gota Flashcards

1
Q

niveis de uricemia alterados

A

Excesso de acido urico/hiperuricemia (> 6,8) é condição essencial inicial para desenvolvimento de gota mas não explica por si só a doença (pois nem todos desenvolverão a doença), que acontece pela
1- superprodução endogena
2- menor eliminação renal ❗️

normal
● Homens: < 7mg/dl
● Mulheres: < 6mg/dl

acima de 6,8 é limite de solubilidade e a hiperuricemia é necessária mas não suficiente para ocorrer gota

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2
Q

fatores de risco para crise gota

A

o principal fator causador da gota é a diminuição da eliminação renal, sendo os fatores abaixo que contribuem para diminuir essa excreção e com isso precipitar a doença pelo excesso de acido úricos em articulacoes distantes e renal

🔸 ETILISMO
🔸OBESIDADE, HAS, TG
🔸DIETA RICA EM PURINA (vinhos)
🔸TIAZIDICO
🔸AAS
🔸CANES VERMLEHA

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3
Q

padrão articular da gota

A

1-HOMENS ( > 40a com pico 50 ANOS)
2-MONOARTRITE AGUDA
3-RECORRENTE
4-MEMBROS INFERIORES
5-AUTOLIMITADA 7-10 DIAS
6-INTERVALOS ENTRE CRISES VÃO SE ENCURTANDO

importante excluir infecção nas crises de artrite microcristalino por seu caráter inflamatório agudo importante com punção do liquido da articulação

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4
Q

articulação mais acometida na gota

A

1º METATARSOFALANGEANA
(1º DEDO PÉ)

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5
Q

Historia natural DA GOTA

A

1- GOTA ASSINTOMÁTICA/HIPERURICEMIA ASSINT
2- GOTA AGUDA
3- FASE INTERCRÍTICA
4- FASE TOFÁCEA CRÔNICA
(OA secundaria a precipitação do acido úrico)

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6
Q

quando iniciar alopurinol

A

Iniciar alopurinol 100mg/dia e titulamos 100mg dose a cada 2-4 semanas necessária para atingir e manter o objetivo sérico na META URATO < 6 (dose máxima 900mg/d mas geralmente 300mg/d costuma resolver) APOS RESOLUÇÃO DO QUADRO AGUDO e deve ser realizado junto com profilaxia de crise com AINE/Colchicina por 3-6 meses

● Quadros agudos recorrentes
● Tofo visível
● Gota + DRC
● Acido úrico > 12mg

Pacientes devem ser orientados a suspender o uso se desenvolverem rash. Após introdução do alopurinol, a colchicina profilática pode ser deixada por 6 meses após nos pacientes sem todos visíveis, do contrario, manter

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7
Q

Artrite gotosa aguda

A

🟠 AUTOLIMITADA 3-10 DIAS (diferente da artrite séptica) de inicio no periodo noturno

🟠 ACIDO URICO NORMAL (maiores inflamatórios são uricosuricos- dosar após 2 sem do evento agudo).

🟠 Valores > 6,8 suportam o diagnostico mas ideal que se meça a uricemia serica posteriormente afim de tratamento

⏺️Monoartrite Súbita dolorosa com Dor intensa, vermelhidão, calor, inchaço e deficiência A resolução do surto de gota às vezes é acompanhada por descamação da pele sobre articulação afetada especialmente noturna
⏺️ ATAQUES NOTURNOS de dor articular e tumefação e no início da manhã PODENDO ACORDAR
⏺️ Envolvimento da extremidade inferior - pelo menos 80% na base do dedão do pé (primeira articulação MTF, conhecida como podagra)
⏺️ Sinais de inflamação se estendem para além dos limites da articulação e dão a impressão de dactilite (dedo em salsicha)
⏺️ Envolvimento do tornozelo, peito do pé, olécrano pode ocorrer em surto de gota recorrente

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8
Q

DIAGNOSTICO de artrite gotosa:

A

NAS CRISES, EMERGENCIA (crises):
◾️ VHS, PCR (pouco valor diagnostico pois podem estar elevados em outros processos inflamatórios mas serve para distinguir de trauma/fratura)
◾️ hemoculturas, hemograma
◾️ analise de liquido sinovial com cultura, celularidade e pesquisa de cristais microscopioa

