artrites idiopáticas Flashcards

1
Q

causas de monoartrites

A
  • Gota
  • Artrite septica
  • Artrite reativa
  • Artrite psoriática
  • quadro inicial de AR
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Q

Artrites idiopáticas

A

doenças sistêmicas que cursam com envolvimento articular

Soropositiva
- AR

Soronegativa
- EspA
- AIJ
- Reativa
- Psoriasica

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3
Q

anticorpos AR

A

◾ Fator reumatoide (70-80%)
* associado a pior prognostico articular
◾ anti-CCP (especifico)

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3
Q

fator reumatoide

A

anticorpo IgM que caracteriza artrite como soropositiva. Idealmente que seja solicitado de forma quantitativa. É um marcador sorológico relativamente inespecífico, que pode ser positivo tanto na artrite reumatoide quanto em outras condições reumatológicas e não reumatológicas (incluindo indivíduos normais). No entanto, sabemos que quando ele é positivo em títulos elevados, seu valor tanto diagnóstico quanto prognóstico na artrite reumatoide, implicando doenca mais erosiva
◾ AR
◾ DMTC
◾ Sjogren
◾ LES
◾ Dermatopolimiosite
Pesquisa pelo metodo Latex/ Waller Rose

outros fatores positivam:
◾endocardite
◾hepatite B e C
◾sifilis
◾ TB
◾ CBP

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4
Q

características articular da AR

A

Mulher > 40 anos
◾ crônica
◾ calor local/inchaco sem eritema com dor a compressão
◾ rigidez matinal > 1h que melhora com movimentação da articulação e que se acompanha de perda de funcionalidade articular incluindo diminuição da capacidade de apreensão de objetos
◾ poliartrite
- mão, pé, punho
* NAO ACOMETE IFD
* pode iniciar como monoartrite ( de punho, cotovelo, ombro, joelho e tornozelo) como perda extensão de cotovelo ( flexão fixa incluindo neuropatia por compressão ulnar e suas disestesias) e capsulite de ombro, dor a inversão ou versão do pé, inchaço de tornozelo, diminuição da flexão do joelho ou deformidades em valgo ou varo
◾ simetrica
◾ aditiva
◾ deformante
- Desvio ulnar dedos
- dedo em pescoço de cisne
- punho em dorso de camelo (aumenta o risco de STC)
- cisto Baker. que pode romper e simular TVP

◾ Subluxação atlantoaxial de C1-C2
- torcicolo de repetição e crepitações a movimetação do pescoço
-rigidez e dor cervical com irradiação occipital;
-limitação à movimentação ativa e passiva;
-perda de lordose fisiológica;
-tetraparesia em casos mais graves.

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5
Q

IFD

A

◾nao acometida na AR

◾acometida na OA e APsoriacia

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6
Q

manifestações extra-articulares E laboratoriais da AR

A

Constitucionais
◾ febre
◾ fadiga
◾ mialgia

Associado a altos niveis de FR e anti-CCP
◾ Pericardite
◾ Nódulos reumatoides SC ou pulmonar
◾ Sjogren (ressecamento ocular)
◾ derrame pleural e pleurite ou Fibrose pulmonar
◾ Vasculite leucocitoclastica

Laboratorio
◾ anemia
◾ trombocitose e leucocitose
◾ VHS e PCR
◾ anemia de doença cronica

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7
Q

criterios de classificação de AR

A

VER CRITERIOS (são especifico, mas não excluem)

◾duração
- cronica ≥ 6 sem. 1 pto
◾inflamacao
- VHS e PCR aumentado 1pt
◾articulação periferica acometida
- poliartrite simetrica aditiva
** ver pontuacao e que nao conte IFD, nem Metatacarpo do polegar
◾sorologia
- Anti-CCP e FR
* negativo 0pt
* baixos títulos ≤ 3xLSN: 2pt
* altos títulos > 3xLSN: 3pt

diagnostico ≥ 6 ptos

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8
Q

se artrite indiferenciada …

A

Não fecha critérios para AR ou outra artrite. Nesses casos, a observação será esclarecedora

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9
Q

Tratamento de AR

A

◾ antes de iniciar o tratamento, investigar Hepatite B, C, hemograma, TGO, TGP, Cr, RX torax e pesquisa de BAAR, PPD, B-hcg e investigar a cada 3 meses antes de iniciar DMARS, avaliação oftalmológica ( antes e com um ano se usar terapia com antimalárico)

◾SINTOMATICAS (usadas por semanas a meses ate que DMARDS comecem a fazer efeito)
🔹 AINE
🔹 corticoide dose baixa ( < 15mg/dia)

