GYO Flashcards
Manifestaciones clínicas principales de endometriosis
Dolor pelvico cronico
Infertilidad
Masa anexial
Factores de riesgo endometriosis
Dismenorrea
Hipermenorrea
Menarca a temprana edad
Factores de riesgo Endometriosis
Esterilidad
Ser pelirroja
Menarca temprana
Duracion corta ciclo menstrual
Hipermenorrea
Nuliparidad
Anomalías de Muller
Peso al nacer
embarazo gemelar
exposicion a dietilbestrol
endometriosis familiar primer grado
estatura alta
dieta rica en grasas y carnes rojas
antecedentes de cirugía
tx medico endometriosis
Fisiopatologia endometriosis
Reflujo menstrual de material endometriósico
Triada endometriosis
Dismenorrea
dispareunia
infertilidad
sitio anatomico endometriosis
ovarios
valoracion inicial estudio gabinete endometriosis
ultrasonido transvaginal
metodo eleccion endometriosis
laparoscopia
tratamiento a largo plazo endometriosis
ACOs
Mejor parámetro para calcular edad gestacional
Longitud craneo caudal
Cual es la variacion de la longitud craneo caudal
+- 5 días
formula para calculo de semanas de gestacion por fondo uterino
Mc Donald
como se calcula formula mc donald
Altura fondo uterino en cm x 8 /7
A partir de que sdg se considera postermino
42 sdg
causa mas frecuente de embarazo prolongado
error o imposibilidad en determinar tiempo de ovulacion y concepcion de acuerdo con tiempo de FUM
principal razon de aumento de riesgo en un feto postermino
compresion de cordon umbilical asociada a oligohidramnios
patrón en RCTG en postermino
desaceleraciones prolongadas
caracteristicas sindrome postmadurez
descamacion, arrugas en piel, cuerpo delgado y uñas alargadas
estadios cliford
1 vernix, hipotrofia, uñas largas, pelo largo
2 tincion verdosa meconio de piel, placenta y cordon
3 feto y placenta amarillo , insuficiencia placentaria avanzada
etiologia sindrome posmadurez
disfuncion placentaria
complicacion fetal embarazo postermino
macrosomía
tratamiento eleccion en embarazo prolongado y oligohidramnios
induccion TP
Menopausia prematura
Cuando ocurre a una edad menor a 2 DE de la media, edad de 40 años o menos
Menopausia
final de vida reproductiva
ausencia de menstruacion despues de 12 meses, natural despues de 40 años
menopausia tardia
cuando ocurre a edad mayor de 2 desviaciones estándar de la media, edad mayor a 55 años
FR no modificables de sintomas vasomotores
raza afroamericana
menopausia inducida o inicio abrupto
padecimientos cronicos
FR modificables sx vasomotores
obesidad
tabaquismo
sedentarismo
escolaridad o nivel socioeconomico bajo
ansiedad y depresion
cambios fisiologicos perimenopausia
cesa produccion ovarica de estrogenos y progesterona
produccion de androgenos continua
niveles FSH compatibles con transicion menopausia
> 25
recomendaciones de ingesta de calcio y vit d perimenopausia
1000-1200 mg Ca y 800-1000 U/ dia vit D
tx no farmacologico menopausia
evitar ambientes calurosos
no ingerir bebidas calientes, alcohol ni cafe
no irritantes
no fumar
mantener habitacion fresca
ejercicios relajamiento
tx eleccion menopausia
Terapia hormonal combinada mediante esquema combinado secuencial
para que progestageno en terapia hormonal combinada
proteccion endometrial en mujeres con utero
farmaco eleccion sx vasomotores
venlafaxina o desvenlafaxina
no terapia hormonal en:
cancer mama
condiciones malignas por estrogenos
SUA desconocido
hiperplasia endometrial no tratada
tromboembolismo venoso idiopatica previo
enfermedad tromboembolica arterial
cardiopatia isquemica
enfermedad hepatica aguda o cronica
HAS
hipersensibilidad
porfiria cutanea
Que es la enfermedad pelvica inflamatoria
Es un sindrome clinico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se presenta por la infección ascendente de gérmenes procedentes del cérvix con mayor incidencia en mujeres con prácticas sexuales de riesgo
Cual es el espectro de la EPI
- Subclinico
- Asintomatico
- Grave
Desde endometritis
parametritis
salpingitis
ooforitis
absceso tuboovárico
peritonitis
Datos clínicos de enfermedad pelvica inflamatoria
Dolor abdominal bajo
Dispareunia
Leucorrea
Sangrado transvaginal anormal
Fiebre
Dolor a la movilización del cervix, dolor uterino y anexial
Secuelas EPI
Dolor pelvico cronico, embarazo ectópico e infertilidad
Vía más frecuente de adquisición EPI
Vía ascendente
Agente etiológico más frecuente en nuestro país
Chlamydia trachomatis 27.8%
Clasificación que determina gravedad en EPI
De Monif
Clasificación de MONIF
Grado I o leve: no complicada, sin masa anexial ni abdomen agudo
Grado II o moderada: Presencia de masa anexial o absceso que involucra trompas y ovulos, sin irritacion peritoneal
Grado III o grave: Diseminada a estructuras extra pelvicas: Absceso tubo ovarico roto o peritonitis con datos de respuesta sistemica
Prueba especifica Dx EPI
Frotis con tinción de gram con diplococos gram negativos dentro de PMN
Cultivo positivo para N gonorrhoeae
Inmunofluorescencia positiva para Chlamydia trachomatis
Estandar oro DX EPI
Laparoscopia
Tratamiento elección EPI intrahospitalario
Ceftriaxona vía IV + doxicilina vía oral por 14 días
Tratamiento EPI vía oral
Ofloxacino 400 mg VO cada 12 horas o Levofloxacino 500 mg cada 24 horas
+
Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas o clindamicina 450 mg VO cada 6 horas
Paciente con DIU + EPI
No retirar el DIU y administrar el esquema antibiótico
Falla al tratamiento en EPI
- Falta de apego al tratamiento
- Exposición repetida a agentes etiológicos
- Resistencia a antibióticos
- Existencia de co patógenos o reinfección
- Tratamiento antibiótico inapropiado, dosis o duración inadecuados
CC de Candidiosis
Flujo blanco, grumoso, sin olor
Ardor vulvar, disuria, dispareunia,
Prurito, inflamación y edema
Escoriaciones y lesiones satélites
CC Vaginosis bacteriana
Flujo blanco homogéneo, claro o gris, con olor a aminas
Sin signos de inflamacion
CC tricomoniasis
Flujo verde o amarillo, disuria, edema vaginal, dispareunia
Inflamacion severa, signo de cervix en fresa
Eritema vulvar
Unico FR demostrado para candidiosis
Embarazo
Otros FR candidiasis no totalmente demostrados
Sobrepeso, DM, tx inmunosupresor, antibioticos sistemicos
Hallazgos bioquimicos candidiosis
Prueba KOH al 10% NEGATIVA
PH vaginal <4.5
Forma cronica o recurrente de candidiosis
> 4 episodios al año
Estandar oro dx candidiosis
Cultivo de levadura en agar sabouraud
Tx eleccion candidiosis
FLUCONAZOL 150 MG VO DU
Farmaco eleccion candidiosis embarazo
Nistatina 100 000 U una tableta u ovulo vaginal por 14 días
Si paciente asintomatica tiene cultivo positivo para candida
NO DAR TX.
Mecanismo de accion OTB
Construye una barrera mecanica que impide la interaccion de los gametos (espermatozoide y ovulo), por lo tanto la fertilización
Tecnica quirurgica mas ampliamente utilizada para ligadura de trompas uterinas
Tecnica de Pomeroy
En que consiste la tecnica de Pomeroy
Usa una sutura absorbible para ligar la base de un asa de la trompa uterina cerca de la porcion media ampular y se corta la parte alta del asa.
estudio de laboratorio a realizar previo a realizacion de OTB
prueba de embarazo
abordaje de eleccion para OTB
laparoscopico
mecanismo de accion anticonceptivos orales
anovulacion
Los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de cancer de mama?
Cualquier riesgo aumentado de cancer de mama parece ser minimo y nulo 10 años despues
efectividad anticonceptiva de hormonales orales
92-99%
contraindicaciones de anticonceptivos orales combinados
Lactancia en los primeros seis meses posparto
embarazo
tener o haber tenido enfermedad tromboembolica, ICC, cardiopatia
Tener o haber tenido cancer de mama o cervix
Tener o haber tenido tumores hepaticos benignos o malignos
Enfermedad hepatica aguda o cronica
Durante administracion cronica de rifampicina o anticonvulsivantes
acorde a la gpc cual es el metodo de planificacion mas empleado en mexico
48.1% OTB
mecanismo de accion de diu t cobre
intensa respuesta inflamatoria en el utero, que conduce a activacion lisosomal de leucocitos, liberacion de prostaglandinas y otras acciones espermicidas,
si se fertiliza, se inflama todo contra el blastocito y el endometrio se vuelve hostil a la implantacion
contraindicacion diu cobre
embarazo
septicemia
cervicitis purulenta x clamidia o gonorrea
cancer cervical o de endometrio
tb pelvica
cuando puede colocarse el diu?
periodo intergenesico
posplacenta 10 min
prealta
posaborto
puerperio 4-6 sem
complicacion mas temida de colocacion DIU
Perforacion uterina
Cuándo sospechar de enfermedad trofoblástica gestacional.
Hemorragia uterina anormal
Crecimiento uterino mayor al esperado por edad gestacional
Ausencia de FCF
Presencia de quistes tecaluteínicas
Hiperemesis gravídica
Hipertensión gestacional en las primeras 20 SDG
Niveles elevados de GCH
Cariotipo de mola completa
46 XX o 46 XY
Cariotipo de mola parcial
69 XXX o 69 XXY
Diferencia en mola parcial y completa
Cariotipo
En mola parcial hay feto y en completa no.
En mola completa hay mas tamaño uterino, quistes tecaluteinicos, complicaciones y secuelas
Que es la mola completa
La mola hidatiforme es una proliferación trofoblástica anormal, benigna, que carece de tejido embrionario o geneticamente constituida por 46 XX, originada de la fecundacion de un ovulo carente de cromosomas anucleado o sin vitalidad.
Origen mas frecuente de embarazos molares
Fertilizaciones cromosomicamente anormales
Factores de riesgo de embarazo molar
Mola previa
Aborto previo
Embarazo ectópico previo
Embarazo previo de término
Edad materna
Indiacion de determinación de cariotipo fetal en enfermedad trofoblástica
Embarazo multiple en coexistencia con feto vivo con placenta normal en un saco gestacional distinto
Metodo diagnostico definitivo embarazo molar
Histopatológico
Hallazggo histopatologico de embarazo molar
Ausencia de tejido fetal, proliferacion trofoblastica difusa severa, atipia trofoblastica marcada, ausencia de eritrocitos y amnios fetal
Manejo mas adecuado de enfermedad trofoblastica
AMEU
Abordaje de enfermedad trofoblastica
BHc
TPs
Pruebas de funcionamiento renal y hepatico
Grupo y RH
Niveles de GCH
Tele de torax
Us obstétrico
Seguimiento en enfermedad trofoblástica
Exploracion ginecologica en cada consulta, determinacion de GCH-b sérica semanal hasta su negativización y posteriormente mensual hasta los 6 meses pos evacuacion + radiografia de torax para buscar metastasis
Anticoncepcion post embarazo molar
Anticonceptivos orales combinados 6-12 meses
Complicaciones embarazo molar
Hipertensión inducida por embarazo
Crecimiento uterino amplio, anemia, infeccion, hipertiroidismo, hemorragia uterina grave y coagulopatia.
Progresion esperada en niveles de GCHB en embarazo normoevolutivo
La GCHB se duplica cada 1.4-2.1 días con un aumento minimo de 66% en dos dias.
Diferencia aumento GCHB en aborto y embarazo normoevolutivo
En aborto o ectopico no hay progresion normal de GCHB
Cuando hablamos de embarazo ectopico
Cuando el nivel inicial de GCHB supera el nivel fijado discriminatorio para la observacion de un saco gestacional >1500 y no hay evidencia mediante USG TV de embarazo uterino
Localizaciones anatomicas mas frecuentes de embarazo ectopico
Trompas 95%
- Ampolla 70%
- Istmo 12%
- Fimbria 11.1%
- Intersticial 2.4%
Abdominal 1.3%
Ovarico 3.2%
FR embarazo ectopico
Daño en trompas por antecedente de cirugia tubarica, cirugia pelvica como cesarea u ooforectomía, cirugia intestinal como apendicectomía y tumores genitales, progestageno y DIU, edad materna >35 años, tabaquismo y antecedente de embarazo ectopico previo.
Triada de embarazo ectopico no roto
Amenorrea
Dolor abdominal
STV
Medida dx embarazo ectopico
GCHB >1500
US TV
Tx adecuado en embarazo ectopico roto
Hemodinamicamente inestable:
Hospitalizar, estabilizar y realizar laparotomía de urgencia.
Cuando dar manejo medico en embarazo ectopico
Ausencia de sangrado intraabdominal activo, estable hemodinamicamente
Ausencia de liquido libre en fondo de saco de Douglas
GCHB<3000
Saco gestacional con diametro <3.5-4
Ausencia de actividad cardiaca
Tx de eleccion quirurgico en paciente con deseo de fertilidad
Salpingostomía
Indicaciones de salpingectomía
Reseccion completa de trompa:
Recidiva
Trompa gravemente lesionada
Hemorragia no controlada
Embarazo heterotopico
Falta de deseo de tenerhijos
Dias del ciclo menstrual recomendados para autoexploracion mamaria
5-7
Edad recomendada para iniciar autoexploración en portadoras de BRCA
20
Actitud ante nodulo mamario sospechoso de malignidad
Biopsia con aguja de corte
Edad recomendada en mamografía mujer alto riesgo
30 años
Patologias mamarias con alto riesgo malignidad
Hiperplasia ductal
Edad mas frecuente de incidencia de fibroadenoma
< 30 años
Tumor benigno mas comun compuesto de tejido fibroso y glandular.
Fibroadenoma
Masa circunscrita nitida, movil, solitaria, antes de los 30 años.
Remocion qx con diametro 2-4 cm
Lesion invasiva con descarga hematica, serosa o turbia a traves del pezon
Papiloma intraductal
Dolor de mama sin patologia subyacente, predomina en CSE, sensibilidad, nodularidad.
Mastopatia fibroquistica
>30 años
>40% premenopausicas
Tx mastopatia fibroquistica
Reduccion de metilxantinas y consumo de linaza
AINES TOPICOS
Tamoxifeno o danazol
Mastitis puerperal
S. aureus
Coccos gram positivos y negativos
Absceso mamario
Tx dicloxacilina
Tx mastitis no puerperal
Ciprofloxacino o clindamicina
Dilatacion quistica de un ducto con contenido lechoso poco despues de lactancia, causas de obstruccion ductal como inflamación, hiperplasia o neoplasia
Galactocele
Tx galactocele
Aspiracion con aguja o biopsia excisional si masa residual
Complicacion galactocele
Formacion de abscesos
Biopsia en lesion de mama no palpable
Guiada por Us
Estadio I CA MAMA
carcinoma ductal infiltrante sin ganglios positivos
tx cirugia conservadora con RT
celulas agrupadas en fila india
carcinoma lobulillar infiltrante
• Formas pre-invasivas cáncer de mama (15-30%).
• Carcinoma ductal in situ (80%): Proliferación maligna confinada a los ductos mamarios
(lesión maligna precursora); multicentrica en un tercio de los casos. Se encuentran las
variantes histológicas de comedocarcinoma y de tipo no comedónico (sólido, cribiforme,
papilar, micropapilar). Tratamiento con mastectomia con o sin tamoxifeno.
• Carcinoma lobulillar in situ (20%): Proliferación lobulillar con células en anillo de sello,
distribuida difusamente (factor de riesgo para cáncer mamario); multicéntrica y
frecuentemente bilateral. Tratamiento con biopsia excisional con o sin tamoxifeno.
Cáncer invasor (70-85%).
• Carcinoma ductal infiltrante inespecífico (79%): Tumores duros a la palpación por la
respuesta fibrótica significativa.
• Carcinoma lobular (10%): Es bilateral en 20% de los casos y tiene tendencia a la
multicentricidad con poca alteración de la arquitectura mamaria y células agrupadas en fila india o en anillo de sello.
Carcinoma tubular/cribiforme (6%): Masa circunscrita que puede confundirse con un
fibroadenoma y que puede presentar un crecimiento muy rápido y rara vez metastatiza a los ganglios.
• Carcinoma mucinoso (2%): Masa blanda circunscrita de crecimiento lento.
• Carcinoma medular (2%): Tumor bien diferenciado de pronóstico excelente que es
multifocal en 10-56% y bilateral en 9-38% de los casos.
Carcinoma papilar (1%): Tumor de crecimiento lento y buen pronóstico.
• Carcinoma metaplásico(<1%): Incluye variedades como adenocarcinomas convencionales con estroma condroide, carcinomas de células escamosas y carcinomas con componente
importante de células fusiformes.
Formas especiales:
Enfermedad Paget del pezón (3%): Carcinoma intraductal de los conductos excretores
principales que se extiende para involucrar la piel del pezón y la areola, produciendo una
apariencia eccematoide. El tumor es palpable sólo en dos tercios de los casos.
Tumores inflamatorios (1-4%): Frecuentemente visto en el embarazo como una zona tibia,
eritematosa e indurada causada por invasión local que produce linfangitis obstructiva (rara vez se hay células inflamatorias). La mayoría tiene enfermedad avanzada (linfadenopatia local, metástasis).
Estadificación del cáncer mamario
Estadio I- Tumor < 2cm
Estadio II- Tumor < 2 con ganglios axilares
Tumor 2-5 cm
Estadio III- Tumor >5 cm
Involucro cutaneo, fijacion toracico, ganglios fijos
Estadio IV- Metastasis o enfermedad recurrente
Tx cancer mamario
Estadio I- Cx conservadora con RT
Mastectomía radical
Estadio II- Cx conservadora con RT
Mastectomía radical con QT ady
Estadio II- Mastectomia, QT adyuvante y RT
QT neoady con RT
Estadio IV: Terapia hormonal y paliativa
TX cancer con receptores hormonales positivos
Tamoxifeno
Positividad a HERN2 O neu
Trastuzumab
Agente QT en cancer mama
Antraciclinas
Cancer con celulas en anillo de sello
Lobulillar infiltrante
Forma maligna de CA de mama que muestra una reacción fibrótica significativa
Ductal infiltrante
Principal factor pronostico en CA mama
Tumoracion tumoral
Tamizaje con mastografia indicado para una mujer con antecedente de madre con dx de cancer mamario premenopáusico.
Anual a partir de los 30 años
FR cancer de mama
HF cancer mamario
Portadora de BRCA1o2
Edad>40 años
Menarca<12 años
Menopausia >55 años
Reemplazo hormonal > 5 años
Exposicion toracica a radiacion ionizante
Ingestion etilica >15-30 g
Obesidad y sedentarismo
Aumento en la densidad mastográfica
Nuliparidad
Ausencia de lactancia
Embarazado de término despues de los 35 años
Hiperplasia mamaria en biopsia
Cancer mamario previo
Factores protectores cancer mama
Ejercicio de intensidad moderada>4 h/semana
Lactancia materna
Embarazo de termino antes de los 20 años
Menopausia antes de los 35 años
Ablacion ovarica u ooforectomía bilateral en BRCA1 o 2 y ant cancer
Mastectomía profiláctica
BIRADS 0
Estudios adiscionales
Tx carcinoma ductal in situ
Excision tumoral y observacion
o RT
Mastectomia con o sin reconstruccion
Tx carcinoma lobulillar in situ
Excision tumoral y observacion
Primera citología cervical
25 años
Hasta que edad se recomienda la deteccion oportuna del Cacu
69 años
Sindrome de climaterio
Conjunto de signos y síntomas que se presentan en la perimenopausia y postmenopausia, incluye los síntomas vasomotores, alteraciones del sueño, psicológias y atrofia genital
Etapa de transición a la menopausia
Inicia con variaciones en la duración del ciclo menstrual y aumento de la FSH sin incremento de la LH y termina con la ausencia de menstruacion por 12 meses
Síndrome vasomotor
Conjunto de síntomas caracterizados por el enrojecimiento repentino de la piel, torax, cuello y cabeza que se asocia a sensacion intensa de calor, profusion de sudoracion.
Agente quimioterapeutico pilar en t
Agente quimioterapeutico pilar en t
Agente quimioterapeutico pilar en tx cacu
cisplatino
Principal factor pronóstico en una paciente con cacu
Invasion a ganglios linfáticos
Tx cacu embarazo
IA. Conizacion al dx e histerectomia al finalizar embarazo
IB-IV- Manejo urgente
Primer trimestre y enfermedad avanzada: Radiacion externa
<20 sdg y enf temprana: Histerectomía con feto in situ
> 20 sdg y enfermedad temprana: Remocion fetal por incision corporal e histerectomía
> 22-26 sdg: Puede diferirse tx para permitir viabilidad fetal y de nacimiento
Clasificación NIC
- Tercio interno del epitelio, usualmente con regresion espontanea
Tx expectante - Involucra los dos tercios internos del epitelio, usualmente con regresion espontanea
Tx activo con exciision con asa larga, conizacion - Involucra todo el espesor del epitelio, >35% evoluciona a cancer invasivo en 10 años
Tx histerectomía si afecta utero o anexos
Serotipos VPH asociados a Cacu
16 y 18
FR CACU
IVSA antes de los 20 años
Parejas sexuales multiples
Pareja sexual poligama
Paridad elevada
Nivel socioeconomico bajo
Tabaquismo
Estudios imagen cacu
TC, RMN, PET
USG en etapa III y urografia excretora por hidronefrosis causada por enfermedad tumoral
Clasificación FIGO CACU
ESTADIO I: Confinado a cervix
Ia1: <3 x 7 mm: HT extrafascial + cono
Ia2: 3-5 x 7 mm: HT y linfadenectomía, conizacion grande, traquelectomía
Ib1: <4 cm: HT y linfadenectomía, Quimioradio
Ib2: >4 cm: Quimiorradiacion + radiacion campo extendido
ESTADIO II: Mas alla del utero sin tercio inferior de vagina
IIa sin invadir parametrio: Quimiorradiacion
IIb invasion parametrio: Quimiorradiacion y BT, radiacion de campo extndido
Mejor estudio dx de imagen en planeacion de tx en Cacu irresecable
RM
Edad media presentacion Cacu
47 años
Edad media presentacion ca endometrio
58 años
Proceso neoplasico se origina en la proliferacion endometrial producida por estimulacion estrogenica prolongada sin oposicion por progestagenos
cancer endometrial
FR cancer endometrio
Obesidad
Menopausia tardia
Nuliparidad
DM
HAS
Uso de tamoxifeno
Estimulacion estrogenica cronica sin oposicion
Infertilidad
Falla terapeutica de inductores de ovulacion
HF cancer mamario, ovarico o colorrectal
FP cancer endometrio
Tabaquismo
CC cancer endoemttrio
Sangrado transvaginal en premenopausicas mayores de 35 años, menorragia, sangrado intermenstrual, agrandamiento cervical, masas anexiales
Efusion pleural, ascitis, hepatomegalia o masas abdominales superiores.
