GPC EVC Flashcards
Definiciones
AIT: se caracteriza por presencia de signos y sintomas neurologicos focales que duran <24 hrs ideal <1 hr. Hay isquemia focal cerebral o retina sin evidencia de infarto
EVC isquemico: se define como la presencia de un infarto con signos y sintomas focales que duran >24 hrs
Epidemiologia
- 6.6 millones de estadounidense han tenido EVC
- 87% son isquemicos y 13% hemorragicos
- mortalidad mayor en mujeres en 52%
Factores de riesgo
NO MODIFICABLES: edad, historia familiar, masculinos
MODIFICABLES: HAS, DM, tabaquismo, etilismo, cardiopatias, hiperlipidemia, sedentarismo y obesidad
Por tipo
- PARA EVC ATEROTROMBOTICO: HAS, hiperlipidemia, DM, tabaquismo
- Para EMBOLISMO: FA, IAM
- para HEMORRAGICO: HAS
Definicion EVC segun GPC
La enfermedad vascular cerebral es un síndrome
clínico caracterizado por el rápido desarrollo de
signos neurológicos focales, que persisten por más de
24 horas, sin otra causa aparente que el origen
vascular. Se clasifica en 2 subtipos: isquemia y
hemorragia.
Según la naturaleza de la lesión encefálica se
distinguen dos grandes tipos de ictus: isquémico
(85% casos) y hemorragico (15%).
Los infatos se pueden dividir en:
Anatómico: circulación anterior o carotídea y
circulación posterior o vertebrobasilar
De acuerdo con el mecanismo que lo produce,
lo que permite establecer medidas de
prevención secundaria
De acuerdo a clasificacion FENOTIPICA A-S-C-O se dividen en :
- Tipo isquémica
- Tipo hemorrágica
- Hemorragia subaracnoidea
- Trombosis venosa cerebral
- Infarto de la médula espinal
De acuerdo a TOAST etiologica se divide en
Aterosclerosis de grandes arterias Cardioembólico Oclusión de pequeño vaso De otra etiología determinada De etiología indeterminada Mayor o igual a 2 etiologías potenciales Evaluación negativa (sin etiologías potenciales)
De acuerdo a CCS etiologia se divide en
- Aterosclerosis de grandes vasos
- Embolismo cardio-aórtico
- Oclusión de arterias pequeñas
- Otras causas
- Causas indeterminada
SINDROME VASCULAR ARTERIA CAROTIDA INTERNA
- la bifurcacion y el origen de la carotida interna es el sitio mas frecuente de trombos
- embolismo arterioarterial
- clinica tipica con amaurosis fugax
- px con vision borrosa que evoluciona a ceguera unilateral completa con resolucion en min
- en el fondo de ojo puede existir cristales de colesterol en los vasos
SX arteria cererbal anterior
- poco habitual
- es el sitio mas comun de cardioembolismo
- hemiparesia y hemihipoestesia contralateral crural
- disminucion act psicomotora y lenguaje
- reflejos primitivos
- mutismo y abulia
- apraxia de la marcha e incontinencia urinaria
SX ARTERIA CEREBRAL MEDIA
- es la mas comun
- hemiparesia y hemihipoestesia contralateral fasciobraquial
- hemianopsia contralateral homonima
- desviacion de ojos a lado afectado
- afasia de broca o wernicke
- asomatognosia, desorientacion
SX ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR
- lesion occipital
- hemianopsia contralateral que respeta macula
- reflejos pupilares conservados
- acalculia y alexia
- sindrome talamico si afecta circulacion proximal con hiperpatia o dolor en hemicuerpo, mano talamica, coreatetosis, hemibalismo
SX SISTEMA VERTEBROBASILAR
- sindromes cruzados
- hemiparesia o hemihipoestesia y signos ipsilaterales cerebelosos
- disfuncion troncoencefalica
- afeccion de pares craneales
SINDROMES LACUNARES
- ICTUS MOTOR PURO: el mas frecuente, en el brazo post de capsula interna. Paresia o paralisis hemicorporal fasciobraquiocrural sin afectar a otras areas ni consciencia
- ICTUS SENSITIVO PURO: infarto a nivel del nucleo ventral post del talamo. Deficit sensitivo de un hemicuerpo
- ATAXIA HEMIPARESIA: infarto en brazo ant capsula interna con hemiparesia y ataxia
- DISARTRIA-MANO TORPE: infarto en brazo anterior o rodilla capsula interna. Paresia facial y torpeza de la mano
Evaluacion y dx de EVC agudo isquemico
Un paciente que sea candidato a intervención debe tener una evaluación física en los primeros 10 minutos
desde su llegada a Urgencias, los miembros del
equipo especializado deben ser notificados en los
primeros 15 minutos desde la llegada del paciente, la
tomografía debe ser realizada en los primeros 25
minutos e interpretada en los primeros 45 minutos y,
si está indicado, el paciente debe recibir trombolisis
en los primeros 60 minutos desde su llegada.
