Cirugía Flashcards
Definición apendicitis
Inflamación del apéndice cecal o vermiforme que inicia con obstrucción de la luz apendicular, incremento de la presión intraluminal por el acúmulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa.
Cuál es la enfermedad quirúrgica más frecuente y la causa más frecuente de cirugía en abdomen agudo?
Apendicitis
Síntomas apendicitis
Principal manifestación: Dolor abdominal
Difuso, tipo colico, de ubicacion periumbilical, que se localiza en CID y migra acompañado de náusea, vómito y fiebre
Signos con mayor valor predictivo para apendicitis aguda
Dolor en fosa iliaca derecha
Signos de irritación peritoneal
Rigidez abdominal
Migración del dolor de mesogastrio a fosa iliaca derecha
Bajo riesgo apendicitis
Sin migración del dolor
Presencia de hipersensibilidad abdominal bilateral
Ausencia de náusea y vómito
A qué se considera apendicitis simple
Apendice inflamado sin perforación, sin gangrena.
Principal causa de apendicitis aguda en niños
Hiperplasia linfoide
Principal causa de apendicitis aguda en adultos
Fecalito
Principales patógenos en cultivos apendiculares
B fragilis y E. coli
A cuanto tiempo es más frecuente la perforación del apéndice cecal
24-72 horas
cual es el plexo simpatico que inerva el apendice cecal
plexo mioenterico superior
T10-L1
plexo mioenterico parasimpatico apendice
nervio vago
¿Cuáles son las manifestaciones consideradas como cardinales para el diagnóstico de apendicitis aguda?
Dolor caracteristico con migración
Datos de irritacion peritoneal
Respuesta inflamatoria sistemica: leucocitosis con neutrofilia
Paciente masculino de 9 años de edad que inicia con dolor en fosa iliaca derecha, anorexia, náusea sin llegar al vómito. A la exploración física, temperatura de 37.8ºC, dolor y rebote en fosa iliaca derecha. Presenta leucocitos de 11,200 y neutrófilos de 74%.
¿Qué puntaje presenta acorde con la escala de Alvarado?
8
ESCALA ALVARADO
- MIGRACION DOLOR
- ANOREXIA
- NAUSEA Y VOMITO
- SENSIBILIDAD CID
- DOLOR A DESCOMPRESION
- ELEVACION T >37.3
- LEUCOCITOSIS >10 mil
- NEUTROFILIA >75%
Interpretación escala Alvarado
0-4 Negativo
5-6 Posible
7-8 Probable apendicitis
9-10 Apendicitis, rev qx
¿Cuál es la sensibilidad del ultrasonido para el diagnóstico de apendicitis aguda?
75-90%
¿Cuál es la especificidad del ultrasonido para el diagnóstico de apendicitis aguda?
86-100%
¿Cuál es el VPP del ultrasonido para el diagnóstico de apendicitis aguda?
89-93%
En caso de presentar una tomografía con hallazgos indeterminados para el diagnóstico
¿Cuál es la conducta más apropiada a seguir?
Realizar laparoscopia diagnostica u observacion clinica activa dependiendo del criterio del cirujano
Estandar de oro de imagen
TOMOGRAFÍA
Tratamiento
Se considera abordaje laparoscopico en todos los pacientes con sospecha
Muejres jovenes, obeso y laboralmente activo
¿Cuál es la profilaxis antibiótica de elección en apendicitis aguda?
Cefoxitina 2 g iv
Cefazolina 1-2 g IV + metro 500 mg iV DU
Cefotaxima
Amikacina
¿Cuál es la analgesia perioperatoria de elección?
Paracetamol 1 g IV
Todo paciente intervenido vía abierta o laparoscópica y que presente sepsis abdominal debe referirse al hospital más cercano de segundo o tercer nivel e ingresarlo a unidad de cuidados intensivos
Verdadero
¿Cuál es la complicación posoperatoria más frecuente?
Infeccion de herida qx
Otras: absceso intraabdominal, ileo
factor mas importante para disminuir la incidencia de infeccion de herida qx
cirugia laparoscopica
manejo antibiotico
Después del dolor ¿Cuál es considerado uno de los síntomas más frecuentes de apendicitis aguda en el adulto mayor?
Meteorismo
Cambios Adulto mayor
La perforación puede ocurrir antes, y como la evolución es subaguda y el dolor puede ser de menor intensidad, generalmente acuden a atención médica en forma más tardía. Generalmente el dolor es de larga duración (más de 3 días), presentan parálisis intestinal con meteorismo siendo este uno de los síntomas más frecuentes.
SRIS Adulto mayor
Los ancianos usualmente no presentan signos de abdomen agudo. No suelen presentar fiebre ni taquicardia, siendo más frecuente la hipotermia. Es infrecuente la presencia de leucocitosis en la biometría hemática. Se suelen encontrar alteraciones hidroelectrolíticas y aumento de la creatinina.
¿Cuál es el paso a seguir en caso de que durante la evaluación se identifique sólo una manifestación cardinal de apendicitis aguda en el adulto mayor?
Realizar TAC
¿Qué situación contraindica la apendicectomía laparoscópica en el adulto mayor?
enfermedad cronicodegenerativa
Tratamiento eleccion adulto mayor
Apendicectomía laparoscópica
Tratamiento eleccion adulto mayor
Apendicectomía laparoscópica
En el lactante se producen peritonitis menos severas, ya que su respuesta inflamatoria es menos agresiva.
V O F
falso
En lactantes el epiplon es mas corto, no alcanza a envolver apendice inflamado, peritonitis mas severa
Incidencia apendicitis en pediátricos
6-10 años de edad
Más frecuente género masculino 2:1
A menor edad, mayor probabilidad de perforación
V o f
VERDADERO
¿Cuál suele ser el síntoma inicial de apendicitis aguda en el lactante?
DIARREA
Cuadro clinico paciente pediátrico
Dolor abdominal
Náusea
Vómito
Fiebre
En lactante diarrea
¿Cuál es la triple prueba para el diagnóstico en un cuadro clínico sugestivo de apendicitis aguda?
Leucocitosis >11,000, neutrofilia >75% y PCR >8 mcg/ml
hallazgo habitual leucocitosis > 15,000
¿Cuál es la conducta a seguir en caso de que el USG sea indeterminado en presencia de una manifestación cardinal?
Solicitar tomografía computarizada
Estudio de eleccion en pediatricos
Ultrasonido
La apendicectomía laparoscópica se considera el manejo de elección en la edad pediátrica en todos los casos, excepto en menores de 5 años de edad, en quienes está contraindicada
V o F
verdadero
Embarazo. ¿Qué distancia puede desplazar el crecimiento uterino al apéndice cecal de manera cefálica?
3-4 cm
Padecimiento quirurgico no obstetrico mas comun en el embarazo
apendicitis
en que trimestre es mas frecuente la apendicitis en el embarazo
segundo trimestre
sensibilidad dx del ultrasonido en el embarazo
86%
metodo de eleccion dx
ultrasonido en 1-2 trim
En caso de que el USG no sea concluyente ¿cuál es el siguiente paso a realizar?
RM
Cuando se indica TAC en apendicitis en embarazo
Cuando no esta disponible la RM
En caso de no contar con estudios de imagen, se recomienda considerar la laparoscopia diagnóstica ante la sospecha clínica
V o F
Verdadero
En el tratamiento se recomienda el manejo laparoscópico como primera elección en cualquier trimestre del embarazo.
V o F
verdadero
Tratamiento apendicitis embarazo
Manejo laparoscopico primera eleccion en cualquier trimesttre del embarazo
No uso profilactico de tocolíticos
¿Qué hallazgos en US confirman el diagnóstico de apendicitis?
-El ultrasonograma logra la visualización del apéndice sólo en un tercio de los casos; si se logra su visualización, un diámetro >9 mm o una pared >2 mm sugieren apendicitis, así como la imagen característica en “tiro al blanco”.
Mencione el estudio de imagen de primera elección para el diagnóstico de apendicitis en los siguientes grupos etarios:
*Niños
*Adultos y adultos mayores
*Embarazadas
¿Qué hallazgos en los estudios previamente mencionados confirman el diagnóstico?¿Qué estudio de imagen es considerado el estándar de oro para el diagnóstico de apendicitis?
El ultrasonograma logra la visualización del apéndice sólo en un tercio de los casos; si se logra su visualización, un diámetro >9 mm o una pared >2 mm sugieren apendicitis, así como la imagen característica en “tiro al blanco”. El ultrasonido es el estudio de primera elección en embarazadas y niños. La tomografía computarizada (sensibilidad de 96-98%, especificidad de 83-89%) se considera como el estándar de oro para el diagnóstico de apendicitis, puede revelar el engrosamiento de la pared apendicular (mayor a 2 mm) y la presencia de un apendicolito, flegmón, absceso, líquido libre o apariencia “deshilachada” de la grasa en la fosa iliaca derecha; debe ser obtenida para los pacientes ancianos con cualquiera de las manifestaciones cardinales. En caso de duda diagnóstica en embarazadas se prefiere el uso de la resonancia magnética sobre la tomografía computarizada.
¿Cuál es la complicación temprana y cuál la tardía más frecuente en pacientes con apendicitis aguda (en los cuáles se realizó apendicectomía)?
*La complicación temprana más frecuente en pacientes con apendicitis aguda es la infección de la herida quirúrgica, mientras que la complicación tardía más frecuente es la formación de absceso residual.
De forma general ¿Cuál es la vía de elección para realizar una apendicectomía? ¿Cuál es la vía recomendada en embarazadas? ¿Cuál en niños menores de cinco años y cuál en mayores? ¿Cuál en adultos mayores con enfermedades crónico-degenerativas y cuál en aquellos sin comorbilidades?
*El tratamiento de elección (de forma general) para la resolución del cuadro apendicular es la apendicectomía laparoscópica, ya que tiene menos riesgo de infección y de íleo postquirúrgico.
*Embarazadas en cualquier trimestre = laparoscópica (siempre y cuando este disponible).