◾Drogas anti-reumáticas modificadoras de doença (
DMARDS) + avaliar indicadores de remissão
♦️ Metotrexato ( dose semanal)
- início mais rápido e melhora de sobrevida cv e por todas as causas
iniciar 7,5mg/sem com ajustes 2,5mg semana para pacientes mais idosos e comorbidades senão já começar com a dose alvo ( dose alvo de 15mg/sem podendo ser feito até maximo 25mg/sem)
* evitar gravidez, deseja engravidar, doença hepática, TFG < 30, abuso álcool
🔸 suplementação de acido fólico 5mg/semanapara prevencao de anemia megaloblastica
♦️ Lefluonamida
♦️ Anti-TNF

adjuvantes as DMARDS
🔸** Hidroxicloroquina
nao reduz erosão e deve ser feita avaliação oftalmológica antes e cada 6 meses
🔸** Sulfassalazina

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10
Q

DMARDS na AR

A

◾ MTX
◾ Lefluonamida
◾ Anti-TNF

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11
Q

características da EspA

A

Entesite
◾ Fator reumatoide negativo
◾ HLA b27+
◾ Homem
◾ Dor lombar inflamatoria que piora ao acordar cronica e insidiosa
◾ Esqueleto axial
◾ Anvolvimento ascendente

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12
Q

Artrite idiopática juvenil, características

A

artrite em paciente. < 16 anos com duração ≥ 6 sem

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13
Q

Espondilite anquilosante, características clinicas articulares e extra articulares

A

◾ Homem jovem < 45 anos
◾ Dor lombar CRÔNICA de característica inflamatória com duração ≥ 3 meses
+
◾ HLAB27(+) FR (-) + ≥ 2 características de EspA
OU
◾Sacroileite em imagem + ≥ 1 caracteristica de EspA

CARACTERISTICAS DE ESPA
🔸 No entanto a ausência de características inflamatórias na dor lombar não exclui se houver o componente crônico
🔸dor lombar insidiosa que piora com repouso e boa melhora com AINES e com exercício, pode irradiar para nadegas e alternar e que pode acordar a noite
🔸 teste schoeber e limitação expansão torax
🔸Lasegue negativo
* a espA melhora de maneira importante em até 48h com uso de aines ao contrário das demais causas de dores lombares que a melhora tbm acontece
◾ acentuação da lordose lombar e da cifose cervical
◾PCR aumentados em 40%
◾ Dactilite
◾ entesite
🔸 Dor calcanhar na insercao do tendão Aquiles
🔶 dor na fáscia plantar
* geralmente Oligo artrite assimétrica em tornozelo e joelho
◾ Historia familiar de EspA

Manifestações extra-articulares
◾ uveíte anterior
◾ DC e RCU
◾ psoríase

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14
Q

tratamento da EspA

A

◾ fisioterapia e cessar tabagismo
◾ AINE ( usar apenas se sintomas por 7-14d e tentar até dois tipos de 2 aines antes de considerar que houve falha para passar para tnf)
◾anti-TNF alfa
( contraindicado se tb/iltb, neoplasia, IC)

◾avaliacao radiologia de sacroiliaca e lombosscara a cada 2 anos, avaliar manifestamos extraarticualres e provas inflamatórias

  • nao usar corticoide pois pode acentuar perda de massa ossea do esqueleto axial
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15
Q

condições clinicas que podem estar associadas a EspA

A
  • DII
  • Psoríase
16
Q

Quando e como caracterizar dor lombar inflamatoria

A

Sugere a presença de EspA, mas nao tem tanta especificidade pois pode vir falsos positivos e falsos negativos se o diagnostico for guiado apenas pelas características da dor com a presença de pelo menos 4 características das 5 abaixo :
◾ Dor lombar < 40 anos
◾ Piora com repouso (rigidez matinal) e pode irradia para nadegas
◾ Melhora com atividade articular
◾ Insidiosa e cronica > 3 meses
◾ Noturna (melhora ao levantar)

17
Q

faz parte do exame e da investigação de EspA suspeita

A

◾Examinar olhos em busca de uveite (olho vermelho, fotofobia, alterações visuais de caracteristica aguda, unilateral e recorrente) e encaminhar ao oftalmo para diagnostico
◾Avaliar entesite calcâneo (aumento do volume do tendao na inserção osseao ao exame/inspecao)
◾Avaliar dedos em busca de dactilite
◾Avaliar pele, couro cabeludo e unhas em busca de sinais de psoríase
◾Interrogar DII
◾Teste Schoeber anormal < 5cm (casos + crônicos)
◾Avaliar expansão torax < 2cm

laboratorio
◾ HLAb27 nao exclui se vier negativo. Vindo positivo, ajuda a reforçar do diagnostico especialmente em casos suspeitos e com alteracoes em exame de imagem compatíveis
◾ PCR costuma vir alterado 40% mas vir normal não afasta