La neoplasia se disemina por extension directa como miometrio, cervix, vagna, parametrio, recto, vejiga, exfoliacion a traves de las salpinges, diseminacion linfatica y hematogeno
dx cancer endometrial
Us transvaginal: grosor endometrial >5 mm
Biopsia endometrial por aspiracion con canula de Pipelle
Histeroscopia
HTA si estenosis cervical
tx primera eleccion Cacu
HTA + SOB
RT adyuvante
BT
Terapia progestagena o antiestrogenica
QT carboplatino, paclitaxel, cisplatino, doxorrubicina
Grados histologicos cancer endoemtrio
1- Carcinomas en lo que el patron de crecimiento solido es < 5%
2- Carcinoma patron solido de 6-50%
3- Carcinoma en los que el patron de crecimiento solido es >50%
Metodo de eleccion para estadificacion
Laparotomia exploradora
Estadificacion FIGO cancer endometrio
I- Tumor limitado endometrio y miometrio
II- Invade cervix
III- Tumor invasor de la serosa, anexos, vagina o con liquido peritoneal positivo
IV- Tumor invasor de la mucosa intestinal o vesical o diseminado a ganglios intraabdominales o inguinales
Tx cancer endometrio
I- Lavado peritoneal, histerectomia extrafascial, SOB, linfadenectomia pelvica bilateral y paraortica
intermedio + RT pelvica ady
Alto+ RT y QT ady
II- RT pelvica externa y BT
Lavado peritoneal, histerectomia extrafascial, SOB, linfadenectomia pelvica bilateral y paraortica
III- Cx de citorreduccion maxima y RT
Lavado peritoneal, histerectomia extrafascial, SOB, linfadenectomia pelvica bilateral y paraortica
IV- HTA y SOB con o sin RT, terapia hormonal y QT
Estudio dx inicial ante sospecha de ca de ovario
USG transvaginal
Marcador serico util ca ovario
CA 125
Procedimiento dx definitivo ca ovario
Laparotomia con inspeccion peritoneal
Tx cancer de ovario
I- HTA, SOB y omentectomia infracolica
alto riesgo: +QT ady
II- HTA, SOB y omentectomia infracolica +QT ady
III- Citorreduccion maxima y QT adyuvante
Irresecable primero QT neoady
FR cancer ovarico
Raza blanca
Nuliparidad
Maternidad despues de los 35 años
Endometriosis ovarica atipica
Ca ovario con diseminacion extraperitoneal
estadio III
Tumores ovaricos epiteliales resistentes a platinos
Mutacion KRAS BRAF
De acuerdo con sus características histológicas, los tumores epiteliales se clasifican de la siguiente forma:
• Adenocarcinoma seroso papilar (55%): Son patognomónicos los cuerpos de psammoma e histológicamente simulan al epitelio tubárico. Aproximadamente 30% son bilaterales y tienen apariencia irregular y multilocular,5-10% pertenecen a la categoria limítrofe.
Cistoadenocarcinoma mucinoso (20%): Simulan al epitelio endocervical, pueden tener diámetro de 20 cm y son bilaterales en 10-20% de los casos.
Carcinoma endometrioide (15%): Simulan al epitelio endometrial, 20% coexiste con un
adenocarcinoma endometrial, 40% son bilaterales y 10% se asocian a endometriosis.
Carcinoma de células claras (5%): Se asocian con endometriosis en 25% de los casos,
pueden ser sólidos o quísticos y suelen ser agresivos.
Tumor maligno Brenner (adenofibroma de células transicionales): Sólo 2% son malignos, 10% coexisten con un cistoadenoma mucinoso o quiste dermoide en el ovario ipsilateral o contralateral,90% son unilaterales.
Con base en la caracterización histológica y conducta biológica, los tumores epiteliales se
clasifican en los tipos:
I (serosos papilares de grado alto, endometrioides grado 3, carcinomas indiferenciados, tumores müllerianos mixtos).
(serosos papilares de grado bajo, endometrioides grado 1-2, mucinosos)
Que mutaciones tienen los tumores de ovario de bajo grado
Los tumores de grado bajo suelen presentar mutaciones de
KRAS/BRAF, se presentan alrededor de los 43 años y manifiestan resistencia al uso de agentes
platinados. Los tumores de grado alto cuentan con mutaciones de TP53, se presentan alrededor
de los 63 años y son sensibles al tratamiento con agentes platinados.
Que mutaciones tienen los tumores de ovario de alto grado
Los tumores de grado alto cuentan con mutaciones de TP53, se presentan alrededor
de los 63 años y son sensibles al tratamiento con agentes platinados.
CLASIFICACION CANCER DE OVARIO
Epiteliales (80-85% de los casos, principalmente en posmenopáusicas)
De los cordonessexuales (en cualquier grupo etario)
Germinales (principalmente en mujeres jóvenes).
Origen mesenquimático inespecifico incluyen al fibroma, hemangioma, leiomioma,
lipoma, linfoma y sarcoma.
Metastásicos (4-8% de las neoplasias ováricas) incluyen metástasis de carcinomas gástrico (tumor Krukenberg con células en anillo de sello, pueden ser
bilaterales), colónico, pancreático, endometrial, mamario o microcítico pulmonar.
Representan la
primera causa de muerte por cáncer ginecológico en los países desarrollados, con un riesgo de
1.7% a lo largo de la vida,
Cancer de ovario
incidencia cancer de ovario
edad media al momento del diagnóstico de 60 años e incidencia
máxima a los 70-74 años; el riesgo asciende a 10-40% en las formas con agrupamiento familiar
(8-10% de los casos), en las que la edad media al momento del diagnóstico se encuentra en la
quinta década de la vida.
En México representan la sexta neoplasia en incidencia entre las
mujeres (4%), la sexta causa de muerte por cáncer entre mujeres (5.3%), la novena neoplasia en
incidencia en ambos sexos (2.2%) y la décima-tercera causa de muerte por cáncer en ambos
sexos (2.7%).
cancer ovario
FR CANCER OVARIO
Los factores relacionados con un aumento en el riesgo son la raza blanca, nuliparidad,
maternidad después de los 35 años y, en el caso de las histologías de células claras y
endometrioide, la endometriosis ovárica atípica.
FP CANCER OVARIO
Los factores relacionados con una disminución
en el riesgo son la maternidad antes de los 25 años, lactancia, oclusión tubárica bilateral y
consumo de anticonceptivos orales.
ANORMALIDADES CITOGENETICAS CANCER OVARIO
Entre las anormalidades citogenéticas reportadas se
encuentran deleciones (3p, 6p, 8p, 10q) y perdida de la heterocigocidad (11p, 13q, 16q, 17p, 17q).
cc cancer ovario
La enfermedad tiene un curso asintomático hasta la invasión del abdomen superior; de esta forma, el diagnóstico en estado avanzado (estadios IIl y IV) representa 70% de los casos, de losque 84% corresponden al estadio IIIC.
Las manifestaciones pueden incluir incomodidad y distensión abdominal, saciedad precoz, ascitis, tumor pélvico fijo, firme y con nodulaciones en el
fondo de saco, adenopatías periumbilicales (ganglio de la hermana Mary Joseph) y efusión pleural.
Abordaje ca ovario
Los exámenes paraclínicos iniciales deben incluir citometria hemática, pruebas
bioquímicas y de función hepática.
Es posible encontrar elevación de los niveles de los antígenos CA-125 (80% de los tumores serosos, 50% de los tumores en etapas temprana), CA-19-9 (algunos carcinomas mucinosos) y del antígeno. carcinoembrionario; ninguno de estos
marcadores tumorales ha mostrado un valor en el abordaje diagnóstico y actualmente sólo se recomienda su cuantificación en la vigilancia posterior al tratamiento.
El ultrasonido transvaginal
es el estudio de imagen inicial recomendado ante la sospecha dirigida. La tomografía
computarizada es útil ante la sospecha de origen pancreático y en la planeación quirúrgica con identificación de sitios de obstrucción intestinal.
La resonancia magnética puede emplearse en el estudio durante la gestación.
La radiografía torácica muestra efusión pleural en 10% de los casos.
Uso maximo de dosis unica de levonorgestrel para anticoncepcion de emergencia
72 horas
Dosis unica de levonorgestrel para anticoncepcion de emergencia
1.5 mg
Mejor metodo anticonceptivo de emergencia
DIU
La anticoncepcion de urgencia se considera efectiva cuando
Hay menstruacion a los 21 días
Si usa anticoncepcion de emergencia con Levonorgestrel se recomienda:
Usar metodo de barrera o abstinencia el resto del ciclo
Ectasia ductal
Se caracteriza por dilatación de los conductos galactóforos principales.
CC: Telorrea unilateral de coloración verdosa, marrón o negra. Malestar, dolor, enrojecimiento, leve tumoración, pezón invertido o inflamación.
DX US
citologia de secreción
TX escision local
tx fibroadenoma
exceresis quirurgica
Mastopatía fibroquistica
Enfermedad benigna y cronica que se caracteriza por una alteracion proliferativa o involutiva del epitelio y estroma mamario con distorsion del patron tipico glandular.
PREMENOPAUSIA, Hiperestrogenismo
CC: Mastodinia premenstrual bilateral, nodulos palpables o areas de induracion, telorrea
DX Mastografia: Microcalcificaciones, inflamacion, linfocitos, macrofgos, hiperplasia ductal
Tx linaza, tamoxifeno
Antidopaminergico D2 que reduce sintomas vasomotores de climaterio
Veralaprida
FSH en trancision a la menopausia
> 25 UI/L
estrogeno predominante en menopausia
estrona
terapia hormonal combinada aumenta riesgo de
cancer de mama
Papiloma intraductal
Causa mas frecuente de descarga patologica del pezon.
Solitario, descarga sanguinea del pezon
Localizados en grandes o pequeños conductos y dentro del lumen ductal
CITOLOGIA DE SECRECION
US
TX ESCISION LOCAL
TNM cancer mama
T1a 0.1-0.5 cm
T1b 0.5-1 cm
T1c >1- 2 cm
T2 2-5 cm
T3 5 cm
Mutacion genetica asociada a mayor riesgo de cancer de mama
BRCA 1
TNM CANCER MAMA
NO no mets
N1 mets moviles ganglios ipsi
N2 mets fijas ganglios
N3 mets infraclav, axilares, cadena mamaria int
tx carcinoma ductal in situ
escision tumor y RT
Farmaco util en postmenopausica con dx cancer mama con receptores estrogenos positivos
Inhibidores de aromatasa
Anastrozole
Letrozol
Examestano
RAM: bochornos, inquietud, osteoporosis
Mets oseas en cancer mama embarazo DX
GAMMAGRAFIA
DX CA MAMA EMBARAZO
US MAMARIO
TX CANCER MAMA ESTADIO I EMBARAZO
MASTECTOMIA RADICAL
Estudio dx primera linea abordaje dismenorrea
Us pelvico
Tx dismenorrea
- AINES
- ACO o DIU levonorgestrel
- Laparoscopia
LUNA ablación de uterosacros
Suplemento alimenticio dismenorrea primaria
Vitamina E
Sx congestion pelvica
Presencia de varices del sistema venoso pelvico
Dolor opresivo localizado en cuadrantes inferiores del abdomen con sensacion de peso permanente que aumenta con Valsalva ademas de dismenorrea, dispareunia, SUA e irritabilidad vesical
DX dolor a movilizacion anexos y varices vulvares
VENOGRAFIA
TX Escleroterapia o embolizacion
Linea endometrial de 12 mm
carcinoma endometrial
estandar oro ca endometrio
biopsia endometrial por canula de pipelle
tx cancer endometrio
cx estadificadora
dx metastasis cancer endometrio
TAC pelvica y toracica
Cancer endometrio que llega a cervix
Estadio II
patron de crecimiento solido en el 50%
grado 2
tx estadio 2
histerectomia abdominal radical y RT
Tx cancer endometrio etapa IV
Terapia hormonal con progestagenos
Pap con atipia
Colposcopia con biopsia en cono
Tx carcinoma in situ
conizacion con bordes libres
CACU con afectacion de tercio inferior vagina sin afectacion pelvica
IIIA
TX QT, BT, linfadenectomia paraaortica
Agente farmacologico usado para CACU
cisplatino
embarazo y pap sospechoso de cancer
colposcopia
tx cacu in situ embarazo
vigilancia y atencion despues de termino de embarazo
carcinoma invasor de cervix y afeccion pelvica
RM
CACU IIA
Compromiso vaginal sin invadir parametrios
tx QT con cisplatino y BT
utilidad ca 125 en cancer de ovario
recurrencia y respuestaa QT
De donde se origina el adenocarcinoma de ovario de celulas claras
de restos mesonefricos
a que tumor se asocia el carcinoma de ovario de celulas claras
cancer endometrioide
via de diseminacion y propagacion de cancer de ovario
implantacion directa por siembra peritoneal
Amenaza de aborto temprana
< 14 sdg
Amenaza de aborto tardia
14-22 sdg
Amenaza de aborto
Presencia de sangrado transvaginal que puede estar acompañado o no de dolor abdominal y ausencia de dilatacion cervical antes de la semana 22 de gestacion.
Incidencia de amenaza de aborto
20-25%, complicacion obstetrica frecuente
FR en amenaza de aborto
edad materna avanzada
antecedente de perdida temprana del embarazo
funcion de BGCH en embarazo temprano
Promover la secrecion de progesterona por el cuerpo luteo
Abordaje de amenaza de aborto
BH, QS, Gpo, Rh, EGO, cultivo de exudado cervicovaginal
Estudio gabinete primera eleccion amenaza de aborto
USG TV´- Sitio y viabilidad de embarazo: FCF, saco gestacional, saco vitelino y polo fetal.
Repetir en 7-10 dias si marcadores mal pronostico
Embarazo viable
Presencia de saco gestacional intrauterino
Deteccion de FCF
tx medico de amenaza aborto
REPOSO ABSOLUTO 48 h
Tras cese sangrado acido folico, sedante
Tx hormonal con GCH hasta semana 12
17 hidroxiprogesterona despues de semana 12
Aplicacion de gammaglobulina anti D en amenaza de aborto
<13 sdg: 50-150 IM
>13 sdg: 300 IM
Factores pronosticos de amenaza de aborto
Edad gestacional al momento de hemorragia y cantidad de sangrado
Seguimiento ambulatorio de paciente con amenaza de aborto
Valoracion clinica a las 48horas
Medicion seriada de GCH B cada 24-72 horas y USG TV semanal
¿Cuál es la media de edad de presentación de la menopausia en México?
49 años.
¿Cuáles son los factores de riesgo no modificables y cuáles los modificables para presentar con mayor frecuencia y/o intensidad síntomas vasomotores?
*No modificables:
-Raza afroamericana.
-Menopausia inducida o menopausia de inicio abrupto.
-Padecimientos crónicos.
*Modificables:
-Obesidad o no mantenerse en peso ideal.
-Tabaquismo.
-Sedentarismo.
-Escolaridad o nivel socioeconómico bajo.
-Historia de ansiedad y depresión.
¿Cómo esperaría encontrar las siguientes hormonas en una paciente en etapa de transición a la menopausia?
-Hormona folículo estimulante (FSH).
-Inhibina B.
-Hormona antimülleriana (AMH).
Acorde a la GPC, ¿qué niveles de FSH son compatibles con etapa de transición a la menopausia y en la postmenopausia?
*Niveles elevados de FSH (> 25 UI/L)
Disminucion Inhibina B y AMH
*La AMH producida por la granulosa folicular expresa el reclutamiento folicular o reserva folicular ovárica, a menor número de folículos menores niveles de AMH; esto se observa en la etapa de transición a la menopausia y en la postmenopausia.
*La Inhibina B es producida principalmente a nivel de las células de granulosa del folículo ovárico, a menor número de folículos menores niveles de Inhibina B.
Mencione la definición y principales características de las siguientes condiciones:
-Prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior.
-Prolapso del compartimento (pared vaginal) posterior.
-Enterocele.
-Prolapso del compartimento apical.
-Procidencia uterina.
¿Cuál de estas es la más frecuente?
*Prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior: la hernia de la pared vaginal anterior a menudo se asocia con el descenso de la vejiga (cistocele).
*Prolapso del compartimento (pared vaginal) posterior: la hernia del segmento vaginal posterior a menudo se asocia con el descenso del recto (rectocele).
*Enterocele: hernia de los intestinos hacia o a través de la pared vaginal.
*Prolapso del compartimento apical (prolapso uterino, prolapso de la cúpula vaginal): descenso del ápice de la vagina hacia la parte inferior de la vagina, hacia el himen o más allá del introito vaginal. El ápice puede ser el útero y el cuello uterino, el cuello uterino solo o la bóveda vaginal, dependiendo de si la mujer se ha sometido a una histerectomía. El prolapso apical a menudo se asocia con enterocele.
*Procidencia uterina: hernia de los tres compartimentos a través del introito vaginal.
**La pared anterior es el sitio más frecuente de prolapso vaginal.
¿Cómo se define dismenorrea?
-La GPC la define como el dolor de tipo cólico que se presenta durante la menstruación, en el abdomen bajo y por ≥3 ciclos menstruales, con una evolución clínica que dura 4-96 horas. Se distinguen formas primarias (sin una causa identificable) y secundarias (originadas por una enfermedad pélvica orgánica).
Dismenorrea primaria
-La dismenorrea primaria ocurre durante los ciclos ovulatorios y usualmente se presenta en los primeros 6-12 meses posteriores a la menarca (aproximadamente 90% de los casos se presenta en los primeros 2 años posteriores a la menarca).
-Dismenorrea primaria: Los espasmos comienzan algunas horas antes del inicio de la menstruación y usualmente duran 48-72 horas; la intensidad máxima es referida en el abdomen bajo y puede irradiarse a la espalda o la cara interna de los muslos. Los síntomas asociados incluyen náusea y vómito, fatiga, diarrea, lumbalgia y cefalea. La examinación pélvica no revela anormalidades.
Dismenorrea secundaria
-La dismenorrea secundaria tiene se presenta en mujeres con un trastorno que podría explicar sus síntomas, como endometriosis, adenomiosis o miomatosis uterina.
-La etiología ha sido consistentemente atribuida a las contracciones uterinas con isquemia y producción de prostaglandinas F2α y E2. Las mujeres con dismenorrea presentan un aumento en la actividad uterina, que resulta en un aumento del tono en reposo, en la contractilidad y en la frecuencia de las contracciones.
Generalmente el dolor no se limita a la menstruación y se presenta antes y después de esta. Además, está menos relacionada con el primer día de la menstruación, se desarrolla en mujeres mayores (en la cuarta y quinta década de la vida) y usualmente se asocia con síntomas como dispareunia, infertilidad y HUA.
¿Cuál es el tratamiento para el síndrome de ovarios poliquísticos en pacientes sin deseo de embarazo?
*El tratamiento requiere bajar de peso, tratar la hiperinsulinemia y la supresión ovárica con anticonceptivos combinados, el bloqueo androgénico (espironolactona, flutamida, acetato de ciproterona, finasterida) y prevención del desarrollo de síndrome metabólico (pérdida ponderal, modificaciones dietéticas, ejercicio físico, metformina).
*La GPC agrega que, en el caso de las pacientes con oligomenorrea o amenorrea, se recomienda el tratamiento con progestágenos para inducir una hemorragia por deprivación por lo menos cada 3-4 meses.
Qué fármacos (s) utilizaría en pacientes con infertilidad y deseo de embarazo?
*En el caso de la infertilidad asociada a anovulación por SOP, la GPC recomienda el uso de citrato de clomifeno (elección) o tamoxifeno. En ausencia de respuesta se recomienda el uso de FSH recombinante.
¿En qué pacientes se debe realizar seguimiento con curva de tolerancia a la glucosa anualmente?
*La GPC indica que las pacientes deben ser evaluadas anualmente con una curva de tolerancia a la glucosa en caso de presentar intolerancia a la glucosa, historia familiar de diabetes mellitus, IMC >30 kg/m2 o antecedentes de diabetes gestacional.
Menopausia.
*Menopausia: evento o etapa en la vida de la mujer, que marca el final de la vida reproductiva llegando en forma más objetiva a la ausencia de la menstruación después de 12 meses, considerándose natural o fisiológica la que se presenta a partir de los 40 años de edad.
Menopausia temprana
*Menopausia temprana: La insuficiencia ovárica prematura, definida como la menopausia antes de los 40 años, aparece en un 1% aproximado de las mujeres, y puede ser idiopática o estar asociada a exposiciones tóxicas, alteraciones cromosómicas o trastornos autoinmunitarios.
Menopausia tardía
*Menopausia tardía: cuando la menopausia ocurre a una edad mayor a dos desviaciones estándar de la media estimada para una población de referencia. Se acepta la edad mayor de 55 años como criterio práctico.
Climaterio
*Climaterio: fase en la vida reproductiva de una mujer en que una disminución gradual en la función ovárica resulta en un decremento en la secreción de esteroides ováricos con sus secuelas; manifestándose como síntomas vasomotores, alteraciones del sueño, alteraciones psicológicas y atrofia genital.
Sindrome climaterico
*Síndrome climatérico: conjunto de signos y síntomas que se presentan en la perimenopausia y postmenopausia, incluye los síntomas vasomotores, alteraciones del sueño, alteraciones psicológicas y atrofia genital.
Etapa de transicion a la menopausia
*Etapa de transición a la menopausia: inicia con variaciones en la duración del ciclo menstrual y aumento de la hormona folículo estimulante (FSH) sin incremento de la hormona luteinizante (LH) y termina con la ausencia de menstruación por 12 meses.
Perimenopausia
Perimenopausia: significa literalmente sobre o alrededor de la menopausia, empieza al mismo tiempo que la transición a la menopausia y termina un año después del último período menstrual.