*Niños menores de cinco años = abierta y mayores de cinco años = laparoscópica.
*Adultos mayores sin enfermedades concomitantes o crónico-degenerativas = abierta o laparoscópica y en aquellos que si las tienen = abierta.
Mencione la subclasificación del síndrome de Mirizzi:
Fístula colecistobiliar (síndrome de Mirizzi)
El síndrome se subclasifica de la siguiente forma:
• Tipo I: Sólo existe compresión extrínseca del conducto biliar por un cálculo impactado en el cístico o en el infundíbulo vesicular.
• Tipo II: Un lito ha erosionado hacia la vía biliar, produciendo una fístula colecistobiliar o colecistocoledociana, con erosión menor a 1/3 del diámetro del conducto biliar.
• Tipo III: La fístula involucra más de 2/3 de la circunferencia del conducto biliar.
• Tipo IV: La fístula ocupa toda la circunferencia de la vía biliar, con una vesícula completamente fusionada con el conducto biliar.
• Tipo V: Cualquier tipo de Mirizzi más fístula de la vesícula con cualquier parte del tracto gastrointestinal.
¿Cuál es la principal causa de apendicitis en niños y cuál en adultos? ¿Al cuánto tiempo del inicio de los síntomas ocurre la perforación generalmente? ¿Cuáles son las bacterias más frecuentemente aisladas en los cultivos apendiculares?
*La principal causa de apendicitis agua es la hiperplasia de tejido linfoide, la cual suele ser más frecuente en niños; mientras que en adultos la principal causa suele ser por un fecalito.
*La resolución del dolor seguida de la aparición de signos peritoneales indica la perforación apendicular, que ocurre usualmente 24-48 horas después del inicio de los síntomas.
*Los principales patógenos que se encuentran en cultivos apendiculares con B. fragilis y E. coli.
Mencione la clasificación de las heridas, la definición de cada una de ellas y el ejemplo de procedimiento quirúrgico clásico correspondiente en cada una de ellas:
-Las heridas se han clasificado con el fin de facilitar su estudio y evaluar resultados de los diferentes tratamientos y la calidad de atención en los servicios hospitalarios.
*Las heridas limpias constituyen cerca del 75% de todas las heridas; esto incluye las heridas quirúrgicas que se producen sin corrupción de la técnica aséptica, en tejido sano y que no comprometen la cavidad oral o los tractos genitourinario o digestivo. Habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes, sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de infección es cercana al 1%. La cirugía más comúnmente realizada es la reparación de una hernia inguinal.
*Las heridas limpias-contaminadas son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos (como la herida de la colecistectomía). También se incluyen todas las heridas del tracto urogenital, de la cavidad oral y de la cavidad nasal. La probabilidad de infección de este tipo de heridas es cercana al 8%, siendo las que más se benefician con el tratamiento antibiótico profiláctico.
*Las heridas contaminadas son aquellas de origen traumático (accidentes automovilísticos, heridas de bala). También incluyen las heridas en las que se viola la técnica aséptica, se transgrede alguna barrera mucosa y el contenido tiene contacto con la herida. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas en ausencia de tratamiento.
*Las heridas sucias son aquellas que evidentemente están infectadas, contienen desechos abundantes, restos inorgánicos, tienen pus o tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como las heces).
Describa los siguientes signos a la exploración física:
*McBurney
*Rovsing
*Blumberg
*Iliopsoas
*Obturador
*La exploración física revela sensibilidad en la fosa iliaca derecha con defensa a la palpación sobre el punto de McBurney y dolor a la palpación en fosa iliaca izquierda (signo de Rovsing), dolor a la descompresión abdominal (signo de Blumberg), dolor en la fosa iliaca derecha con la extensión (signo del iliopsoas) y con la rotación interna (signo del obturador) de la cadera derecha.
Cuál es es el sitio más frecuente de obstrucción intestinal? ¿Cuál es considerada la primera causa y cuál la segunda? ¿Cuál es el estudio inicial y cuál es estándar de oro para el diagnóstico? ¿Cuál es el tratamiento inicial¿ ¿Cuáles son las indicaciones y cuáles los factores predictivos de manejo quirúrgico?
*Es una patología que afecta más frecuentemente al intestino delgado.
*Las causas de obstrucción intestinal por orden de frecuencia incluyen adherencias (por cirugías abdominales previas), hernias encarceladas, desequilibrio hidro-electrolítico y otras (radiación, isquemia, EII, neoplasias, vólvulo, intususcepción, trauma, íleo biliar o bezoar).
*La radiografía abdominal es el estudio inicial a realizar y puede ayudar en la diferenciación de las obstrucciones del colon (las haustras no cruzan la luz intestinal) y del intestino delgado (las válvulas conniventes cruzan la luz en su totalidad). La tomografía computarizada es considerada el estándar de oro.
*El primer paso para realizar en estos pacientes es descompresión por sonda nasogástrica por 48-72 horas (respuesta efectiva en hasta el 80% de los casos); los pacientes deben permanecer en ayuno e iniciar reposición hídrica agresiva.
*El cuadro constituye una emergencia quirúrgica cuando hay evidencia de estrangulamiento, necrosis u obstrucción completa o en asa cerrada. Los factores predictivos de la necesidad de cirugía urgente son: presencia de íleo mecánico por más de 3 días, drenaje por sonda nasogástrica >500ml al tercer día, edad >40 años o una adherencia compleja. En estos pacientes es necesaria la laparotomía exploradora y la laparoscopía no está indicada. El tratamiento conservador es más efectivo en el caso de las obstrucciones incompletas; la cirugía debe ser considerada si una obstrucción parcial no se resuelve después de 72 horas de observación y un valor sérico se CPK >130 UI/L.
Mencione la tríada de Charcot y la pentada de Reynolds y en qué patología puede encontrarlas:
*En colangitis la tríada de Charcot (fiebre con escalofríos, dolor en el hipocondrio derecho e ictericia) está presente en 50-80% de los casos. Cuando se agregan hipotensión y alteración en el estado mental (pentada de Reynolds), la mortalidad asciende a 70%.
¿Cuál es el estudio de imagen de primera elección ante sospecha de fístula anal? y ¿Cuál es el estándar de oro (método más sensible y específico)?
-El ultrasonido es el estudio de imagen de primera elección ante la sospecha de una fístula compleja y la resonancia magnética es el estándar de oro para el diagnóstico.
¿Cuál es el tratamiento de elección para la fístulas simples? y ¿Cuál para las fístulas complejas?
-El tratamiento de elección para las fístulas simples es la fistulotomía con marsupialización
En fístulas complejas, se recomienda la realización de colgajos de avance endoanal y colocación de setones.
Mencione el tratamiento de las hemorroides internas de acuerdo al grado:
*Grado I: Tratamiento médico (medidas higiénico-dietéticas: cambios en el hábito alimentario, ingesta abundante de líquidos y ablandadores de heces).
*Grado II: Tratamiento médico y si no hay mejoría: ligadura con banda elástica, escleroterapia o fotocoagulación.
*Grado III: Hemorroidopexia o ligadura de la arteria hemorroidal guiada por USG.
*Grado IV: Hemorroidectomia.
¿En qué consiste la triada de Brodie? y ¿En qué patología se puede observar?
-La triada de Brodie, la cual se puede observar en la fisura anal se conforma de:
1. Papila anal hipertrófica,
2. Úlcera cutánea (la fisura en sí)
3. Colgajo cutáneo (hemorroide centinela).
Mencione la clasificación anatómica de los abscesos anorrectales y de estos, ¿Cuál es el más frecuente?
*La localización del absceso puede ser perianal (60%), isquiorrectal (30%), interesfinteriano (5%), supraelevador (4%) y submucoso (1%).
¿Cuál es la diferencia anatómica entre hemorroides internas y externas?
1.- Hemorroides externas. Situadas por debajo de la línea dentada, cubierta por anodermo y con epitelio escamoso.
2.- Hemorroides internas. Situadas por encima de la línea pectínea, cubierta con mucosa rectal y con epitelio de transición y columnar.
¿Cuál es el procedimiento de elección en el tratamiento de la fisura anal?
*Esfinterotomía lateral interna.
Mencione la clasificación tomográfica de Hinchey para enfermedad diverticular:
-Estadio 0: Diverticulitis leve
-Estadio I: Se divide en:
*I–a: Inflamación pericólica y flegmon.
*I-b: Absceso menor de 5 cm en la proximidad del proceso inflamatorio primario.
-Estadio II: Absceso intraabdominal, pélvico o retroperitoneal (distante al sitio inflamatorio primario).
-Estadio III: Peritonitis purulenta generalizada.
-Estadio IV: Peritonitis fecal.
Mencione la clasificación de Parks para fístulas anales y de estas, ¿Cuál es la más frecuente?
- Interesfinterianas: son las más comunes (45%); tienen el trayecto entre los esfínteres anales y con una corta distancia del margen anal.
- Transesfinterianas: atraviesan ambos esfínteres anales (29%).
- Supraesfinterianas: realizan un giro en “U” sobre el músculo puborrectal, penetra el músculo elevador del ano y se exterioriza en la piel (20%).
- Extraesfinterianas: presentan un trayecto complejo por fuera de los esfínteres. Son las más raras (5%)
Mencione el tratamiento de elección para diverticulitis según el estadio:
-Estadios 0 y I-a: Manejo antibiótico ya sea ambulatorio (VO) cuando el paciente no tenga vómito y pueda darse seguimiento u hospitalario (IV) en caso contrario.
-Estadio II: Absceso < 5cm: manejo antibiótico; Absceso > 5cm: drenaje percutáneo
-Estadios III y IV: cirugía de urgencia: resección de sigmoides + anastomosis primaria + ileostomía de protección.
¿Cuál es el estudio diagnóstico de elección para enfermedad diverticular? y ¿Cuál para diverticulitis?
*El estudio de elección para establecer el diagnóstico de enfermedad diverticular es la colonoscopia (considerando el colon por enema como alternativa).
*El estudio de elección para establecer el diagnóstico de diverticulitis es la TAC helicoidal (la colonoscopia se encuentra contraindicada).