Manifestaciones clinicas GPC
Los signos y sintomas mas comunes del E.V.C son: Afeccion motora y sensitiva Disfasia o afasia Alteraciones visuales Diplopia Vertigo Ataxia Hemiopsia Cuadrantopsia Perdida subita del estado del alerta
Examenes de laboratorio
Glucosa en sangre
Electrolitos con estudios de función renal
Biometría hemática completa
Enzimas cardiacas
Tiempo de protrombina
INR
Tiempo de tromboplastina parcial activada
TOMAR EKG para descartar causas cardioembolicas
rx torax
Usar escala NIHSS
Estudios de imagen
A todos los pacientes con sospecha de un evento
cerebral isquémico se les debería realizar una TAC o
una RM urgentes. Aquellos pacientes candidatos a
trombolisis debería realizárseles imagenología
inmediatamente
- TAC Y RM antes de administrar rt ‘PA
- si hay hipodensidad franca en la tac se puede incrementar riesgo de hemorragia con fibrinolisis por lo que si la hipodensidad es >1/3 el territorio de la ACM la trombolisis se retrasa
TAC DE CONTROL
- 24 hrs post a trombolisis
- en caso de deterioro neurologico post a primera tac
Se recomienda realizar tomografia simple para
valorar la extensión del territorio arterial afectado
dentro de las primeras 24 horas.
ES MEJOR LA RM DE DIFUSION QUE LA TAC SOBRE TODO EN LAS 1ERAS 12 HRS DE SINTOMAS. SE DEBE CONSIDERAR HACER RM ANTES QUE TAC EN LAS PRIMERAS 24 HRS
-igual la RM es mejor para valorar infartos lacunares y para lesiones en la fosa posterior
Manejo prehospitalario
- usar escalas como Los angeles o cincinati para valorar evc
- usar tambien escala FAST
- la de los angeles es mas especifica
Tratamiento
-Se recomienda que la depleción de volumen
intravascular se corrija con solucion salina 0.9%
- corregir hipoglucemia <60
-corregir hiperglucemia para mantener un rango de glucosa de 140-180
-identificar y tratar hipertermia >38
- evitar hipoxia
- 02 suplementario para mantener sat02 >94
- mantener postura de cabeza a 30° en px con HIC, riesgo de broncoaspiracion o descompensacion
- Se sugiere una postura con la cabeza con una
elevación de 0-15° en pacientes con EVC durante las
primeras 24 hrs en los que no tienen lo anterior
Reduccion de la presion arterial en EVC
En pacientes con EVC agudo que no son candidatos a
tratamiento trombolítico, se debe iniciar tratamiento
cuando la presión sistólica sea > 220 mmHg o la
presión diastólica sea > a 120 mmHg. Se debe
conseguir una disminución del 15% de la presión
basal durante las primeras 24 hr del evento
- Se recomienda dar tratamiento antihipertensivo
durante y después de trombolisis hasta lograr una TA
< 180/105 mm Hg
TROMBOLISIS FARMACOLOGICA
Los criterios de elegibilidad para el tratamiento del
evento vascular cerebral con rt-PA (alteplase) son:
Diagnóstico de evento vascular cerebral
isquémico que causa un déficit neurológico
considerable
Inicio de los síntomas menor a 3 horas antes
de iniciar tratamiento
Edad mayor o igual a 18 años
- se ocupa ALTEPLASA A DOSIS D E 0.9 MG/KG, 10% en 1 min y el 90% en 60 min en 1eras 3 hrs
- si se ocupo alteplasa se deben checar por 24 hrs los pacientes, vigilar edo neurologico, evitar antiagregantes o anticoagulantes, evitar colocar lineas arterial, SNG o foley
- hacer TAC a las 24 hrs de la alteplasa y antes de iniciar AAS o anticoagulante
- si no hay alteplasa usar tenecteplase a dosis de 0,25 x kg
-usar escala DRAGON antes de hacer trmbolisis
TTO ENDOVASCULAR
Los pacientes que sean elegibles para recibir
trombolisis endovenosa con rt-PA, deben recibir dicho
tratamiento aún si están siendo evaluados para
recibir tratamiento endovascular.
Criterios para tto endovascular!
