GPC EPILEPSIA Flashcards
Crisis epileptica
evento transitorio con presencia de signos y sintomas secundarios a actividad neuronal anormal, excesiva y sincronica
Epilepsia
es la predisposicion permanente para generar crisis epilepticas recurrentes por un proceso cronico subyacente. La presencia de >2 convulsiones en al menos 24 hrs es dx de epilepsia
Crisis convulsiva provocada
aquella que ocurre en asociacion temporal a un daño agudo < 7 dias del SNC
Sindrome epileptico
epilepsia con un conjunto de signos y sintomas que se presentan juntos sugiriendo mecanismos en comun
Estatus epileptico
cuando una crisis dura >30min o hay crisis repetidas entre las cuales el paciente no recupera la consciencia
Clasificacion de las crisis epilepticas
- Focales o parciales: sin alteracion de la consciencia (simples) con sintomas motores, sensitivos etc, o con alteracion de consciencia (complejas)
- Generalizadas: ausencias, tonico, clonicas, tonico-clonicas, atonicas, mioclonicas
- No clasificables: neonatales o infantiles
Causas comunes de crisis convulsivas agudas provocadas
- metabolicas como hipo o hipernatremia, hipoglucemia, hipoxia, edo hiperosmolar, IRA, etc
- Farmacos: teofilina, antidepresivos triciclicos, quinolonas, litio etc
- Abstinencia al alcohol, benzodiacepinas, barbituricos
- toxicas como plomo
- endocrinas como hipertiroidismo etc
- otras como crisis falciforme, encefalopatias, LES, eclamsia etc
- Trastornos del SNC como TCE, EVC, hemorragia, meningitis, absceso etc
Epidemiologia
- crisis convulsiva es comun en la poblacion general
- 1 de cada 10 la padecera
- la mayoria son provocadas
- cualquier edad
- es la 2da condicion neurologica mas frec
Crisis focales
- la actividad electrica esta circunscrita a un area concreta de la corteza cerebral
- en las focales simples no hay alteracion del edo de alerta y hay memoria del evento, presentan manifestaciones autonomas, motores, sensitivos o psiquicos. Duracion de segundos a minutos
- Las crisis focales complejas o discognitivas tienen alteraciones del edo de alerta y amnesia, duran >30s y se originan en 70% en lobulo temporal y 30% en frontal. Producen automatismos y tienen periodo pos ictal
Crisis convulsivas generalizadas
Se originan simultaneo en ambos hemisferios
- la activacion de receptores NMDA aumenta el flujo de calcio generando mas excitacion neuronal
-
CRISIS DE AUSENCIA
Las crisis de ausencia inician entre los 4 años y adolescencia y 70% remite en adolescencia. Son breves episodios de perdida de la consciencia brusca sin alteracion postural, duracin corta y se pueden repetir muchas veces en el dia, se acompañan de signos motores bilaterales y remiten brusco sin aura ni periodo postictal
- hallazgo del EEG son descargas generalizadas simetricas punta onda a 3 hertz
- la hiperventilacion y las luces destellantes las precipitan
- Ausencias atipicas hay perdida de alerta con mas duracion, manifestaciones motoras con patron punta onda de 2-3 hz
Mioclonias
Sacudidas breves e involuntarias unicas o en serie, focales o generalizadas, perdida de alerta breve, se precipitan al despertar y no hay periodo post ictal
CRISIS ATONICAS
perdida subita y brusca del tono muscular de duracion corta y con compromiso segmentario o generalizado, breve alteracion de la consciencia y sin post ictal. Hay caida abrupta del individuo
Crisis tonica y clonica
TONICA: contraccion muscular sostenida que compromete varios grupos musculares, agonistas y antagonistas. Duracion variable de segundos a minutos, produce extension o flexion
CLONICAS: sacudidas bruscas y ritmicas casi siempre simetricas y que comprometen grupos musculares flexiores y extensores
Crisis Tonico - clonicas
- Crisis mas frecuente en trastorno metabolico
- inicio subito con perdida del edo de alerta , fase inicial es tonica generalizada acompañada de cianosis, diaforesis, taquicardia, hiertension, midriasis y en 10-20 seg inicia la fase clonica algo mas prolongada
- en el posictal hay ausencia de respuesta a estimulos, flacidez e hipersalivacion