Mencione la clasificación clínica por grados de las hemorroides internas:
*Grado I: Sobresalen únicamente a la luz del canal anal.
*Grado II: Sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal, pero reducen espontáneamente.
*Grado III: Sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal, pero requieren de maniobras manuales para su reducción.
*Grado IV: Permanecen prolapsadas por fuera del canal anal y son irreductibles.
¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar cáncer testicular?
*Los factores de riesgo considerados en la GPC incluyen a la criptorquidia (asociada a 10% de los tumores testiculares), historia familiar o personal de cáncer testicular, los síndromes Klinefelter, Peutz-Jeguers y de insensibilidad a los andrógenos, el complejo Carney (condición autosómica dominante con pigmentación cutánea punteada, mixomas y tumores secretores de hormonas que incluyen al tumor de células Sertoli) y la infección por VIH (relacionada con el desarrollo de seminomas).
¿Cuál es el estudio de imagen inicial de elección de cancer testicular y qué esperaría encontrar?
*Ultrasonido testicular (identificación de una masa hipoecoica intratesticular).
¿Cómo se establece el diagnóstico definitivo de cancer testicular?
*Es necesaria la realización de orquiectomía radical y estadificación histológica diagnóstico/terapéuticas indicadas en casos de masa sospechosa y/o elevación de marcadores.
Mencione la estratificación de riesgo en pacientes con cáncer prostático, con base en los niveles de APE, puntaje de Gleason y estadio clínico:
*Riesgo bajo: Antígeno prostático específico <10 ng/ml, puntaje Gleason ≤6, estadio clínico T1-T2a.
*Riesgo intermedio: Antígeno prostático específico 10-20 ng/ml, puntaje Gleason =7, estadio clínico T2b.
*Riesgo alto: Antígeno prostático específico >20 ng/ml, puntaje Gleason ≥8, estadio clínico T2b-T4.
Con base en el índice de síntomas prostáticos de la Asociación Americana de Urología, ¿Qué rangos de puntajes considera síntomas leves, moderados y severos?
*0-7 puntos: Sintomático leve.
*8-19 puntos: Sintomático moderado.
*20-35 puntos: Sintomático grave.
¿Cuál es estudio diagnóstico de elección de HPB?
*Ultrasonido vesical y prostático.
¿Cuál es el grupo farmacológico de elección y de primera línea de HPB?
*Bloqueadores α (tamsolusina, terazosina, doxazosina y alfuzosina).
¿Cuáles son los factores de riesgo confirmados para cáncer prostático?
*Los factores de riesgo confirmados incluyen los antecedentes familiares de cáncer prostático, raza negra y edad avanzada.
¿Cuál es la edad recomendada en México para el inicio de tamizaje de cancer de prostata?
*La edad de inicio del tamizaje a través del tacto rectal o la determinación del antígeno prostático específico (el mejor marcador de actividad tumoral del cáncer prostático) depende de la presencia de factores de riesgo confirmados; si el paciente presenta factores de riesgo, el escrutinio debe comenzar a los 40 años y, en caso contrario, podrá iniciar a los 50 años.
¿Cuál es la estirpe histológica más frecuente de cancer de prostata?
*Adenocarcinoma 90-95%.
¿Cuál es el estudio de elección para confirmar el diagnóstico de cancer de prostata?
*Biopsia prostática transrectal guiada por ultrasonido.
¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar cáncer renal?
*Afecta preferentemente a varones, a razón de 1.6:1, con una edad media de diagnóstico entre la quinta década de la vida; los factores de riesgo reconocidos incluyen al tabaquismo, obesidad y la exposición ocupacional a tricloroetileno, cadmio y productos del petróleo.
¿Cuál es la estirpe histológica más frecuente de cancer renal?
*Carcinoma de células claras 70-80%.
¿Cuál es la tríada clínica clásica de cancer renal y en qué porcentaje de los pacientes se presenta?
*La tríada clínica clásica incluye hematuria, dolor y una masa en el costado o en el abdomen, presentándose en 10% de los casos.
¿Cuál es el estándar de tratamiento de cancer renal?
*El estándar del tratamiento del carcinoma de células renales es la nefrectomía radical (la enfermedad es resistente a la radioterapia y la quimioterapia tradicional).
Prevención primaria y secundaria de litiasis urinaria
-hipercalciuria
-hiperoxaluria
-hipocitraturia
-natriuresis elevada
*Hipercalciuria: Administración de tiazidas y citrato de potasio.
*Hiperoxaluria: Restricción del consumo de fuentes de oxalato (espinaca, ruibarbo, cacao, remolacha, pimientos, germen de trigo, pecana, cacahuate, chocolate, cáscara de lima), Hiperoxaluria entérica (resección, enfermedad intrínseca, puenteo yeyunoileal): Administración de citrato de potasio, suplementación de calcio y oxalato e Hiperoxaluria primaria: Consumo de piridoxina.
*Hipocitraturia: Administración de citrato de potasio.
*Natriuresis elevada: Reducción de la ingesta de sal.
¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar cáncer vesical?
*Más frecuentemente a los varones (razón 3:1) en todos los grupos raciales; la edad media de diagnóstico es de 70 años.
La latencia entre la exposición a los carcinógenos asociados y la aparición de la enfermedad es de alrededor de 20 años; los factores de riesgo incluyen la exposición al tabaco (el principal factor de riesgo, triplicando el riesgo de presentar esta neoplasia), arilaminas (fabricantes de tintes, caucho y piel), arsénico, hidrocarburos aromáticos policíclicos (2-naftilamina, 4-aminobifenil, bencidina, benceno), Schistosoma haematobium (relacionado con tumores escamosos) y ciclofosfamida, abuso de analgésicos (especialmente derivados de fenacetina, relacionados con tumores uroteliales de la pelvis renal), uso de tiazolidinedionas por más de 1 año o exposiciones laborales entre los trabajadores del aluminio, limpieza en seco, manufacturación de preservativos y bifenilos policlorados y aplicación de pesticidas.
¿Cuál es la estirpe histológica más frecuente de cancer vesical?
*Carcinoma de células transicionales (urotelial) 95%.
¿Cuál es el dato clínico inicial más frecuente de cancer vesical?
*La hematuria es la manifestación clínica inicial en 80-90% de los casos.
¿Cuál es el estándar de oro para confirmar el diagnóstico de cáncer vesical?
*El estándar de oro es cistoscopia con toma de biopsia de la lesión.
¿Cuál es el tratamiento estándar de oro de elección para la enfermedad superficial y cuál para la músculo-invasora?
*El estándar terapéutico de la enfermedad superficial (no músculo invasor) es la resección transuretral; dadas las elevadas tasas de recurrencia, es necesaria su combinación con la aplicación intravesical inmunoterapia (bacilos de la cepa Calmette-Guérin) y quimioterapia (mitomicina C). Para la enfermedad músculo invasora el tratamiento de elección es la cistectomía radical con quimioterapia adyuvante, mientras que para la enfermedad metastásica se prefiere manejo con quimioterapia neoadyuvante.
¿Cuál es la utilidad de la escala de Gleason? ¿A qué rango de puntaje corresponde cada grado?
*El grado de agresividad del tumor es determinado con la escala de Gleason; los puntajes son de 2 a 10 y se agrupan de la siguiente forma:
-Grado 1: Bien diferenciado (2-4 puntos).
-Grado 2: Moderadamente diferenciado (5-6 puntos).
-Grado 3: Pobremente diferenciado (7-10 puntos).
¿Cuál es la composición más frecuente de los litos urinarios?
*Oxalato de calcio.
¿Cuál es actualmente el estándar de oro para confirmar el diagnóstico de litiasis ?
*TAC helicoidal no contrastata.
¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de elección de litiasis con base en la última actualización de la GPC?
-Litotricia extracorpórea con ondas de choque:
*Cálculos pielo-caliciales menores (< 3 cc) con vía excretora y función renal normales.
*Cálculos coraliformes de hasta 7 cc.
-Nefrolitotomía percutánea:
*Cálculos con dilatación pielo-calicial crónica y asociados con otras alteraciones congénitas o adquiridas que dificultan la eliminación de los fragmentos posterior a la litotricia.
*Cálculos de gran masa > 7 cc que obstruyen y dilatan la vía urinaria, generalmente son coraliformes o seudocoraliformes.
-Cirugía abierta:
*Resto de cálculos de gran tamaño con alteraciones morfofuncionales de la unidad renoureteral.
En pacientes con hiperplasia prostática benigna, ¿Cuáles son las indicaciones de manejo quirúrgico?
*El tratamiento quirúrgico está indicado es los pacientes que desarrollan complicaciones del tracto urinario (hidronefrosis, insuficiencia renal, retención urinaria recurrente, infecciones urinarias recurrentes, hematuria de origen prostático persistente o recurrente) y en los que presentan síntomas moderados-severos (deterioro de la calidad de vida sin respuesta al tratamiento médico).
¿Cuál es el procedimiento de elección de forma general en HPB? y ¿Cuál ante próstatas mayores de 80 gramos?
*El tratamiento quirúrgico de elección es la resección transuretral de la próstata; sin embargo, las próstatas >80 g no son candidatas a este procedimiento y se debe valorar la realización de una prostatectomía abierta.
Definición hernia umbilical
Abultamiento alrededor del ombligo que puede contener epiplón, parte del intestino delgado o grueso
La hernia umbilical en adultos es secundaria a un debilitamiento de la fascia del tejido conectivo en el área umbilical
V O F
Verdadero
Incidencia de hernia umbilical
6-14% de hernias de pared abdominal en adultos
FR hernia umbilical
Obesidad, IMC > 35, multiparidad, ascitis, tumores abdominales o esfuerzos intensos como EPOC, tos cronica, enfermedad obstructiva urinaria, constipación y estreñimiento.
FR hernia umbilical en niños
Lactantes de bajo peso, prematuros, sx down, hipotiroidismo, beckwitth wiedemann, sx ehlers danlos.