1. Adecuado estado funcional antes del ictus
(índice de Barthel mayor a 90 ó escala
modificada de Rankin de 0 a 1)
2. El paciente recibió trombolisis endovenosa
con rt-PA dentro de las primeras 4.5 horas de
iniciados los síntomas de acuerdo a las
recomendaciones actuales para ello
contenidas en esta guía
3. El ictus esté siendo ocasionado por la oclusión
de la arteria carótida interna intracraneal o el
segmento proximal (M1) de la arteria
cerebral media
4. Edad mayor de 18 años
5. Puntuación de la escala NIHSS ≥6
6. Puntuación tomográfica ASPECTS de ≥6
a terapia endovascular
mediante trombectomía con stent retrievers
realizada en las primeras 6 horas del inicio de los
síntomas es razonable.
TTO ESTENOSIS CAROTIDEA
si es <50% antiagregantes
si es >70% endarterectomia
si es entre 51-69% individualizar
ESCALA CINCINATTI
Valora
- paralisis facial pidiendo al px que sonria
- caida del brazo pidiendole que los eleve 10 s
- habla anormal
Escala FAST
FACE: sonrisa y ver asimetria
ARMS: elevacion de brazos
SPEECH. repetir frases y ver afasia o disartria
TIME- tiempo critico, si hay algo alterado ENVIAR INMEDIATO
ALGORITMO DX EVC
Paciente con sospecha de EVC, lo interrogamos y realizamos EF en busca de daño neurologico, valoramos con alguna escala como FAST, cincinati etc. SI la escala es positiva para sospecha de EVC hacemos una prueba rapida de glucosa, si hay hipoglucemia MANEJAMOS LA MISMA, si no hay y la sospecha es alta de EVC realizar ESCALA NIHSS, si la escala es >20 puntos, soliciitar labs y TAC o RM. Si hay EVC HEMORRAGICO EN TAC valorar por neurocx, SI NO HAY y hay datos de isquemia ver cuanto tiempo tiene de SINTOMAS, si tiene >6 hrs NO ES CANDIDATO A TROMBOLISIS, SE LE HACE TAC DE CONTROL Y SE DA SOPORTE. SI TIENE <6 HRS SI ES CANDIDATO A TROMBOLISIS!!!!
Signos topograficos de EVC agudo
- hiperdensidad de la ACM
- signo del ribete tisular
- hipodensidad del nucleo lenticular
- bprramiento y desdiferenciacion sust blanca y gris
- borramiento de surcos y cisuras
ALGORITMO IMAGEN
Paciente con deficit neurologico y criterios de evc isquemico, vemos el tiempo de evolucion. SI ES <4,5 HRS hacemos RM, TAC para buscar isquemia y penumbra. Si no hay datos de hemorragia o zona de penumbra mjy grande se le hace TROMBOLISIS Y TAC A LAS 24 HRS. Si si hay datos de hemorragia o zona grande VALORAR POR NEUROCX.
SI TIENE >4.5-6 HRS hacer TAC y ver si hay hemorragia, SI SI HAY IGUAL A NEUROCX, si no hacemos angio tac y vemos si hay estenosis carotidea o de ACM y si SI HAY se le hace terapia endovascular osea stent! SI NO enviar a neurocx. SI YA PASARON >6 HRS O ES AIT TAC en las 1eras 24 hrs y en caso de deterioro NUEVA TAC. si y seguimos el resto del a,lgoritmo de si si hay hemorragia o no
ALGORITMO TTO
Vemos si el px es candidato a fibrinolisis, si NO LO ES osea ya pasaron >6 hrs DAMOS AAS y su manejo de isquemia o hemorragia. SI SI ES CANDIDATO vemos el tiempo, y criterios de exclusion. Si <3 hrs o de 3-4.5 hrs VEMOS SU TA, si <185/110 hacemos su trombolisis con ALTEPLASE y vigilamos en la UCI. Si si esta la TA >185/110 usar labetalol, nitroparche, nicardipino y si despues de eso sigue TA 180/110 YA NO SE TROMBOLIZA
CRITERIOS DE EXCLUSION PARA TROMBOLISIS <3 hrs
-Trauma craneal significativo o infarto previo en los últimos 3 meses
-Síntomas sugerentes de hemorragia subaracnoidea
-Punción arterial en un sitio no compresible en los últimos 7 días
-Historia de hemorragia intracraneal previa
-Neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa, aneurisma
-Cirugía intracraneal o intraespinal reciente
-Presión arterial elevada (sistólica >185/mm Hg ó diastólica >110 mm Hg)
-Hemorragia interna activa
-Diátesis hemorrágica aguda, incluyendo pero no limitada a
-Conteo plaquetario <100,000/mm3
-Heparina recibida en las últimas 48 horas, resultando en TTPa anormalmente elevada mayor que el límite
superior normal
-Uso de anticoagulante con INR >1.7 o TP >15 segundos
-Uso de inhibidores directos de trombina o de inhibidores directos del factor Xa
- Concentración de glucosa en sangre <50 mg/dL (2.7 mmol/L)
-La TAC demuestra infarto multilobular (hipodensidad >1/3 hemisferio cerebral)
Criterios de exclusion a las 3-4.5 hrs
- edad >80
- NIHSS >25
- anticoagulante oral
- DM y EVC previo
- los demas criterios
DRAGON SCORE
Evalua
- signos de hiperintensidad cerebral
- mrs >1 previo al evc
- edad
- glucosa al ingreso
- inicio del tto trombolitico
- nihss al ingreso
SI ES <3 PUNTOS HACER LA TROMBOLISIS
-SI ES DE 4-6 PUNTOS VALORAR RIESGO BENEFICIO Y SI ES <7 NO HACER LA TROMBOLISIS
Rehabilitacion en EVC
- debe ser iniciada de forma temprana en los primeros 7 dias del EVC
-individualizada de acuerdo al deficit que tenga el paciente - en las primeras 24-48 hrs del EVC hay que valorar la necesidad de rehabilitacion de acuerdo a la esfera mas afectada
-Se recomienda la movilización temprana con cambios de posición en la cama, movimientos pasivos de las
extremidades y sedestación temprana, para prevenir
complicaciones como: neumonía por aspiración, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar y úlceras por decúbito.