Postmenopausia
*Postmenopausia: período que inicia a partir del año de la ausencia de la menstruación hasta el fin de la vida.
Acorde a la GPC, ¿a partir de qué edad y con que periodicidad se debe llevar a cabo el examen clínico de mama?
*Se sugiere que todas las mujeres mayores de 20 años (25, de acuerdo con la NOM) deben estar sujetas a un examen clínico de mama cada 1 a 3 años y en mayores de 40 años cada año, sin embargo, no se recomienda la detección de cáncer de mama mediante el examen clínico exclusivamente.
Mencione las opciones de tratamiento médico para la miomatosis uterina
Tratamiento médico:
*Goserelina: Cursos de tratamiento de <6 meses en pacientes que serán sometidas a miomectomía (disminución prequirúrgica de la masa tumoral). Reducen el tamaño del mioma hasta en un 60%.
*Medroxiprogesterona: Manejo de la hemorragia en pacientes posmenopáusicas.
*AINE: Pacientes con sintomatología leve y/o en espera de tratamiento definitivo.
*Dispositivo intrauterino con levonorgestrel: Control de la hemorragia en pacientes con riesgo quirúrgico elevado o perimenopáusicas que desean conservar su útero.
Tx quirurgico miomatosis uterina
-Tratamiento quirúrgico:
*Miomectomía: Pacientes con deseo de conservar el útero o con paridad insatisfecha; la modalidad (laparoscopia, laparotomía, vaginal, histeroscopia) depende del tamaño del tumor.
*Embolización de la arteria uterina: Tratamiento alternativo en casos seleccionados (la bibliografía extranjera la propone en caso de deseo de preservación uterina y posibilidades de fertilidad futura).
*Histerectomía: Tratamiento definitivo de la miomatosis uterina sintomática y paridad satisfecha.
*Ablación endometrial: Opción en el caso de miomatosis uterina de elementos pequeños con hemorragia uterina anormal (la bibliografía extranjera la propone como opción ante el deseo de preservación uterina sin deseos de fertilidad futura.
Mencione las opciones de tratamiento farmacológico para la hemorragia uterina anormal de origen no anatómico y sus indicaciones:
-AINE: tratamiento inicial en pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico regular y no abundante. También se recomiendan en pacientes para tratarse por primera vez en casos no severos, preferentemente antes de usar hormonales. Deben iniciarse 3-5 días previos al inicio del ciclo menstrual y continuarse 3-5 días posterior al inicio del sangrado. Deben retirarse si no se observa mejoría dentro de los tres primeros ciclos de tratamiento y pasar a otra opción de tratamiento farmacológico.
-Anticonceptivos orales combinados o DIU liberador de levonorgestrel: hemorragia uterina normal de origen no anatómico abundante e irregular o en aquellas sin respuesta al tratamiento con AINE.
-Progestágenos: Anovulación crónica ante contraindicaciones para el uso de anticonceptivos combinados o riesgo tromboembólico.
-Goserelina: Fracaso de otros tratamientos farmacológicos y pacientes manejadas previamente con ablación endometrial.
¿En qué fármacos se basa el esquema quimioterapéutico en cáncer de mama? ¿Qué tratamiento adyuvante debe agregar en caso de sobreexpresión de Her2/neu? ¿Qué tratamiento adyuvante debe agregar en caso de positividad para receptores hormonales? ¿Cuál es el principal factor pronóstico en cáncer de mama?
*Los esquemas citotóxicos se basan en antraciclinas con o sin la adición de taxanos; las toxicidades características de dichos fármacos son la cardiomiopatía dilatada no-isquémica y la neuropatía periférica, respectivamente.
*La terapia hormonal (tamoxifeno, inhibidores de aromatasa) debe otorgarse ante la positividad de receptores hormonales.
*Trastuzumab. Su empleo se relaciona con el desarrollo de cadiomiopatía dilatada no-isquémica, por lo que no se recomienda su administración simultánea con antraciclinas.
*El principal factor pronóstico individual es la afección de los ganglios axilares.
Mencione las categorías de la clasificación BI-RADS, el riesgo de malignidad y la acción realizar, respectivamente:
*BI-RADS 0: Estudio incompleto (probabilidad de malignidad ≈12%) con requerimiento de referencia en ≤15 días a un servicio de patología mamaria, para la evaluación complementaria.
-Realización de estudios adicionales para su comparación con los previos.
*BI-RADS 1: Mastografía negativa (ningún hallazgo probabilidad de malignidad de 0%).
-Revisión rutinaria.
*BI-RADS 2: Apariencia benigna (probabilidad de malignidad de 0%).
-Revisión rutinaria o tratamiento médico.
*BI-RADS 3: Apariencia probablemente benigna (probabilidad de malignidad <2%) con requerimiento de referencia en ≤15 días a un servicio de patología mamaria, para la evaluación complementaria.
-Seguimiento semestral, referencia al especialista para su vigilancia.
*BI-RADS 4: Hallazgos sospechosos de cáncer (3-94% maligno) con requerimiento de referencia en ≤10 días a un servicio de patología mamaria, para una evaluación diagnóstica.
-4A: Sospecha baja de malignidad (probabilidad de malignidad de 2-10%)
-4B: Sospecha moderada de malignidad (probabilidad de malignidad de 10-50%)
-4C: Sospecha alta de malignidad (probabilidad de malignidad de 50-95%)
-Considerar la toma de biopsia, referencia inmediata al especialista.
*BI-RADS 5: Hallazgos altamente sospechosos de malignidad (probabilidad de malignidad >95%) con requerimiento de referencia en ≤10 días a un servicio de patología mamaria, para una evaluación diagnóstica.
-Obtención de biopsia, referencie inmediatamente al especialista.
*BI-RADS 6: Biopsia conocida, malignidad comprobada.
-Referencia inmediata al especialista.
Mencione las razones por las que la miomatosis uterina se ha relacionado con abortos:
- Dificultad para la implantación y deficiente aporte sanguíneo al feto.
- Rápido crecimiento y degeneración con liberación de citoquinas.
- Ocupación total del espacio uterino que dificulta el crecimiento del feto.
¿Cómo se define hemorragia uterina anormal? ¿De cuánto es la duración normal del sangrado menstrual? ¿Cómo se define un ciclo regular? ¿Cuánto es la cantidad normal de sangrado menstrual? y ¿Cuál es la frecuencia menstrual normal (intervalo)?
-La hemorragia uterina anormal (HUA) según la GPC es la presentación aumentada en duración y cantidad del sangrado uterino.
-La duración normal del sangrado menstrual es de 3 a 8 días, un ciclo regular se presenta con una variación normal de ciclo a ciclo de ±2 días, la cantidad normal del sangrado menstrual es de 5-80 ml por ciclo y la frecuencia menstrual normal es la presencia de intervalos de sangrado de 24 a 38 días.
¿Cuáles son las contraindicaciones para la terapia de reemplazo hormonal?
*No debe indicarse terapia hormonal (contraindicaciones) en pacientes con:
-Cáncer de mama.
-Condiciones malignas dependientes de estrógenos.
-Sangrado uterino anormal de causa desconocida.
-Hiperplasia endometrial no tratada.
-Tromboembolismo venoso idiopático previo.
-Enfermedad tromboembólica arterial.
-Cardiopatía isquémica.
-Enfermedad hepática aguda o crónica.
-Hipertensión arterial no controlada.
-Hipersensibilidad a los fármacos o a los excipientes.
-Porfiria cutánea (contraindicación absoluta).
¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama?
*Los factores de riesgo pueden estratificarse de acuerdo con la magnitud de su asociación. Los factores que implican un riesgo relativo <2 incluyen a la menarca temprana, la menopausia tardía, la nuliparidad, el uso de estrógenos combinados con progestágenos, la terapia de reemplazo hormonal prolongada, el consumo de alcohol y el fenotipo de la obesidad en la postmenopausia.
*Los factores categorizados con un riesgo relativo de 2-4 incluyen al antecedente de un familiar de primer grado con cáncer de mama, mutaciones de CHEK2, la edad >35 años al primer embarazo de término, el antecedente personal de enfermedad mamaria proliferativa y el aumento en la densidad mamaria en la mastografía.
*Los factores con un riesgo relativo >4 son las mutaciones de BRCA1 o BRCA2, el antecedente de carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia atípica y la exposición a radiaciones antes de la edad de 30 años. Las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 (pérdida de función de supresores tumorales que actúan en la reparación del DNA) confieren 70% y 40% de riesgo de desarrollarlo a los 65 años, respectivamente. Ambas aumentan el riesgo de desarrollar cáncer ovárico.
Mencione los estadios del cáncer de mama y las opciones de tratamiento de forma general en cada uno:
*Carcinoma ductal in situ
-Escisión tumoral con radioterapia
-Mastectomía con o sin reconstrucción
-Escisión tumoral y observación
*Estadio I: Tumor <2 cm
-Cirugía conservadora con radioterapia
-Mastectomía radical
-Algunos casos pueden requerir quimioterapia adyuvante
*Estadio II: Tumor <2 cm con ganglios axilares o tumor de 2-5 cm con o sin ganglios axilares
-Cirugía conservadora con radioterapia
-Mastectomía radical
-Algunos casos pueden requerir quimioterapia adyuvante
*Estadio III: Tumor >5 cm y/o involucramiento cutáneo y/o fijación torácica y/o ganglios axilares fijos y/o edema braquial y/o ganglios supraclaviculares y/o ulceración cutánea
-Mastectomía, quimioterapia adyuvante y radioterapia
-Quimioterapia neoadyuvante con radioterapia
*Estadio IV o recurrencia: Metástasis o enfermedad recurrente
-Terapia hormonal y quimioterapia paliativas, terapia física
¿Cuál es el estudio de imagen con mejor rentabilidad para el diagnóstico de adenomiosis? ¿Cómo se establece el diagnóstico definitivo? ¿Qué tratamientos se pueden utilizar en pacientes sin paridad satisfecha? ¿Cuál es el mejor tratamiento? ¿Qué complicaciones se pueden presentar durante el embarazo?
*Resonancia magnética (secuencia ponderada en T2).
*Histopatológico - el criterio estándar para el diagnóstico es la identificación de glándulas y estroma a una distancia >2.5 mm del recubrimiento basal endometrial; las glándulas exhiben un patrón inactivo o proliferativo, con reacción hiperplásica e hipertrófica de las fibras musculares individuales.
*No se cuenta con un tratamiento satisfactoriamente avalado; se han empleado agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas, progestinas, dispositivos intrauterinos liberadores de progesterona, hormonas cíclicas e inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.
*La histerectomía es el tratamiento definitivo para las pacientes con paridad satisfecha.
*Las pacientes con adenomiosis que inician una gestación tiene un riesgo mayor de complicaciones gestacionales como el trabajo de parto prematuro, peso natal bajo y ruptura membranal prematura.
Mencione los tratamientos de elección y alternativos para la vaginosis bacteriana y para la cervicovaginitis por Trichomonas, respectivamente:
-Vaginosis bacteriana: El tratamiento esta indicado en mujeres asintomáticas que serán intervenidas quirúrgicamente o en presencia de síntomas.
*Tratamiento de elección = metronidazol (VO).
*Tratamiento alternativo: tinidazol (VO) o secnidazol (VO) seguido de metronidazol (óvulos).
-Cervicovaginitis por Trichomonas
*Tratamiento de elección = metronidazol (VO).
*Tratamiento en casos de resistencia o alternativo: tinidazol (VO) o secnidazol (VO) seguido de metronidazol (óvulos).
Actualmente en México, ¿Cuál es la neoplasia maligna invasora más común y causa más frecuente de muerte por enfermedad maligna en la mujer? ¿Cuál es la media de edad de presentación de esta? ¿Qué porcentaje de los casos corresponden a formas familiares o hereditarias?
*El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer en países desarrollados y en vías de desarrollo. De acuerdo con la OMS en los últimos 25 años se duplicó el número de nuevos casos anuales. En México actualmente el carcinoma mamario es la neoplasia maligna invasora más común y es la causa más frecuente de muerte por enfermedad maligna en la mujer, constituyendo 20-25% de los casos de cáncer en la mujer y contribuyendo con 15-20% de la mortalidad por cáncer.
*El punto máximo de presentación en mujeres entre los 60 a 64 años.
*Alrededor de 5-10% de los casos corresponde a formas familiares o hereditarias.
¿Cómo se establece el diagnóstico del prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior?
¿Cuál es el método preferido para documentar la severidad del prolapso de órganos pélvicos?
*La GPC establece que el diagnóstico requiere de la exploración pélvica bimanual y el uso del espéculo vaginal para visualizar el prolapso con la maniobra de Valsalva.
*El método preferido para documentar la severidad del prolapso de órganos pélvicos es el sistema de cuantificación de prolapso de órganos pélvicos (POP-Q); la extensión del prolapso es evaluada y medida en relación con la línea del himen, que funciona como una señal anatómica fija.
¿Qué porcentaje de las pacientes con miomatosis uterina son asintomáticas? En las pacientes que presentan síntomas, ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas más importantes? ¿Cuál es el estudio de imagen de primera elección? ¿Cuál es el mejor estudio de imagen (con mayor sensibilidad y especificidad) indicado ante duda diagnóstica?
-El 50% de los casos cursan asintomáticos.
-Se asocian con menorragia (21.4%), síntomas de compresión (dependientes del tamaño), dolor (33%) y disminución de la fertilidad. Son dependientes de estrógenos, por lo que crecen durante el embarazo y generalmente sufren regresión posmenopáusica.
-Ultrasonido abdominal o transvaginal.
-Resonancia magnética.
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas y cuál es la tríada clásica de endometriosis? ¿Qué hallazgos puede encontrar a la exploración física? ¿Cuál es el sitio más frecuente de implantes endometriósicos? ¿Cuál es el método de elección para establecer el diagnóstico definitivo?
-Las manifestaciones clínicas incluyen dolor pélvico crónico, infertilidad y masa anexial. Inicialmente el dolor pélvico cíclico comienza 1-2 días antes que la menstruación y se resuelve cuando esta termina; con el tiempo, el dolor puede volverse crónico y exacerbarse durante la menstruación. No hay una correlación clara entre el estadio de la enfermedad y la frecuencia y severidad de los síntomas dolorosos. La dispareunia generalmente se asocia con penetraciones profundas, especialmente cuando se han involucrado el fondo de saco, los ligamentos uterosacros y la cúpula vaginal posterior. La disquecia se presenta con la afectación uterosacra, del fondo de saco y del colon rectosigmoide. El sangrado escaso premenstrual y posmenstrual es un síntoma característico.
-Tríada clásica = Dismenorrea, dispareunia e infertilidad.
-Característicamente la exploración bimanual revela una masa anexial fija y sensible.
-Ovarios (1), fondo de saco de Douglas (2) y ligamento ancho (3).
-Laparoscopia y estudio histopatológico de las lesiones.
Dentro del abordaje de las alteraciones menstruales, mencione la definición de los siguientes términos:
*Proiomenorrea
*Opsomenorrea
*Oligomenorrea
*Polimenorrea
*Hipomenorrea
*Hipermenorrea
-Alteraciones menstruales en la frecuencia:
*Proiomenorrea = ciclos menores de 24 días (cortos)
*Opsomenorrea = ciclos mayores de 38 días (largos)
-Alteraciones menstruales en la duración:
*Oligomenorrea = sangrado menstrual con duración menor a 3 días
*Polimenorrea = sangrado menstrual con duración mayor a 8 días
-Alteraciones menstruales en la cantidad:
*Hipomenorrea = sangrado menstrual menor a 5 mililitros (manchado escaso)
*Hipermenorrea = sangrado menstrual mayor a 80 mililitros
¿Cómo se define el síndrome de ovarios poliquísticos? ¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas? ¿Cuál es el estudio de imagen de primera elección y qué esperaría encontrar? ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la Androgen Excess and PCOS Society, 2009?
*Es una condición crónica que ha sido definida como anovulación u oligoovulación con evidencia clínica o laboratorial de hiperandrogenismo y en ausencia de cualquier otra condición subyacente; usualmente se manifiesta al inicio de la pubertad y se considera un diagnóstico de exclusión.
*Las manifestaciones más comunes son: hirsutismo (90%), irregularidad menstrual (90%) e infertilidad (75%).
*Ultrasonido - En la mayoría de los casos, los ovarios contienen múltiples quistes foliculares subcapsulares (con apariencia de “collar de perlas”) que se encuentran inactivos y detenidos en el estadio antral medio de su desarrollo; los quistes se encuentran periféricamente en la corteza del ovario.
*Hiperandrogenismo más cualquiera de los siguientes:
1) Oligoovulación o anovulación, 2) ovarios poliquísticos y/o 3) exclusión de trastornos relacionados a hiperandrogenemia.
Mencione el cuadro cínico clásico y qué esperaría encontrar a la exploración física genital en las siguientes etiologías de vaginitis:
-Vaginosis bacteriana = Síntomas: Puede ser asintomática o presentarse con leucorrea maloliente y abundante, olor vaginal continuo o poscoital. Tracto genital: Vagina recubierta por el exudado.
-Cervicovaginitis por Candida = Síntomas: Irritación y picor vulvar, leucorrea no fétida, disuria posmiccional. Tracto genital: Eritema vaginal, frecuentemente coexiste con dermatitis vulvar.
-Cervicovaginitis por Trichomonas = Síntomas: Puede ser asintomática (50%) y los varones suelen encontrarse asintomáticos. Leucorrea profusa y maloliente, dispareunia, irritación vulvovaginal, disuria ocasional. Tracto genital: Eritema vaginal, petequias cervicales (colpitis “en fresa”, 2-3% de los casos).
Menciones las características clínicas del exudado vaginal (1), cómo esperaría encontrar el pH (2), la prueba con KOH al 10% (3) y la microscopia (4), en las siguientes etiologías de vaginitis:
-Vaginosis bacteriana = Exudado vaginal: Blanco o gris, homogéneo, pH >4.5, prueba KOH 10% positiva y microscopia: células clave, leucocitos escasos, lactobacillus, flora mixta abundante.
-Cervicovaginitis por Candida = Exudado vaginal: Blanco y grumoso, agregados adherentes a la pared vaginal, pH <4.5, prueba KOH 10% negativa y microscopia: leucocitos, células epiteliales, levaduras y pseudomicelios en el 80%
-Cervicovaginitis por Trichomonas = Exudado vaginal: Amarillo o verdoso, homogéneo con aumento o disminución de la fluidez, espumoso, pH >4.5, prueba KOH 10% frecuentemente positiva y microscopia: leucocitos, T. vaginalis en 80-90% de las sintomáticas.
¿Cuáles son las opciones de tratamiento conservador en pacientes con prolapso de órganos pélvicos y cuáles son sus indicaciones? ¿Cuál es el procedimiento quirúrgico de elección para el manejo del prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior y cuál para el prolapso del compartimento (pared vaginal) posterior, respectivamente? ¿Cuáles son los procedimientos quirúrgicos para el manejo de los prolapsos del compartimento apical? ¿Qué procedimiento quirúrgico se puede realizar en pacientes ancianas que no soportarían un manejo más invasivo o no desean mantener la función coital?
*El tratamiento conservador es el de elección cuando no hay afectación de la calidad de vida, la clínica es escasa o está contraindicada la cirugía. Consta de la minimización de los factores de riesgo, la mejora del trofismo de la mucosa vaginal y los ejercicios de Kegel para rehabilitar el suelo pélvico; los pesarios son una alternativa segura ante cualquier estadio de prolapso vaginal anterior en pacientes que no son candidatas quirúrgicas o durante el embarazo.
*El tratamiento quirúrgico del prolapso vaginal anterior es la colporrafia anterior; el uso de mallas está indicado en las pacientes con factores de riesgo para presentar recidivas. La colporrafia posterior corrige los defectos de la pared vaginal posterior con un principio similar al de la colporrafia anterior.
*Histerectomía y/o colpopexia.
*Los procedimientos de colpocleisis (obliteración vaginal) se reservan para las pacientes ancianas que no soportarían un manejo más invasivo o no desean mantener la función coital.
¿Cómo se define endometriosis? ¿Cuáles son los principales factores de riesgo? ¿Cuál es su etiopatogenia?
La GPC define la endometriosis como la presencia de tejido endometrial funcional fuera de la cavidad uterina, principalmente en la superficie de los ovarios y del peritoneo pélvico, donde induce una reacción inflamatoria crónica.
-Los factores de riesgo identificados en la GPC son dismenorrea, alteraciones menstruales (hipermenorrea), menarca temprana, madre o hermana con endometriosis, atresia cervical o vaginal y otras malformaciones obstructivas.
-La patogenia de la endometriosis no está comprendida completamente, aunque la predisposición genética tiene un papel claro. Se han postulado las teorías de la menstruación retrógrada (Sampson) la cual es la más aceptada, de la metaplasia Mülleriana (Meyer) y de la diseminación linfática (Halban).
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas que pueden presentarse en una paciente con prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior y cuáles en una con prolapso del compartimento (pared vaginal) posterior, respectivamente?
*Síntomas de plenitud, pesadez, presión e incomodidad vaginales que frecuentemente progresan a lo largo del día y son más notorios después de estar de pie por periodos prolongados o pujar. Es posible que requieran aplicar presión para vaciar completamente su vejiga. Otros síntomas incluyen incontinencia urinaria de estrés, urgencia urinaria, frecuencia y nocturia.
*Los síntomas pueden ser indistinguibles de otros tipos de prolapso; sin embargo, cuando se presentan dificultades con la función intestinal y la defecación, el prolapso vaginal posteroinferior es probable (las pacientes pueden referir la necesidad de rectificar manualmente la vagina para completar la defecación). El prolapso vaginal posterosuperior se asocia casi siempre a la herniación del saco de Douglas, por lo que es posible que contenga asas intestinales.
¿Cuál es el pico de máxima incidencia de la miomatosis uterina? ¿Cuáles son los principales factores de riesgo? ¿Cuál es el cambio degenerativo más frecuente y en qué consiste? ¿Cuál es el cambio degenerativo observado en la menopausia? ¿Cuál es el cambio degenerativo observado durante el embarazo? ¿Qué porcentaje de los leiomiomas presentan malignización?
-35-45 años.
-Los factores de riesgo para el desarrollo de miomas uterinos incluyen nuliparidad, sobrepeso/obesidad y condiciones que aumentan la exposición a estrógenos (menarca temprana, menopausia tardía, tumores ováricos productores de estrógenos, ingesta de dosis altas de anticonceptivos orales por periodos prolongados).
-El cambio degenerativo observado con más frecuencia es el de acelularidad hialina, en el que los tejidos fibroso y muscular son remplazados por tejido hialino.