Por qué ocurre la hernia umbilical en niños
Defecto de cierre de anillo umbilical
A que edad es mas frecuente la hernia umbilical
En el adulto la hernia umbilical es más frecuente en mujeres en relación 2:1
Personas de edad avanzada
La GPC recomienda no realizar estudios de laboratorio o gabinete para su confirmación
V O F
Verdadero
dx hernia umbilical
datos clinicos
ef en reposo y con espuerzo al toser o pujar
no estudios de lab o gabinete
¿En qué pacientes se recomienda realizar (además de los estudios de laboratorio) radiografía de tórax y electrocardiograma como parte del protocolo preoperatorio?
Pacientes >40 años
¿Cuál es el antibiótico profiláctico recomendado por la GPC para la realización de herniorrafias o hernioplastias?
No se recomienda ab profilactico por baja frecuencia de infeccion de sitio quirurgico.
¿Cuál es el manejo de elección para el control del dolor posoperatorio en cx de hernia?
Ketorolaco primeras horas y posteriormente paracetamol.
TX QX ELECCION hernia umbilical
Cirugia abierta en herniorrafia umbilica, por menos tiempo de ejecucion
bajo anestesia regional y ambulatoria
¿Cuáles son los criterios quirúrgicos de hernia umbilical en el paciente pediátrico?
Defecto >1.5 cm o defecto que persiste en >2 años
Manejo conservador en niños con hernia umbilical
Cuando el defecto herniario es <1-5 cm, se sugiere manejo conservador hasta los 2 años de edad.
tecnica de cierre de defecto herniario umbilical
Tecnica mayo con sutura absorbible como acido poliglicolico o poliglactina 910.
Según la GPC ¿Qué tamaño debe tener el defecto herniario para la colocación de malla en el paciente adulto?
> 3 cm
Ventajas de aplicacion de material protesico herniorrafia umbilical
Baja recurrencia, menos dolor posoperatorio, mayor aceptacion ambulatoria y retorno precoz de actividades.
TX QX hernia umbilical: Malla ideal
Las mallas de polipropileno tienen una gran resistencia a la infeccion, evita dolor cronico, cuerpo extraño y alteracion de mecanica abdominal.
Material protesico recomendado hernia umbilical
Material protesico de tipo polipropileno y mallas parcialmente absorbibles como eleccion si defecto > 3 cm
Se define como cirugía ambulatoria al egreso de un paciente operado en el servicio de cirugía ambulatoria en un lapso no >24 horas, considerado a partir de su ingreso en la unidad quirúrgica; el cual abarca desde que se efectúa el procedimiento quirúrgico hasta concluir su recuperación posanestésica.
V O F
verdadero
¿En qué enfermedad se utiliza la clasificación de Nicolaides (CEAP)?
Mencione las “C” de la clasificación de Nicolaides:
de elección para insuficiencia venosa crónica:
*C0: Ausencia de signos visibles o palpables de lesión venosa.
*C1: Telangiectasias o venas reticulares.
*C2: Várices.
*C3: Edema.
*C4: Cambios cutáneos relacionados, sin ulceración.
•C4a: Pigmentación o eczema.
•C4b: Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca.
*C5: Cambios cutáneos con úlcera cicatrizada.
*C6: Cambios cutáneos con úlcera activa.
¿Cuál es el estudio de gabinete de elección para establecer el diagnóstico de trombosis venosa profunda? ¿Cuál es el tratamiento de elección?
*El ultrasonido Doppler es considerado el estudio de elección para establecer el diagnóstico de TVP.
*El tratamiento agudo de la TVP puede realizarse con la administración de heparina convencional, de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux por 5 días; en caso de emplearse heparina o HBPM, el tratamiento debe iniciarse de forma conjunta con la administración de un antagonista de la vitamina K (acenocumarina o warfarina). El tratamiento anticoagulante debe mantenerse por 3 meses (hasta 6 meses en el caso de los pacientes con cáncer) manteniendo un INR terapéutico de 2 a 3 el cual debe ser monitorizado cada 4 semanas.
¿Cuál es el tratamiento conservador para insuficiencia venosa crónica? ¿Cuáles son las indicaciones para manejo quirúrgico y cuál es la técnica de elección? ¿Cuáles son las indicaciones para escleroterapia?
*El tratamiento conservador de la enfermedad venosa crónica incluye la práctica de ejercicio aeróbico (al menos 30 minutos/día), elevación de las piernas, flexión frecuente de los tobillos, mantenimiento de un peso adecuado y el uso de medias de compresión graduada.
*El tratamiento quirúrgico (fleboextracción de vena safena parcial o completa, remoción quirúrgica de la vena safena mayor) está indicado ante el fracaso del tratamiento conservador o la presencia de várices complicadas o recidivantes; la escleroterapia es otra alternativa intervencionista, puede usarse en caso de varicosidades pequeñas (< de 3 mm) o medianas (< 5 mm) en ausencia de reflujo de los troncos safenos (“arañas” o “redes”).
*Mencione la interpretación por probabilidad de acuerdo al puntaje obtenido con la regla predictora de Wells para trombosis venosa profunda:
-Interpretación del puntaje obtenido con la regla predictora de Wells:
*≤0 puntos: Probabilidad clínica baja.
*1-2 puntos: Probabilidad clínica intermedia.
*≥3 puntos: Probabilidad clínica alta.
¿Cuál es el examen de primera línea para establecer el diagnóstico de enfermedad arterial periférica? ¿Cuál es el estudio de elección para confirmar el diagnóstico? ¿Cuál es el fármaco de elección para el manejo de la claudicación intermitente?
*El examen no invasivo de primera línea para establecer el diagnóstico de EAP en pacientes con síntomas sugestivos es la medición del índice tobillo-brazo (ITB) menor a 0.9 en reposo (o disminución de 15% después del ejercicio) en pacientes con factores de riesgo; este se obtiene al dividir la presión arterial sistólica del maléolo entre la presión arterial sistólica del brazo.
*El diagnóstico debe confirmarse con un ultrasonido Doppler dúplex para diagnosticar la localización anatómica y el grado de la estenosis, así como para la vigilancia posquirúrgica.
*El medicamento de primera elección en el tratamiento de la claudicación intermitente es cilostazol.
¿Cuál es el estudio de elección para establecer el diagnóstico de insuficiencia venosa crónica? ¿Cuál es el estándar de oro para establecer el diagnóstico?
*El ultrasonido Doppler dúplex es el estudio no invasivo que aporta más datos para el diagnóstico imagenológico, evaluación pronóstica, topografía previa al tratamiento y evaluación posterapéutica de la enfermedad venosa crónica, por lo que se considera el estudio de elección para el diagnóstico.
*El estándar de oro para el diagnóstico de la insuficiencia venosa es la medición cruenta de la presión venosa en una de las venas del dorso del pie, pero actualmente se encuentran cada vez más en desuso.
¿Cuáles son los factores de riesgo para trombosis venosa profunda?
*Los factores de riesgo establecidos incluyen: edad mayor a 40 años, sedentarismo, inmovilización prolongada, cirugía ortopédica de articulaciones grandes, fracturas de miembros inferiores (huesos largos y pelvis), uso de torniquete neumático, trauma vascular, uso de hormonas, embarazo y puerperio, insuficiencia venosa profunda, cáncer, lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípidos, obesidad mórbida, catéter venoso central y cirugía bariátrica.
¿Qué elementos conforman la tríada de Virchow?
*Triada de Virchow: lesión endotelial, estasis venosa e hipercoagulabilidad.
¿Cuál es el cuadro clínico de TVP? ¿Qué esperaría encontrar a la exploración física?
*Las manifestaciones clínicas incluyen dolor, edema, eritema y calor local del miembro afectado además de dificultad o imposibilidad para la deambulación.
*Los signos de Homans, Ollow y Pratt (dolor a la movilización y a la compresión de los músculos de la pantorrilla) se encuentran en 10% de los casos. La trombosis venosa superficial puede ser palpable. El diagnóstico se fundamenta en la sospecha clínica, la cual ha sido estandarizada con el uso de la regla predictora Wells.
¿En qué enfermedad se utiliza la clasificación de Fontaine?
Mencione la clasificación de Fontaine:
-Clasificación de Fontaine para enfermedad arterial periférica:
*Estadio I: Asintomático.
*Estadio II: Claudicación leve.
*Estadio IIb: Claudicación moderada a severa.
*Estadio III: Dolor isquémico en reposo.
*Estadio IV: Úlcera o gangrena.
¿Cuáles son los factores de riesgo para insuficiencia venosa crónica?
*Los factores de riesgo identificados incluyen a la edad avanzada, sexo femenino, historia familiar de várices, bipedestación prolongado (el principal factor de riesgo, considerándose a partir de las 5 horas al día), obesidad, embarazo (aparecen en el primer embarazo e incrementan con los subsecuentes), profesiones de riesgo y sedentarismo.
¿Cuál es el cuadro clínico de insuficiencia venosa cronica?
*Las venas varicosas son la manifestación más común de la enfermedad venosa crónica, encontrándose como conductos abultados y tortuosos. Los síntomas pueden estar ausentes o incluir sensación de pesantez, dolor o prurito de predominio vespertino de las extremidades inferiores, calambres musculares nocturnos, cansancio, cambio de color en la piel (a nivel maleolar medial) y edema que disminuye con el reposo; usualmente los síntomas empeoran con el ortostatismo o el calor y mejoran con el decúbito, el frío o la elevación de las piernas.
ef insuficiencia venosa cronica
*La exploración física puede identificar telangiectasias y venas reticulares (manifestaciones tempranas), irregularidades o abultamientos (venas varicosas), hiperpigmentación en la región maleolar medial, atrofia blanca, lipodermatoesclerosis y úlceras; la exploración debe incluir la comparación de los diámetros de ambas piernas (una diferencia mayor a 1 cm es significativa), evaluación de los pulsos arteriales y maniobras de Trendelemburg (sistema venoso superficial) y Perthes (sistema venoso profundo).