Imagem
◾RX sacroiliaca (anquilose, erosões, esclerose, sindesmofitos)
*bilateral grau 2 ou uni=lateral grau 3 ou 4
* sindesmofitos são distintos de osteófitos !!! Os osteofitos são perpendiculares a coluna enquanto que os sindesmofitos tem calcificação e cresce paralelo a coluna
◾RM sacroiliaca se RX nao alterado ou sem evidencias pois existe forma sem alterações do RX (grau.2 bilateral ou grau 3 unilateral)

18
Q

diagnostico de EspA

A

🟥 clinica + lab + imagem
* combinação desses elementos é necessária para chegar a diagnostico

◾passo 1:
🔸 dor lombar inflamatoria + alteração RX em homem jovem < 45 anos + EXAMES = DIAGNOSTICO…..

◾passo 2:
🔸 se nao tiver alteração RX, avaliar pelo menos 4 itens dos abaixo:
- dactilite
- psoriase
- DII
- uveíte
- entesite de calcaneo
- resposta boa com AINE
- elevação provas inflamatorias
- historia familiar de EspA
- dor nadegas alternante

◾passo 3: se não tiver os 4 itens acima
🔸 HLA-b27
* se negativo com < 4 caracteriticas, ideal buscar diagnósticos alternativos
* se positivo com 2 ou 3 características + RX normal, considerar EspA nao axial

◾ passo 4:
🔸 se HLA-b27 (+) mas com RX normal, com apenas 0 ou 1 características–> solicitar RM sacroiliaca

19
Q

alteracoes RX EspA

A

◾ grau 2: areas pequenas de esclerose ou erosões sem alteracoes da largura da junta
◾ grau 3: sacroilite com erosões, esclerose, alargamento espaço ou estreitamento

20
Q

Artrite Reativa, características

A

Precisa de 3 pressupostos :
◾ Oligoartrite assimetria periférica de grandes articulações secundaria a processo infeccioso DISTANTE
– pode acometer extremidades, calcâneo e ter dactilite
– Autolimitado e < 6 meses
– Pode ter Hiperceratose palmoplantar, conjuntivite, corrimento uretral
◾ quadros ARTICULAR aparece de infecçao de 1-4 semanas APOS QUADRO INFECCIOSO (uretrite ou diarreia) e SEM SINTOMAS SISTEMICOS COMO FEBRE ou lesoes cutâneas
◾ Excluida outras causas de moonoartrite ou oligoartrite

21
Q

triade de Reiter

A

artrite + uretrite + conjuntivite

22
Q

artrite psoriásica, características

A

◾ pode ser quadro igual a EspA, AR ou reativa , ou seja oligo ou poliartrite com ou sem acometimento do axial alem de manifestaceoes como dactilite e entesite de caráter ASSIMETRICO
* embora simétrico possa ser confundido com AR
◾ acomete IFD
◾ lesões ungueais ou de pele de psoríase
- onicólise, depressões puntiformes ungueais,

marcadores na maioria sao inepsecificos. HLA-B27 em pacientes com psoríase indica pacientes com propensão a desenvolver a forma articular
◾ excluir AR: anti-ccp
◾ HLAb27
◾ PCR
◾ Fator reumatoide NEGATIVO

23
Q

exame fisico para avaliacao da articulação sacroiliaca

A

🔸Patrick Fabere (refere dor na região anterior do quadril que esta com perna cruzada e/ou dor na região de nadega na perna contralateral que nao esta fletida)
🔸Schober ( movimentacao < 5cm na flexao da coluna)
🔸Lewis (avaliacao unilateral por compressão trocanter e referindo dor em nadega)

24
Q

quando suspeitar de Sd Sjogren

A

◾️ Fadiga, febre e emagrecimento
◾️ artralgia e dor difusa
◾️ Secura boca (xerostomia) junto de dificuldade para engolir alimentos secos e sólidos com necessidade de ingesta de líquidos, caries e perdas dentarias, halitose alem de candidíase oral
◾️ xeroftalmia com sensação de areia nos olhos com dor ocular e vermelhidão alem de fotossensibilidade
◾️ secura de pele, vaginal com dispaurenia, garganta e tosse seca sugestivo de rinite não alergica
◾️ aumento fixo e indolor de parotidas e gás salivares

Pode estar associada a AR, LES ou CBP

afastar:
- ADT e anticolinergicos, BZD, ar condicionado
- HIV, hepatite B e C
- sarcoidose

25
Q

principal risco da evolução da doença de Sjogren

A

Linfoma

26
Q

diagnostico de Sjogren

A

◾️ FAN pontilhado fino, Fator reumatoide, anti-Ro/SSA (70%), anti-LA/SSB, fator reumatoide , VHS elevado
◾️ sorologia para HIV e hepatite
◾️testes para produção de lagrima (schimer < 5mm)
◾️ Teste de coloração da superfície ocular pela lâmpada de fenda realizado por oftalmologista qdo ≥ 5ptos
◾️❗️ biopsia de glândula salivar (QUANDO anticorpo negativo. procedimento realizado pelo dentista ou cirurgia de cabeça e pescoço) OU cintilografia de partida

