artrites idiopáticas Flashcards
causas de monoartrites
- Gota
- Artrite septica
- Artrite reativa
- Artrite psoriática
- quadro inicial de AR
Artrites idiopáticas
doenças sistêmicas que cursam com envolvimento articular
Soropositiva
- AR
Soronegativa
- EspA
- AIJ
- Reativa
- Psoriasica
anticorpos AR
◾ Fator reumatoide (70-80%)
* associado a pior prognostico articular
◾ anti-CCP (especifico)
fator reumatoide
anticorpo IgM que caracteriza artrite como soropositiva. Idealmente que seja solicitado de forma quantitativa. É um marcador sorológico relativamente inespecífico, que pode ser positivo tanto na artrite reumatoide quanto em outras condições reumatológicas e não reumatológicas (incluindo indivíduos normais). No entanto, sabemos que quando ele é positivo em títulos elevados, seu valor tanto diagnóstico quanto prognóstico na artrite reumatoide, implicando doenca mais erosiva
◾ AR
◾ DMTC
◾ Sjogren
◾ LES
◾ Dermatopolimiosite
Pesquisa pelo metodo Latex/ Waller Rose
outros fatores positivam:
◾endocardite
◾hepatite B e C
◾sifilis
◾ TB
◾ CBP
características articular da AR
Mulher > 40 anos
◾ crônica
◾ calor local/inchaco sem eritema com dor a compressão
◾ rigidez matinal > 1h que melhora com movimentação da articulação e que se acompanha de perda de funcionalidade articular incluindo diminuição da capacidade de apreensão de objetos
◾ poliartrite
- mão, pé, punho
* NAO ACOMETE IFD
* pode iniciar como monoartrite ( de punho, cotovelo, ombro, joelho e tornozelo) como perda extensão de cotovelo ( flexão fixa incluindo neuropatia por compressão ulnar e suas disestesias) e capsulite de ombro, dor a inversão ou versão do pé, inchaço de tornozelo, diminuição da flexão do joelho ou deformidades em valgo ou varo
◾ simetrica
◾ aditiva
◾ deformante
- Desvio ulnar dedos
- dedo em pescoço de cisne
- punho em dorso de camelo (aumenta o risco de STC)
- cisto Baker. que pode romper e simular TVP
◾ Subluxação atlantoaxial de C1-C2
- torcicolo de repetição e crepitações a movimetação do pescoço
-rigidez e dor cervical com irradiação occipital;
-limitação à movimentação ativa e passiva;
-perda de lordose fisiológica;
-tetraparesia em casos mais graves.
IFD
◾nao acometida na AR
◾acometida na OA e APsoriacia
manifestações extra-articulares E laboratoriais da AR
Constitucionais
◾ febre
◾ fadiga
◾ mialgia
Associado a altos niveis de FR e anti-CCP
◾ Pericardite
◾ Nódulos reumatoides SC ou pulmonar
◾ Sjogren (ressecamento ocular)
◾ derrame pleural e pleurite ou Fibrose pulmonar
◾ Vasculite leucocitoclastica
Laboratorio
◾ anemia
◾ trombocitose e leucocitose
◾ VHS e PCR
◾ anemia de doença cronica
criterios de classificação de AR
VER CRITERIOS (são especifico, mas não excluem)
◾duração
- cronica ≥ 6 sem. 1 pto
◾inflamacao
- VHS e PCR aumentado 1pt
◾articulação periferica acometida
- poliartrite simetrica aditiva
** ver pontuacao e que nao conte IFD, nem Metatacarpo do polegar
◾sorologia
- Anti-CCP e FR
* negativo 0pt
* baixos títulos ≤ 3xLSN: 2pt
* altos títulos > 3xLSN: 3pt
diagnostico ≥ 6 ptos
se artrite indiferenciada …
Não fecha critérios para AR ou outra artrite. Nesses casos, a observação será esclarecedora
Tratamento de AR
◾ antes de iniciar o tratamento, investigar Hepatite B, C, hemograma, TGO, TGP, Cr, RX torax e pesquisa de BAAR, PPD, B-hcg e investigar a cada 3 meses antes de iniciar DMARS, avaliação oftalmológica ( antes e com um ano se usar terapia com antimalárico)