¿Cuál es el tratamiento conservador para insuficiencia venosa crónica? ¿Cuáles son las indicaciones para manejo quirúrgico y cuál es la técnica de elección? ¿Cuáles son las indicaciones para escleroterapia?
*El tratamiento conservador de la enfermedad venosa crónica incluye la práctica de ejercicio aeróbico (al menos 30 minutos/día), elevación de las piernas, flexión frecuente de los tobillos, mantenimiento de un peso adecuado y el uso de medias de compresión graduada.
*El tratamiento quirúrgico (fleboextracción de vena safena parcial o completa, remoción quirúrgica de la vena safena mayor) está indicado ante el fracaso del tratamiento conservador o la presencia de várices complicadas o recidivantes; la escleroterapia es otra alternativa intervencionista, puede usarse en caso de varicosidades pequeñas ( 3 mm) o medianas (5 mm) en ausencia de reflujo de los troncos safenos (“arañas” o “redes”)
De acuerdo a la probabilidad de trombosis venosa profunda tras la aplicación de la regla de Wells y con base en la GPC, ¿Qué estudio debe solicitar de primera línea en un paciente con probabilidad baja, cuál en uno con intermedia y cuál en uno con alta?
*Probabilidad baja o intermedia = Dímero D.
*Probabilidad alta = Ultrasonido Doppler por compresión del miembro pélvico afectado.
¿En qué enfermedad se utiliza la clasificación de Rutherford?
Mencione la clasificación de Rutherford:
-Clasificación de Rutherford para enfermedad arterial periférica:
*Grado 0
-Categoría 0: Asintomático.
*Grado 1
-Categoría 1: Claudicación leve.
-Categoría 2: Claudicación moderada.
-Categoría 3: Claudicación severa.
*Grado 2
-Categoría 4: Dolor isquémico en reposo.
*Grado 3
-Categoría 5: Pérdida tisular menor.
*Grado 4
-Categoría 6: Úlcera o gangrena.
EF completa en pacientes con fractura
Exploracion de partes blandas
Estado sensitivo, motor y vascular
Exceso de endolinfa
Enfermedad de Meniere
Causa mas frecuente de choque cardiogenico
IAM
Ingestion de cuerpo extraño, conciente
Maniobra de Heimilch
tx tracoma
Azitromicina via oral
Primer paso en glaucoma de angulo cerrado
Medir presion intraocular
CC glaucoma angulo cerrado
Dolor de forma brusca
tx estandar retinoblastoma
enucleacion
causa de colitis actinica
RT
Articulacion de tobillo
Tibia, perone y astragalo
Signos en sindrome del tunel del carpo
Tinel y Phallen
Tx medico eleccion en fisura anal
Diltiazem 2%
Alteracion en desarrollo de malla trabecular
Glaucoma congenito primario
Radiografias en fractura de tibia
Se requiere placa radiografica de toda la pierna para establecer patron de fractura
Medidas para evitar caidas
Fijar tapetes al piso
Minimizar desorden
Quitar cables sueltos
Uso de cintas anti derrapantes
Instalar pasamanos
Iluminar espacios
Calzado estable
Etiologia de conjuntivitis bacteriana en < 5 años
H influenzae
CC cojuntivitis bacteriana
Secrecion mucopurulenta con aparicion de lagañas que dificultan apertura de parpados, sensacion de cuerpo extraño y picor, fotofobia, vision borrosa y lagrimeo
Tx definitivo taponamiento cardiaco
Pericadiotomia
Complicacion de hemotorax traumatico
Fibrotorax
Agente causal mas comun de orzuelo
estafilococos
antibiotico de eleccion en fx expuesta IIIA
penicilina y amikacina
Dx retinoblastoma
Ultrasonido modo A o B
Complicacion de celulitis orbitaria
Neuritis optica septica
Diseminacion intracraneal
Trombosis de seno cavernoso
Tx eleccion chalazion
< 6mm TRIAMCINOLONA INTRALESIONAL
>6 mm INCISION Y CURETAJE
Estudio primera eleccion en tumoracion testicular
USG testicular
Estandar oro dx acalasia
Manometría
Ante sospecha clinica de TVP
Dimero D
estudio eleccion en fracturas complejas
TAC
Indicaciones cirugia en hombro doloroso
Limitacion funcional actividades diarias, no responde a rehabilitacion y dolor nocturno
Tx tunel del carpo
AINES 6 semanas
comlejo B
gapapentina
DX UTIL para extension tumoral retinoblastoma
TAC
mejor edad para colocar yeso correctivo en pie equino varo
al nacimiento
como limite.3m
marcador serico de anafilaxia
triptasa madura: Mastocitos
niveles sericos de IgE
edad limite de correccion y deteccion ametropias para buen pronostico
1 año
tx util vertigo
cinarizina
sedante como dimenhidrato o diazepam
metoclopramida iV si vomito
complicacion de estrabismo
ambliopia
cc fx tibia
dolor, deformidad, aumento volumen, crepitacion, perdida de funcion
quemadura tercer grado
Puede provocarse pore scaldaduras de inmersion, quimicas o electricidad
coloracion blanca o negra, acartonada
sin sensibilidad
requieren injertos
Rango INR recomendado para prevencion de TVP
2-3
tx eleccion conjuntivitis
cloranfenicol cada 6 horas por 7 dias
sitio mas frecuente de lesion en diseccion aortica traumatica
ligamento arterioso
degeneracion macular asociada a la edad
La degeneracion macular relacionada con la edad es un trastorno
neurodegenerativo que afecta la unión entre la retina neural y el epitelio
pigmentario retiniano, principalmente entre la sexta y novena décadas de la vida.
Alrededor de 8.5% de los casos de ceguera a nivel mundial son causados por esta
enfermedad, principalmente en los países desarrollados. La influencia genética
aún no ha sido determinada, pero las anormalidades del factor H del complemento
pueden tener una participación. Factores ambientales como el tabaquismo
aceleran el proceso degenerativo. Los dos tipos predominantes son el “seco”o
geográfico y el “húmedo” o neovascular; el tipo húmedo causa una pérdida visual
mas severa, pero es menos común. El signo mas temprano es la variación en el
carácter y densidad del pigmento del epitelio retiniano en la región de la mácula. El
proceso patológico causa la acumulación de una proteina anómala (lipofuscina)
entre las celulas pigmentarias retinianas, y el complejo de membrana basal
(membrana Bruch), designada como drusas. Las drusas de la degeneración
macular (drusas suaves) miden 30 um y se encuentran hipopigmentadas como
áreas pobremente demarcadas en la retina profunda. Este estadio se denomina
degeneración macular relacionada con la edad seca y puede anteceder a la
alteración visual subjetiva por varias décadas. La tasa de progresión anticipada es
dificil de determinar en cada individuo. El primer sintoma es la pérdida visual
correspondiente a los segmentos fotorreceptores externos: su efectotse sufre en
la porción más sensible de la retina, la fóvea, La retina periférica no se encuentra
involucrada. Los individuos en estadios avanzados pueden caminar sin problemas
por la calle (función de la retina periférica), pero serán incapaces de reconocer las
características faciales de la gente que conocen (función retiniega macular). La
fase seca progresa lentamente (meses a décadas) y los pacientes desarrollan
áreas claramente demarcadas de pérdida pigmentaria (atrofia retiniana atrófica).
causa sistemica de epistaxis mas frecuente
trombocitopenia inmune
balthazar E
dos o mas colecciones liquidas
CC bursitis oleocraneana
traumatismo de codo
aumento volumen y temperatura
dolor a la flexo extension del codo
signos tipicos de esguince cervical
dolor en cuello, espasmos en musculos paraespinales y esternocleidomastoideo, iniciando despues del accidente e incrementando 1-2 horas despues
complicacion de desprendimiento de retina
ceguera
probabilidad de recidiva de absceso anal
10%
en paciente con orzuelo y dermatitis seborreica tx
champu con sulfuro de selenio
principales causas de pancreatitis
alcohol y colelitiasis
anormalidad en coledocolitiasis con obstruccion prolongada
prolongacion de tiempos
FR sindrome hombro doloroso
Posturas mantenidas, rpolongadas, forzadas, movimientos repetitivos, carga estatica de peso, exposicion a vibracion
tx poliposis sinusal
realizar cx endoscopica o abordaje mixto por via externa o endoscopica
opcion quirurgica en glaucoma
trabeculectomia
si fracaso farmacologico
tx farmacologico inicial en glaucoma congenito
BB
estrabismo convergente con hiperfuncion de oblicuos inferiores
fenomeno en V
cuando pedir densitometria
mujeres con o sin FR a partir de 65 años
hipermetropia
no ve de cerca
punto focal posterior se forma detras de retina
enfermedad cutanea asociada a blefaritis
rosacea
agente causal de ulcera corneal herpetica
VVZ
Trauma abdominal con abdomen agudo, signo de ballance y perdida de matidez en hipocondrio izq
rotura esplenica
lagrimas de polietilenglicol
baja viscosidad
sintoma en desprendimiento de retina
escotoma
prolapso persistente en hemorroides internas
grado 4
fx espuesta
despues de estabilizar paciente antibiotico primeras 6h
fractura mas frecuente en infancia
tallo verde
cuando hacer colonoscopia en caso de STDB
posterior a estabilizacion hemodinamica
primer hueso en osificarse y ultimo en crecer
clavicula
estudio imagen en dx diferencial tunel carpo
radiografia ap y lateral de columna cervical, manos, dorso palmar y oblicua
Mencione el estudio de imagen de primera elección para el diagnóstico de apendicitis en los siguientes grupos etarios:
*Niños
*Adultos y adultos mayores
*Embarazadas
¿Qué hallazgos en los estudios previamente mencionados confirman el diagnóstico?¿Qué estudio de imagen es considerado el estándar de oro para el diagnóstico de apendicitis?