- EEG con distintos trazos, descargas generalizadas y polipuntas de alto voltaje en fase tonica, en la clonica hay punta onda baja frecuencia y en postictal hay enlentecimiento global
SINDROMES EPILEPTICOS
- EPILEPSIAS PARCIALES BENIGNAS DE LA INFANCIA
- epilepsia rolandica benigna
- EPILEPSIAS DE LA INFANCIA CON MALA RESPUESTA
- sx west
- sx lennox gastaut
- EPILEPSIA GENERALIZADA DEL ADULTO
- mioclonica juvenil
Epilepsia focal benigna
Suele comenzar a la edad de 5-10 años usualmente como convulsiones motoras focales que involucran la cara o brazo con tendencia en el sueño o despertar
- sensaciones anormales en la cara y boca con sialorrea y guturalismo, habla y deglucion alterada
- desarrollo intelectual normal
La epilepsia rolandica debuta a los 7 -10 años remitidiendo en 98% a los 14 años, 80% de la crisis es en el sueño y tienen focalidad facial
Sindrome de West
Aparece en el 1er año de vida entre el 4- 7mo mes de vida y mas en hombres. Criptogenico o sintomatico
Se compone de :
1. ESPASMOS INFANTILES: contracciones simetricas o no, bilaterales, subita en flexion o extension y duran de 2-10 seg, aparecen al despertar, en salvas
2. DETENCION DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
3. HIPSARRITMIA INTERCRITICA actividad basal desorganizada, con ondas lentas de alto voltaje intercaladas con ondas agudas, en el sueño patron de supresion en rafaga
- 60% tienen una causa como la esclerosis tuberosa
-son de mal pronostico intelectual
- MANEJO CON ACTH O VIGABATRINA
Sindrome Lennox Gastaut
- edad de inicio variable entre 1-7 años, pico a los 2-4 años
- triada de:
1. MULTIPLES TIPOS DE CONVULSIONES: tonicas, ausencias, parciales etc
2. AFECCION PSICOMOTRIZ
3. ALTERACIONES DEL EEG en vigilia complejos punta onda lento en fondo lento, en el sueño salvas de puntas
SE SUELEN MANEJAR CON VALPROATO Y OTROS
Repasa que la misma lesion cerebral a distinta edad puede manifestarse distinto
SX WEST <1 AÑO
SX LENNOX >1 AÑO
Epilepsia mioclonica juvenil
10% de todas las epilepsias
- epilepsia mioclonica mas frec
- edad de inicio 8-25 años
- distintas crisis , 90% tonico clonicas y 30 % ausencias atipicas
- sacudidas musculares breves en miembro superior al despertar favorecidas por la privacion del sueño y el alcohol
- EEG patron punta onda en el sueño
Crisis convulsivas febriles
Crisis motoras mayores que duran <15 min y en 1 ocasion en 24 hrs en un niño normal
- 2-4% de los pacientes entre 6 meses a 5 años, tienen predisposicion genetica, pronostico excelente y las recurrencias en 50% antes de cumplir 1 año, 28% a edad mayor
- La febriles atipicas o complejas tienen patron focal, duran >15 min o hay varias en el dia, 7% riesgo de nueva complicada y 2-5% de sufrir epilepsia posterior
Se tratan con diazepam rectal o IV aunque lo mas ideal es controlar la fiebre
Criterios de convulsion febril
- edad 6 meses a 36 meses o de 2 meses a 6 años
- crisis motora no focal
- duracion <10 min y recuperacion rapida
- crisis en primer dia de la enfermedad
Abordaje diagnostico basico
- historia clinica e interrogatorio de caracteristicad de crisis minucioso
- exploracion neurologica
- abordaje tambien requiere descartar otras patologias no epilepticas, reconocer a la epilepsia ya conocida y los de primera vez
- en epilepsia conocida verificar similitud de las crisis con anteriores , ver desencadenantes, correccion para el seguimiento ambulatorio
- si la crisis es distinta ver desencadenante, valorar TAC e ingreso
- primera crisis dependera el patron, si es focal hacer TAC e ingreso, si es generalizada identificar desencandenante e ingreso Y SI ES ESTATUS epileptico valorar}-
Examenes de laboratorio
- dirigidos
- bhc, glucosa y sodio a los que tengan diarrea, deshidratacion, afeccion del edo de alerta, vomito etc
- puncion lumbar si hay datos sugestivos de meningitis
Examenes de gabinete
- EEG en vigilia, con desvelo y fotoestimulacion en todos los px con primera crisis no provocada
- Duracion de 25-35 min
- estimulos con parpados abiertos y cerrados, hiperventilacion y estimulacion luminosa y sonora
- videoEEG indicado en sospecha clinica de convulsiones cuando el EEG normal no muestra paroxismo.