🔴 1- CLINICA + ANALISE MICROSCOPICA do LIQUIDO SINOVIAL INFLAMATORIO contendo cristais FORTE BIRREFRINGÊNCIA NEGATIVA a luz polarizada no interior de LEUCÓCITOS + Rx articulações acometidas (acompanhar tto e documentar erosões )
OU
🔴 2- escore clinico (sem validacao para intercritico) ou acesso pelo “ACR-EULAR Gout Classification Criteria Calculator”
◾️ Sexo masculino (2 pontos)
◾️Artrite relatado anteriormente (2 pontos)
◾️Início dentro de 1dia (0,5 pontos)
◾️Vermelhidão articular (1 ponto)
◾️Envolvimento primeira articulação PÉ (2,5 pontos)
◾️HAS ou ≥ 1 doença cardiovascular (1,5 pontos)
◾️Nível urato > 5,88 mg/dL (3,5 pontos)
BAIXO 0-4 ptos (exclui)
INTEMEDIARIO:
ALTO: ≥ 8 ptos

2- GOTA INTERCRISES
Mesmo durante o período intercrítico assintomático, cristais são identificáveis ​​no líquido sinovial de articulações previamente afetadas em pacientes não tratados e em 70% dos que estao em tratamento. Isso permite o diagnóstico tardio na maioria dos pacientes nos quais não foi feito na fase aguda, pois ja se sabe que a deposição de cristais nas articulações antecede o primeiro episodio agudo e ja acontece de maneira cronica

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9
Q

GOTA INTERCRITICA

A

◾️ INTERVALOS ASSINTOMÁTICOS ENTRE CRISES
(média 2 anos) e cujo intervalo vai caindo com tempo. Desaparece à medida que evolui pra forma crônica. os pacientes não tratados sofrem de crises recorrentes de gota após períodos progressivamente menores de assintomáticos, cada vez mais prolongados e incapacitantes, poliarticulares, e podem estar associados a febre.

◾️ Ocorre deposição contínua de cristais de material tofáceo, causando erosões ósseas que podem evoluir para artropatia gotosa crônica nas articulacoes mas também em rim, tendões

🟠 COLCHICINA + ALOPURINOL
O início da terapia de redução de urato, embora protetora em longo prazo, pode precipitar um surto, nos primeiros meses do tratamento. Como resultado, a profilaxia anti-inflamatória é geralmente dada para prevenir esta complicação
❗️evitar associar colchicina com fluoxetina e cetoconazol

🔴 EVITAR TIAZIDICO, preferir LOSARTANA

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10
Q

Exames laboratoriais para avaliaçao de gota

A

solicitar para retorno com 4-6semanas do quadro agudo e investigar ambulatorialmente
◾️urina 24H urico ( !!! > 1100mg/dia)
◾️Cultura e gram do liquido articular
◾️Creatinina (ver função renal para AINES)
◾️TGO, TGP
◾️Hemograma
◾️ fator reumatoide, VHS PCR
◾️Perfil lipídico
◾️Exame urina

NÃO DOSAR ÁCIDO ÚRICO NA CRISE… esperar 2 semanas ou mais pois seus valores podem estar baixos ou normais

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11
Q

conduta diante de hiperuricemia assintomática

A

Consiste em niveis elevados de ácido úrico > 7 em pacientes sem artrite, sem doença calculosa, sem doença renal. A medida só é util em pacientes com risco de tal: obesos, sd metabólica, HAS, DRC, antes de inicio QT para prevencao de Lise tumoral )

RISCOS: DRC, GOTA, LITIASE, DCV

🚨Se níveis > 8 iniciar avaliação do paciente:
🔵 Repetir acido úrico com pelo menos 1 semana para avaliar persistência se > 8
🔵 Repetir acido urico com 6-12 meses se níveis 7-8

Investigar
◾️ TGO, TGO, hemograma, Ur, Cr, Ca+, NA, K, EAS, ACIDO URICO 24H URINA
para avaliar se: dças mileoproliferativas, drc, hemólise, malignidades,