◾SINTOMATICAS (usadas por semanas a meses ate que DMARDS comecem a fazer efeito)
🔹 AINE
🔹 corticoide dose baixa ( < 15mg/dia)
◾Drogas anti-reumáticas modificadoras de doença (
DMARDS) + avaliar indicadores de remissão
♦️ Metotrexato ( dose semanal)
- início mais rápido e melhora de sobrevida cv e por todas as causas
iniciar 7,5mg/sem com ajustes 2,5mg semana para pacientes mais idosos e comorbidades senão já começar com a dose alvo ( dose alvo de 15mg/sem podendo ser feito até maximo 25mg/sem)
* evitar gravidez, deseja engravidar, doença hepática, TFG < 30, abuso álcool
🔸 suplementação de acido fólico 5mg/semanapara prevencao de anemia megaloblastica
♦️ Lefluonamida
♦️ Anti-TNF
adjuvantes as DMARDS
🔸** Hidroxicloroquina
nao reduz erosão e deve ser feita avaliação oftalmológica antes e cada 6 meses
🔸** Sulfassalazina
DMARDS na AR
◾ MTX
◾ Lefluonamida
◾ Anti-TNF
características da EspA
Entesite
◾ Fator reumatoide negativo
◾ HLA b27+
◾ Homem
◾ Dor lombar inflamatoria que piora ao acordar cronica e insidiosa
◾ Esqueleto axial
◾ Anvolvimento ascendente
Artrite idiopática juvenil, características
artrite em paciente. < 16 anos com duração ≥ 6 sem
Espondilite anquilosante, características clinicas articulares e extra articulares
◾ Homem jovem < 45 anos
◾ Dor lombar CRÔNICA de característica inflamatória com duração ≥ 3 meses
+
◾ HLAB27(+) FR (-) + ≥ 2 características de EspA
OU
◾Sacroileite em imagem + ≥ 1 caracteristica de EspA
CARACTERISTICAS DE ESPA
🔸 No entanto a ausência de características inflamatórias na dor lombar não exclui se houver o componente crônico
🔸dor lombar insidiosa que piora com repouso e boa melhora com AINES e com exercício, pode irradiar para nadegas e alternar e que pode acordar a noite
🔸 teste schoeber e limitação expansão torax
🔸Lasegue negativo
* a espA melhora de maneira importante em até 48h com uso de aines ao contrário das demais causas de dores lombares que a melhora tbm acontece
◾ acentuação da lordose lombar e da cifose cervical
◾PCR aumentados em 40%
◾ Dactilite
◾ entesite
🔸 Dor calcanhar na insercao do tendão Aquiles
🔶 dor na fáscia plantar
* geralmente Oligo artrite assimétrica em tornozelo e joelho
◾ Historia familiar de EspA
Manifestações extra-articulares
◾ uveíte anterior
◾ DC e RCU
◾ psoríase
tratamento da EspA
◾ fisioterapia e cessar tabagismo
◾ AINE ( usar apenas se sintomas por 7-14d e tentar até dois tipos de 2 aines antes de considerar que houve falha para passar para tnf)
◾anti-TNF alfa
( contraindicado se tb/iltb, neoplasia, IC)
◾avaliacao radiologia de sacroiliaca e lombosscara a cada 2 anos, avaliar manifestamos extraarticualres e provas inflamatórias
- nao usar corticoide pois pode acentuar perda de massa ossea do esqueleto axial
condições clinicas que podem estar associadas a EspA
- DII
- Psoríase
Quando e como caracterizar dor lombar inflamatoria
Sugere a presença de EspA, mas nao tem tanta especificidade pois pode vir falsos positivos e falsos negativos se o diagnostico for guiado apenas pelas características da dor com a presença de pelo menos 4 características das 5 abaixo :
◾ Dor lombar < 40 anos
◾ Piora com repouso (rigidez matinal) e pode irradia para nadegas
◾ Melhora com atividade articular
◾ Insidiosa e cronica > 3 meses
◾ Noturna (melhora ao levantar)
faz parte do exame e da investigação de EspA suspeita
◾Examinar olhos em busca de uveite (olho vermelho, fotofobia, alterações visuais de caracteristica aguda, unilateral e recorrente) e encaminhar ao oftalmo para diagnostico