- Ante EEG negativo debe realizarse otro bajo otras condiciones hasta llegar al Video EEG
- primer EEG sensibilidad de 29-55%, el 2do aumenta en 20% , el 3ero debe hacer con deprivacion del sueño y aumenta sensibilidad en 30-70%, el 4to se hace durante el sueño con sens de 80%, finalmente el video EEG son sens 81%
- TAC O RM indicada en presencia de focalizacion, cuando las crisis no cumples caracteristicas clinicas, o fracaso al tto
- en todos los de primera vez pedir EKG y evaluar intervalo QT
HACER TAC DE CRANEO BAJO LAS SIGUIENTES INDICACIONES URGENTE
- TCE
- recuperacion parcial del periodo postictal en 1 hr despues d crisis
- persistencia de paralisis de todd >30 min
Generalidad de tto
- se debe guiar por el conocimiento preciso del tipo de crisis o sx, la probabilidad de recurrencia, consecuencias psicosociales, beneficio terapeutico
- modificar factor ambiental y estilo de vida que pueda desencadenar crisis
- las crisis provocadas requieren corregir el trastorno base
- al px pediatrico que este ictal le damos diazepam, si no cede le damos fenitoina, valproato, fenobarbital, midazolam y finalmente inducimos coma
FARMACORRESISTENTES
Paciente con falla a dos esuqemas adecuados
- considerar otras modalidades con ellos
- asegurar su dx, el tipo de farmaco etc
ELECCION DE LOS FARMACOS
TONICO CLONICAS: 1era linea valproato, lamotrigina, topiramato, 2da linea Carbamazepina, fenitoina, contraindicado vigabatrina
AUSENCIA: 1era linea etosuximida, lamotrigina y valproato, 2da linea clobazam, clona, contraindicado carba, oxcarba, gaba, vigaba
MIOCLONICAS: 1era linea valproato y topiramato, 2da linea clobazam, clona, contraindicado lo mismo que en ausencia
-TONICAS. 1era lamotrigina, valproato, 2da linea clona, cloba, levetira, topiramato
- ATONICAS lamotrigina, valproato, 2da linea cloba, clona, levetira
FOCALES: 1era L carbamazepina, levetiracetam, fenitoina. 1era linea en adulto mayor lamotrigina, gaba
Considerar retiro de los anticonvulsivos..
- periodo libre de convulsiones >2 años y retirarlo gradual en 2-3 meses o mas de 6 si es una benzodiacepina
- la recurrencia es de 25% al año y 29% a los 2 años
Enviar a 3er nivel si:
- control inadecuado despues de 2 años
- fracaso terapeutico con >2 farmacos
- intolerancia a efectos adversos
- lesion estructural
- comorbilidad psiquiatrica
- duda de etiologia
- candidato a cx
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE MANTENIMIENTO en el niño
Un evento convulsivo y al menos 2 de lo siguiente - <12 meses -crisis parcial -convulsion prolongada >15 min - posictal >30 mi -deficit neurologico -estatus epileptico .EEG epileptiforme
Recomendaciones ante primer evento convulsivo y factor precipitante
- evitar consumo de alcohol
- suplementos dieteticos o energeticos con cafeina
- desvelo, estres, fiebre alta
- estimulo luminoso, actividad fisica extenuante
Criterios de referencia a hospital en niños
- edad <1 año
- glasgow <15 por mas de 1 hr tras convulsion
- signo de hipertrnsion intracraneal
- afeccion del edo general
- manifestacion respiratoria
- ansiedad de padres
- crisis >15 min focal o parcial
- status epileptico
- alteracion en la EF
- recurrencia en las primeras 12 hrs
Criterios de envio para envio a neurologia
- todos los que presenten su primera crisis
- los que no requierieron tto y que tienen recurrencia
- los que recibieron tto y presentaron alt. hematologica, PFH alterada, sedacion etc
- descontrol con >1 crisis al mes
EPILEPSIA Y EMBARAZO
- la mayoria de los embarazos son seguros en epilepticas
- los niveles de farmacos como lamotrigina, fenitoina, cbz, y demas pueden cambiar en el embarazo
- se les debe dar acido folico 0.4 mg al dia
- debe evitarse el valproato por la teratogenia
- su tto habitual no debe descontinuarse!!!
- usar la menor dosis posible
- el mas recomendado es la lamotrigina pero si tenia esquema con otro NO MODIFICAR
- riesgo de defectos congenitos de 5-6%
- 50% de los RN presenta un deficit transitorio de los factores de coagulacion
ESTADO EPILEPTICO
- la gpc lo definine como condicion neurologica grave manifestada por descontrol con crisis continuas >2 mayor a 5 min y que no recuperan edo de alerta