Tratamento :
🔴 MEV
Para niveis > 8 persistentes: evitar alcool, refrigerantes, redução peso, atividade fisica, losartana e BCC no lugar dos tzd
🔴 ALOPURINOL
—Acido úrico > 13 em homens:
—Acido úrico > 10 em mulheres:
Estas metas devido ao risco de nefropatia quando acima desses valores
—- Hiperuricosuria > 1100mg/dia
pelo risco de litiase por urato
— PREVENCAO de Sd de lise tumoral (antes da quimioterapia )

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12
Q

alimentos que aumentam purinas e que devem ser evitados

A

Crustáceos, vísceras, cerveja, peixes sem escamas

Evitar sucos industrializados laranja e maça, vinho, carne vermelha, frutos do mar

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13
Q

medicação anti-HAS e outras que melhora uricemia Na intercrise

A

Essas medicações devem ser feitas se houver indicação e não apenas pelo quadro de gota

🟢 Losartana
(impede reabsorção de acido úrico no TCP -URAT1- para a circulação)

🟢 Atorvastatina
*único estatina que tem esse efeito

🟢 Fenofibrato
* SE hipertrigliceridemia associada

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14
Q

como dar diagnóstico de gota sem analise do liquido por microscocopia ?

A

os critérios de diagnóstico (ver site ACR-EULAR Gout Classification Criteria Calculator) sem cristais foram validados APENAS para o cenário de crise de gota e sua aplicação para período intercrítico ainda não tem validação:

●Sexo masculino (2 pontos)
●Artrite relatado anteriormente (2 pontos)
●Início dentro de 1 dia (0,5 pontos)
●Vermelhidão articular (1 ponto)
●Envolvimento primeira articulação PÉ (2,5 pontos)
●HAS ou pelo menos 1 doença cardiovascular (1,5 pontos)
●Nível de urato sérico > 5,88 mg / dL (3,5 pontos

 INTEMEDIARIO:  4-8 ptos 

diagnóstico pode ser feito
● nos casos alto (> 8)
● nos intermediários com valores de acido urico próximos do limite superior 6,7

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15
Q

diferencial de monoartrite aguda/gota

A

●ARTRITE SEPTICA
pode parecer indistinguível da artrite séptica pela história e exame, incluindo febre, leucocitose e VHS também coexistem. Contagens extremamente altas de leucócitos no líquido sinovial ( > 100.000células/mL), são mais favoráveis ​​a artrite séptica e deve ser abordado como tal até que a Gram ou cultura do líquido sinovial confirme ou exclua o diagnóstico

Artrite séptica:
* Aparência: turva e purulenta
* Gram: visualiza bactérias
* Cultura: positiva
* Leucócitos: 50-100 mil
* Polimorfonucleares: > 85% com predomínio de neutrófilos
* Glicose: diminuída
* Proteína e LDH: altos

Artrite inflamatória:
* Aparência: amarela turva
* Gram: não visualiza bactérias
* Cultura: negativa
* Leucócitos: 1-50 mil
* Polimorfonucleares: < 70%
* Glicose e proteínas: normal
* Pesquisa de cristais: positiva

●OHA
mas há relato de episódios prévios e deformidade

●CELULITE
distribuição de sinais e sintomas inflamatórios na celulite não se concentra em uma articulação, mas estende-se e é acompanhada por sintomas sistêmicos, como febre e calafrios. A artrocentese não deve ser realizada através de uma área potencialmente envolvida pela celulite, pois pode levar à extensão de uma infecção para o interior da articulação

●TRAUMA
trauma osseo pode simular tofos, dai VHS e PCR podem ajudar nesse sentido pois são normais

● ARTRITE PSORIASICA
por semlhar quadro de dactilite mas a historia e quadro ajudara

● ARTRITE REUMATOIDE
tofos tbm podem simular nodos reumatoides, mas não há acometimento simetrico poliarticular e caracteristicas radiologicas podem ser uteis

