artrites idiopáticas Flashcards
causas de monoartrites
- Gota
- Artrite septica
- Artrite reativa
- Artrite psoriática
- quadro inicial de AR
Artrites idiopáticas
doenças sistêmicas que cursam com envolvimento articular
Soropositiva
- AR
Soronegativa
- EspA
- AIJ
- Reativa
- Psoriasica
anticorpos AR
◾ Fator reumatoide (70-80%)
* associado a pior prognostico articular
◾ anti-CCP (especifico)
fator reumatoide
anticorpo IgM que caracteriza artrite como soropositiva. Idealmente que seja solicitado de forma quantitativa. É um marcador sorológico relativamente inespecífico, que pode ser positivo tanto na artrite reumatoide quanto em outras condições reumatológicas e não reumatológicas (incluindo indivíduos normais). No entanto, sabemos que quando ele é positivo em títulos elevados, seu valor tanto diagnóstico quanto prognóstico na artrite reumatoide, implicando doenca mais erosiva
◾ AR
◾ DMTC
◾ Sjogren
◾ LES
◾ Dermatopolimiosite
Pesquisa pelo metodo Latex/ Waller Rose
outros fatores positivam:
◾endocardite
◾hepatite B e C
◾sifilis
◾ TB
◾ CBP
características articular da AR
Mulher > 40 anos
◾ crônica
◾ calor local/inchaco sem eritema com dor a compressão
◾ rigidez matinal > 1h que melhora com movimentação da articulação e que se acompanha de perda de funcionalidade articular incluindo diminuição da capacidade de apreensão de objetos
◾ poliartrite
- mão, pé, punho
* NAO ACOMETE IFD
* pode iniciar como monoartrite ( de punho, cotovelo, ombro, joelho e tornozelo) como perda extensão de cotovelo ( flexão fixa incluindo neuropatia por compressão ulnar e suas disestesias) e capsulite de ombro, dor a inversão ou versão do pé, inchaço de tornozelo, diminuição da flexão do joelho ou deformidades em valgo ou varo
◾ simetrica
◾ aditiva
◾ deformante
- Desvio ulnar dedos
- dedo em pescoço de cisne
- punho em dorso de camelo (aumenta o risco de STC)
- cisto Baker. que pode romper e simular TVP
◾ Subluxação atlantoaxial de C1-C2
- torcicolo de repetição e crepitações a movimetação do pescoço
-rigidez e dor cervical com irradiação occipital;
-limitação à movimentação ativa e passiva;
-perda de lordose fisiológica;
-tetraparesia em casos mais graves.
IFD
◾nao acometida na AR
◾acometida na OA e APsoriacia
manifestações extra-articulares E laboratoriais da AR
Constitucionais
◾ febre
◾ fadiga
◾ mialgia
Associado a altos niveis de FR e anti-CCP
◾ Pericardite
◾ Nódulos reumatoides SC ou pulmonar
◾ Sjogren (ressecamento ocular)
◾ derrame pleural e pleurite ou Fibrose pulmonar
◾ Vasculite leucocitoclastica
Laboratorio
◾ anemia
◾ trombocitose e leucocitose
◾ VHS e PCR
◾ anemia de doença cronica
criterios de classificação de AR
VER CRITERIOS (são especifico, mas não excluem)
◾duração
- cronica ≥ 6 sem. 1 pto
◾inflamacao
- VHS e PCR aumentado 1pt
◾articulação periferica acometida
- poliartrite simetrica aditiva
** ver pontuacao e que nao conte IFD, nem Metatacarpo do polegar
◾sorologia
- Anti-CCP e FR
* negativo 0pt
* baixos títulos ≤ 3xLSN: 2pt
* altos títulos > 3xLSN: 3pt
diagnostico ≥ 6 ptos
se artrite indiferenciada …
Não fecha critérios para AR ou outra artrite. Nesses casos, a observação será esclarecedora
Tratamento de AR
◾ antes de iniciar o tratamento, investigar Hepatite B, C, hemograma, TGO, TGP, Cr, RX torax e pesquisa de BAAR, PPD, B-hcg e investigar a cada 3 meses antes de iniciar DMARS, avaliação oftalmológica ( antes e com um ano se usar terapia com antimalárico)
◾SINTOMATICAS (usadas por semanas a meses ate que DMARDS comecem a fazer efeito)
🔹 AINE
🔹 corticoide dose baixa ( < 15mg/dia)
◾Drogas anti-reumáticas modificadoras de doença (
DMARDS) + avaliar indicadores de remissão
♦️ Metotrexato ( dose semanal)
- início mais rápido e melhora de sobrevida cv e por todas as causas
iniciar 7,5mg/sem com ajustes 2,5mg semana para pacientes mais idosos e comorbidades senão já começar com a dose alvo ( dose alvo de 15mg/sem podendo ser feito até maximo 25mg/sem)
* evitar gravidez, deseja engravidar, doença hepática, TFG < 30, abuso álcool
🔸 suplementação de acido fólico 5mg/semanapara prevencao de anemia megaloblastica