-El ultrasonograma logra la visualización del apéndice sólo en un tercio de los casos; si se logra su visualización, un diámetro >9 mm o una pared >2 mm sugieren apendicitis, así como la imagen característica en “tiro al blanco”. El ultrasonido es el estudio de primera elección en embarazadas y niños. La tomografía computarizada (sensibilidad de 96-98%, especificidad de 83-89%) se considera como el estándar de oro para el diagnóstico de apendicitis, puede revelar el engrosamiento de la pared apendicular (mayor a 2 mm) y la presencia de un apendicolito, flegmón, absceso, líquido libre o apariencia “deshilachada” de la grasa en la fosa iliaca derecha; debe ser obtenida para los pacientes ancianos con cualquiera de las manifestaciones cardinales. En caso de duda diagnóstica en embarazadas se prefiere el uso de la resonancia magnética sobre la tomografía computarizada.
¿Cuál es la complicación temprana y cuál la tardía más frecuente en pacientes con apendicitis aguda (en los cuáles se realizó apendicectomía)?*.
La complicación temprana más frecuente en pacientes con apendicitis aguda es la infección de la herida quirúrgica, mientras que la complicación tardía más frecuente es la formación de absceso residual
De forma general ¿Cuál es la vía de elección para realizar una apendicectomía? ¿Cuál es la vía recomendada en embarazadas? ¿Cuál en niños menores de cinco años y cuál en mayores? ¿Cuál en adultos mayores con enfermedades crónico-degenerativas y cuál en aquellos sin comorbilidades?
*El tratamiento de elección (de forma general) para la resolución del cuadro apendicular es la apendicectomía laparoscópica, ya que tiene menos riesgo de infección y de íleo postquirúrgico.
*Embarazadas en cualquier trimestre = laparoscópica (siempre y cuando este disponible).
*Niños menores de cinco años = abierta y mayores de cinco años = laparoscópica.
*Adultos mayores sin enfermedades concomitantes o crónico-degenerativas = abierta o laparoscópica y en aquellos que si las tienen = abierta.
Mencione la subclasificación del síndrome de Mirizzi:
Fístula colecistobiliar (síndrome de Mirizzi)
El síndrome se subclasifica de la siguiente forma:
• Tipo I: Sólo existe compresión extrínseca del conducto biliar por un cálculo impactado en el cístico o en el infundíbulo vesicular.
• Tipo II: Un lito ha erosionado hacia la vía biliar, produciendo una fístula colecistobiliar o colecistocoledociana, con erosión menor a 1/3 del diámetro del conducto biliar.
• Tipo III: La fístula involucra más de 2/3 de la circunferencia del conducto biliar.
• Tipo IV: La fístula ocupa toda la circunferencia de la vía biliar, con una vesícula completamente fusionada con el conducto biliar.
• Tipo V: Cualquier tipo de Mirizzi más fístula de la vesícula con cualquier parte del tracto gastrointestinal.
Mencione la escala de Alvarado para la evaluación de la probabilidad clínica de apendicitis y su interpretación de acuerdo al puntaje obtenido:
Escala de Alvarado (MANTRELS)
-Incluye 8 datos (tres síntomas, tres signos y dos hallazgos de laboratorio):
*Migración del dolor al cuadrante inferior derecho 1
*Anorexia 1
*Náusea/vómito 1
*(Tenderness) sensibilidad en el cuadrante inferior derecho 2
*(Rebound) Dolor a la descompresión 1
*Elevación de temperatura >37.3º C 1
*Leucocitosis >10,000/µl 2
*(Shift to the left) Neutrofilia >75% 1
Interpretación:
*0-4 Negativo para apendicitis. Buscar otra causa para el dolor
*5-6 Posible apendicitis. Observación activa
*7-8 Probable apendicitis. Revisión quirúrgica
*9-10 Apendicitis. Revisión quirúrgica
Describa los siguientes signos a la exploración física:
*McBurney
*Rovsing
*Blumberg
*Iliopsoas
*Obturador
*La exploración física revela sensibilidad en la fosa iliaca derecha con defensa a la palpación sobre el punto de McBurney y dolor a la palpación en fosa iliaca izquierda (signo de Rovsing), dolor a la descompresión abdominal (signo de Blumberg), dolor en la fosa iliaca derecha con la extensión (signo del iliopsoas) y con la rotación interna (signo del obturador) de la cadera derecha.
¿Cuál es la principal causa de apendicitis en niños y cuál en adultos? ¿Al cuánto tiempo del inicio de los síntomas ocurre la perforación generalmente? ¿Cuáles son las bacterias más frecuentemente aisladas en los cultivos apendiculares?
*La principal causa de apendicitis agua es la hiperplasia de tejido linfoide, la cual suele ser más frecuente en niños; mientras que en adultos la principal causa suele ser por un fecalito.
*La resolución del dolor seguida de la aparición de signos peritoneales indica la perforación apendicular, que ocurre usualmente 24-48 horas después del inicio de los síntomas.
*Los principales patógenos que se encuentran en cultivos apendiculares con B. fragilis y E. coli.
Mencione la clasificación de las heridas, la definición de cada una de ellas y el ejemplo de procedimiento quirúrgico clásico correspondiente en cada una de ellas:
-Las heridas se han clasificado con el fin de facilitar su estudio y evaluar resultados de los diferentes tratamientos y la calidad de atención en los servicios hospitalarios.
*Las heridas limpias constituyen cerca del 75% de todas las heridas; esto incluye las heridas quirúrgicas que se producen sin corrupción de la técnica aséptica, en tejido sano y que no comprometen la cavidad oral o los tractos genitourinario o digestivo. Habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes, sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de infección es cercana al 1%. La cirugía más comúnmente realizada es la reparación de una hernia inguinal.
*Las heridas limpias-contaminadas son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos (como la herida de la colecistectomía). También se incluyen todas las heridas del tracto urogenital, de la cavidad oral y de la cavidad nasal. La probabilidad de infección de este tipo de heridas es cercana al 8%, siendo las que más se benefician con el tratamiento antibiótico profiláctico.
*Las heridas contaminadas son aquellas de origen traumático (accidentes automovilísticos, heridas de bala). También incluyen las heridas en las que se viola la técnica aséptica, se transgrede alguna barrera mucosa y el contenido tiene contacto con la herida. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas en ausencia de tratamiento.
*Las heridas sucias son aquellas que evidentemente están infectadas, contienen desechos abundantes, restos inorgánicos, tienen pus o tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como las heces).
Mencione la tríada de Charcot y la pentada de Reynolds y en qué patología puede encontrarlas:
*En colangitis la tríada de Charcot (fiebre con escalofríos, dolor en el hipocondrio derecho e ictericia) está presente en 50-80% de los casos. Cuando se agregan hipotensión y alteración en el estado mental (pentada de Reynolds), la mortalidad asciende a 70%.
¿Cuál es es el sitio más frecuente de obstrucción intestinal? ¿Cuál es considerada la primera causa y cuál la segunda? ¿Cuál es el estudio inicial y cuál es estándar de oro para el diagnóstico? ¿Cuál es el tratamiento inicial¿ ¿Cuáles son las indicaciones y cuáles los factores predictivos de manejo quirúrgico?
*Es una patología que afecta más frecuentemente al intestino delgado.
*Las causas de obstrucción intestinal por orden de frecuencia incluyen adherencias (por cirugías abdominales previas), hernias encarceladas, desequilibrio hidro-electrolítico y otras (radiación, isquemia, EII, neoplasias, vólvulo, intususcepción, trauma, íleo biliar o bezoar).
*La radiografía abdominal es el estudio inicial a realizar y puede ayudar en la diferenciación de las obstrucciones del colon (las haustras no cruzan la luz intestinal) y del intestino delgado (las válvulas conniventes cruzan la luz en su totalidad). La tomografía computarizada es considerada el estándar de oro.
*El primer paso para realizar en estos pacientes es descompresión por sonda nasogástrica por 48-72 horas (respuesta efectiva en hasta el 80% de los casos); los pacientes deben permanecer en ayuno e iniciar reposición hídrica agresiva.
*El cuadro constituye una emergencia quirúrgica cuando hay evidencia de estrangulamiento, necrosis u obstrucción completa o en asa cerrada. Los factores predictivos de la necesidad de cirugía urgente son: presencia de íleo mecánico por más de 3 días, drenaje por sonda nasogástrica >500ml al tercer día, edad >40 años o una adherencia compleja. En estos pacientes es necesaria la laparotomía exploradora y la laparoscopía no está indicada. El tratamiento conservador es más efectivo en el caso de las obstrucciones incompletas; la cirugía debe ser considerada si una obstrucción parcial no se resuelve después de 72 horas de observación y un valor sérico se CPK >130 UI/L.
De forma general ¿Cuál es la vía de elección para realizar una apendicectomía? ¿Cuál es la vía recomendada en embarazadas? ¿Cuál en niños menores de cinco años y cuál en mayores? ¿Cuál en adultos mayores con enfermedades crónico-degenerativas y cuál en aquellos sin comorbilidades?
*El tratamiento de elección (de forma general) para la resolución del cuadro apendicular es la apendicectomía laparoscópica, ya que tiene menos riesgo de infección y de íleo postquirúrgico.
*Embarazadas en cualquier trimestre = laparoscópica (siempre y cuando este disponible).
*Niños menores de cinco años = abierta y mayores de cinco años = laparoscópica.
*Adultos mayores sin enfermedades concomitantes o crónico-degenerativas = abierta o laparoscópica y en aquellos que si las tienen = abierta.
Mencione el tratamiento de elección para diverticulitis según el estadio:
-Estadios 0 y I-a: Manejo antibiótico ya sea ambulatorio (VO) cuando el paciente no tenga vómito y pueda darse seguimiento u hospitalario (IV) en caso contrario.
-Estadio II: Absceso < 5cm: manejo antibiótico; Absceso > 5cm: drenaje percutáneo
-Estadios III y IV: cirugía de urgencia: resección de sigmoides + anastomosis primaria + ileostomía de protección.
¿Cuál es el estudio diagnóstico de elección para enfermedad diverticular? y ¿Cuál para diverticulitis?
*El estudio de elección para establecer el diagnóstico de enfermedad diverticular es la colonoscopia (considerando el colon por enema como alternativa).