-Los fibroides degenerados pueden presentar calcificación, particularmente después de la menopausia.
-Durante el embarazo 5-10% de las pacientes con miomas desarrollan una degeneración carnosa dolorosa causada por hemorragia intratumoral. La degeneración roja.
-≤1% de los casos presentan malignización.
Mencione el tratamiento de elección de la cervicovaginitis por Candida en los siguientes escenarios:
1) Embarazada: Clotrimazol crema vaginal cada 24 horas por 14 días, o nistatina 100,000 UI óvulo vaginal cada 24 horas por 14 días.
2) No embarazada sin factores de riesgo y con enfermedad leve a moderada o periódica/no complicada: Nistatina 100,000 UI óvulo vaginal cada 24 horas por 14 días, fluconazol 150 mg vía oral dosis única, itraconazol 200 mg vía oral dos veces al día por un día o isoconazol 600 mg óvulo vaginal dosis única. Otras opciones son el crotimazol o miconazol en crema vaginal por 14 días.
3) No embarazada con factores de riesgo (diabetes mellitus, VIH o uso de esteroides) o enfermedad complicada: Nistatina 100,000 UI óvulo vaginal cada 24 horas por 14 días o fluconazol 150 mg vía oral cada tercer día por tres dosis.
4) Enfermedad recurrente/persistente: Tratamiento de inducción con nistatina 100,000 UI óvulo vaginal cada 24 horas por 14 días o fluconazol 150 mg vía oral cada tercer día por tres dosis, seguido de tramiento de mantenimiento con fluconazol 150 mg vía oral cada semana por seis meses.
Dentro del tamizaje de cáncer de mama, se sugiere realizar el escrutinio rutinario (si se cuenta con el recurso) con resonancia magnética a pacientes con las siguientes características:
-Riesgo alto de cáncer de mama (antecedente de radiación de tórax entre los 10 y 30 años, síndrome de Li Fraumeni, familiares de primer grado con cáncer de mama, portadoras de mutación BRCA 1 o BRCA 2).
-Síndrome de Cowden.
-Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba.
-Embarazo y sospecha de cáncer de mama.
-Diagnóstico de cáncer de histología lobulillar.
-Resultado inconcluyente de los estudios de imagen convencionales.
-Abordaje de cáncer primario oculto en la mama por la identificación de ganglios axilares con metástasis de un adenocarcinoma.
¿Qué es la adenomiosis? ¿Cuáles son los principales factores de riesgo? ¿A qué edad se presenta con mayor frecuencia y cuáles son las manifestaciones clínicas? ¿Qué hallazgos puede encontrar a la exploración física?
*La adenomiosis uterina es un trastorno en el que las glándulas endometriales y el estroma están presentes dentro del miometrio (musculatura uterina), lo que resulta en hipertrofia del miometrio circundante.
*Los factores relacionados con un aumento en su incidencia son la paridad elevada y los antecedentes de cirugía y trauma uterino (curetaje, aborto inducido).
*Las manifestaciones pueden incluir a la menorragia y la dismenorrea, aunque su espectro de presentación ha hecho difícil la asociación clara con la adenomiosis. Las formas sintomáticas suelen presentarse a los 35-50 años, con una intensidad proporcional a la profundidad de la penetración y el volumen total del tejido endometrial en el miometrio. Ocasionalmente se ha reportado dispareunia de localización en la línea media y profunda en la pelvis.
*El examen físico puede revelar el crecimiento uterino similar al atribuible a un embarazo de 14 semanas, pudiendo encontrarse globular y sensible inmediatamente antes y durante la menstruación.
Mencione los criterios de Amsel para el diagnóstico de vaginosis bacteriana, y ¿cuántos de estos son requeridos para establecer el diagnóstico?
-Criterios Amsel para el diagnóstico de vaginosis bacteriana
*Flujo transvaginal homogéneo, abundante, blanco-grisáceo, con pequeñas burbujas, olor a pescado y adherente al cérvix y las paredes vaginales.
*pH >4.5 aunque actualmente se acepta que es mejor considerar como positivo al pH >5 porque las tiras reactivas comerciales sólo tienen números enteros.
*Prueba de KOH al 10% positiva. Al hisopo con la muestra de flujo vaginal se agregan 2 gotas de KOH, ocurriendo descarboxilación en caso de existir aminas (liberación de gran cantidad de gas de olor aminado). Se sabe que las principales aminas en el flujo vaginal de las pacientes con vaginosis bacteriana son: putrescina, cadaverina y, la más abundante, trimetilamina.
*Presencia de células clave o guía; se describen como aquellas células maduras de descamación vaginal o exocervical a las que se adhieren una gran cantidad de anaerobios, dando el aspecto de tener bordes “deshilachados”.
**El diagnóstico es positivo al contar con ≥3 criterios
Mencione la fisiopatología y los hallazgos de laboratorio en el síndrome de ovarios poliquísticos:
*Las pacientes con SOP exhiben un aumento en la frecuencia de los pulsos de LH, usualmente provocando un aumento en los niveles circulantes de LH con un índice LH/FSH >2. Es probable que el aumento en los niveles de LH sea debido a un aumento en la secreción de GnRH por el hipotálamo y un aumento en la sensibilidad hipofisaria a GnRH.
*El aumento en los niveles de LH estimula la producción de andrógenos por las células de la teca, provocando un aumento en los niveles de androstenediona y testosterona de origen ovárico. Esto provoca atresia de muchos folículos en desarrollo e interfiere con el desarrollo normal de un folículo ovárico preovulatorio o dominante.
*La conversión periférica de los andrógenos provoca un aumento tónico en los niveles de estrógeno, inhibiendo la liberación de FSH y evitando que ocurra el pico de LH a la mitad del ciclo (que evita la ovulación y la producción de progesterona).
*En asociación a la producción anormal de andrógenos se presentan resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. Los niveles elevados de andrógenos e insulina suprimen la producción hepática de globulina de unión a hormonas sexuales (SHBG), con lo que incrementa dramáticamente la cantidad de testosterona libre circulante. La estimulación estrogénica sin oposición puede causar hiperplasia endometrial y, ocasionalmente, carcinoma endometrial.
¿Cómo se establece el diagnóstico de dismenorrea? ¿Cuál es el tratamiento de la dismenorrea primaria y cuál el de la secundaria?
-El diagnóstico es eminentemente clínico. En las adolescentes que no han iniciado actividad sexual y con un cuadro clínico característico de dismenorrea primaria, el examen pélvico no es necesario, pero se sugiere la evaluación de los genitales externos para identificar trastornos obstructivos (himen imperforado); la exploración recto-abdominal puede emplearse para identificar hipersensibilidad y tumores anexiales. En las pacientes con vida sexual activa debe realizarse una exploración pélvica bimanual y con espéculo vaginal para descartar las formas secundarias.
-Los AINEs son el tratamiento de primera elección de la dismenorrea primaria. Los anticonceptivos hormonales (anticonceptivos orales, parches, anillos vaginales) pueden reducir el flujo menstrual e inhibir la ovulación, por lo que también son efectivos. Las pacientes pueden beneficiarse de la combinación de AINE con agentes hormonales. Los casos severos pueden manejarse con la combinación de butilhioscina y metamizol por vía parenteral. El AMP (acetato de medroxiprogesterona) es útil en el tratamiento de la dismenorrea de pacientes adultas.
-El manejo de la dismenorrea secundaria consiste en la resolución del trastorno subyacente. Las opciones terapéuticas empleadas en la dismenorrea primaria son útiles con frecuencia.
¿Cuáles son los principales signos mastográficos que sugieren malignidad? ¿En qué circunstancias es de utilidad el ultrasonido como complemento a la mastografía dentro del tamizaje?
*Microcalcificaciones, retracción de tejido, alteraciones vasculares, halo radiolúcido perilesional y lesión con bordes espiculados.
*La mastografía sigue siendo la base del tamizaje del cáncer de mama; el ultrasonido es un complemento bien establecido para la mastografía. Este último es útil en la evaluación de hallazgos mastográficos no concluyentes (BI-RADS 0), pacientes jóvenes y mujeres con tejido mamario denso.
¿Cuál el método de elección para la obtención de la biopsia y confirmar el diagnóstico ante la sospecha de cáncer de mama? ¿Cuál es la estirpe histológica más frecuente de cáncer de mama?
El método más recomendable para obtener el diagnóstico histológico es a través de las biopsias con aguja de corte de forma manual, ya sea por esterotaxia guiada por ultrasonido, por mastografía o de manera clínica (trucut).
*Carcinoma ductal infiltrante.
¿Cuál es el tratamiento farmacológico del dolor pélvico en endometriosis? ¿Cuál es la opción quirúrgica en pacientes sin deseo de preservación de la fertilidad y cuál en aquellas con deseo de preservación de la fertilidad?
-Si la única molestia de la paciente es el dolor pélvico se pueden indicar únicamente AINE, por otro lado, si la paciente también tiene menorragia u alteraciones menstruales y/o desea anticoncepción los anticonceptivos orales son una mejor opción. Como segunda línea se recomiendan los análogos de GnRH (sobre el danazol).
*Definitivo: Histerectomía total abdominal, salpingo-ooforectomía bilateral, destrucción y remoción de todos los implantes endometriósicos peritoneales y adhesiones. Siempre hay un riesgo de recurrencia.
*Preservador de la fertilidad: Laparoscopia o laparotomía con destrucción y remoción de todos los implantes endometriósicos peritoneales y adhesiones. Deben removerse todos los endometriomas >4 cm; la tasa de éxito puede manejarse con el tratamiento médico prequirúrgico por 3-6 meses.
Mencione los lineamientos para el tamizaje de cáncer de mama mediante mastografía (edad de inicio de acuerdo con el riesgo y/o características y periodicidad):
-Mujeres asintomáticas de 40 a 49 años con riesgo promedio, realizar mastografía anual.
-Mujeres asintomáticas de 50 a 74 años, realizar mastografía cada 1 a 2 años.
-Mujeres mayores de 74 años, realizar mastografía cada 1 a 2 años si tienen buena salud.
-Mujeres con riesgo alto de cáncer de mama, realizar anualmente a partir de los 30 años, pero no antes de los 25 años, si tienen certeza de mutación BRCA1 y BRCA 2 o aquellas que no se han realizado la prueba, pero tienen familiares de primer grado afectadas (madres, hermanas o hijas).
-Mujeres con hermanas o madres con cáncer de mama premenopáusico, realizar anualmente a partir de los 30 años (pero no antes de los 25 años) o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afectado más joven (lo que resulte más tardío).
-Mujeres con antecedente de radiación de tórax, recibida entre los 10 y 30 años, iniciarán 8 años después de la radioterapia, pero nunca antes de los 25 años de edad.
-Realizar mastografía anual desde la edad del diagnóstico en mujeres con:
+Neoplasia lobular con diagnóstico por biopsia
+Hiperplasia ductal atípica
+Carcinoma ductal in situ
+Cáncer de mama invasor o de ovarios
Disgerminoma
Ocurre en edades pediátricas y mujeres jóvenes. Incidencia a los 20 años.
Asociado a disgenesia gonadal o síndrome de feminización testicular.
Tienden a la diseminación linfática, 10% son bilaterales, 10% se asocia a células germinales.
Eleva DHL.
Metástasis de tumores germinales
Linfática
Tx elección disgerminoma
Ooforectomía + quimioterapia
QT disgerminoma
Etoposido, bleomicina, cisplatino.
Coriocarcinoma.
Produce hCG, ocurre en niñas y mujeres jóvenes, crece rápidamente y rara vez es bilateral.
Es agresivo y metastatiza a pulmón, hígado, cerebro y vísceras.
TX resección tumoral + QT
Tumor ovárico que presenta cuerpos de Shiller-Duval
Tumor seno endodérmico.
Produce AFP y a1-antitripsina.
Niñas y mujeres jóvenes, crece rápidamente y rara vez es bilateral.
Tx incluye resección tumor + QT: bleomicina con etopósido y cisplatino.
Tumor asociado a un 50% disgerminoma
Gonadoblastoma
Teratoma maduro
Se desarrollan en los años reproductivos activos
10-15% son bilaterales
Es benigno
Usualmente quístico unilocular
1% presenta malignización de cualquiera de los componentes, carcinoma escamoso, tiroideo y melanoma
Tx resección unilateral
Tumor ovárico que se compone de tejido tiroideo.
Struma ovari
Teratoma inmaduro
75% se desarrolla en las primeras 2 décadas de la vida
5% coexiste con un quiste dermoide
2/3 limitados al ovario
Tx: ooforectomía unilateral y QT (bleomicina y etoposido con cisplatino)
Tumor de la granulosa
Cuerpos Call-Exner
Producen estrógenos
Precocidad sexual
Se asocia a un adenocarcinoma endometrial.
Endocrinológicamente activos
Crecen lentamente
Frecuentes las recurrencias tardías
Tx HTA y OB
Tecoma
Rara vez es maligno y se asocia a sindrome de Meigs (tumor ovarico, ascitis, hidrotórax derecho), y del nevo de las células basales.
Tumores de Sertoli-Leydig
Se asocian a virilización, desfeminización, 3-5% malignos.
Tumores de células lípidicas o leydig
Tumor de celulas de Leydig
Rara vez con comportamiento maligno, se encuentran cristaloides Reinke y se asocian con virilizacion.
DX niveles de androgenos
Es poco sensible a QT
Metodo anticonceptivo mas recomendado en una paciente femenina con sindrome climaterico y en etapa de transición
DIU con levonorgestrel
Histerectomizada y sindromes vasoomotoras
Terapia estrogénica simple
Fenomeno hormonal asociado a síntomas vasomotores
Aumento en la liberación de GnRH
Agente con menopausia e hipertension arterial controlada, sintomas urogenitales e insomnio
Drospirenona
Indice T
-1 y -2. Osteopenia
<2.5. Osteoporosis
Suplemento de calcio en osteoporosis
1200-1500 g/día
% Porcentaje de densidad ósea que se gana con el ejercicio físico en mujeres postmenopáusicas.
1-4%
Tx osteoporosis
Bifosofonatos: Alendronato y etidronato
2º línea: Raloxifeno
+calcio y vitD
Tamizaje de osteoporosis
A partir de los 50 años en mujeres con FR.
Es un signo clínico temprano de osteoporosis.
Cifosis progresiva
¿Qué fármaco hipolipemiante ayuda a prevenir osteoporosis?
Atorvastatina
Dosis de vitamina D3 menopausia
800 Ui/día
Procedimiento para obliteración vaginal
Colpocleisis
Tx incontinencia de esfuerzo
Duloxetina
Metodo dx de incontinencia
USG de volumen residual postmiccional
Tx qx de incontinencia de esfuerzo
Colocacion de malla suburetral
Tx eleccion incontinencia urgencia
Oxibutinina
Fx antiretroviral que disminuye eficacia
Ritonavir
Ventaja de implante subdermico
Peso mayor a 70 kg
metodo anticonceptivo en cancer de mmama
DIU
metodo anticonceptivo en antecedente de TVP
DIU de cobre
Complicacion en pacientes tratadas con gonadotropinas en infertilidad
Sx hiperestimulacion ovarica
Estudio de laboratorio para documentar ovulacion
Niveles de progesterona en fase lutea
Estudio de imagen para documentar ovulacion
USG pelvico
Variante de mayor impacto pronostico en la infertilidad
Edad
Tx eleccion anovulacion
Citrato de clomifeno
Complicacion de inductores de ovulacion
Gestación múltiple
Edad donde declina la fertilidad femenina
35 años
Tx de eleccion en paciente con endometriosis severa e infertilidad que desea embarazarse
reseccion qx conservadora
mayor causa de infertilidad con mas exito en tx
tx ovulatorios
opcion terapeutica para infertilidad inexplicable femenina
fertilizacion in vitro
Acorde a la NOM cuando se considera menopausia prematura
Cuando ocurre a una edad menor a dos desviaciones estandar de la media estimada para una poblacion de referencia.
40 años o menos
Tx hormonal
PREMENOPAUSICA. Terapia ciclica o secuencial combinada
POSMENOPAUSICA. Terapia continua combinada.
Causa mas frecuente de sangrado posmenopausico
atrofia endometrial
estudio de gabinete en abordaje dx SUA
Histeroscopia
FR hiperplasia endometrial
Peso de 90 kg o mas
Edad de 45 años o mas
Infertilidad mas nuliparidad
Exposicion a estrogenos
HF cancer endometrio o colon
Menopausia
DM
Uso de tamoxifeno
Via de adquirir EPI
via ascendente
EPI grado II
Absceso localizado
Abuso sexual
Cualquier actividad sexual entre dos personas sin consentimiento de una de ellas
Violación
Penetracion carnal vaginal, oral o anal por medio de la fuerza y sin el consentimiento de la victima
Estudios a solicitar en abuso sexual
Cultivos para Chlamydia y Gonorrhoeae en sitio penetracion
Serologia para VIH, hep B, C y VDRL al ingreso
Serologia para VIH y VDRL a las 6-12-24 sem
Serologia hep B y C a las 12-24 sem
Profilaxis ETS en abuso sexual
Ceftriaxona
Azitromicina
Metronidazol
Profilaxis antiretroviral
Edad de inicio de cribado de osteoporosis en mujeres postmenopausicas
65 años
Estandar de oro dx osteoporosis
Densitometria ósea con tecnica de absorciometría de rayos X de energía dual DXA de cadera y columna
Score de osteoporosis en premenopausia
SCORE Z
<50 años
Score de osteoporosis en postmenopausia
Score T
>50
Lesiones no proliferativas
Quistes
Hiperplasia leve o usual
Calcificaciones epiteliales
Fibroadenoma
Papila con cambios apocrinos
Lesiones proliferativas
Sin atipia:
Adenosis esclerosante
Lesiones radiales
Esclerosantes complejas
Hiperplasia moderada y florida de tipo usual
Papiloma intraductal
Con atipia:
Hiperplasia lobular atipica
Hiperplasia ductal atipica
Que pasa con el fibroadenoma en la posmenopausia
Se calcifica
Dolor de mama sin patologia subyacente
Mastalgia
Mastalgia
Predomina en CSE
Se asocia a sensibilidad y nodularidad
- Cíclica
- No cíclica
- Dolor torácico
> 40% premenopausicas
Se asociaa SPM, condiciones mamarias fibroquísticas, alt psicológicas y cancer mamario
Tx mastalgia
LINAZA
AINEs topicos
Tamoxifeno o danazol
Bromocriptina si mastalgia ciclica
Agentes causales mas comunes de mastits
cocos gram positivos y negativos
Tx mastitis puereral
Antibioticos y drenaje de l leche
Forma pre invasiva mas comun de cancer de mama
carcinoma ductal in situ
carcinoma invasor de mama mas comun
carcinoma ductal infiltrante
BIRADS 6
Biopsia ya con malignidad
Mastografia si hiperplasia ductal atipica
Anual a partir del dx
Carcinoma intraductal de conductos excretores principales que se extiende para involucrar piel de pezon y areola con apariencia eccematoide
Enfermedad de Paget del pezon
Signos mastograficos de malignidad
Microcalcificaciones
Alteraciones vasculares
Lesion con bordes espiculados
Retraccion de tejido
Halo radiolucido perilesional
Tumor inflamatorio de mama
Frecuente en embarazo
Zona tibia, eritematosa e indurada
Invasion local que produce linfangitis obstructiva
La mayoria enfermedad avanzada con linfadenopatia local o metastasis
Manifestacion clinica temprana de cacu
sangrado postcoital
% de VPH 16 y 18 asociados a displasia cervical
70%
como invade cacu a parametrios
por inavsion directa
factor pronostico mas importante CACU
invasion a ganglios para aorticos
FR CACU
IVSA antes de 20 años
parejas sexuales multiples
pareja sexual poligona
edad menor al primer embarazo
paridad elevada
nivel socioeconomico bajo
tabaquismo
inmunosupresion
infeccion VIH
Probabilidad de conseguir un embarazo de parejas en edad reproductiva ante relaciones sexuales regulares durante 12 meses sin anticoncepcion
aproximadamente 80-90%
Como se define infertilidad en mujeres menores de 35 años
Falla de una pareja para concebir posterior a 12 meses de relaciones sexuales sin el uso de anticoncepción.
Como se define infertilidad en mujeres mayores de 35 años
Falla de una pareja para concebir posterior a 6 meses de relaciones sexuales sin el uso de anticoncepción
Factor que representa la principal causa de infertilidad
Factor femenino 37%
Recomendaciones de infertilidad
- Asociacion entre uso de ropa interior apretada y elevacion de la temperatura escrotal con reduccion en la calidad del semen
- IMC >29 dificultad concebir
- IMC<19 o amenorrea, debe incrementar de peso
Tabaquismo reduce fertilidad
Alcohol 30-40 ml no afectan la fertilidad
Declina con la edad
Principal causa de infertilidad
Factor ovulatorio
Unica indicacion de tx medico para infertilidad masculina
Hipogonadismo hipogonadotropico
Minimo de consultas prenatales
5
Sugeridas 8
6-8 sdg
10-13.6 sdg
16-18 sdg
22 sdg
28 sdg
32 sdg
38-41 sdg
Mujer de 24 años que acude a consulta por amenorrea secundaria, refiere que su última menstruación fue hace 6 semanas. Niega antecedentes de importancia. Refirió que no usa método de planificación familiar, se solicita prueba inmunológica de embarazo. ¿Con qué regla se puede determinar la fecha probable de parto?
Wahl y Naegele
Al primer día de la FUM agregar 7-10 días y al mes se le restan 3; a partir del primer día de la FUM se contarán 280 días, esa será la fecha probable de parto.
Que hacer en la primera consulta prenatal
- Historia clinica completa
- SV, peso, talla, IMC
- Verificar esquema de vacunación
- Identificar riesgos DM, HTA, PP
- Calcular edad gestacional y fecha probable parto
- Exploración física completa
Laboratorios a solicitar CONTROL PRENATAL
- BH
- Grupo y Rh
- Coombs indirecto
- Glu, Cr, acido urico
- EGO, urocultivo
- Serología para vDRL, VIH, VHA, VHB Y VHC
Ultrasonidos durante el embarazo
- 11-13.6 sdg: VITALIDAD, EDAD GESTACIONAL, # FETOS
- 18.22 sdg: Anomalias estructurales
- 29-30 sdg. Crecimiento
Mujer de 28 años que acude a cita de control prenatal. Ha llevado un embarazo normoevolutivo y se encuentra en su semana 32 de gestación. Su IMC es de 23. ¿Cuál es el rango de peso esperado que debe aumentar la paciente por su IMC, y qué altura uterina es esperada por las SDG?
