Geneeskunde 2B3 HC week 5 - 5 t/m 9

Question 1

Wat is het verschil tussen eczeem en urticaria?

Answer 1

Eczeem: infiltratie van de dermis naar de epidermis waarbij cellen loslaten (dermatitis, blaasjes), late reactie, geen causale reactie met voedsel

Urticaria: infiltraat rondom de vaatjes van de dermis, hierdoor zwelling, het is NIET het begin van eczeem, maar een acute reactie

Question 2

Wanneer moet je voedsel elimineren bij eczeem en/of acute klachten?

Answer 2

• eczeem ernstig, reactie op voedsel onbekend: geen eliminatie, wel eczeem behandelen met dermatocorticosteroïden en emolliens (vette zalven)
• eczeem, geen relatie met voedsel: geen eliminatie, wel eczeem behandelen met dermatocorticosteroïden en emolliens (vette zalven)
• geen acute klachten (0-2 uur), eczeem 6-24 uur: geen eliminatie, wel eczeem behandelen met dermatocorticosteroïden en emolliens (vette zalven)
• acute klachten (0-2 uur) en eczeem 6-24 uur: indien sensibilisatie+ en DBPCFC+ voedsel elimineren (+ evt. noodsetmedicatie)
• acute klachten (0-2 uur) en geen eczeem: indien sensibilisatie+ en DBPCFC+ voedsel elimineren (+ evt. noodsetmedicatie)

Question 3

Waar hebben kinderen met eczeem een verhoogd risico op?

Answer 3

Kinderen met eczeem hebben GEEN 20-80% verhoogd op een voedselallergie, wel op:
- 30% kans om astma te ontwikkelen
- 35% kans om rhinitis (hooikoorts) te ontwikkelen
- 15% kans om een voedselallergie te ontwikkelen, o.a. voor koemelk, kippenei, pinda en noten

Bij matig-ernstige eczeem (15%)/eczeem <1 jaar is de kans op een voedselallergie 35-40%
Bij ernstige eczeem (2-3%) is de kans op astma 50-70%

–> wel belangrijk is dat 80% van de kinderen met eczeem heeft gewoon mild eczeem op jonge leeftijd en hier zullen niet veel andere dingen bij spelen

Question 4

Waardoor heb je sneller een voedselallergie als je eczeem vanaf jonge leeftijd hebt of ernstige eczeem?

Answer 4

1. Barrière dysfunctie: heeft soms te maken met een genetische achtergrond in een filaggrine mutatie (voorspellend voor ontwikkelen (ernstig) eczeem)
2. Doordringen antigenen/allergenen: groot aantal kinderen met eczeem is gesensibiliseerd voor voedsel/inhalatie allergenen;
   - bij een willekeurige groep kinderen <2 jaar heeft 8-14% specifiek IgE tegen melk of ei zonder allergieklachten
   - kinderen met een verhoogd risico op een allergie hebben een sIgE van 28% voor ei en melk
   - bij kinderen met eczeem is het 51% sIgE voor ei en 31% voor koemelk
   - hoe meer IgE tegen allergeen hoe groter de kans op symptomen bij provocatie
3. Immuunsysteem activatie

Question 5

Wat is het advies van de Sectie Kinderallergologie voor voedselallergieën?

Answer 5

Adviseer vroege introductie voeding bij alle kinderen: voorkeur leeftijd 4-8 maanden
Geef actieve begeleiding aan ouders met kinderen met matig-ernstig eczeem
- focus op introductie van hoog-allergene voeding inclusief pinda en ei
- streef naar introductie op een leeftijd van 4-6 maanden
- geef thuis, in kleine doseringen, een opklimmend schema
- vervolg met wekelijkse inname van deze producten

Indien thuisintroductie niet kan vanwege hoog risico op een allergische reactie (ingeschat door arts/ervaren door ouders): overleggen met kinderarts/allergoloog voor verrichten van een huidpriktest en/of klinische introductie
–> eliminatiedieet wordt afgeraden indien hiervoor geen specifieke aanleiding is, het kan juist een voedselallergie uitlokken, eetstoornissen/psychosociale ontwikkeling belemmeren, zorgen voor deficiënties –> toch heeft 75% v.d. kinderen met ernstig eczeem een eliminatiedieet geprobeerd waarvan slechts 51% door een dokter/diëtist geadviseerd is

Question 6

Hoe ziet de familie van noten en peulvruchten eruit?

Answer 6

• Peulvruchten: pinda, kruisreactie met erwten, linzen, sperziebonen (<5%) en soja (<1%) –> kan anafylaxie of sensibilisatie geven
• Noten I: hazelnoot, kruisreactie met boompollen, vers fruit (>50%), walnoot, pecannoot, macadamianoot (>75%) –> geeft meestal oraal allergie syndroom en soms anafylaxie
• Noten II: cashewnoot, kruisreactie met pistachenoot (>75%) –> geeft meestal anafylaxie (let op pestosaus)

–> 50% van hazelnoot allergische patiënten heeft ook een pinda-allergie en andersom 49%

Question 7

Wanneer ontstaat een spontane tolerantie na een voedselallergie?

Answer 7

Bij koemelk is 85% tolerant het 3e levensjaar, bij kippenei 66% bij het 5e levensjaar
–> daarom 1-2jaarlijkse follow-up bij koemelk/kippenei voedselallergie
–> bij de overige allergenen een follow-up van 3-4 jaar (bij bijv. een pinda-allergie groeit 20% er overheen)

Question 8

Wat is anafylaxie?