*El estudio de elección para establecer el diagnóstico de diverticulitis es la TAC helicoidal (la colonoscopia se encuentra contraindicada).
Mencione el tratamiento de las hemorroides internas de acuerdo al grado:
*Grado I: Tratamiento médico (medidas higiénico-dietéticas: cambios en el hábito alimentario, ingesta abundante de líquidos y ablandadores de heces).
*Grado II: Tratamiento médico y si no hay mejoría: ligadura con banda elástica, escleroterapia o fotocoagulación.
*Grado III: Hemorroidopexia o ligadura de la arteria hemorroidal guiada por USG.
*Grado IV: Hemorroidectomia.
Mencione la clasificación clínica por grados de las hemorroides internas:
*Grado I: Sobresalen únicamente a la luz del canal anal.
*Grado II: Sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal, pero reducen espontáneamente.
*Grado III: Sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal, pero requieren de maniobras manuales para su reducción.
*Grado IV: Permanecen prolapsadas por fuera del canal anal y son irreductibles.
¿Cuál es el estudio de imagen de primera elección ante sospecha de fístula anal? y ¿Cuál es el estándar de oro (método más sensible y específico)?
-El ultrasonido es el estudio de imagen de primera elección ante la sospecha de una fístula compleja y la resonancia magnética es el estándar de oro para el diagnóstico.
Mencione la clasificación anatómica de los abscesos anorrectales y de estos, ¿Cuál es el más frecuente?
*La localización del absceso puede ser perianal (60%), isquiorrectal (30%), interesfinteriano (5%), supraelevador (4%) y submucoso (1%).
¿Cuál es la diferencia anatómica entre hemorroides internas y externas?
1.- Hemorroides externas. Situadas por debajo de la línea dentada, cubierta por anodermo y con epitelio escamoso.
2.- Hemorroides internas. Situadas por encima de la línea pectínea, cubierta con mucosa rectal y con epitelio de transición y columnar.
¿Cuál es la composición más frecuente de los litos urinarios? ¿Cuál es actualmente el estándar de oro para confirmar el diagnóstico? ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de elección con base en la última actualización de la GPC?
*Oxalato de calcio.
*TAC helicoidal no contrastata.
-Litotricia extracorpórea con ondas de choque:
*Cálculos pielo-caliciales menores (< 3 cc) con vía excretora y función renal normales.
*Cálculos coraliformes de hasta 7 cc.
-Nefrolitotomía percutánea:
*Cálculos con dilatación pielo-calicial crónica y asociados con otras alteraciones congénitas o adquiridas que dificultan la eliminación de los fragmentos posterior a la litotricia.
*Cálculos de gran masa > 7 cc que obstruyen y dilatan la vía urinaria, generalmente son coraliformes o seudocoraliformes.
-Cirugía abierta:
*Resto de cálculos de gran tamaño con alteraciones morfofuncionales de la unidad renoureteral.
En pacientes con hiperplasia prostática benigna, ¿Cuáles son las indicaciones de manejo quirúrgico? ¿Cuál es el procedimiento de elección de forma general? y ¿Cuál ante próstatas mayores de 80 gramos?
*El tratamiento quirúrgico está indicado es los pacientes que desarrollan complicaciones del tracto urinario (hidronefrosis, insuficiencia renal, retención urinaria recurrente, infecciones urinarias recurrentes, hematuria de origen prostático persistente o recurrente) y en los que presentan síntomas moderados-severos (deterioro de la calidad de vida sin respuesta al tratamiento médico).
*El tratamiento quirúrgico de elección es la resección transuretral de la próstata; sin embargo, las próstatas >80 g no son candidatas a este procedimiento y se debe valorar la realización de una prostatectomía abierta.
¿Cuál es la utilidad de la escala de Gleason? ¿A qué rango de puntaje corresponde cada grado?
*El grado de agresividad del tumor es determinado con la escala de Gleason; los puntajes son de 2 a 10 y se agrupan de la siguiente forma:
-Grado 1: Bien diferenciado (2-4 puntos).
-Grado 2: Moderadamente diferenciado (5-6 puntos).
-Grado 3: Pobremente diferenciado (7-10 puntos).
¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar cáncer vesical? ¿Cuál es la estirpe histológica más frecuente? ¿Cuál es el dato clínico inicial más frecuente? ¿Cuál es el estándar de oro para confirmar el diagnóstico? ¿Cuál es el tratamiento estándar de oro de elección para la enfermedad superficial y cuál para la músculo-invasora?
*Más frecuentemente a los varones (razón 3:1) en todos los grupos raciales; la edad media de diagnóstico es de 70 años. La latencia entre la exposición a los carcinógenos asociados y la aparición de la enfermedad es de alrededor de 20 años; los factores de riesgo incluyen la exposición al tabaco (el principal factor de riesgo, triplicando el riesgo de presentar esta neoplasia), arilaminas (fabricantes de tintes, caucho y piel), arsénico, hidrocarburos aromáticos policíclicos (2-naftilamina, 4-aminobifenil, bencidina, benceno), Schistosoma haematobium (relacionado con tumores escamosos) y ciclofosfamida, abuso de analgésicos (especialmente derivados de fenacetina, relacionados con tumores uroteliales de la pelvis renal), uso de tiazolidinedionas por más de 1 año o exposiciones laborales entre los trabajadores del aluminio, limpieza en seco, manufacturación de preservativos y bifenilos policlorados y aplicación de pesticidas.
*Carcinoma de células transicionales (urotelial) 95%.
*La hematuria es la manifestación clínica inicial en 80-90% de los casos.
*El estándar de oro es cistoscopia con toma de biopsia de la lesión.
*El estándar terapéutico de la enfermedad superficial (no músculo invasor) es la resección transuretral; dadas las elevadas tasas de recurrencia, es necesaria su combinación con la aplicación intravesical inmunoterapia (bacilos de la cepa Calmette-Guérin) y quimioterapia (mitomicina C). Para la enfermedad músculo invasora el tratamiento de elección es la cistectomía radical con quimioterapia adyuvante, mientras que para la enfermedad metastásica se prefiere manejo con quimioterapia neoadyuvante.
¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar cáncer testicular? ¿Cuál es el estudio de imagen inicial de elección y qué esperaría encontrar? ¿Cómo se establece el diagnóstico definitivo?
*Los factores de riesgo considerados en la GPC incluyen a la criptorquidia (asociada a 10% de los tumores testiculares), historia familiar o personal de cáncer testicular, los síndromes Klinefelter, Peutz-Jeguers y de insensibilidad a los andrógenos, el complejo Carney (condición autosómica dominante con pigmentación cutánea punteada, mixomas y tumores secretores de hormonas que incluyen al tumor de células Sertoli) y la infección por VIH (relacionada con el desarrollo de seminomas).
*Ultrasonido testicular (identificación de una masa hipoecoica intratesticular).
*Es necesaria la realización de orquiectomía radical y estadificación histológica diagnóstico/terapéuticas indicadas en casos de masa sospechosa y/o elevación de marcadores.
¿Cuáles son los factores de riesgo confirmados para cáncer prostático? ¿Cuál es la edad recomendada en México para el inicio de tamizaje? ¿Cuál es la estirpe histológica más frecuente? ¿Cuál es el estudio de elección para confirmar el diagnóstico?
*Los factores de riesgo confirmados incluyen los antecedentes familiares de cáncer prostático, raza negra y edad avanzada.
*La edad de inicio del tamizaje a través del tacto rectal o la determinación del antígeno prostático específico (el mejor marcador de actividad tumoral del cáncer prostático) depende de la presencia de factores de riesgo confirmados; si el paciente presenta factores de riesgo, el escrutinio debe comenzar a los 40 años y, en caso contrario, podrá iniciar a los 50 años.
*Adenocarcinoma 90-95%.
*Biopsia prostática transrectal guiada por ultrasonido.
¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar cáncer renal? ¿Cuál es la estirpe histológica más frecuente? ¿Cuál es la tríada clínica clásica y en qué porcentaje de los pacientes se presenta? ¿Cuál es el estándar de tratamiento?
*Afecta preferentemente a varones, a razón de 1.6:1, con una edad media de diagnóstico entre la quinta década de la vida; los factores de riesgo reconocidos incluyen al tabaquismo, obesidad y la exposición ocupacional a tricloroetileno, cadmio y productos del petróleo.
*Carcinoma de células claras 70-80%.
*La tríada clínica clásica incluye hematuria, dolor y una masa en el costado o en el abdomen, presentándose en 10% de los casos.
*El estándar del tratamiento del carcinoma de células renales es la nefrectomía radical (la enfermedad es resistente a la radioterapia y la quimioterapia tradicional).
Mencione la estratificación de riesgo en pacientes con cáncer prostático, con base en los niveles de APE, puntaje de Gleason y estadio clínico:
*Riesgo bajo: Antígeno prostático específico <10 ng/ml, puntaje Gleason ≤6, estadio clínico T1-T2a.
*Riesgo intermedio: Antígeno prostático específico 10-20 ng/ml, puntaje Gleason =7, estadio clínico T2b.
*Riesgo alto: Antígeno prostático específico >20 ng/ml, puntaje Gleason ≥8, estadio clínico T2b-T4.
Con base en el índice de síntomas prostáticos de la Asociación Americana de Urología, ¿Qué rangos de puntajes considera síntomas leves, moderados y severos? ¿Cuál es estudio diagnóstico de elección? ¿Cuál es el grupo farmacológico de elección y de primera línea?
*0-7 puntos: Sintomático leve.
*8-19 puntos: Sintomático moderado.
*20-35 puntos: Sintomático grave.
*Ultrasonido vesical y prostático.
*Bloqueadores α (tamsolusina, terazosina, doxazosina y alfuzosina).
¿Qué manejo se debe indicar como prevención primaria y secundaria de litiasis urinaria en un paciente con hipercalciuria? ¿Cuál en hiperoxaluria? ¿Cuál en hipocitraturia? y ¿Cuál en natriuresis elevada?