11-16.5 kg
Ganancia de peso recomendada
IMC<19.8. 12.5-18 kg
IMC 19.9-24.8. 11-16.5 kg
IMC 24.9- 29.9. 7-11.5 kg
IMC >30 5-9 kg
Asesoramiento prenatal
- Ejercicio y nutrición
- Lactancia materna
- Planificación familiar
- Uso correcto del cinturón de seguridad
- Signos y síntomas de alarma en embarazo
- Envío a 2ndo y 3er nivel
Signos y sintomas de alarma en el embarazo
Cefalea, tinnitus, fósfenos, nausea y vomito
Disminucion o ausencia de movimientos fetales
Palidez marcada
Edema de pies, manos y cara
Perdida de liquido o sangrado transvaginal
Aumento de 2kg por semana
Fiebre
Contracciones uterinas de 3-5 min < 37 sdg
Dolor abdominal persistente
Disnea
Disuria o poliaquiuria
Crisis convulsivas
Promocion de la salud en el embarazo
- Suplementacion con multivitaminicos: Peso bajo, fumadoras, uso de drogas, vegetarianas, gestación múltiple
- Suplementación con ácido fólico 0.4 mg/día. 3 meses antes y todo embarazo
- Dieta calórico proteica balanceada
- 20 min de caminata, nado o deportes de bajo impacto 5 días a la semana
- Suplementación de hierro 30-60 mg/día. A partir de las 20 sdg
- Suplementación con calcio 1 g/día
- Fibra dietética y laxantes que incrementen la motilidad intestinal
- Lactancia exclusiva, planificación familiar, signos y síntomas de alarma, uso correcto de cinturón de seguridad
¿Cuál de las siguientes indicaciones también requieren suplementación con 5mg/día de ácido fólico?
Miembros de la familia con defecto del tubo neural
Embarazo previo con feto con defecto del tubo neural
Diabetes mellitus tipo 1 o 2 mal controlada
Tabaquismo activo o pasivo
Uso de farmacos con efecto anti folato o anticonvulsivos
Mutaciones geneticas en la via metabolica del acido folico o receptores
Antecedente de anticonceptivos orales
Enfermedad celiaca o Crohn
Prevención de enfermedades en control prenatal
Bacteriuria asintomatica
Prevencion de salud dental
Depresión con test de Edimburgo
Si madre RH- y padre RH+
Coombs indirecto
No sensibilizada: Ig antiD en la semana 28
Sensibilizada: Velocidad sistolica maxima de arteria cerebral media para detectar anemia
Vacunación durante el embarazo
- Tdpa: a partir de las 20 semanas
No vacunadas 0,1,6-12 meses y despues Td a las 20 semanas - Influenza: al estar disponible
- SARS COV2
- VHB: Factores de riesgo
VHA si riesgo elevado
SRP esperar 28 días para embarazarse
No varicela ni vph
Polio, meningococo, rabia y neumococo se aplican solo si alto riesgo
FR para diabetes mellitus gestacional
Bajo: Grupo etnico de bajo riesgo, sin diabetes en AHF, < 25 años, IMC normal, peso normal al nacer
Alto: Obesidad severa, diabetes en familiares, DG, intolerancia a glucosa, SOP, macrosomía y glucosuria
Diabetes pregestacional
TAMIZAJE
Medir glucosa en ayuno a la primera cita o < 13 sdg
> 200 ya es dx
126-200 repetir en 1 semana.
92-125 HACER ctog 75 G >200 DX
Tamizaje diabetes gestacional
24-28 sdg
Bajo riesgo: Glu <92
Alto riesgo:
- CTOG 50 g en ayuno 2 pasos
ayuno 95
1h 80
2h 155
3h 140
- CTOG 75 g en ayuno 1 paso
ayuno 92
1h 180
2h 153
Tamizaje diabetes gestacional
24-28 sdg
Bajo riesgo: Glu <92
Alto riesgo:
- CTOG 50 g en ayuno 2 pasos
ayuno 95
1h 80
2h 155
3h 140
- CTOG 75 g en ayuno 1 paso
ayuno 92
1h 180
2h 153
FR trastornos hipertensivos del embarazo
Paridad
HF preeclampsia
DM
HAS cronica
enfermedd autoinmune
edad materna avanzada
IMC alto
raza afroamericana
estado socioeconomico
Tamizaje de trastornos hipertensivos del embarazo
<20 sdg: Hipertension preexistente
>20 sdg:
Proteinuria: Preeclampsia
No proteinuria: HG
FR parto pretermino
Bajo: Raza africana, peso bajo materno, obesidad materna, enfermedad periodontal, tabaquismo >10 al día, vaginosis bacteriana, STV 2ndo trim, embarazo con reproduccion asistida, miomatosis uterina, PIC <18 meses
Alto: Antecedente de PP, 3 perdidas, gestacion gemelar o multiple, embarazo unico, longitud cervical < 25 m en semanas 20-24, o < 15 en semana 14 y 15, polihidramnios, defectos mullerianos, antecedente de cono o maas de 2 factores de riesgo bajo
LONGITUD CERVICAL Y TX
<15 mm a las 13-15 sdg: Colocacion de cerclaje cervical
<25 mm: Progesterona vaginal hasta semana 34 y medir longitud cada 2 semanas
Control de comorbilidades en el embarazo
Diabetes pregestacional: No suspender metformina, Solo usar metformina o NPH con rapida
SOP: Metformina
HG: Quitar IECA Y ARAII
Cambiar a metildopa o amlodipino
Hipotiroidismo: Ajustar dosis de levotiroxina
Epilepsia: Monoterapia y 5mg acido folico
Criterios de referencia de 1-2 nivel
1 TRIM: Comorbilidades previas, gemelar,e ctopico o molar, hemorragia primer trimestre, VDRL positivo en 2 tomas, VIH +, perdidas gestacionales, coombs indirecto +. FR cromosomopatia, teratogenos, edad materna avanzada o sx down
2 TRIM: hemorragia 2ndo trim, APP, alteracion glucosa en ayuno, deteccion de proteinuria, malformacion fetal
3 TRIM: Alt presentacion, hemorragia, preeclampsia, oligo o polihidramnios, alteracion placenta, IVU
Referencia 2-3 trim
Comorbilidades previas
Gemelar monocorial
Riesgo de cromosomopatia
Malformacion fetal
APP, perdida gestacional recurrente
Cervix corto
Anomalias implantacion
3 o mas cesareas
COOMBs indirecto +
Flujometria doppler alterada
Preeclampsia de inicio temprano
RPM con feto pretermino
Infección del tracto urinario (ITU):
Presencia de microorganismos patógenos en cualquier parte del tracto urinario incluyendo riñones, uréteres, vejiga o uretra.
Bacteriuria asintomática (BA):
Muestra de orina a mitad del chorro que muestra un crecimiento bacteriano ≥105 UFC/ml en dos muestras consecutivas en mujeres y en una sola muestra en hombres, en un individuo sin síntomas.
En una sola muestra cateterizada, el crecimiento bacteriano puede ser tan bajo como 102 UFC/ml para que se considere que representa una verdadera bacteriuria tanto en hombres como en mujeres.
Cistitis aguda:
Presencia de bacteriuria significativa asociada a invasión de la mucosa vesical. Los síntomas son disuria, urgencia y frecuencia urinaria, así como dolor suprapúbico.
Acude una paciente embarazada de 23 años a su consulta de control prenatal, tiene 14 semanas de gestación; refiere que se encuentra asintomática y que está tomando ácido fólico. ¿Cuál es el estudio de elección para el diagnóstico de bacteriuria asintomática?
Urocultivo
Tamizaje de bacteriuria asintomatica
En la gestante el tamizaje de BA en primer trimestre o en la primera consulta está justificado, ya que, de no tratarse, hasta 40% de mujeres puede desarrollar pielonefritis. El tamizaje debe realizarse con urocultivo, en caso de no contar con dicho estudio se puede realizar tinción de Gram, y como última opción tiras reactivas o examen general de orina. En caso de encontrar hallazgos anormales en la tinción de Gram, la tira reactiva, o el examen general de orina (bacterias, nitritos o esterasa leucocitaria positivos) la paciente debe ser referenciada a segundo nivel de atención para la realización de un urocultivo.
Incidencia ITU embarazo
Son las infecciones mas frecuentes
Se presenta en un 2-10% de embarazadas
Cistitis en 1-2%
Se ha asociado BA con 20-30% de pielonefritis en el embarazo
Morbilidad materna como anemia, LRA, sepsis, insuficiencia respiratoria
Microorganismos aislados ITU embarazo
Los microorganismos patógenos más frecuentemente asociados con ITU son Eschericia coli (86%), Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus spp, Enterococcus spp, Estreptococo del grupo B, entre otros.
FISIOPATOLOGIA IVU embarazo
Las ITU son más frecuentes en mujeres debido a la uretra más corta, la proximidad del ano a la vagina, así como a la mayor predisposición de infección por actividad sexual.
Los patógenos son capaces de producir ácido araquidónico, fosfolipasa A2 y prostaglandinas que pueden generar modificaciones cervicales e incremento del calcio libre miometrial, estimulando el tono uterino y contracciones, dando como resultado parto pretérmino.
En el 80% de las mujeres embarazadas existe dilatación del tracto urinario e hidronefrosis leve con disminución de la peristalsis ureteral y aumento en la relajación del esfínter ureteral, lo anterior, se debe probablemente al aumento en la concentración de progesterona.
El útero agrandado comprime la vejiga, aumentado la presión intravesical, que puede provocar reflujo vesico-ureteral y retención de orina en la vejiga después de la micción.
El crecimiento bacteriano es favorecido por el cambio en el pH y osmolaridad urinaria, y la glucosuria inducida por el embarazo.
Fisiopatología
Mujer de 28 años con embarazo de 22 semanas de gestación la cual acude a urgencias por presentar desde hace 5 días disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, y urgencia urinaria. Usted solicita un examen general de orina el cual reporta esterasa leucocitaria y nitritos positivos, en el sedimento reportan 12 leucocitos por campo de gran aumento y abundantes bacterias.
CISTITIS AGUDA
Pielonefritis
Manifestada por dolor lumbar, fiebre, dolor a la percusion costovertebral, 2-4% y recurrencia hasta 23% embarazadas
Cuando iniciar profilaxis ITU embarazo
La profilaxis farmacológica con nitrofurantoína en mujeres embarazadas se debe considerar en aquellas con alto riesgo de infección del tracto urinario como: ITU recurrente (tres infecciones recurrentes demostradas mediante urocultivo positivo en menos de un año, portadoras de catéter doble jota o sonda urinaria permanente, malformaciones uroginecologicas, litiasis renoureteral o cateterismo urinario)
Tx cistitis aguda embarazo
Nitrofurantoina
Fosfomicina
Tx pielonefritis embarazo
Ingreso hospitalario y manejo antimicrobiano IV 7-14 días e hidratacion
TX IVU embarazo
Antibiótico de primera elección para tratamiento empírico de BA y cistitis aguda en el embarazo FOSFOMICINA
Antibiótico bactericida que alcanza niveles terapéuticos solo en la orina, pero se debe evitar su uso en el primer y tercer trimestre del embarazo NITROFURANTOINA
Antibiótico que se puede utilizar de forma alternativa para el tratamiento de BA en el embarazo y es seguro durante los tres trimestres AMOXICILINA
Debe evitarse durante el 1er y 3er trimestre del embarazo por el potencial de generar malformaciones congénitas y kernicterus en el producto
TMPSMX
TX IVU embarazo
Antibiótico de primera elección para tratamiento empírico de BA y cistitis aguda en el embarazo FOSFOMICINA
Antibiótico bactericida que alcanza niveles terapéuticos solo en la orina, pero se debe evitar su uso en el primer y tercer trimestre del embarazo NITROFURANTOINA
Antibiótico que se puede utilizar de forma alternativa para el tratamiento de BA en el embarazo y es seguro durante los tres trimestres AMOXICILINA
Debe evitarse durante el 1er y 3er trimestre del embarazo por el potencial de generar malformaciones congénitas y kernicterus en el producto
TMPSMX
Tx empirico BA
Fosfomicina 3g DU
Nitrofurantoina 100 mg cada 12 h 5 días
o amoxi o tmpsmx
Tx empirico cistitis aguda
Fosfomicina 3g DU
Nitrofurantoina 100 mg cada 12 h 5 días
Cefalosporina de segunda gen
o tmpsmx
Tx empirico pielonefritis
Ertapenem 1g cada 24 h 10-14 días
Sintomas comunes de embarazo
Amenorrea
Mayor frecuencia urinaria
Congestión y sensibilidad mamaria
Náuseas con o sin vómitos
Fatiga
Síntomas presuntivos de embarazo
Aumento de pigmentación de la piel con cloasma, línea morena, estrías abdominales
Telangiectasias en araña
Incremento en temperatura corporal basal
Signos probables de embarazo
Signo de Chadwick con coloracion azulada de vulva, vagina y cervix
Signo de Goodell reblandecimiento cervix
Von Fernwald reblandecimiento irregular del fondo uterino en sitio implantacion
Piskacek implantacion cercana a cervix
Ladin reblandecimiento de linea media anterior a lo largo de union utero cervical
McDonald flexibilidad de union utero cervical
Hegar cervix firme y cuerpo uterino blando y compresible
Agrandamiento de abomen, contracciones uterinas, peloteo y delineacion fisica del feto.
Signos positivos de certeza de embarazo
Presencia de foco fetal:
- 9-12 sdg con Doppler
- 16-20 sdg con estetoscopio
Movimientos fetales
15-17 sdg multíparas
18-20 sdg en primigestas
visualizacion de embrión por USG
En que semana se identifica el latido fetal
8 sdg
Ultrasonografía dx
5 semanas SACO GESTACIONAL
6-7 semanas IMAGEN FETAL
8 semanas LATIDO FETAL
6-11 semanas: ESTIMACION EDAD GESTACIONAL con longitud craneo caudal
Valores de hCG en primer mes de embarazo normoevolutivo
Se duplican cada 2.2 días
Perdida embrionaria probable o embarazo de viabilidad incierta
Saco gestacional con diámetro medio >8 mm sin un saco vitelino
>25 mm sin un embrión
ausencia de latido cardiaco fetal con
LCC>6 mm
Cierre tubo neural
28 días después de la concepción
Regularidad de consultas prenatales
Cada 4 semanas hasta las 28 sdg
Cada 2-3 semanas hasta las 36 sdg
Semanal hasta fin de embarazo
Cuando se solicita tamizaje de BA
Primer consulta prenatal
Cuando se realiza pelvimetría clínica
Antes del inicio del trabajo de parto
Consejería genética y dx prenatal
- HF o hijo previo con defectos congenitos
- Anormalidad cromosomica o trastorno genetico conocido
- Hijo previo con retardo mental sin dx
- Hijo previo fallecido periodo neonatal
- Perdidas fetales multiples
- Anormalidades en marcadores serologicos
- Consanguinidad
- Condiciones maternas que predisponen al feto
- Embarazo actual con exposicion teratogenica
- Feto con US anormal
- Portador de tx genetico
Cuando se aplica vacuna vs rubeola
Postparto inmediato
Cuando se aplica vacuna vs hepatitis b
antes y durante el embarazo
sintoma gastrointestinal mas comun embarazo
nausea y vomito
tx fraccionar alimentos cantidades pequeñas y evitar ingesta de condimentos o grasas
Orientacion nutricional
Ganancia ponderal excesiva se asocia con obesidad materna
Evitar ayunos mas de 13 horas
Ejercicio moderado no vigoroso ni de contacto
Manifestacion clinica mas comun de sx de rubeola congenita
Anormalidades audiologicas
confirmacion dx de rubeola en el embarazo
positividad de IgM
tx de rubeola en el embarazo
Inmunoglobulina si contacto antes de la semana 16 de gestacion
Conducta en pielonefritis en el embarazo
Referir a segundo nivel
Farmaco eleccion BA
Nitrofurantoina
Plano pelvico de entrada
Se delimita por borde inferior del pubis, espinas iliacas, ligamentos sacroespinosos y sacro inferior
Diametro conjugado verdadero o anatomico
11.5 cm
Diametro anteroposterior de plano medio1
12 cm
Diametro bituberoso
11 cm
Plano de diametro mayor
La cabeza fetal rota a la posicion anterior en este plano
Se delimita por punto medio de cara posterior del pubis
plano de diametro menor
la mayoria de las detenciones del descenso son a este nivel
se delimita por borde inferor pubis
Fase latente prolongada
Nulipara >20 horas
Multipara > 14 horas
Promedio de trabajo de parto
Nuliparas 10.1 hrs
Multiparas 6.2 hrs
Contracciones de Alvarez
Contracciones ritmicas muy frecuentes presentes durante todo el embarazo de baja intensidad, no percibidas por la embarazada ni detectables a la palpacion abdominal
Contracciones de Braxton-Hicks
Contracciones irregulares e indoloras que en el segundo trimestre pueden ser detectadas por exploracion bimanual y palpacion, intensidad de 5-25 mmHg, aparecen esporadicamente y no son ritmicas
Prueba de trabajo de parto
Cesarea previa de incisión transversa baja y periodo intergenesico >18 meses
Primer estadio de trabajo de parto
Desde el inicio de trabajo de parto hasta dilatacion completa
Monitorizar FCF cada 30 min
Fase latente de trabajo de parto
Borramiento y dilatación temprana hasta 5 cm dilatacion
Cuando indicar amniotomia y oxitocina
Paciente con dilatación estacionaria
Segundo estadio del trabajo de parto
Desde la dilatación completa al nacimiento del producto
Monitoriza FCF cada 5 min
Fase activa de trabajo de parto
Se divide en periodos de aceleración, pendiente máxima y desaceleración.
Cuando administrar analgesia peridural
cuando la paciente lo solicite
Maniobra de ritgen modificada
Proteccion perineal y control de la salida de la cabeza fetal
Tercer estadio del trabajo de parto
Comprende desde el nacimiento del producto al alumbramiento
Conducta medica inmediata a realizar al nacimiento
Administracion de oxitocina 10 UI IM
Hiperestimulación uterina
> 5 contracciones uterinas en 10 min o con duración de más de 120 seg inducid por oxitocina y asociada a alteraciones de FCF
Tx suspender oxitocina, DCL, hidratacion IV, mascarilla O2 10 L/min
Farmaco para inducir el trabajo de parto
Prostaglandinas E2
Medida no farmacologica para inducir trabajo de parto
Despegamiento de membranas
Metodo recomendado para induccion de trabajo de parto
Misoprostol
Laceracion vaginal de musculos perineales
Grado II
Sutura reparacion de episiotomia
Suturas reabsorbibles como
acido poliglicólico o vycril
catgut crómico
Contraindicacion para trabajo de parto
Cesarea previa clasica
cesarea en T
Cirugia previa transfundica
Miomectomía por miomas multiples
Ruptura uterina previa
Complicacion medica u obstetrica
Incapacidad de efectuar cesarea de emergencia
Indicaciones absolutas de cesárea
Cesárea iterativa
Presentación pélvica
Sufrimient fetal
RCIU
DPPN
Placenta previa o insercion baja
Incision uterina corporal previa
Presentacion de cara
Prolapso de cordon umbilical
Hidrocefalia
Gemelos unidos
Infecciones maternas de transmisión vertical como VIH
Embarazo pretermino con peso fetal < 1500 g
Condilomas vulvares grandes
Estudio de imagen en grado de lesion 3 o 4 de desgarro anal
US endoanal
Requisitos de inicio de prueba de trabajo de parto
Término
Presentación cefálica >4 cm dilatación
Actividad uterina regular
Membranas rotas
Buen estado maternofetal
Factores que disminuyen el exito de pruebas de trabajo de parto
Necesidad de induccion TP
Obesidad materna
Edad materna>40 años
Peso fetal> 4kg
Profilaxis antibiotica de cesarea
Cefalotina
Duracion de puerperio
6 semanas post parto
Evolución natural de loquios
Loquios rojos, serosos y blancos
Cambios fisiologicos de puerperio
Perdida ponderal primera semana
Disminucion de masa uterina en 3 semanas
Cervix pierde elasticidad y recupera firmeza preconcepcional
Hemorragia obstetrica
> 1000 ml
Causa numero 1 de hemorragia postparto
Atonia uterina
Meta de PAM hemorragia obstetrica
> 60 mmHg
Meta de terapia transfusional en hemorragia obstetrica
Hb>7.5
FR atonía uterina
Sobredistension uterina
Trabajo de parto prolongado
Corioamnioitis
Preeclampsia
Antecedente de parto prolongado
Uso de relajantes uterinos como b mimeticos, sulfato Mg, bcc
agente primera linea en atonia uterina
oxitocina
contraindica el uso de ergonovina
preeclampsia
FR retencion prouctos
expulsion incompleta de placenta
cx uterina previa
paridad elevada
placenta anómala
Primera linea para etapa inicial de hipofibrinogenemia dilucional
Crioprecipitado
Tx primera linea hemorragia obstetrica
- uterotonicos
- taponamiento
Agente aislado mas comun de endometritis postparto
E coli
Celulitis pelvica
Infeccion puerperal con fiebre, sensibilidad uterina progresiva en los días 2-3, parametritis, fiebre sostenida, sintomas peritonitis, bacteriemia, diseminacion de embolos septicos
Contraindicacion de trabajo de parto
Presentacion pelvica o transversa
DCP
PP
Antecedente de cx uterina mayor o cesarea clasica
Carcinoma cervical invasivo
Prolapso de cordon
herpes genital activo
comodidad
Indicaciones trabajo de parto
HG
Incompatibilidad Rh
amniorexis prematura
DM, enfermedad renal, EG>41 sdg
Insuficiencia utero placentaria
Obito
corioamniotisis
Tromboflebitis pelvica
Cuando estasis venosa pelvica se combina con inoculo grande de bacterias patogenas.
Fiebre persistente en espigas por 7-10 días despues del nacimiento a pesar de tx ab
tx tromboflebitis septica
heparina
tx de endometritis por bacteroides fragilis
clindamicina con penicilina
Ausencia de dilatacion cervical en2. horas durante fase activa con contracciones adecuadas, ausencia de descenso fetal despues de 1 hora de dilatacion y borramientos cervicales completos
Arresto secundario de trabajo de parto
Parto precipitado
< 1 hora despues del inicio de trabajo de parto
Confirmacion dx presentacion transversa
US
Malposicion fetal normal al inicio de tP pero si persiste altera
Asinclitismo
occipito posterior
occipito transversa
tx presentacion compuesta
expectante
maniobra distocia hombros bilateral
zavanelli
maniobra distocia de hombros unilateral
McRoberts
¿Cómo se define a la Hemorragia Postparto?