♦️ Lefluonamida
♦️ Anti-TNF
adjuvantes as DMARDS
🔸** Hidroxicloroquina
nao reduz erosão e deve ser feita avaliação oftalmológica antes e cada 6 meses
🔸** Sulfassalazina
DMARDS na AR
◾ MTX
◾ Lefluonamida
◾ Anti-TNF
características da EspA
Entesite
◾ Fator reumatoide negativo
◾ HLA b27+
◾ Homem
◾ Dor lombar inflamatoria que piora ao acordar cronica e insidiosa
◾ Esqueleto axial
◾ Anvolvimento ascendente
Artrite idiopática juvenil, características
artrite em paciente. < 16 anos com duração ≥ 6 sem
Espondilite anquilosante, características clinicas articulares e extra articulares
◾ Homem jovem < 45 anos
◾ Dor lombar CRÔNICA de característica inflamatória com duração ≥ 3 meses
+
◾ HLAB27(+) FR (-) + ≥ 2 características de EspA
OU
◾Sacroileite em imagem + ≥ 1 caracteristica de EspA
CARACTERISTICAS DE ESPA
🔸 No entanto a ausência de características inflamatórias na dor lombar não exclui se houver o componente crônico
🔸dor lombar insidiosa que piora com repouso e boa melhora com AINES e com exercício, pode irradiar para nadegas e alternar e que pode acordar a noite
🔸 teste schoeber e limitação expansão torax
🔸Lasegue negativo
* a espA melhora de maneira importante em até 48h com uso de aines ao contrário das demais causas de dores lombares que a melhora tbm acontece
◾ acentuação da lordose lombar e da cifose cervical
◾PCR aumentados em 40%
◾ Dactilite
◾ entesite
🔸 Dor calcanhar na insercao do tendão Aquiles
🔶 dor na fáscia plantar
* geralmente Oligo artrite assimétrica em tornozelo e joelho
◾ Historia familiar de EspA
Manifestações extra-articulares
◾ uveíte anterior
◾ DC e RCU
◾ psoríase
tratamento da EspA
◾ fisioterapia e cessar tabagismo
◾ AINE ( usar apenas se sintomas por 7-14d e tentar até dois tipos de 2 aines antes de considerar que houve falha para passar para tnf)
◾anti-TNF alfa
( contraindicado se tb/iltb, neoplasia, IC)
◾avaliacao radiologia de sacroiliaca e lombosscara a cada 2 anos, avaliar manifestamos extraarticualres e provas inflamatórias
- nao usar corticoide pois pode acentuar perda de massa ossea do esqueleto axial
condições clinicas que podem estar associadas a EspA
- DII
- Psoríase
Quando e como caracterizar dor lombar inflamatoria
Sugere a presença de EspA, mas nao tem tanta especificidade pois pode vir falsos positivos e falsos negativos se o diagnostico for guiado apenas pelas características da dor com a presença de pelo menos 4 características das 5 abaixo :
◾ Dor lombar < 40 anos
◾ Piora com repouso (rigidez matinal) e pode irradia para nadegas
◾ Melhora com atividade articular
◾ Insidiosa e cronica > 3 meses
◾ Noturna (melhora ao levantar)
faz parte do exame e da investigação de EspA suspeita
◾Examinar olhos em busca de uveite (olho vermelho, fotofobia, alterações visuais de caracteristica aguda, unilateral e recorrente) e encaminhar ao oftalmo para diagnostico
◾Avaliar entesite calcâneo (aumento do volume do tendao na inserção osseao ao exame/inspecao)
◾Avaliar dedos em busca de dactilite
◾Avaliar pele, couro cabeludo e unhas em busca de sinais de psoríase
◾Interrogar DII
◾Teste Schoeber anormal < 5cm (casos + crônicos)
◾Avaliar expansão torax < 2cm
laboratorio
◾ HLAb27 nao exclui se vier negativo. Vindo positivo, ajuda a reforçar do diagnostico especialmente em casos suspeitos e com alteracoes em exame de imagem compatíveis
◾ PCR costuma vir alterado 40% mas vir normal não afasta
Imagem
◾RX sacroiliaca (anquilose, erosões, esclerose, sindesmofitos)
*bilateral grau 2 ou uni=lateral grau 3 ou 4
* sindesmofitos são distintos de osteófitos !!! Os osteofitos são perpendiculares a coluna enquanto que os sindesmofitos tem calcificação e cresce paralelo a coluna
◾RM sacroiliaca se RX nao alterado ou sem evidencias pois existe forma sem alterações do RX (grau.2 bilateral ou grau 3 unilateral)
diagnostico de EspA
🟥 clinica + lab + imagem
* combinação desses elementos é necessária para chegar a diagnostico
◾passo 1:
🔸 dor lombar inflamatoria + alteração RX em homem jovem < 45 anos + EXAMES = DIAGNOSTICO…..