*Hipercalciuria: Administración de tiazidas y citrato de potasio.
*Hiperoxaluria: Restricción del consumo de fuentes de oxalato (espinaca, ruibarbo, cacao, remolacha, pimientos, germen de trigo, pecana, cacahuate, chocolate, cáscara de lima), Hiperoxaluria entérica (resección, enfermedad intrínseca, puenteo yeyunoileal): Administración de citrato de potasio, suplementación de calcio y oxalato e Hiperoxaluria primaria: Consumo de piridoxina.
*Hipocitraturia: Administración de citrato de potasio.
*Natriuresis elevada: Reducción de la ingesta de sal.
¿Cuál es el tratamiento conservador para insuficiencia venosa crónica? ¿Cuáles son las indicaciones para manejo quirúrgico y cuál es la técnica de elección? ¿Cuáles son las indicaciones para escleroterapia?
*El tratamiento conservador de la enfermedad venosa crónica incluye la práctica de ejercicio aeróbico (al menos 30 minutos/día), elevación de las piernas, flexión frecuente de los tobillos, mantenimiento de un peso adecuado y el uso de medias de compresión graduada.
*El tratamiento quirúrgico (fleboextracción de vena safena parcial o completa, remoción quirúrgica de la vena safena mayor) está indicado ante el fracaso del tratamiento conservador o la presencia de várices complicadas o recidivantes; la escleroterapia es otra alternativa intervencionista, puede usarse en caso de varicosidades pequeñas (< de 3 mm) o medianas (< 5 mm) en ausencia de reflujo de los troncos safenos (“arañas” o “redes”).
De acuerdo a la probabilidad de trombosis venosa profunda tras la aplicación de la regla de Wells y con base en la GPC, ¿Qué estudio debe solicitar de primera línea en un paciente con probabilidad baja, cuál en uno con intermedia y cuál en uno con alta?
*Probabilidad baja o intermedia = Dímero D.
*Probabilidad alta = Ultrasonido Doppler por compresión del miembro pélvico afectado.
¿En qué enfermedad se utiliza la clasificación de Rutherford?
Mencione la clasificación de Rutherford:
Clasificación de Rutherford para enfermedad arterial periférica:
*Grado 0
-Categoría 0: Asintomático.
*Grado 1
-Categoría 1: Claudicación leve.
-Categoría 2: Claudicación moderada.
-Categoría 3: Claudicación severa.
*Grado 2
-Categoría 4: Dolor isquémico en reposo.
*Grado 3
-Categoría 5: Pérdida tisular menor.
*Grado 4
-Categoría 6: Úlcera o gangrena.
*Mencione la interpretación por probabilidad de acuerdo al puntaje obtenido con la regla predictora de Wells para trombosis venosa profunda:
-Interpretación del puntaje obtenido con la regla predictora de Wells:
*≤0 puntos: Probabilidad clínica baja.
*1-2 puntos: Probabilidad clínica intermedia.
*≥3 puntos: Probabilidad clínica alta.
¿En qué enfermedad se utiliza la clasificación de Fontaine?
Mencione la clasificación de Fontaine:
-Clasificación de Fontaine para enfermedad arterial periférica:
*Estadio I: Asintomático.
*Estadio II: Claudicación leve.
*Estadio IIb: Claudicación moderada a severa.
*Estadio III: Dolor isquémico en reposo.
*Estadio IV: Úlcera o gangrena.
¿Cuál es el examen de primera línea para establecer el diagnóstico de enfermedad arterial periférica? ¿Cuál es el estudio de elección para confirmar el diagnóstico? ¿Cuál es el fármaco de elección para el manejo de la claudicación intermitente?
*El examen no invasivo de primera línea para establecer el diagnóstico de EAP en pacientes con síntomas sugestivos es la medición del índice tobillo-brazo (ITB) menor a 0.9 en reposo (o disminución de 15% después del ejercicio) en pacientes con factores de riesgo; este se obtiene al dividir la presión arterial sistólica del maléolo entre la presión arterial sistólica del brazo.
*El diagnóstico debe confirmarse con un ultrasonido Doppler dúplex para diagnosticar la localización anatómica y el grado de la estenosis, así como para la vigilancia posquirúrgica.
*El medicamento de primera elección en el tratamiento de la claudicación intermitente es cilostazol.
¿En qué enfermedad se utiliza la clasificación de Nicolaides (CEAP)?
Mencione las “C” de la clasificación de Nicolaides:
Para fines de ENARM lo más importante es conocer las “C” de la clasificación de Nicolaides (CEAP) la cual es la de elección para insuficiencia venosa crónica:
*C0: Ausencia de signos visibles o palpables de lesión venosa.
*C1: Telangiectasias o venas reticulares.
*C2: Várices.
*C3: Edema.
*C4: Cambios cutáneos relacionados, sin ulceración.
•C4a: Pigmentación o eczema.
•C4b: Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca.
*C5: Cambios cutáneos con úlcera cicatrizada.
*C6: Cambios cutáneos con úlcera activa.
¿Cuál es el estudio de gabinete de elección para establecer el diagnóstico de trombosis venosa profunda? ¿Cuál es el tratamiento de elección?
*El ultrasonido Doppler es considerado el estudio de elección para establecer el diagnóstico de TVP.
*El tratamiento agudo de la TVP puede realizarse con la administración de heparina convencional, de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux por 5 días; en caso de emplearse heparina o HBPM, el tratamiento debe iniciarse de forma conjunta con la administración de un antagonista de la vitamina K (acenocumarina o warfarina).
El tratamiento anticoagulante debe mantenerse por 3 meses (hasta 6 meses en el caso de los pacientes con cáncer) manteniendo un INR terapéutico de 2 a 3 el cual debe ser monitorizado cada 4 semanas.
¿Cuáles son los factores de riesgo para trombosis venosa profunda? ¿Qué elementos conforman la tríada de Virchow? ¿Cuál es el cuadro clínico? ¿Qué esperaría encontrar a la exploración física?
*Los factores de riesgo establecidos incluyen: edad mayor a 40 años, sedentarismo, inmovilización prolongada, cirugía ortopédica de articulaciones grandes, fracturas de miembros inferiores (huesos largos y pelvis), uso de torniquete neumático, trauma vascular, uso de hormonas, embarazo y puerperio, insuficiencia venosa profunda, cáncer, lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípidos, obesidad mórbida, catéter venoso central y cirugía bariátrica.
*Triada de Virchow: lesión endotelial, estasis venosa e hipercoagulabilidad.
*Las manifestaciones clínicas incluyen dolor, edema, eritema y calor local del miembro afectado además de dificultad o imposibilidad para la deambulación.
*Los signos de Homans, Ollow y Pratt (dolor a la movilización y a la compresión de los músculos de la pantorrilla) se encuentran en 10% de los casos. La trombosis venosa superficial puede ser palpable. El diagnóstico se fundamenta en la sospecha clínica, la cual ha sido estandarizada con el uso de la regla predictora Wells.
¿Cuál es el estudio de elección para establecer el diagnóstico de insuficiencia venosa crónica? ¿Cuál es el estándar de oro para establecer el diagnóstico?
*El ultrasonido Doppler dúplex es el estudio no invasivo que aporta más datos para el diagnóstico imagenológico, evaluación pronóstica, topografía previa al tratamiento y evaluación posterapéutica de la enfermedad venosa crónica, por lo que se considera el estudio de elección para el diagnóstico.
*El estándar de oro para el diagnóstico de la insuficiencia venosa es la medición cruenta de la presión venosa en una de las venas del dorso del pie, pero actualmente se encuentran cada vez más en desuso.
¿Cuáles son los factores de riesgo para insuficiencia venosa crónica? ¿Cuál es el cuadro clínico? ¿Qué esperaría encontrar a la exploración física?
*Los factores de riesgo identificados incluyen a la edad avanzada, sexo femenino, historia familiar de várices, bipedestación prolongado (el principal factor de riesgo, considerándose a partir de las 5 horas al día), obesidad, embarazo (aparecen en el primer embarazo e incrementan con los subsecuentes), profesiones de riesgo y sedentarismo.
*Las venas varicosas son la manifestación más común de la enfermedad venosa crónica, encontrándose como conductos abultados y tortuosos. Los síntomas pueden estar ausentes o incluir sensación de pesantez, dolor o prurito de predominio vespertino de las extremidades inferiores, calambres musculares nocturnos, cansancio, cambio de color en la piel (a nivel maleolar medial) y edema que disminuye con el reposo; usualmente los síntomas empeoran con el ortostatismo o el calor y mejoran con el decúbito, el frío o la elevación de las piernas.
*La exploración física puede identificar telangiectasias y venas reticulares (manifestaciones tempranas), irregularidades o abultamientos (venas varicosas), hiperpigmentación en la región maleolar medial, atrofia blanca, lipodermatoesclerosis y úlceras; la exploración debe incluir la comparación de los diámetros de ambas piernas (una diferencia mayor a 1 cm es significativa), evaluación de los pulsos arteriales y maniobras de Trendelemburg (sistema venoso superficial) y Perthes (sistema venoso profundo).
¿Cuáles son los factores de riesgo para enfermedad arterial periférica? ¿Cuál es el cuadro clínico? ¿Qué esperaría encontrar a la exploración física?
*Los principales factores de riesgo incluyen al tabaquismo, diabetes mellitus, la edad avanzada (mayores de 70 años), sexo masculino dislipidemia, hiperhomocisteinemia e hipertensión arterial sistémica.
*La mayoría de los pacientes con enfermedad arterial periférica se encuentran asintomáticos, siendo la claudicación el síntoma que se encuentra más frecuentemente; la sintomatología relacionada puede incluir hipotermia y palidez de las extremidades, pérdida el vello, uñas quebradizas y dolor en los grupos musculares del área glútea, muslo o pantorrilla al caminar menos de 500 metros.
*La exploración física puede identificar alteraciones en el color, temperatura e integridad de la piel, retraso en el llenado capilar, disminución o ausencia de los pulsos femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior, y palidez plantar y digital al elevar las extremidades.