Pérdida de sangre mayor o igual a 1000 ml o pérdida de sangre con signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas posteriores al parto, ya sea parto por cesárea o parto vaginal.
HPP PERSISTENTE
Hemorragia en curso de al menos 1000 ml dentro de las 24 h posteriores al nacimiento refractaria al tx inicial de primera línea
¿Cómo se define a la retención de restos placentarios?
Ausencia de expulsión de la placenta en los 30 minutos posteriores del nacimiento.
¿Aproximadamente de cuánto es el flujo sanguíneo normal en un útero grávido?
600 ml/min
¿Cuál es la causa más frecuente de HPP?
Atonía uterina
FR Hemorragia postparto
Bajo: Embarazo con feto unico, menos de 4 embarazos previos, utero sin incisiones previas y ausencia de historia de HPP
Medio: Cesarea previa o incision uterina previa, mas de 2 embarazos previos, gestacion multiple, miomatosis grandes elementos, corioamniotis, uso de sulfato de mg, uso prolongado oxitocina
Alto: Acretismo placentario, Hto <30%, sangrado vaginal al ingreso, defectos en coagulacion conocidos, antecedente de HPP y SV anormales como taquicardia e hipotensión
Causas de hemorragia postparto
“4 T” (Tono, Trauma, Tejido y Trombina).
-Tono (~70%): atonía uterina, sobredistención uterina, infección intraamniótica, placenta previa, miomatosis, etc.
-Trauma (~20%): laceraciones en la cesárea, laceraciones vaginales, ruptura uterina, etc.
-Tejido (~10%): retención de coágulos, espectro de acretismo placentario, retención de cotiledones de la placenta. La retención placentaria se define como la ausencia de expulsión de la placenta en los 30 minutos posteriores del nacimiento.
-Trombina (<1%): hemofilia, enfermedad de Von Willebrand, trombocitopenia gestacional, sepsis, coagulación intravascular diseminada, desprendimiento prematuro de placenta, etc
¿Cuál es el uterotónico de primera elección para la prevención de HPP?
OXITOCINA
¿Cuándo debe administrarse el uterotónico para prevenir la HPP?
Posterior a la exteriorizacion del hombro anterior del RN
Prevencion de hemorragia postparto
Debe realizarse tamizaje para anemia y se recomienda tratarla (hemoglobina menor o igual a 11 g/dl).
En todas las pacientes que se encuentran durante el tercer período de trabajo de parto, se recomienda realizar manejo activo con el uso de uterotónicos (administrar posterior a la exteriorización del hombro anterior del recién nacido), tracción del cordón umbilical y masaje uterino.
La oxitocina es el uterotónico de primera elección para la prevención de HPP.
La carbetocina de primera elección puede utilizarse en situaciones especiales como sobredistención uterina (polihidramnios o macrosomía fetal), trabajo de parto prolongado y en caso de alguna patología preexistente que requiera restricción hídrica (cardiopatía, nefropatía, etc.). En caso necesario, puede usarse misoprostol con oxitocina si no se cuenta con carbetocina en las situaciones especiales previamente descritas.
La alimentación al seno materno no es una medida de prevención útil para HPP.
¿Cuál de los siguientes uterotónicos está contraindicado en pacientes con HPP y estado hipertensivo asociado al embarazo?
Ergonovina
¿Cuál de los siguientes uterotónicos no debe combinarse con la oxitocina?
Carbetocina
Tx uterotónicos
La oxitocina es el fármaco de primera elección en el tratamiento de HPP
En pacientes con HPP persistente que recibieron oxitocina profiláctica, se recomienda agregar ergonovina IM al manejo con oxitocina.
Si no se cuenta con ergonovina o si está contraindicada (p.ej., por estados hipertensivos asociados al embarazo), se recomienda misoprostol sublingual o rectal (de acuerdo al estado de conciencia) con oxitocina.
Otra opción en la HPP persistente es el uso de carbetocina IV en caso de que se disponga del insumo (no utilizar oxitocina y carbetocina de manera simultánea).
Medidas mecánicas iniciales en hemorragia postparto
La compresión uterina bimanual debe realizarse en forma inmediata
Medidas de hemostasia mecánica externa
- Pinzamiento de arterias uterinas vía vaginal
- Compresión bimanual del segmento uterino
- Compresión aórtica externa
Medidas mecanicas iniciales 2
El taponamiento con balón hidrostático intrauterino puede utilizarse en caso de HPP debida a atonía uterina o sangrado del lecho placentario (acretismo focal) en parto vaginal. También en caso de placenta previa (sin acretismo) durante la cesárea.
Siempre se debe revisar la integridad de la placenta en todos los partos vaginales y cesáreas. En caso de HPP con sospecha de retención de tejido, realizar revisión manual de cavidad uterina (siempre con sedación o analgesia).
Tx qx hemorragia postparto.
Se debe seguir un tratamiento quirúrgico escalonado en HPP sin respuesta a terapia farmacológica y medidas mecánicas.
Inicialmente utilizar procedimientos quirúrgicos conservadores (suturas compresivas [p.ej., suturas de B-Lynch] y desarterialización uterina) para el control de HPP sin respuesta a fármacos.
Se sugiere que al utilizar ligaduras vasculares siempre sean de forma bilateral, realizando abordaje posterior en la ligadura de arterias uterinas, complementándose con ligadura de arterias ováricas en su porción terminal, generando desarterialización selectiva uterina (Técnica Posadas)
Histerectomía en HPP
Realizar histerectomía como tratamiento radical de última opción en HPP sin respuesta a terapia farmacológica y manejo quirúrgico conservador. Considerar como primera opción en HPP secundaria a inserción anómala de placenta (increta o percreta).
Que buscar en HPP
Es importante la inspección del tracto genital en busca de laceraciones cervicales, vaginales, perineales o rectovaginales, y deben repararse rápidamente con suturas absorbibles. No hay evidencia suficiente que respalde la profilaxis antibiótica rutinaria.
Cirugía de control de daños en HPP
Indicada la cirugía de control de daños (empaquetamiento abdominal tipo Mickulicz) en HPP persistente con coagulopatía secundaria mixta (dilucional y por consumo). El tiempo del empaquetamiento debe ser por 48 a 72 horas y realizar cirugía de reparación de daños con desempaquetamiento una vez estabilizadas y corregidas las condiciones (coagulopatía, acidosis, hipovolemia, etc).
Embolización arterial en HPP
Si no respondieron a tratamiento médico y quirúrgico conservador y se desea preservar la fertilidad, cuando se cuente con los recursos y personal capacitado para su realización.
En pacientes con inserción anómala de la placenta (percreta) se recomienda cuando se cuente con el recurso, para reducir pérdida sanguínea.
¿Cuál de los siguientes tipos de soluciones intravenosas se recomiendan para la reanimación inicial de pacientes con HPP?
Ringer lactato
¿Cuál de los siguientes agentes farmacológicos puede indicarse en pacientes con HPP?
Acido tranexámico
¿Cuál es el umbral mínimo de hemoglobina para transfusión de concentrados eritrocitarios en HPP?
7 g/dl
Manejo de soporte HPP
Administrar soluciones cristaloides en la reanimación inicial de pacientes con HPP (Hartmann o Ringer lactato). Considerar albúmina en hemorragia grave o masiva (para limitar coagulopatía dilucional). Realizar reanimación dirigida por metas.
Utilizar ácido tranexámico dentro de las primeras 3 horas del inicio de la hemorragia (1 g como dosis estándar y repetir después de 15 minutos en caso de persistir la hemorragia).
Se sugiere el concentrado de fibrinógeno en pacientes con HPP y determinación de fibrinógeno <200 mg/dl (2 g/l). Considerar también en caso de pérdida sanguínea igual o mayor a 1500 ml.
El uso de hemoderivados no debe retrasar la resolución de la causa de hemorragia. Transfundir concentrados eritrocitarios para mantener hemoglobina >7 g/dl. Administrar concentrado de fibrinógeno como prioridad, antes que plasma fresco congelado (PFC) (utilizar concentrado de complejo protrombínico como sustituto del PFC).
Se sugiere utilizar el índice de choque, déficit de base y medición de lactato (EN CONJUNTO) como predictores de morbi-mortalidad en paciente con HPP mayor de 1500 ml, ya que estos son imprecisos si se utilizan de forma independiente.
Verdadero
Definicion de depresion postparto
Episodio de depresion mayor que es asociado temporalmente al parto con un inicio dentro de los 12 meses siguientes al parto y que los sintomas deben estar presentes casi a diario por 2 semanas.
FR DEPRESION POSTPARTO
Antecedente de depresion previo al embarazo
intentos suicidas previos o en fam cercanos
historial de comportamientos impulsivos
ant de hospitalizacion previos
violencia intrafamiliar durante la gestacion
conflictos de pareja y legales
altos niveles de estres
abuso de sustancias
violencia intrafamiliar
tx depresion postparto
TCC
TIP
isrs
Tamizaje depresion postparto
escala edimburgo
dx diferencial depresion postparto
baby blues
leve y autolimitado
maximo 2-3 días posteriores
resuelve en 2 sem
¿Cuál de las siguientes es la terapia recomendada efectiva para prevenir depresión perinatal?
TCC
¿Cuándo se recomienda el uso de antidepresivos en las pacientes con depresión pre y posnatal?
Cuando las intervenciones no farmacológicas resultan poco efectivas.
El uso de antidepresivos en las pacientes con depresión pre y posnatal están recomendados cuando las intervenciones no farmacológicas resultan poco efectivas.
Los antidepresivos durante la etapa pre y posnatal se clasifican en:
-Inhibidores de la recaptura de serotonina: fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram.
-Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina.
-Inhibidores de la monoaminooxidasa: fenelzina.
-Inhibidores de la recaptura de noradrenalina-dopamina: bupropión.
-Inhibidores de la recaptura de serotonina-noradrenalina: venlafaxina, duloxetina
ELECCION DE FARMACOS DEPRESION POSTPARTO
El uso de fluoxetina y sertralina durante el embarazo produce un ligero incremento en el riesgo de defectos cardiacos de tipo septal. Así también se ha descrito que el uso de los ISRS duplica el riesgo de hipertensión pulmonar persistente. El síndrome de adaptación neonatal puede ocurrir en 30% de los lactantes.
Hasta el momento no existe evidencia que contraindique el uso de venlafaxina en el primer trimestre de embarazo (tener presente que puede ocasionar síndrome de adaptación neonatal).
Uso de amitriptilina durante la gestación duplica riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer.
Violencia obstetrica
Tricotomia
sedantes y tranquilizantes
separar mama de bebe
enemas
dar agua o sol glucosada al neonato
ayuno estricto
restriccion de posicion de trabajo de parto
induccion oxitocicos
ligadura temprana cordon
no recibir visitas
Describa el tratamiento del aborto en México con base en las semanas de gestación (excepto, el aborto completo):
¿Cuál es el tratamiento del aborto completo?
*≤ 11 SDG:
-Sin cambios cervicales = #1 Médico y en caso de respuesta o presencia de datos de alarma #2 AMEU o #3 LUI.
-Con cambios cervicales:
≤ 9 SDG y/o saco ≤ 24 mm = #1 Médico y #2 AMEU/LUI.
10-11 SDG y/o saco > 24 mm = #1 AMEU/LUI y #2 Médico.
*≥ 12 SDG
-Inducto-conducción con misoprostol
-Evacuación/revisión de cavidad si fracaso o restos
*El tratamiento del aborto completo es expectante y si hay datos de alarma quirúrgico.
¿Cuáles son los signos positivos de embarazo?
*Los signos positivos o de certeza son aquellos atribuibles solo a la presencia de un feto: 1) Presencia de foco fetal (9-12 semanas con Doppler, 16-20 semanas con estetoscopio) y 2)movimientos fetales (15-17 semanas en multíparas, 18-20 semanas en primigestas).
*Signo de Hegar:
Cérvix firme y el cuerpo elástico del útero y del istmo blando y compresible, en ocasiones es el istmo tan blando que el cuerpo uterino y el cérvix dan la sensación de estar separados.
*Signo de Ladin:
Reblandecimiento de la línea media anterior a lo largo de la unión útero cervical, aparece aproximadamente a las 6 SDG.
*Signo de Mc Donald:
Flexibilidad en la unión útero cervical, aparece aproximadamente entre la SDG 7 y 8.
*Signo de Von Fernwal:
Reblandecimiento irregular del fondo uterino en el sitio de implantación, aparece aproximadamente entre la SDG 4 y 5.
*Signo de Piskacek:
Reblandecimiento irregular uterino por implantación cerca de la región del cuerno
*Signo de Goodell:
El cérvix adquiere una coloración cianótica y se reblandece debido a un incremento de los vasos del tejido cervical.
Signo de Chadwick:
Congestión de los vasos pélvicos que produce una coloración azul o púrpura en la vagina y cuello uterino.
¿En qué semana de gestación se alcanza la máxima cantidad de líquido amniótico y de cuánto es?
*El volumen de líquido amniótico aumenta desde aproximadamente 30 ml a las 10 semanas a 200 ml cerca de las 16 semanas y alcanza 800 ml a mediados del tercer trimestre (máxima cantidad).
¿Cuál es el principal componente del líquido amniótico?
*El Líquido es aproximadamente 98% de agua.
¿Cómo se define hidramnios/polihidramnios, cómo se establece el diagnóstico y cómo se clasifica?
*El hidramnios o polihidramnios es definido por un volumen de líquido amniótico anormalmente aumentado. Se puede clasificar por los hallazgos en el ultrasonido de acuerdo con el grado en: leve si el el índice de líquido amniótico (AFI, amnionic fluid index), también llamado “índice de Phelan” es de 25 a 29.9 cm, moderado, si es de 30 a 34.9 cm y severo, si es de 35 cm o más.
¿Cómo se define oligohidramnios y cómo se establece el diagnóstico?
*El oligohidramnios es definido por un volumen anormalmente disminuido de líquido amniótico. El diagnóstico por ultrasonido de oligohidramnios se basa en un AFI de menos de 5 cm o una bolsa de mayor contenido de líquido amniótico por debajo de 2 cm. Usando el nomograma de Moore, el umbral AFI de 5 cm está por debajo del percentil 2.5 a lo largo del segundo y tercer trimestre.
¿Cuáles son los tipos de pelvis de acuerdo con la clasificación de Caldwell-Molloy?
¿Cuáles son las características de cada tipo?
¿Cuál es la más frecuente?
Clasificación Caldwell-Molloy de los tipos de pelvis
-Ginecoide (50%): Plano de entrada redondeado, áreas similares en las porciones anterior y posterior de la pelvis, paredes laterales rectas, espinas ciáticas no-prominentes, arco subpúbico amplio, superficie sacra anterior con curvatura pronunciada, escotaduras sacrociáticas redondeadas.
-Androide (26%): Segmento anterior angosto y agudo (diámetro transverso más cercano al sacro), paredes laterales convergentes, espinas ciáticas prominentes, arco subpúbico estrecho, escotadura sacrociática estrecha, diámetro bituberoso <10 cm.
-Antropoide (18%): Diámetro anteroposterior mayor que el transverso, paredes laterales convergentes, pelvis anterior estrecha, sacro estrecho y largo, espinas ciáticas prominentes, arco subpúbico ligeramente estrecho.
-Platipeloide (5%): Diámetro transverso amplio y anteroposterior reducido, paredes laterales rectas, escotadura sacrociática angosta, espinas ciáticas no-prominentes, arco subpúbico amplio, diámetro biisquiático normal.
-Mixta: Es frecuente la presencia de rasgos de más de uno de los tipos; son más frecuentes que las formas puras. Las características del segmento posterior determinan el tipo y, las del segmento anterior determinan la tendencia.
Mencione la clasificación de Sultan para desgarros perineales:
-Grado I: Daño a la piel.
-Grado II: Daño a los músculos perineales.
-Grado IIIa: Daño a los músculos perineales que involucra el esfínter anal externo con afectación <50%.
-Grado IIIb: Daño a los músculos perineales que involucra el esfínter anal externo con afectación >50%.
-Grado IIIc: Daño a los músculos perineales que involucra el esfínter anal interno.
-Grado IV: Daño al perineo involucrando el esfínter anal completo (externo e interno) y del epitelio anal/rectal.
¿Cuál es la causa más frecuente de aborto?
¿Qué niveles de β-hCG se correlacionan con la presencia de un saco gestacional detectable por ultrasonido transvaginal?
¿Qué niveles de progesterona se asocian con la muerte del producto?
*Aproximadamente un 50-70% de todos los casos de pérdida temprana del embarazo se deben a anomalías cromosómicas fetales.
*Una concentración plasmática de β-hCG ≥1500 mUI/ml se correlaciona con la presencia de un saco gestacional detectable por ultrasonido vaginal (>6500 mUI/ml para detectarse por ultrasonido abdominal); la ausencia de saco gestacional con estas concentraciones de β-hCG se relaciona con el riesgo de que el cuadro clínico sea producido por un embarazo ectópico.
*Los niveles de progesterona <5 ng/ml se asocian con la muerte del producto.
Acorde a la NOM y OMS, ¿cuántas son el número mínimo de consultas prenatales recomendadas?
¿Cuál es el tamizaje recomendado para diabetes gestacional?
¿Cuál es el tamizaje recomendado para bacteriuria asintomática?
*La NOM de atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio establece un mínimo de 5 consultas prenatales (al igual que la OMS). La GPC establece 4, como recomendación en tu examen sugerimos seguir la NOM y OMS con 5.
*La recomendación es la realización de una glucosa plasmática en ayuno en la primera visita prenatal o antes de las 13 SDG en todas las pacientes, para detección temprana de mujeres con diabetes mellitus no diagnosticada antes del embarazo. Posteriormente se debe realizar una curva de tolerancia a la glucosa entre las semanas 24 y 28 en mujeres de moderado y alto riesgo (que, para fines prácticos, con el simple hecho de ser una mujer mexicana se considera de riesgo intermedio).
*El tamizaje con examen general de orina (EGO) debe realizarse en la primera consulta prenatal y en la semana 12-16. Los EGO posteriores se realizarán en las semanas 18-20 y 32-34. No usar tiras reactivas. Una vez realizado el tamizaje se debe confirmar el diagnóstico de bacteriuria asintomática con urocultivo (estudio de elección, con cifras >100,000 UFC/ml en chorro medio de orina).
¿Cuáles son los movimientos cardinales del trabajo de parto (mecanismo de trabajo de parto)?
¿Cuál es la presentación fetal más común?
¿Cuál es la variedad de presentación más común y en esta, cuántos grados (º) tiene que rotar el producto para colocarse en posición transversa y poder iniciar el descenso?
*Los movimientos cardinales del trabajo de parto o mecanismo de trabajo de parto incluyen: encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión.
*Cefálica.
*Occipito anterior izquierda. En las variedades occipitoanteriores, la cabeza entra a la pelvis con el occipucio girado 45° hacia delante desde la posición transversal, o lo hace después.
amenaza de aborto
*La amenaza de aborto se define como la presencia de sangrado transvaginal, que puede estar acompañado o no de dolor abdominal, así como ausencia de dilatación cervical antes de la semana 20-22 de gestación.
*La amenaza de aborto temprana se define cuando existe un embarazo de menos de 14 semanas de gestación, y la tardía, es aquella que se presenta entre la semana 14 a 22.
Aborto inevitable
*Aborto Hemorragia + rotura de membranas
Con o sin actividad uterina
Con o sin cambios cervicales.
aborto en evolucion
*Contracciones uterinas + hemorragia genital + modificaciones cervicales.
aborto incompleto
*Expulsión del producto y el resto permanece en cavidad
Hemorragia uterina +/- dolor cólico
Modificaciones cervicales.
aborto completo
*Expulsión total del huevo +/- evacuación complementaria
Puede o no tener cambios cervicales.
aborto diferido
*Antecedente de amenaza de aborto
Volumen uterino menor a la amenorrea
Sin dolor cólico
+/- hemorragia uterina
Sin modificaciones cervicales
USG con ausencia de vitalidad fetal (latido).
aborto septico
*Cualquier forma de aborto con:
-Fiebre
-Hipersensibilidad suprapúbica
-Dolor abdomen y pelvis a la movilización cervical/uterina
-Infección intrauterina
-Escurrimiento intrauterino fétido
-Secreción hematopurulenta por cérvix
-Ataque al estado general
Con base en la GPC, ¿Cómo se define el primer estadio de trabajo de parto, cómo la fase latente y cómo la fase activa?
¿Cómo se define el segundo estadio del trabajo de parto?
¿Cómo se define el tercer estadio del trabajo de parto?
*Primer estadio
-Comprende desde el inicio del trabajo de parto hasta la dilatación completa.
-Fase latente: Borramiento y dilatación temprana (hasta 5 cm).
-Fase activa: Dilatación rápida; comienza cuando la dilatación cervical es de 5 cm y se divide en los periodos de aceleración, pendiente máxima y desaceleración. La GPC establece que el ingreso a labor está indiciado a los 5 cm.
*Segundo estadio
-Se desarrolla desde la dilatación completa hasta el nacimiento del producto.
*Tercer estadio
-Comprende desde el nacimiento del producto hasta el alumbramiento.
Mencione la primera, segunda, tercera y cuarta maniobras de Leopold:
*Primera maniobra: Palpación suave del fondo uterino para describir el polo fetal que lo ocupa.
*Segunda maniobra: Palpación de los costados del abdomen para la identificación de la espalda del feto (situación y posición fetales).
*Tercera maniobra: Palpación de la porción inferir del útero, justo por encima de la sínfisis del pubis (presentación fetal).
*Cuarta maniobra: Presión profunda con los pulpejos en dirección del eje estrecho superior de la pelvis (encajamiento fetal).
Mencione los planos de Hodge (escuela europea) y su correlación con las estaciones de Lee (escuela norteamericana):
*Planos de la pelvis y su relación con la altura de la presentación:
-I plano: Borde superior del pubis y promontorio. Es equivalente a la estación -4 de Lee.
-II plano: Borde inferior del pubis. Es equivalente a la estación -2 de Lee.
-III plano: Espinas ciáticas. Es equivalente a la estación 0 de Lee.
-IV plano: Vértice del coxis. Es equivalente a la estación +4 de Lee.
*Nota: los planos de Hodge son paralelos y las estaciones de Lee son perpendiculares al canal del parto.