◾passo 2:
🔸 se nao tiver alteração RX, avaliar pelo menos 4 itens dos abaixo:
- dactilite
- psoriase
- DII
- uveíte
- entesite de calcaneo
- resposta boa com AINE
- elevação provas inflamatorias
- historia familiar de EspA
- dor nadegas alternante
◾passo 3: se não tiver os 4 itens acima
🔸 HLA-b27
* se negativo com < 4 caracteriticas, ideal buscar diagnósticos alternativos
* se positivo com 2 ou 3 características + RX normal, considerar EspA nao axial
◾ passo 4:
🔸 se HLA-b27 (+) mas com RX normal, com apenas 0 ou 1 características–> solicitar RM sacroiliaca
alteracoes RX EspA
◾ grau 2: areas pequenas de esclerose ou erosões sem alteracoes da largura da junta
◾ grau 3: sacroilite com erosões, esclerose, alargamento espaço ou estreitamento
Artrite Reativa, características
Precisa de 3 pressupostos :
◾ Oligoartrite assimetria periférica de grandes articulações secundaria a processo infeccioso DISTANTE
– pode acometer extremidades, calcâneo e ter dactilite
– Autolimitado e < 6 meses
– Pode ter Hiperceratose palmoplantar, conjuntivite, corrimento uretral
◾ quadros ARTICULAR aparece de infecçao de 1-4 semanas APOS QUADRO INFECCIOSO (uretrite ou diarreia) e SEM SINTOMAS SISTEMICOS COMO FEBRE ou lesoes cutâneas
◾ Excluida outras causas de moonoartrite ou oligoartrite
triade de Reiter
artrite + uretrite + conjuntivite
artrite psoriásica, características
◾ pode ser quadro igual a EspA, AR ou reativa , ou seja oligo ou poliartrite com ou sem acometimento do axial alem de manifestaceoes como dactilite e entesite de caráter ASSIMETRICO
* embora simétrico possa ser confundido com AR
◾ acomete IFD
◾ lesões ungueais ou de pele de psoríase
- onicólise, depressões puntiformes ungueais,
marcadores na maioria sao inepsecificos. HLA-B27 em pacientes com psoríase indica pacientes com propensão a desenvolver a forma articular
◾ excluir AR: anti-ccp
◾ HLAb27
◾ PCR
◾ Fator reumatoide NEGATIVO
exame fisico para avaliacao da articulação sacroiliaca
🔸Patrick Fabere (refere dor na região anterior do quadril que esta com perna cruzada e/ou dor na região de nadega na perna contralateral que nao esta fletida)
🔸Schober ( movimentacao < 5cm na flexao da coluna)
🔸Lewis (avaliacao unilateral por compressão trocanter e referindo dor em nadega)
quando suspeitar de Sd Sjogren
◾️ Fadiga, febre e emagrecimento
◾️ artralgia e dor difusa
◾️ Secura boca (xerostomia) junto de dificuldade para engolir alimentos secos e sólidos com necessidade de ingesta de líquidos, caries e perdas dentarias, halitose alem de candidíase oral
◾️ xeroftalmia com sensação de areia nos olhos com dor ocular e vermelhidão alem de fotossensibilidade
◾️ secura de pele, vaginal com dispaurenia, garganta e tosse seca sugestivo de rinite não alergica
◾️ aumento fixo e indolor de parotidas e gás salivares
Pode estar associada a AR, LES ou CBP
afastar:
- ADT e anticolinergicos, BZD, ar condicionado
- HIV, hepatite B e C
- sarcoidose
principal risco da evolução da doença de Sjogren
Linfoma
diagnostico de Sjogren
◾️ FAN pontilhado fino, Fator reumatoide, anti-Ro/SSA (70%), anti-LA/SSB, fator reumatoide , VHS elevado
◾️ sorologia para HIV e hepatite
◾️testes para produção de lagrima (schimer < 5mm)
◾️ Teste de coloração da superfície ocular pela lâmpada de fenda realizado por oftalmologista qdo ≥ 5ptos
◾️❗️ biopsia de glândula salivar (QUANDO anticorpo negativo. procedimento realizado pelo dentista ou cirurgia de cabeça e pescoço) OU cintilografia de partida
tratamento de Sjogren
♦️OLHOS