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16
Q

metas de acido urico e linhas gerais de tratamento de gota

A

● < 5 nos pacientes com tofos

● < 6 nos pacientes com gota sem tofos ou litíase por acido úrico

● < 8 nos pacientes sem sintomas com risco de desenvolver gota

1- cortar crise
2- prevenir recidiva
3- reduzir hipeuricemia
4- prevenir litíase

17
Q

articulações acometidas na gota

A

🔵 Metatarsofalangeanas
🔵 Tornozelo
🔵 Calcanhar
🔵 Joelho
🔵 Interfalangeanas

18
Q

tratamento da artrite gotosa aguda

A

Medicações aqui usadas para reduzir o tempo e sintomas dolorosos, pq quadros agudos tendem a se resolver em semanas

Usar na crise e manter por até 3dias após melhora e são mais efetivos que opioides ou analgésicos. A combinação é melhor no envolvimento poliarticular

🔵 compressa fria local 4x ao dia por 20min
🔵 AINES (1º linha)
Naproxeno 500mg VO 12/12h
(esperar resposta e manter até resolução dor.
❗️ evitar DRC, DCV, sangramento digestivo , > 60 anos, uso de anticoagulante
+/-
🔵COLCHICINA máximo 1,8mg/dia VO (2 linha)
(1mg atk VO –1h depois 0,5mg– fazer manutenção 0,5mg 2x ao dia por 2 semanas ou manter dose 0,5mg 1x ao dia por 6 meses) com redução gradual da dose à medida que a crise remite ou interromper com 2-3 dias da resolução
◾️Melhor se usada em até 24H da crise com pouco EFEITO após 48-72H (evitar TFG < 30)
◾️Preferir se não puder usar AINE ou em estiver em uso de anticoagulante
◾️Se já fazia uso atentar para máximo 1.8mg/d
❗️ evitar associar com fluoxetina e cetoconazol
+/-
🔵 Corticoide VO ou EV
(prednisona ou prednisolona) 30-40mg 1x ou dividido 12/12h VO, prednisolona 20mg IV 12/12h com redução a metade se melhora e manter 4mg 2x/dia por 5dias ou Triancinolona IA (40 mg para uma grande articulação [joelho], 30mg para articulação média [ punho, tornozelo, cotovelo] e 10mg para pequena articulação) ou Triancinoloma 40-60mg a cada 48h se não resolver por até 3x
◾️ alivio mais rápido, mas preferir VO nos casos poliartiular
◾️ Refratários a dor com anteriores desde que nao seja associado ao AINE
❗️EVITAR SE SUSPEITA DE ARTRITE INFECCIOSA ou na presença de sintomas que sugiram processo infeccioso até resultado da artrocentese
❗️ evitar DM descompensado

🔴 Hipouricemiante (allopurinol) após 2 semanas da crise aguda DE MANEIRA INDEFINIDA E CONTINUA !!!!
—- SE JA VINHA FAZENDO USO, NÃO PRECISA SUSPENDER DURANTE A CRISE!!
*** A introdução da droga hiperuricemiante na fase aguda não promove melhores desfechos ou aderência nem acelera redução dos níveis

19
Q

tratamento da gota intercritica/profilático

A

TRATAR QUANDO:
🔵 1- Crises repetitivas (2 crises em 1 ano)
🔵 2- Artropatia/tofo estabelecida

1 🟥 retirar TZd (+ losartana), reduzir peso, dieta pobre em purinas, reduzir ingesta de álcool, evitar frutos do mar

2 🟥 meta acido úrico < 6 com droga Hipouricemiante geralmente após 2 semanas da crise aguda (pois seus níveis são normais na crise aguda ) redução do urato na gota é um tratamento de longo prazo para o qual não há evidências de que a iniciação durante um surto de gota promove melhores desfechos ou aderência ou acelere redução. DEVE SER MANTIDO DE MANEIRA INDEFINIDA E CONTINUA !!!!
▪️ Determinar a concentração de urato após 2-4 semanas com uma determinada dose até atingir esse alvo. O teste deve ser repetido 3 meses após esse objetivo para confirmar que o nível-alvo foi mantido. e mantendo-se estáveis, medição 6/6 meses e então anual.
●- Se hipoexcretor (maioria):
Probenecida (aumento eliminação qdo > 800mg na urina 24h) NAO USAR SE NEFROLITIASE
●- Se hiperexcretor: inibidor de síntese (ALOPURINOL) titulado conforme TFG > 60. iniciar 100mg e titular a cada 2-4semanaas