¿Cuál es la dosis de inmunoglobulina anti-D (RhoGAM) a administrar en una paciente RH (-) ante amenaza de aborto, sangrado o aborto antes de las 13 SDG y cuál luego de las 13 SDG?
*Se recomienda el uso de inmunoglobulina anti-D (RhoGAM) en los casos de amenaza de aborto, sangrado o aborto completo con las siguientes dosis (hay variaciones en diferentes GPC, estas son las recomendadas en promedio, a nivel nacional e internacional):
- <13 semanas: 50-150 µg vía intramuscular.
- >13 semanas: 300 µg vía intramuscular.
¿En qué situaciones dentro del manejo del aborto se recomienda el tratamiento quirúrgico sobre el médico?
El manejo quirúrgico se prefiere en los siguientes casos:
-Enfermedad trofoblástica gestacional.
-Abortos con dispositivos intrauterinos (posterior a retirarlo).
-Infecciones (aborto séptico).
-Madre inestable.
-Hemorragia excesiva.
-Enfermedad materna cardiovascular.
Mencione la diferenciación de las siguientes condiciones únicamente con la dilatación cervical y con los hallazgos por ultrasonido:
-Amenaza de aborto.
-Aborto diferido.
-Aborto inevitable y en evolución.
-Aborto incompleto.
-Aborto completo.
*Sin modificaciones cervicales:
-USG con vitalidad fetal = Amenaza de aborto.
-USG sin vitalidad fetal = Aborto diferido.
*Con modificaciones cervicales:
-USG con el producto completo = Aborto inevitable o en evolución.
-USG con partes del producto = Aborto incompleto.
-USG sin producto = Aborto completo.
¿Cuál es el nombre de la fórmula que se utiliza para calcular las semanas de gestación acorde a la altura del fondo uterino y cómo se realiza?
*La fórmula o regla de McDonald se usa para calcular las semanas de gestación midiendo la altura del fondo uterino en centímetros por 8 y dividido entre 7.
¿Cuál es la recomendación de GPC respecto al número mínimo de USG a realizar durante el embarazo y a qué edad gestacional?
*Ultrasonido en la semana 11-13.6 para determinar la edad gestacional con la longitud corona-rabadilla; segundo entre las 18 y 22 semanas y el tercero, entre las 29 y 30 semanas o más de
gestación.
¿Cuál es el mejor parámetro para calcular la edad gestacional (por USG)?
El mejor parámetro para calcular la edad gestacional por USG es la longitud corona rabadilla preferentemente a las 6-11 semanas
con una variación de +/- 5 días, el resto van desde una variación de +/- 7 hasta 21 días dependiendo del periodo del embarazo en que se realicen.
embarazo triple
una placenta
cada uno propio saco amniotico
embarazo monocorial triamniotico
como se estima edad gestacional en embarazo multiple
con la longitud craneo caudal del feto mas grande
que tamizar en US de embarazo multiple
cromosomopatias ya que aumenta el riesgo al ser multiple
Manejo de eleccion en embarazo triple
cesarea electiva a las 35 sdg con madurez pulmonar
terminacion embarazo bicorial
a partir 37 sdg
terminacion embarazo monocorial
a partir de 36 sdg con ciclo maduracion pulm
complicacion asociada a embarazo multiple
STFF
Retraso selectivo del crecimiento
embarazo bicorial
cada feto tiene propia placenta y saco amniotico
embarazo monocorial. biamniotico
ambos fetos comparten una placenta pero tienen distintas bolsas amnioticas
embarazo monocorial monoamniotico
ambos fetos comparten placenta y saco de liquido amniotico
clasificacion STFF
Quintero
I discrepancia de LA con oligo <2 cm y poli >8 cm, vejiga visible y doppler normal
II vejiga donador no visible
III doppler anormal flujo diastolico reverso de A umbilical, contraccion atrial reversa en ducto venoso o flujo pulsatil V umbilical
IV derrame pericardico, pleural, ascitis, edema e hidrops
V muerte
terminacion embarazo monoamniotica
32 sdg
coombs indirecto positivo y 26 sdg con mama Rh negativo y papa Rh positivo
envio a segundo nivel y toma de US de ACM
dx de restrriccion selectiva de crecimiento fetal
eco doppler
tx placenta previa < 34 sdg
hemodinamicamente estable
reposo, reposicion liquidos y maduraacion pulmonar
dx placenta previa
especuloscopia
manejo definitivo placenta previa
cesarea
Indice Bishop
Puntuación 0. 1. 2. 3.
Altura -3. -2 -1,0. +1+2
Borramiento 0-30. 40-50. 60-70 80
Consistencia. Firme Medio Blando -
Dilatación 0. 1-2. 3-4. 5-6
Posición. Posterior. Medio Anterior
temporalidad DPPN
previo al parto
eclampsia tx
sulfato mg 4-6 mg IV zuzpan
cesarea
dx aborto retenido
valores de b-hCG
sin polo fetal
saco pequeño e irregular
tx aborto diferido
misoprostol vaginal
indicaciones AMEU
altura uterina < 11 cm
dilatacion cervical menor o igual a 1 cm
ab profilactico LUI
doxiciclina
efecto secundario misoprostol
diarrea
Dosis misoprostol
aborto diferido
13-17 sdg: 200 ug
18-20 100 ug, y repetir 4 dosis
12 semanas o menos
800 ug cada 6-12 horas hasta 3 dosis
800 ug SL cada 3-4 horas 3 dosis
> 12 semanas
13-15 sdg 400 ug vaginal y 200 ug si es embarazo de 16-20 sdg
repetir dosis cada 6-12 horas
metodo mas especifico dx acretismo
RM pelvica
FR acretismo placentario
multiparidad
placenta previa con o sin cx uterina anterior
antecedente miomectomía
sx asherman
leiomioma submucoso
edad materna >35 años
tx eleccion acretismo placentario
cesarea e histerectomia programada
retardo alumbramiento mayor a 30 min
placenta acreta
Grados de prolapso uterino
1- A parte superior vagina
2- Al introito
3- Cervix afuera del introito
4- Utero y cervix enteros fuera del introito
tx prolapso uterino
Conservador con pesarios y kegel si no afecta calidad de vida
Qx es de eleccion
- vaginal
- abdominal
complicacion materna de maniobra de McRoberts
Neuropatía femorocutánea transitoria
Maniobra tornillo de Woods
rotacion progresiva de hombro posterior con presion en clavicula para liberar hombro anterior
tx en presentacion de cara
parto vaginal con episiotomia
tx presentacion transversa
cesarea
Asinclitismo posterior
Distocia por mala posición de la cabeza fetal, en la cual la sutura sagital no se situa en el plano medio de la distancia entre el promontorio y el pubis (sinclitismo)
Ante un caso de asinclitismo sospechar en:
DCP
tx en presentación compuesta
evolución natural
temporalidad de rotura uterina
intraparto
causas de rotura uterina
sobredistension uterina como gestacion multiple, polihidramnios, anomalias fetales, version fetal externa o interna, perforacion iatrogenica, uso excesivo de uterotonicos
cc ruptura uterina
bradicardia fetal
desaceleraciones variables
evidencia de hipovolemia
perdida de estacion fetal
dolor abdominal intenso o constante
tx rotura uterina
laparotomía
manejo rotura uterina
tx hemoderivados
laparotomia + histerectomía
LUI
tx aborto en cualquier variedad con altura uterina mayor o igual a 12 cm
dilatacion cervical mayor o igual a 1 cm
en que situación se recomienda preparación cervical previa a aborto qx
embarazos mayores de 9 sdg completas en mujeres nulíparas
indicaciones de salpingectomía
recidiva de embarazo ectopico
trompa gravemente lesionada
hemorragia no controlada
embarazo heterotopico
falta de deseo de tener hijos
manejo de eleccion en embarazo esplenico primario
esplenectomía de urgencia
pronostico fetilidad en embarazo tubario
aumenta frecuencia de embarazos intrauterinos en pacientes sometidas a salpingostomía lineal a diferencia de salpingectomía
manejo expectante en embarazo ectopico
paciente hemodinamicamente estable con BHCG<1000, masa anexial de 1.5 cm y ausencia de embriocardia
Fase activa prolongada
mas de 5-7 horas en nuliparas
o 2-4 horas en multiparas
duracion fase latente
8 horas nulíparas
5 horas multíparas
tx amenaza de aborto
reposo relativo
vigilancia amenaza aborto
usg
y niveles de BHCG
Velocidad promedio de dilatación en una primigesta
<1.0 cm/hora
medida diametro biespinoso
10.5 cm
dx placenta previa
especuloscopia
dx vasa previa
ecografía doppler
objetivo tx vasa previa
evitar trabajo de parto
tx eleccion vasa previa
cesárea programada
complicacion obstétrica infrecuente en la que los vasos anguíneos aberrantes procedentes de placenta o cordón umbilical que cruzan entrada de canal del parto delante de la presentación
Vasa previa
unico procedimiento indicado para acelerar parto
maniobra de Hamilton
despegamiento de membranas
farmaco eleccion en maduración cervical
prostaglandinas E2
variable de perfil biofísico de compromiso fetal crónico
volumen del líquido amniótico
puntuacion maxima normal de perfil biofisico
10
maniobra de trabajo de parto con producto en presentacion podalica franca con orientacion occipito sacra.
Praga
fórceps para extracción de la cabeza
Piper
maniobra util en podalica completa o incompleta
Pinard
Maniobra util extraccion brazos
De Rojas
Maniobra util para extraccion de cabeza
Mauriceau
tx aborto septico
Iniciar ampicilina + gentamicina y después de 8 horas realizar LUI
causa de amenaza de aborto
infecciones
tx eleccion en aborto incompleto
misoprostol
abordaje inicial en aborto recurrente
busqueda de anomalias cromosomicas estructurales por USG
tx infertilidad inexplicada
fertilizacion in vitro
tx eleccion en aborto diferido
AMEU
manejo definitivo en placenta previa
cesarea corporal
tx crsis hipertensiva preelampsia
labetalol
hidralazina
Criterios de interrupción del embarazo
La interrupción del embarazo pretérmino está indicada cuando se presentan
síntomas maternos de severidad (sintomas de vasoespasmo), cuando hay pruebas
de laboratorio que indiquen disfunción orgánica terminal o se deteriore el estado
del feto.
Criterios maternos:
Hipertensión arterial de 160/110 o más, persistente a tratamiento
antinipertensivo.
Casto urinario <400 ml en 24 horas.
Oliguria <20 ml/hora.
Depuración de creatinina <50 ml/hora.
Aumento de creatinina 1 mg/dl.
Recuento plaguetario€50,000/mm3.
-LOL 51.000 UlL.
Aumento acido úrico 1 mg/dl en 24 horas
Ácido úrico >10 mg/dl.
Datos sugestivos de inminencia de eclampsia
Datos sugestivos de sindrome de HELLP
Criterios fetales:
Restriccionen el crecimiento intrauterino.
Oligonidramnios.
Flujo umbilical diastólico invertido.
Madurez pulmonar
Punto toconómico presentación de cara
mentón
dx diferencial presentación de cara
pelvica
causa de mal presentacion fetal
multiparidad
Asinclitismo anterior
Si la sutura sagital yace cerca de la sinfisis se presentara una mayor parte del parietal posterior
embarazo prolongado
> 42 sdg
Reflejo de Ferguson
Distension mecanica del cuello uterino impulsa la actividad uterina
Estenosis del estrecho inferior
falta de encajamiento de occipucio en suboccipucio
presentacion fetal en situacion trnasversa
de hombro
situacion transversa en punto toconomico
hombro
variedad de posicion en presentacion transversa
acromio derecha dorso anterior
fisiopatologia de presentacion compuesta
por el anillo de retraccion patologico
punto toconomico de presentacion pelvica
sacro
Presentación pélvica con ambas rodillas flexionadas
Pélvica completa
FR presentacion pelvica
Pretermino
Anormalidades congénitas
Anormalidades uterinas
Tumores pélvicos
Placenta previa
Multiparidad
Maniobra de Mauriceau
Dedos sobre maxilar para flexionar la cabeza mientras cuerpo fetal yace sobre palma de mano y el antebrazo
Entertuos
contracciones uterinas dolorosas en el postparto aumentan con la lactancia
Loquios
Al principio del puerperio el desprendimiento de tejido decidual origina una secreción vaginal.
- Loquios rubra: consta de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y bacterias
- Loquios serosa: tres o cuatro días se palidecen.
- Loquios alba: después del décimo día, mezcla de leucocitos, reducción de líquidos, coloración blancuzca o amarillenta.
manejo de náuseas y vómitos en el embarazo
Aumento de HGC
Dieta seca fraccionada en quintos
maniobras de Leopold
1 polo fetal
2 situacion y posicion fetales
3 presentacion fetal
4 encajamiento
terapia con antiandrogénicos
deben suspenderse 2 meses antes del embarazo
embarazo de 20 sdg con incompetencia cervical
cerclaje cervical indicado por USG
Cerclaje cervical
Cerclaje cervical: Procedimiento quirúrgico que consiste en aplicar una sutura en el
cuello del útero en bolsa de tabaco para mantener cerrado el orificio cervical interno.
Cerclaje cervical de emergencia: Aquél que se aplica en casos de dilatación cervical
prematura con exposición de las membranas fetales a la vagina; este hallazgo puede ser
descubierto por exploración fisica, especuloscopia o ultrasonografia. Se aplica entre las 14 y 24 semanas de gestación. También Vamado de “rescate”, “indicado por exploración física”
o de “membranas en reloj de arena”
Cerclaje cervical indicado por historia clínica: Aplicación de un cerclaje como una
medida profiláctica y como resultado de los factores de riesgo encontrados en la historia
gineco-obstétrica, los cuales incrementan el riesgo de perdida espontánea del segundo
trimestre o parto pretérmino.
Cerclaje cervical indicado por ultrasonido: Inserción de un cerclaje como una
medida terapéutica en casos de longitud cervical acortada evaluada mediante ultrasonido transvaginal; se realiza en mujeres asintomaticas con factores de riesgo entre la semana 12 y 24 de gestación y que no tienen expuestas las membranas amnióticas hacia la vagina
Medidas de cerclaje
Retrasa el parto más allá de 5 semanas
Cribado de longitud cervical
Ultrasonido endovaginal en mujeres con embarazo y antecedente de 3 perdidas o antecedente de parto pretermino espontaneo < 34 semanas
<15 mm 14-15 sdg
<25 mm 22-24 sdg
Feto con agenesia bilateral renal que desarrollara un síndrome de Potter
Oligohidramnios
riesgo de aborto espontaneo clinicamente detectable en la mujer con antecedente de dos abortos
25%
Tx eclampsia
Prevent maternal hypoxia and injury
Administer magnesium sulfate
Control blood plessure
Decide on mode of delivery
Cambios en el puerperio temprano
Pulso bajo
temperatura asciende 1 grado
Involución completa del útero
2-4 semanas
Que hormona esta relacionada con la eyeccion lactea
oxitocina
estudio laboratorio para dx endometritis
procalcitonina
tx endometritis
gentamicina
cefotaxima
metronidazol
tx dolor episiotomia
ibuprofeno y acetaminofen
Si no responde a tx farmacologico en hemorragia obstretrica
Taponamiento intrauterino
Tx qx hemorragia obstétrico
histerectomía total
Clasificación puerperio
- Inmediato primeras 24 horas
- Mediato 1-10 días
3- Tardío 42 o más
malformacion congenita con glucoproteina B1 especifica y AFP serica elevada
mielomeningocele
tx IA2 embarazo sin deseo fertilidad
Histerectomía +
Linfadenectomía pelvica bilateral
Causa de RPM
infeccion por estreptococo grupo B
corioamnioitis < 32 sdg
Maduracion pulmonar
32-34 sdg corioamnioitis
controversia
tx profilactico corioamnioitis
ampicilina eritromicina
Clasificación coriocarcinoma
I- enfermedad confinada al útero
II- fuera del utero pero confinada al tracto genital como anexos, vagina, ligamento ancho
III- metastasis pulmonares con o sin involucramiento al tracto genital
IV- mets a otros sitios
tx mola alto riesgo
Etoposido
Metrotrexate
Actinomicina
Ciclofosfamida
Mola y tirotoxicosis tx
propranolol
metas en sepsis puerperal
PAM > 65
PVC 8-12 mmHg
GU 0.5 ml/kg/hora
Sat>70%
farmaco de eleccion en DG
Insulina NPH
tx sepsis puerperal
carbapenemicos
cefalosporinas 3 o 4 gen
Cuando usar indometacina
Si enfermedad CV, hipertiroidismo, diabetes o hipertension
embarazo < 32 sdg
Presentacion franca de nalgas
Maniobra de Pinard
estudio dx si sospecha de corioamnioitis
amniocentesis
infecciones en APP
dx cultivo secrecion vaginal y urocultivo
tx tocolisis VO, seguimiento y vigilancia
fr PARTO PRETERMINO
Antecedente de parto pretermino
Parto con presentacion fija de frente tx
parto quirurgico
forceps indicado en presentacion podalica
Piper
prueba dx eleccion si sospecha de anemia fetal
velocidad sistolica maxima de arteria cerebral media por Eco-doppler
Como se define muerte fetal
Muerte previa a expulsion o extraccion completa del producto a partir de los 22 sdg
o peso >500 g
tx obito
induccion y nacimiento via vaginal
Mecanismo accion de anticonceptivos orales combinados
Anovulación
década más frecuente de ca mama
séptima
tx elección menopausia y que previene osteoporosis
estrógenos conjugados
factor predisponente más frecuente para embarazo ectópico
Salpingitis
estimula crecimiento de miomas uterinos
estrógenos
quistes de chocolate
endoemtriosis
medicamento que aumenta incidencia de cancer de celulas claras de vagina
Dietilestilbestrol
prueba de Shiller positiva
También prueba del yodo
Aplicación de lugol en epitelio, las celulas sanas captan glucogeno y se tiñen de café
Las celulas con VPH no se tiñen
FR cancer endometrio
Historia de terapia hormonal estrogénica sustitutiva
Tx tamoxifeno
Menopausia tardía
Nuliparidad
Infertilidad, falla terapeutica a inductores de ovulacion
Obesidad
DM, HAS
Agente causal más frecuente de EPI
Chlamydia 27.8%
sangrado TV y utero blando
Placenta previa
tx eleccion diabetes gestacional
Insulina
cuanto tiempo debe ser administrada RhIgG
primeras 72 horas
FR cloasma
embarazo
rayos UV
Opsomenorrea
intervalos largos
opsomenorrea
menstruacion en intervalos largos
>35 días
Tx eleccion linfogranuloma venéreo
Doxicilina
Tx eleccion granuloma inguinal
Azitromicina
Agente causal de granuloma inguinal o donovanosis
Calymmatobacterium tracomatis o kelbsiella
Shock en DPPN
desproporcional a perdida sanguinea
carcinoma mas frecuente en mama
ductal
proteinuria
> 300 mg
fecundacion mas frecuente
ámpula
tx sifilis secundaria
penicilina benzatinica
muchas toallas en sangrado
hipermenorrea
ca mama con ganglio supraclavicular
III
tx condiloma
podofilina
amniografía e imagen en panal de abeja
mola
seguimiento de NIC III
papanicolaou cada 3 meses
tx paciente que desea embarazo y presenta mioma submucoso
miomectomía
proimenorrea
intervalo < 24 días
complicacion de endometriosis
peritonitis química
cuerpos call exner
tumor granulosa
enfermedad trofoblastica con invasion al miometrio sin involucrar estroma, sin anaplasia, sin metastasis
mola invasiva
Liquido amniotico 2100 ml
Polihidramnios
corioamnioitis acelera produccion fetal de
surfactante
fr cacu
multiparidad
tx eleccion prolapso uterino
histerectomía
antihipertensivo que causa anemia hemolítica
metildopa
conducta en birads 3
envio a segundo nivel y mastografía en 6 meses
unica modalidad que ha reducido mortalidad en cancer de mama
mastografía
edad promedio presentacion menopausia
47-50 años
FR sintomas vasomotores
No modificables
Raza afroamericana, menopausia inducida o de inicio abrupto
Padecimientos crónicos
Modificables
Obesidad o no peso ideal
Tabaquismo
Sedentarismo
Escolaridad o nivel socioeconomico bajo
Ansiedad y depresión
pH normal de la vagina
<4.5
FR vaginosis bacteriana
duchas vaginales
cunnilingus receptivo
raza negra
cambio pareja sexual
tabaquismo
ACO
ETS
CC vaginosis bacteriana
Flujo o leucorrea vaginal fluida blanca o grisacea
Fetidez y olor a pescado
Ausencia de dolor, comezón, picazón e irritación
confirmación de vaginosis bacteriana
frotis de exudado vaginal con tincion gram
Criterios de Haylson
Grado I. Predominan lactobacilos
Grado II flora mixta con lactobacilos presentes, morfotipos de Gardnerella o Mobilincus
Grado III. predomina gardnerella o Mobiluncus, pocos lactobacilos
tx alternativo vaginosis
tinidazol
clindamicina
referencia segundo nivel de vaginosis
portadora VIH
sin respuesta a tx
muejres con candidiosis vulvovaginal de especies diferentes a C. albicans
Si producto en OIA cuantos grados tiene que rotar para estar transverso e iniciar descenso
45º
Cambio en la forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresion externa
Moldeamiento
Movimientos cardinales del trabajo de parto
Encajamiento
Descenso
Flexion
Rotacion interna
Extension
Rotacion externa
Expulsión
Tecnica recomendada episiotomía
Medio lateral derecha
FR lesiones perineales
1- FORCEPS
2- distocia hombros
3- expulsivo mayor a 1 hora
4 nuliparidad
5- otros: variedad occipito posterior persistente, analgesia epidural, induccion de labor, macrosomía.
Proiomenorrea
<24 días
Opsomenorrea
> 38 días
Oligomenorrea
Menos de 3 días
Polimenorrea
> 8 días
Hipomenorrea
< 5ml
Hipermenorrea
> 80 ml
Duración normal de ciclo menstrual
3-8 días
Ciclo regular: Variación
2 a 20 días
Cantidad de sangrado menstrual
5-80 ml por ciclo
Frecuencia menstrual normal
Intervalos de sangrado 24-38 días
SUA de origen no anatomico
Hipotiroidismo
Hiperprolactinemia
Cantidad de sangre que absorbe un tampón
5 ml
Cuánto absorbe una toalla menstrual
15 ml
Farmacos que investigar en SUA
Anticoagulantes
Antidepresivos
Anticonceptivos hormonales
Tamoxifeno
Antipsicçoticos
Corticoesteroides
Fitofarmacos
DIU
Estudio de gabinete de primera elección ante SUA
Us transvaginal
Tx medico SUA no anatomico
DIU levonorgestrel
Tx SUA sin vida sexual
AINE
¿Cuál el método de elección para la obtención de la biopsia y confirmar el diagnóstico ante la sospecha de cáncer de mama?