◾️substitutos de lagrima/ Lubrificante ocular
- Hyaback®️ ou Obtive UD®️ 3-6x ao dia
◾️ acompanhamento oftalmológico
◾️ uso de telas de proteção
♦️BOCA
◾️ saliva artificial
- Carmelose sodica 10mg/mL (salivan®️) solucao topica oral
◾️Acompanhamento odontologico regular semestral
◾️ hidratacao VO regular
◾️preferir creme dental com xilitol e sem laurel sulfato de sódio
♦️MONITORAR EVOLUCAO DE LINFOMA
♦️ EXERCICIO FISICO
♦️ INGESTA DE OMEGA 3
♦️EVITAR TABAGISMO E MEDICAMENTOS QUE PIOREM SECURA
paciente com Sjogren e anti-RO+ que engravida qual principal cuidado que se deve ter
pré-natal de alto risco + ECO fetal a partir 16 sem de IG ate IG 24sem pelo risco de LES neonatal e bloqueio cardíaco fetal e pela possiblidade de uso de imunoglobulina para reversão da condição
Além das articulações tipicamente acometidas da AR quais outras articulações podem ser afetadas
Cotovelo com limitação da extensão, aparecimento de nódulos reumatoide e sinovial gerando compressão do nervo ulnar e disestesias típicas nos dedos das mãos
Ombro com dor a noite por capsulaste adesiva
Quadril com Bursite trocanteric
Joelho com alterações em Valdo ou varo e limitação da flexão
Dor e rigidez pescoço podendo levar a compressão por subluxavao articular e babinski mas pode ocorrer fratura por perda de massa óssea
Alterações imagem da AR
Osteopenia, deformidade articular e estreitamento articular porém o RX pode não detectar alterações precoces, sendo a RM mais sensível para identificar a sinovite e as erosões ósseas nas fases mais precoces
Monitoramento do tratamento da AR
- monitorar efeitos das drogas
- VHS, PCR e DAS 28 para avaliar resposta semestral se bem controlada ou 3/3m se não controlada
- avaliar manifestações extra articulares
- radiografia de mãos no início e a cada 2 anos para documentar progressão ou remissão mas com cuidado com OA que pode vir associada para não confundir
- monitorar hemograma, transaminases e Rx pulmão para uso de mtx
Contraindicações ao uso de anti_tnf
- Tuberculose ativa.
- Hipersensibilidade ao princípio ativo.
- Infecção aguda ou crônica.
- Insuficiência cardíaca congestiva grave.
- Doença desmielinizante.
- Neoplasia.
- doenças desmielinizante
doenca de still
termo para definir quadro semelhante ao da AIJ mas em pacientes > 16anos ou com comprotimetimetno sistêmico
◾️ febre por pelo menos 2 semanas de origem nao identificada
◾️ rash coloração salmão em tronco e mmss nao pruriginoso
◾️ artrite
◾️ faringite nao exsudativa que vem apos o quadro de febre e rash
◾️ heaptoesplenomegalia
◾️ Linfadenopatia cervical simetrica
◾️ pleurite e derrame pleural ou pericárdico
🔹anemia, leucocitose, trombocitose
🔹 ferritina elevada
🔹 PCR e VHS elevado
🔹elevacao de transaminases
🔹FAN e FR negativos
Paciente com AR que engravida uai drogas são permitidas manter
a maioria das drogas utilizadas no tratamento da AR deve ser suspensa
na gestação, exceto Hidroxicloroquina e Sulfassalazina que demonstraram ser relativamente seguras
AIJ características
🟠 Idade < 16 anos
🟠 Artrite ≥ 1 articulações
🟠 Duração ≥ 6 sem
🟠 Exclusão de outras formas de artrite crônica juvenil.
▪️FAN (+): RISCO DE ACOMETIMENTO OCULAR COM UVEITE : AO OFTALMO
▪️VHS, PCR, ferritina elevados
▪️ anemia
SUBCLASSIFICAÇÃO QUANTO AO MODO DE APRESENTAÇÃO:
● Oligoarticular: até quatro articulações acometidas;
● Poliarticular: cinco ou mais articulações acometidas;
● Sistêmica (doença de Still): artrite em um número variável
de articulações + febre + rash. (esta forma apresente FAN e FR negativos)