3 🟥 COLCHICINA profilática 0,5-1mg/dia POR PELO MENOS 2 SEMANAS na crise
uso para prevenir novas crises no entanto não previne erosão (Pode usar 0,5mg/d por 6 meses após inicio do Hipouricemiante se paciente sem tofo )
❗️evitar associar com fluoxetina e cetoconazol
OU
▪️AINE (Narproxeno 250mg 2x/d + IBP) se não tolerar
OU
▪️Corticoide (prednisona 5-7,5mg/dia) se não puder.
***** Essas medicações são descontinuadas após 6meses do nível de urato normalizado quando não tiverem todos visíveis

🔵 APOS ATINGIDA META E ESTABILIDADE ORIENTAR QUE CRISES PODEM ACONTECER SE TTO FOR INTERROMPIDO

20
Q

Qual tempo de duração da terapia profilática para gota

A

A depender da tolerância e contraindicações. No entanto a terapia com um destes deve ser usada apenas até a normalização dos níveis de ácido úrico (<6 para sem todo e <5 para com tofo) Essa terapia é usada pois o uso de hipouricemiante pode desencadear nova crise apos uso e o efeito anti-inflamatório tem efeito de impedir ocorrência dessas crise E NÃO TEM EFEITO EM RETARDAR PROGRESSÃO DA ARTICULAÇÃO PELO URATO

Profilaxia pode ser com
●AINE
Narproxeno se não tiver úlcera poética ou função renal ruim ou HAS mal controlada
●COLCHICINA
por pelo menos 3 meses e no máximo 6meses se função renal adequada. Preferível se uso de anticoagulante
●CORTICOIDE

21
Q

sobre uso de medicações para evitar novas crises aguda de gota

A

🔵 AINES (1º linha)
Naproxeno 500mg VO 12/12h +/- IBP) se não tolerar, junto com IBP e só ate a normalização do acido urico)
(esperar resposta e manter até resolução dor.
❗️ evitar DRC, DCV, sangramento digestivo , > 60 anos, uso de anticoagulante
+/-
🔵COLCHICINA máximo 1,8mg/dia VO (2 linha)
(1mg atk VO –1h depois 0,5mg– fazer manutenção 0,5mg 2x ao dia por 2 semanas ou manter dose 0,5mg 1x ao dia por 6 meses) com redução gradual da dose à medida que a crise remite ou interromper com 2-3 dias da resolução
◾️Melhor se usada em até 24H da crise com pouco EFEITO após 48-72H (evitar TFG < 30)
◾️Preferir se não puder usar AINE ou em estiver em uso de anticoagulante
◾️Se já fazia uso atentar para máximo 1.8mg/d
❗️ evitar associar com fluoxetina e cetoconazol
+/-
🔵 Corticoide VO ou EV
prednisona 5-7,5mg/dia
(prednisona ou prednisolona) 30-40mg 1x ou dividido 12/12h VO, prednisolona 20mg IV 12/12h com redução a metade se melhora e manter 4mg 2x/dia por 5dias ou Triancinolona IA (40 mg para uma grande articulação [joelho], 30mg para articulação média [ punho, tornozelo, cotovelo] e 10mg para pequena articulação) ou Triancinoloma 40-60mg a cada 48h se não resolver por até 3x
◾️ alivio mais rápido, mas preferir VO nos casos poliartiular
◾️ Refratários a dor com anteriores desde que nao seja associado ao AINE
❗️EVITAR SE SUSPEITA DE ARTRITE INFECCIOSA ou na presença de sintomas que sugiram processo infeccioso até resultado da artrocentese
❗️ evitar DM descompensado

22
Q

Pseudogota, características do liquido

A

🟠 Presença de cristais romboides com BIRREFRINGENCIA fracamente POSITIVA
(x gota tem birrefringencia NEGATIVA em cristais finos )

no exame radiológico, pode ocorrer a presença de condrocalcinose (calcificação da cartilagem especialmente de menisco) Já na gota, o achado radiológico mais comum é a erosão em saca-bocados.