27
Q

tratamento de Sjogren

A

♦️OLHOS
◾️substitutos de lagrima/ Lubrificante ocular
- Hyaback®️ ou Obtive UD®️ 3-6x ao dia
◾️ acompanhamento oftalmológico
◾️ uso de telas de proteção

♦️BOCA
◾️ saliva artificial
- Carmelose sodica 10mg/mL (salivan®️) solucao topica oral
◾️Acompanhamento odontologico regular semestral
◾️ hidratacao VO regular
◾️preferir creme dental com xilitol e sem laurel sulfato de sódio

♦️MONITORAR EVOLUCAO DE LINFOMA
♦️ EXERCICIO FISICO
♦️ INGESTA DE OMEGA 3
♦️EVITAR TABAGISMO E MEDICAMENTOS QUE PIOREM SECURA

28
Q

paciente com Sjogren e anti-RO+ que engravida qual principal cuidado que se deve ter

A

pré-natal de alto risco + ECO fetal a partir 16 sem de IG ate IG 24sem pelo risco de LES neonatal e bloqueio cardíaco fetal e pela possiblidade de uso de imunoglobulina para reversão da condição

29
Q

Além das articulações tipicamente acometidas da AR quais outras articulações podem ser afetadas

A

Cotovelo com limitação da extensão, aparecimento de nódulos reumatoide e sinovial gerando compressão do nervo ulnar e disestesias típicas nos dedos das mãos

Ombro com dor a noite por capsulaste adesiva

Quadril com Bursite trocanteric

Joelho com alterações em Valdo ou varo e limitação da flexão

Dor e rigidez pescoço podendo levar a compressão por subluxavao articular e babinski mas pode ocorrer fratura por perda de massa óssea

30
Q

Alterações imagem da AR

A

Osteopenia, deformidade articular e estreitamento articular porém o RX pode não detectar alterações precoces, sendo a RM mais sensível para identificar a sinovite e as erosões ósseas nas fases mais precoces

31
Q

Monitoramento do tratamento da AR

A
  • monitorar efeitos das drogas
  • VHS, PCR e DAS 28 para avaliar resposta semestral se bem controlada ou 3/3m se não controlada
  • avaliar manifestações extra articulares
  • radiografia de mãos no início e a cada 2 anos para documentar progressão ou remissão mas com cuidado com OA que pode vir associada para não confundir
  • monitorar hemograma, transaminases e Rx pulmão para uso de mtx
32
Q

Contraindicações ao uso de anti_tnf

A
  • Tuberculose ativa.
  • Hipersensibilidade ao princípio ativo.
  • Infecção aguda ou crônica.
  • Insuficiência cardíaca congestiva grave.
  • Doença desmielinizante.
  • Neoplasia.
  • doenças desmielinizante
33
Q

doenca de still

A

termo para definir quadro semelhante ao da AIJ mas em pacientes > 16anos ou com comprotimetimetno sistêmico

◾️ febre por pelo menos 2 semanas de origem nao identificada
◾️ rash coloração salmão em tronco e mmss nao pruriginoso
◾️ artrite
◾️ faringite nao exsudativa que vem apos o quadro de febre e rash
◾️ heaptoesplenomegalia
◾️ Linfadenopatia cervical simetrica
◾️ pleurite e derrame pleural ou pericárdico

🔹anemia, leucocitose, trombocitose
🔹 ferritina elevada
🔹 PCR e VHS elevado
🔹elevacao de transaminases
🔹FAN e FR negativos

34
Q

Paciente com AR que engravida uai drogas são permitidas manter

A

a maioria das drogas utilizadas no tratamento da AR deve ser suspensa
na gestação, exceto Hidroxicloroquina e Sulfassalazina que demonstraram ser relativamente seguras

35
Q

AIJ características

A

🟠 Idade < 16 anos
🟠 Artrite ≥ 1 articulações
🟠 Duração ≥ 6 sem
🟠 Exclusão de outras formas de artrite crônica juvenil.

▪️FAN (+): RISCO DE ACOMETIMENTO OCULAR COM UVEITE : AO OFTALMO
▪️VHS, PCR, ferritina elevados
▪️ anemia

SUBCLASSIFICAÇÃO QUANTO AO MODO DE APRESENTAÇÃO:
● Oligoarticular: até quatro articulações acometidas;
● Poliarticular: cinco ou mais articulações acometidas;
● Sistêmica (doença de Still): artrite em um número variável
de articulações + febre + rash. (esta forma apresente FAN e FR negativos)