¿Cuál el método de elección para la obtención de la biopsia y confirmar el diagnóstico ante la sospecha de cáncer de mama? ¿Cuál es la estirpe histológica más frecuente de cáncer de mama?
¿Cuál es la estirpe histológica más frecuente de cáncer de mama?
*Carcinoma ductal infiltrante.
¿Cuál es el tratamiento farmacológico del dolor pélvico en endometriosis? ¿Cuál es la opción quirúrgica en pacientes sin deseo de preservación de la fertilidad y cuál en aquellas con deseo de preservación de la fertilidad?
-Si la única molestia de la paciente es el dolor pélvico se pueden indicar únicamente AINE, por otro lado, si la paciente también tiene menorragia u alteraciones menstruales y/o desea anticoncepción los anticonceptivos orales son una mejor opción. Como segunda línea se recomiendan los análogos de GnRH (sobre el danazol).
*Definitivo: Histerectomía total abdominal, salpingo-ooforectomía bilateral, destrucción y remoción de todos los implantes endometriósicos peritoneales y adhesiones. Siempre hay un riesgo de recurrencia.
*Preservador de la fertilidad: Laparoscopia o laparotomía con destrucción y remoción de todos los implantes endometriósicos peritoneales y adhesiones. Deben removerse todos los endometriomas >4 cm; la tasa de éxito puede manejarse con el tratamiento médico prequirúrgico por 3-6 meses.
Mencione los lineamientos para el tamizaje de cáncer de mama mediante mastografía (edad de inicio de acuerdo con el riesgo y/o características y periodicidad):
-Mujeres asintomáticas de 40 a 49 años con riesgo promedio, realizar mastografía anual.
-Mujeres asintomáticas de 50 a 74 años, realizar mastografía cada 1 a 2 años.
-Mujeres mayores de 74 años, realizar mastografía cada 1 a 2 años si tienen buena salud.
-Mujeres con riesgo alto de cáncer de mama, realizar anualmente a partir de los 30 años, pero no antes de los 25 años, si tienen certeza de mutación BRCA1 y BRCA 2 o aquellas que no se han realizado la prueba, pero tienen familiares de primer grado afectadas (madres, hermanas o hijas).
-Mujeres con hermanas o madres con cáncer de mama premenopáusico, realizar anualmente a partir de los 30 años (pero no antes de los 25 años) o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afectado más joven (lo que resulte más tardío).
-Mujeres con antecedente de radiación de tórax, recibida entre los 10 y 30 años, iniciarán 8 años después de la radioterapia, pero nunca antes de los 25 años de edad.
-Realizar mastografía anual desde la edad del diagnóstico en mujeres con:
+Neoplasia lobular con diagnóstico por biopsia
+Hiperplasia ductal atípica
+Carcinoma ductal in situ
+Cáncer de mama invasor o de ovarios
Mencione las opciones de tratamiento farmacológico para la hemorragia uterina anormal de origen no anatómico y sus indicaciones:
-AINE: tratamiento inicial en pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico regular y no abundante. También se recomiendan en pacientes para tratarse por primera vez en casos no severos, preferentemente antes de usar hormonales. Deben iniciarse 3-5 días previos al inicio del ciclo menstrual y continuarse 3-5 días posterior al inicio del sangrado. Deben retirarse si no se observa mejoría dentro de los tres primeros ciclos de tratamiento y pasar a otra opción de tratamiento farmacológico.
-Anticonceptivos orales combinados o DIU liberador de levonorgestrel: hemorragia uterina normal de origen no anatómico abundante e irregular o en aquellas sin respuesta al tratamiento con AINE.
-Progestágenos: Anovulación crónica ante contraindicaciones para el uso de anticonceptivos combinados o riesgo tromboembólico.
-Goserelina: Fracaso de otros tratamientos farmacológicos y pacientes manejadas previamente con ablación endometrial.
Mencione las razones por las que la miomatosis uterina se ha relacionado con abortos:
La miomatosis uterina se ha relacionado al aborto por las siguientes razones:
1. Dificultad para la implantación y deficiente aporte sanguíneo al feto.
2. Rápido crecimiento y degeneración con liberación de citoquinas.
3. Ocupación total del espacio uterino que dificulta el crecimiento del feto.
¿Cuál es el tratamiento para el síndrome de ovarios poliquísticos en pacientes sin deseo de embarazo? ¿Qué fármacos (s) utilizaría en pacientes con infertilidad y deseo de embarazo? ¿En qué pacientes se debe realizar seguimiento con curva de tolerancia a la glucosa anualmente?
*El tratamiento requiere bajar de peso, tratar la hiperinsulinemia y la supresión ovárica con anticonceptivos combinados, el bloqueo androgénico (espironolactona, flutamida, acetato de ciproterona, finasterida) y prevención del desarrollo de síndrome metabólico (pérdida ponderal, modificaciones dietéticas, ejercicio físico, metformina).
*La GPC agrega que, en el caso de las pacientes con oligomenorrea o amenorrea, se recomienda el tratamiento con progestágenos para inducir una hemorragia por deprivación por lo menos cada 3-4 meses.
*En el caso de la infertilidad asociada a anovulación por SOP, la GPC recomienda el uso de citrato de clomifeno (elección) o tamoxifeno. En ausencia de respuesta se recomienda el uso de FSH recombinante.
*La GPC indica que las pacientes deben ser evaluadas anualmente con una curva de tolerancia a la glucosa en caso de presentar intolerancia a la glucosa, historia familiar de diabetes mellitus, IMC >30 kg/m2 o antecedentes de diabetes gestacional.
Mencione los estadios del cáncer de mama y las opciones de tratamiento de forma general en cada uno:
*Carcinoma ductal in situ
-Escisión tumoral con radioterapia
-Mastectomía con o sin reconstrucción
-Escisión tumoral y observación
*Estadio I: Tumor <2 cm
-Cirugía conservadora con radioterapia
-Mastectomía radical
-Algunos casos pueden requerir quimioterapia adyuvante
*Estadio II: Tumor <2 cm con ganglios axilares o tumor de 2-5 cm con o sin ganglios axilares
-Cirugía conservadora con radioterapia
-Mastectomía radical
-Algunos casos pueden requerir quimioterapia adyuvante
*Estadio III: Tumor >5 cm y/o involucramiento cutáneo y/o fijación torácica y/o ganglios axilares fijos y/o edema braquial y/o ganglios supraclaviculares y/o ulceración cutánea
-Mastectomía, quimioterapia adyuvante y radioterapia
-Quimioterapia neoadyuvante con radioterapia
*Estadio IV o recurrencia: Metástasis o enfermedad recurrente
-Terapia hormonal y quimioterapia paliativas, terapia física
¿En qué fármacos se basa el esquema quimioterapéutico en cáncer de mama? ¿Qué tratamiento adyuvante debe agregar en caso de sobreexpresión de Her2/neu? ¿Qué tratamiento adyuvante debe agregar en caso de positividad para receptores hormonales? ¿Cuál es el principal factor pronóstico en cáncer de mama?
*Los esquemas citotóxicos se basan en antraciclinas con o sin la adición de taxanos; las toxicidades características de dichos fármacos son la cardiomiopatía dilatada no-isquémica y la neuropatía periférica, respectivamente.
*La terapia hormonal (tamoxifeno, inhibidores de aromatasa) debe otorgarse ante la positividad de receptores hormonales.
*Trastuzumab. Su empleo se relaciona con el desarrollo de cadiomiopatía dilatada no-isquémica, por lo que no se recomienda su administración simultánea con antraciclinas.
*El principal factor pronóstico individual es la afección de los ganglios axilares.
¿Cómo se define hemorragia uterina anormal? ¿De cuánto es la duración normal del sangrado menstrual? ¿Cómo se define un ciclo regular? ¿Cuánto es la cantidad normal de sangrado menstrual? y ¿Cuál es la frecuencia menstrual normal (intervalo)?
-La hemorragia uterina anormal (HUA) según la GPC es la presentación aumentada en duración y cantidad del sangrado uterino.
-La duración normal del sangrado menstrual es de 3 a 8 días, un ciclo regular se presenta con una variación normal de ciclo a ciclo de ±2 días, la cantidad normal del sangrado menstrual es de 5-80 ml por ciclo y la frecuencia menstrual normal es la presencia de intervalos de sangrado de 24 a 38 días
Mencione la definición y principales características de las siguientes condiciones:
-Prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior.
-Prolapso del compartimento (pared vaginal) posterior.
-Enterocele.
-Prolapso del compartimento apical.
-Procidencia uterina.
¿Cuál de estas es la más frecuente?
*Prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior: la hernia de la pared vaginal anterior a menudo se asocia con el descenso de la vejiga (cistocele).
*Prolapso del compartimento (pared vaginal) posterior: la hernia del segmento vaginal posterior a menudo se asocia con el descenso del recto (rectocele).
*Enterocele: hernia de los intestinos hacia o a través de la pared vaginal.
*Prolapso del compartimento apical (prolapso uterino, prolapso de la cúpula vaginal): descenso del ápice de la vagina hacia la parte inferior de la vagina, hacia el himen o más allá del introito vaginal. El ápice puede ser el útero y el cuello uterino, el cuello uterino solo o la bóveda vaginal, dependiendo de si la mujer se ha sometido a una histerectomía. El prolapso apical a menudo se asocia con enterocele.
*Procidencia uterina: hernia de los tres compartimentos a través del introito vaginal.
**La pared anterior es el sitio más frecuente de prolapso vaginal.
Mencione los tratamientos de elección y alternativos para la vaginosis bacteriana y para la cervicovaginitis por Trichomonas, respectivamente:
-Vaginosis bacteriana: El tratamiento esta indicado en mujeres asintomáticas que serán intervenidas quirúrgicamente o en presencia de síntomas.
*Tratamiento de elección = metronidazol (VO).
*Tratamiento alternativo: tinidazol (VO) o secnidazol (VO) seguido de metronidazol (óvulos).
-Cervicovaginitis por Trichomonas
*Tratamiento de elección = metronidazol (VO).
*Tratamiento en casos de resistencia o alternativo: tinidazol (VO) o secnidazol (VO) seguido de metronidazol (óvulos).
¿Cuáles son las contraindicaciones para la terapia de reemplazo hormonal?
-Cáncer de mama.
-Condiciones malignas dependientes de estrógenos.
-Sangrado uterino anormal de causa desconocida.
-Hiperplasia endometrial no tratada.
-Tromboembolismo venoso idiopático previo.
-Enfermedad tromboembólica arterial.
-Cardiopatía isquémica.
-Enfermedad hepática aguda o crónica.
-Hipertensión arterial no controlada.
-Hipersensibilidad a los fármacos o a los excipientes.
-Porfiria cutánea (contraindicación absoluta).
¿Cómo esperaría encontrar las siguientes hormonas en una paciente en etapa de transición a la menopausia?
-Hormona folículo estimulante (FSH).
-Inhibina B.
-Hormona antimülleriana (AMH).
Acorde a la GPC, ¿qué niveles de FSH son compatibles con etapa de transición a la menopausia y en la postmenopausia?
*Niveles elevados de FSH (> 25 UI/L) se observan en transición a la menopausia y en la postmenopausia, siendo la amenorrea por más de 12 meses lo que marca la menopausia.
*La AMH producida por la granulosa folicular expresa el reclutamiento folicular o reserva folicular ovárica, a menor número de folículos menores niveles de AMH; esto se observa en la etapa de transición a la menopausia y en la postmenopausia.
*La Inhibina B es producida principalmente a nivel de las células de granulosa del folículo ovárico, a menor número de folículos menores niveles de Inhibina B.
¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama?
*Los factores de riesgo pueden estratificarse de acuerdo con la magnitud de su asociación. Los factores que implican un riesgo relativo <2 incluyen a la menarca temprana, la menopausia tardía, la nuliparidad, el uso de estrógenos combinados con progestágenos, la terapia de reemplazo hormonal prolongada, el consumo de alcohol y el fenotipo de la obesidad en la postmenopausia.
*Los factores categorizados con un riesgo relativo de 2-4 incluyen al antecedente de un familiar de primer grado con cáncer de mama, mutaciones de CHEK2, la edad >35 años al primer embarazo de término, el antecedente personal de enfermedad mamaria proliferativa y el aumento en la densidad mamaria en la mastografía.
*Los factores con un riesgo relativo >4 son las mutaciones de BRCA1 o BRCA2, el antecedente de carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia atípica y la exposición a radiaciones antes de la edad de 30 años. Las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 (pérdida de función de supresores tumorales que actúan en la reparación del DNA) confieren 70% y 40% de riesgo de desarrollarlo a los 65 años, respectivamente. Ambas aumentan el riesgo de desarrollar cáncer ovárico.
¿Cuál es el estudio de imagen con mejor rentabilidad para el diagnóstico de adenomiosis? ¿Cómo se establece el diagnóstico definitivo? ¿Qué tratamientos se pueden utilizar en pacientes sin paridad satisfecha? ¿Cuál es el mejor tratamiento? ¿Qué complicaciones se pueden presentar durante el embarazo?
*Resonancia magnética (secuencia ponderada en T2).
*Histopatológico - el criterio estándar para el diagnóstico es la identificación de glándulas y estroma a una distancia >2.5 mm del recubrimiento basal endometrial; las glándulas exhiben un patrón inactivo o proliferativo, con reacción hiperplásica e hipertrófica de las fibras musculares individuales.
*No se cuenta con un tratamiento satisfactoriamente avalado; se han empleado agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas, progestinas, dispositivos intrauterinos liberadores de progesterona, hormonas cíclicas e inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.
*La histerectomía es el tratamiento definitivo para las pacientes con paridad satisfecha.
*Las pacientes con adenomiosis que inician una gestación tiene un riesgo mayor de complicaciones gestacionales como el trabajo de parto prematuro, peso natal bajo y ruptura membranal prematura.
¿Cuáles son las opciones de tratamiento conservador en pacientes con prolapso de órganos pélvicos y cuáles son sus indicaciones? ¿Cuál es el procedimiento quirúrgico de elección para el manejo del prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior y cuál para el prolapso del compartimento (pared vaginal) posterior, respectivamente? ¿Cuáles son los procedimientos quirúrgicos para el manejo de los prolapsos del compartimento apical? ¿Qué procedimiento quirúrgico se puede realizar en pacientes ancianas que no soportarían un manejo más invasivo o no desean mantener la función coital?
*El tratamiento conservador es el de elección cuando no hay afectación de la calidad de vida, la clínica es escasa o está contraindicada la cirugía. Consta de la minimización de los factores de riesgo, la mejora del trofismo de la mucosa vaginal y los ejercicios de Kegel para rehabilitar el suelo pélvico; los pesarios son una alternativa segura ante cualquier estadio de prolapso vaginal anterior en pacientes que no son candidatas quirúrgicas o durante el embarazo.
*El tratamiento quirúrgico del prolapso vaginal anterior es la colporrafia anterior; el uso de mallas está indicado en las pacientes con factores de riesgo para presentar recidivas. La colporrafia posterior corrige los defectos de la pared vaginal posterior con un principio similar al de la colporrafia anterior.
*Histerectomía y/o colpopexia.
*Los procedimientos de colpocleisis (obliteración vaginal) se reservan para las pacientes ancianas que no soportarían un manejo más invasivo o no desean mantener la función coital.
Mencione las opciones de tratamiento médico y quirúrgico para la miomatosis uterina y sus indicaciones:
-Tratamiento médico:
*Goserelina: Cursos de tratamiento de <6 meses en pacientes que serán sometidas a miomectomía (disminución prequirúrgica de la masa tumoral). Reducen el tamaño del mioma hasta en un 60%.
*Medroxiprogesterona: Manejo de la hemorragia en pacientes posmenopáusicas.
*AINE: Pacientes con sintomatología leve y/o en espera de tratamiento definitivo.
*Dispositivo intrauterino con levonorgestrel: Control de la hemorragia en pacientes con riesgo quirúrgico elevado o perimenopáusicas que desean conservar su útero.
-Tratamiento quirúrgico:
*Miomectomía: Pacientes con deseo de conservar el útero o con paridad insatisfecha; la modalidad (laparoscopia, laparotomía, vaginal, histeroscopia) depende del tamaño del tumor.
*Embolización de la arteria uterina: Tratamiento alternativo en casos seleccionados (la bibliografía extranjera la propone en caso de deseo de preservación uterina y posibilidades de fertilidad futura).
*Histerectomía: Tratamiento definitivo de la miomatosis uterina sintomática y paridad satisfecha.
*Ablación endometrial: Opción en el caso de miomatosis uterina de elementos pequeños con hemorragia uterina anormal (la bibliografía extranjera la propone como opción ante el deseo de preservación uterina sin deseos de fertilidad futura.
¿Cómo se define dismenorrea? ¿Cómo dismenorrea primaria y cómo dismenorrea secundaria? ¿Cuál es la etiopatogenia de la dismenorrea primaria? ¿Cuál es el cuadro clínico característico de la dismenorrea primaria y cuál de la secundaria?
-La GPC la define como el dolor de tipo cólico que se presenta durante la menstruación, en el abdomen bajo y por ≥3 ciclos menstruales, con una evolución clínica que dura 4-96 horas. Se distinguen formas primarias (sin una causa identificable) y secundarias (originadas por una enfermedad pélvica orgánica).
-La dismenorrea primaria ocurre durante los ciclos ovulatorios y usualmente se presenta en los primeros 6-12 meses posteriores a la menarca (aproximadamente 90% de los casos se presenta en los primeros 2 años posteriores a la menarca).
-La dismenorrea secundaria tiene se presenta en mujeres con un trastorno que podría explicar sus síntomas, como endometriosis, adenomiosis o miomatosis uterina.
-La etiología ha sido consistentemente atribuida a las contracciones uterinas con isquemia y producción de prostaglandinas F2α y E2. Las mujeres con dismenorrea presentan un aumento en la actividad uterina, que resulta en un aumento del tono en reposo, en la contractilidad y en la frecuencia de las contracciones.
-Dismenorrea primaria: Los espasmos comienzan algunas horas antes del inicio de la menstruación y usualmente duran 48-72 horas; la intensidad máxima es referida en el abdomen bajo y puede irradiarse a la espalda o la cara interna de los muslos. Los síntomas asociados incluyen náusea y vómito, fatiga, diarrea, lumbalgia y cefalea. La examinación pélvica no revela anormalidades. Dismenorrea secundaria: Generalmente el dolor no se limita a la menstruación y se presenta antes y después de esta. Además, está menos relacionada con el primer día de la menstruación, se desarrolla en mujeres mayores (en la cuarta y quinta década de la vida) y usualmente se asocia con síntomas como dispareunia, infertilidad y HUA.
Acorde a la GPC, ¿a partir de qué edad y con que periodicidad se debe llevar a cabo el examen clínico de mama?
*Se sugiere que todas las mujeres mayores de 20 años (25, de acuerdo con la NOM) deben estar sujetas a un examen clínico de mama cada 1 a 3 años y en mayores de 40 años cada año, sin embargo, no se recomienda la detección de cáncer de mama mediante el examen clínico exclusivamente.
¿Cómo se establece el diagnóstico del prolapso del compartimento (pared vaginal) anterior?
¿Cuál es el método preferido para documentar la severidad del prolapso de órganos pélvicos?
*La GPC establece que el diagnóstico requiere de la exploración pélvica bimanual y el uso del espéculo vaginal para visualizar el prolapso con la maniobra de Valsalva.
*El método preferido para documentar la severidad del prolapso de órganos pélvicos es el sistema de cuantificación de prolapso de órganos pélvicos (POP-Q); la extensión del prolapso es evaluada y medida en relación con la línea del himen, que funciona como una señal anatómica fija.
Actualmente en México, ¿Cuál es la neoplasia maligna invasora más común y causa más frecuente de muerte por enfermedad maligna en la mujer? ¿Cuál es la media de edad de presentación de esta? ¿Qué porcentaje de los casos corresponden a formas familiares o hereditarias?
*El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer en países desarrollados y en vías de desarrollo. De acuerdo con la OMS en los últimos 25 años se duplicó el número de nuevos casos anuales. En México actualmente el carcinoma mamario es la neoplasia maligna invasora más común y es la causa más frecuente de muerte por enfermedad maligna en la mujer, constituyendo 20-25% de los casos de cáncer en la mujer y contribuyendo con 15-20% de la mortalidad por cáncer.
*El punto máximo de presentación en mujeres entre los 60 a 64 años.
*Alrededor de 5-10% de los casos corresponde a formas familiares o hereditarias.
Mencione las categorías de la clasificación BI-RADS, el riesgo de malignidad y la acción realizar, respectivamente:
*BI-RADS 0: Estudio incompleto (probabilidad de malignidad ≈12%) con requerimiento de referencia en ≤15 días a un servicio de patología mamaria, para la evaluación complementaria.
-Realización de estudios adicionales para su comparación con los previos.
*BI-RADS 1: Mastografía negativa (ningún hallazgo probabilidad de malignidad de 0%).
-Revisión rutinaria.
*BI-RADS 2: Apariencia benigna (probabilidad de malignidad de 0%).
-Revisión rutinaria o tratamiento médico.
*BI-RADS 3: Apariencia probablemente benigna (probabilidad de malignidad <2%) con requerimiento de referencia en ≤15 días a un servicio de patología mamaria, para la evaluación complementaria.
-Seguimiento semestral, referencia al especialista para su vigilancia.
*BI-RADS 4: Hallazgos sospechosos de cáncer (3-94% maligno) con requerimiento de referencia en ≤10 días a un servicio de patología mamaria, para una evaluación diagnóstica.
-4A: Sospecha baja de malignidad (probabilidad de malignidad de 2-10%)
-4B: Sospecha moderada de malignidad (probabilidad de malignidad de 10-50%)
-4C: Sospecha alta de malignidad (probabilidad de malignidad de 50-95%)
-Considerar la toma de biopsia, referencia inmediata al especialista.
*BI-RADS 5: Hallazgos altamente sospechosos de malignidad (probabilidad de malignidad >95%) con requerimiento de referencia en ≤10 días a un servicio de patología mamaria, para una evaluación diagnóstica.
-Obtención de biopsia, referencie inmediatamente al especialista.
*BI-RADS 6: Biopsia conocida, malignidad comprobada.
-Referencia inmediata al especialista.