-una vez iniciada la rehabilitacion se evalua a los 6 meses para ver si ha respondido favorable o no
-minimo son 3 hrs de terapia
-Para medir la limitación de la actividad post EVC se recomienda la utilización del índice de Barthel y el componente motor del FIM
-Se recomienda una frecuencia de ejercicio de 3 a
7 días por semana, con una duración de 20-60
min/día
ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO
episodio transitorio de disfuncion neurologica causado por isquemia focal del cerebro, medula o retina sin infarto. Dura <24 hrs, tipicamente <1 hr. El riesgo de EVC despues de un AIT es de 12% a 3 meses
TRATAMIENTO DE AIT
tipicamente incluye AAS o clopridogrel o AAS+ dipiridamol y estatinas. Anticoagulantes solo si estamos con enfermedad cardioembolica, sx antifosfolipido o diseccion cervical.
ESCALA ABCD para riesgo de EVC tras AIT a 7 dias
A-E DAD 60 años (1)
B- presion sanguinea >140/90 (1)
C- falla clinica: debilidad unilateral (2), alteracion lenguaje sin debilidad (1), otros (0)
D duracion sintomas >60 min (2), 10-59 min (1), <10 min 0
RIESGO A 7 DIAS
0-4 PUNTOS 0.4%
5 PUNTOS: 12.1%
6 PUNTOS 31.4%
ESCALA PRONOSTICA ABCD D2 PARA AIT A 2 DIAS
A-E DAD 60 años (1)
B- presion sanguinea >140/90 (1)
C- falla clinica: debilidad unilateral (2), alteracion lenguaje sin debilidad (1), otros (0)
D duracion sintomas >60 min (2), 10-59 min (1), <10 min 0
D2: DIABETES (1)
A DOS DIAS
0-3 puntos 1%
4-5puntos 4.1%
6-7puntos 8.1%
ANEURISMA CEREBRAL
- Dilataciones focales de una arteria por adelgazamiento de la capa media
- son pequeños si miden <5 mm, medianos de 5 a 15 mm, grandes de 15 a 25 mm y gigantes >25 mm
- mortalidad de 1 a 6 % cuando se rompen
- deteccion solo en familiares de primer grado con 2 miembros afectados o px con enf hereditaria como poliquistosis renal, enf erlens danhlos etc
- su seguimiento es con angiografia anual x 3 años y de ahi cada 5 años
MANIFESTACIONES CLINICAS ANEURISMAS
- cefalea
- paralisis tercer par
-disfuncion piramidad
-dolor facial
.perdida de agudeza visual
GOLD ESTANDAR ANGIOGRAFIA CEREBRAL
ALGORITMO ANEURISMA
Paciente con sintomas compatibles o historia de enf hereditaria, se le hace su angio tac o angio RM, hay sospecha radiologica? si si hay que hacerle ANGIOGRAFIA CON SUSTRACCION DIGITAL O ANGIORRESONANCIA, si no hay sospecha radiologica buscamos otra causa.
Si se confirma el aneurisma hay qe ver cuanto mide
SI ES <5 MM solo vigilamos y seguimiento con angio tac cada 6 meses o antes si hay muchos sintomas y vemos si crece, si no crece seguimos igual y si crece revisamos lo otro.
SI ES > 5MM hay que determinar que se hara…
Si esta en la circulacion anterior, es gigante, da convulsiones difickles y tiene cuello ancho y el px tolerara la cx HACEMOS CLIPAJE
Si esta en la circulacion post, seno cavernoso y condicion clinica pobre se hace EMBOLIZACION. y si el paciente es muy anciano o esta muy malito SOLO SE VIGILA