◾Avaliar entesite calcâneo (aumento do volume do tendao na inserção osseao ao exame/inspecao)
◾Avaliar dedos em busca de dactilite
◾Avaliar pele, couro cabeludo e unhas em busca de sinais de psoríase
◾Interrogar DII
◾Teste Schoeber anormal < 5cm (casos + crônicos)
◾Avaliar expansão torax < 2cm
laboratorio
◾ HLAb27 nao exclui se vier negativo. Vindo positivo, ajuda a reforçar do diagnostico especialmente em casos suspeitos e com alteracoes em exame de imagem compatíveis
◾ PCR costuma vir alterado 40% mas vir normal não afasta
Imagem
◾RX sacroiliaca (anquilose, erosões, esclerose, sindesmofitos)
*bilateral grau 2 ou uni=lateral grau 3 ou 4
* sindesmofitos são distintos de osteófitos !!! Os osteofitos são perpendiculares a coluna enquanto que os sindesmofitos tem calcificação e cresce paralelo a coluna
◾RM sacroiliaca se RX nao alterado ou sem evidencias pois existe forma sem alterações do RX (grau.2 bilateral ou grau 3 unilateral)
diagnostico de EspA
🟥 clinica + lab + imagem
* combinação desses elementos é necessária para chegar a diagnostico
◾passo 1:
🔸 dor lombar inflamatoria + alteração RX em homem jovem < 45 anos + EXAMES = DIAGNOSTICO…..
◾passo 2:
🔸 se nao tiver alteração RX, avaliar pelo menos 4 itens dos abaixo:
- dactilite
- psoriase
- DII
- uveíte
- entesite de calcaneo
- resposta boa com AINE
- elevação provas inflamatorias
- historia familiar de EspA
- dor nadegas alternante
◾passo 3: se não tiver os 4 itens acima
🔸 HLA-b27
* se negativo com < 4 caracteriticas, ideal buscar diagnósticos alternativos
* se positivo com 2 ou 3 características + RX normal, considerar EspA nao axial
◾ passo 4:
🔸 se HLA-b27 (+) mas com RX normal, com apenas 0 ou 1 características–> solicitar RM sacroiliaca
alteracoes RX EspA
◾ grau 2: areas pequenas de esclerose ou erosões sem alteracoes da largura da junta
◾ grau 3: sacroilite com erosões, esclerose, alargamento espaço ou estreitamento
Artrite Reativa, características
Precisa de 3 pressupostos :
◾ Oligoartrite assimetria periférica de grandes articulações secundaria a processo infeccioso DISTANTE
– pode acometer extremidades, calcâneo e ter dactilite
– Autolimitado e < 6 meses
– Pode ter Hiperceratose palmoplantar, conjuntivite, corrimento uretral
◾ quadros ARTICULAR aparece de infecçao de 1-4 semanas APOS QUADRO INFECCIOSO (uretrite ou diarreia) e SEM SINTOMAS SISTEMICOS COMO FEBRE ou lesoes cutâneas
◾ Excluida outras causas de moonoartrite ou oligoartrite
triade de Reiter
artrite + uretrite + conjuntivite
artrite psoriásica, características
◾ pode ser quadro igual a EspA, AR ou reativa , ou seja oligo ou poliartrite com ou sem acometimento do axial alem de manifestaceoes como dactilite e entesite de caráter ASSIMETRICO
* embora simétrico possa ser confundido com AR
◾ acomete IFD
◾ lesões ungueais ou de pele de psoríase
- onicólise, depressões puntiformes ungueais,
marcadores na maioria sao inepsecificos. HLA-B27 em pacientes com psoríase indica pacientes com propensão a desenvolver a forma articular
◾ excluir AR: anti-ccp
◾ HLAb27
◾ PCR
◾ Fator reumatoide NEGATIVO
exame fisico para avaliacao da articulação sacroiliaca
🔸Patrick Fabere (refere dor na região anterior do quadril que esta com perna cruzada e/ou dor na região de nadega na perna contralateral que nao esta fletida)
🔸Schober ( movimentacao < 5cm na flexao da coluna)
🔸Lewis (avaliacao unilateral por compressão trocanter e referindo dor em nadega)