Answer 8

Anafylaxie = tegen leven
Syndroom dat kan voorkomen uit een allergische of niet-allergische reactie, allergische anafylaxie kan IgE-gemedieerd zijn of niet-IgE-gemedieerd: het is altijd levensbedreigend, gegeneraliseerd en gebeurt acuut

Er zijn 3 definities:
1. acute reactie (minuten-uren) met betrokkenheid van huid/mucose (urticaria, pruritus, oedeem lippen, tong, uvula) en tenminste 1 van: respiratoire klachten/insufficiëntie (dyspnoe, bronchospasme, stridor, afgenomen piekstroom, hypoxie) of verlaagde bloeddruk (+ symptomen) –> patiënt hoeft niet perse blootgesteld te zijn aan het allergeen (bijv. mastose)
2. 2/meer symptomen ontstaan acuut (minuten-uren) na blootstelling aan de voor patiënt (waarschijnlijk) allergeen: huid of slijmvliezen (jeuk, roodheid, galbulten, zwelling, urticaria, angio-oedeem), respiratoir (benauwd, droge kuch, heesheid, stridor, hypoxie), verlaagde bloeddruk (minder aanspreekbaar, onrust, hoge hartslag, buiten bewustzijn, syncope, collaps, incontinentie) of persisterende gastro-intestinale klachten (buikpijn/-krampen, diarree, misselijk, braken)
3. solitair verlaagde bloeddruk na bloedstelling aan een voor de patiënt bekend allergeen: kind 1mnd-1jr systole <70 mmHg, 1jr-11jr systole 70<mmHg<90, kind >11jr <90 mmHg en volwassenen systole <90 mmHg OF afname >30% systolische BP t.o.v. uitgangswaarde

Question 9

Wat is de pathogenese van een anafylaxie?

Answer 9

Een mestcel heeft IgE-receptoren met een niet-specifiek gedeelte en een specifiek gedeelte waar het allergeen aan kan binden –> door activatie mestcellen uitstoting van mediatoren en binnen seconden/minuten een ernstige allergische reactie (anafylactische shock), een allergische ontsteking vindt pas later plaats omdat dit door een ander deel van het immuunsysteem gebeurt

Question 10

Wat zijn oorzaken van een (niet) IgE gemedieerde anafylaxie?

Answer 10

Wel IgE gemedieerd:
- insectengif (wesp, bij, hommel)
- voedsel (pinda, noten, melk)
- voedselafhankelijke inspanning geïnduceerde anafylaxie (inspanning na een bepaald voedingsmiddel)
- geneesmiddelen (anaesthesia, β-lactam, chloorhexidine)
- latex
–> IgE kan ook heel nuttig zijn bijv. bij parasieten, mestcellen kunnen heel nuttig zijn bij slangenbeten (kunnen m.b.v. tryptase het gif onwerkzaam maken en mortaliteit voorkomen)

Niet IgE gemedieerd:
- koude urticaria
- systemische mastocytose
- COX-1 remming (NSAID)
- voedselafhankelijke inspanning geïnduceerde anafylaxie
- activatie stollingscascade
- activatie bradykinine genererend systeem
- complement activatie (C3a en C5a productie)
- directe activatie mestcellen (mannitol, dextranen, contrast, spierverslappers)
- IgG gemedieerd
- immuuncomplex vorming
- neuropeptide release
- idiopathisch

Question 11

Hoe zijn de klachten van anafylaxie anders per leeftijd?

Answer 11

Jonge kinderen hebben vaker urticaria en gastro-intestinale klachten
Volwassenen hebben vaker slikklachten en zijn kortademig
–> echter wordt het minder snel herkend als iemand geen huiduitslag heeft, wat voor volwassen nadelig is in een acute situatie

Question 12

Waar is de schaal van Müller voor en hoe ziet deze eruit?

Answer 12

Wordt gebruikt om de ernst van een anafylactische reactie in te delen, gaat van lokaal naar systemisch:
- Fors lokale reactie (LLR): oedeem, erytheem jeuk, diameter >10cm, piek na 24-48 uur
- Graad I: gegeneraliseerde jeuk, urticaria en/of erytheem
- Graad II: klachten van graad I + gegeneraliseerd oedeem, misselijkheid, braken, licht gevoel in hoofd, niet uitstralend drukkend gevoel op de borst, buikpijn, diarree
- Graad III: klachten van graad II + stridor, dysfagie, heesheid, onduidelijke spraak en dyspnoe
- Graad IV: klachten van graad I, II, III + cyanose, hypotensie, collaps, incontinentie, bewusteloosheid, ernstige hartritmestoornissen

Question 13

Wat is de behandeling van een anafylaxie?

Answer 13

Acute behandeling: adrenaline via een auto-injector (Jext, Emerade, Epipen), verhelpt acute klachten, als dit niet lukt na 5 minuten nieuwe dosis toedienen en anders overgaan op i.v. toediening, soms hierna psychologische ondersteuning nodig
- je kan ook steroïden geven om mortaliteit en ernst symptomen te verbeteren, echter geen bewijs hiervoor
- je hoeft niet perse antihistaminica toe te dienen, combinatie van H1 en H2 is superieur in behandeling bij urticaria maar niet bij angio-oedeem, werkt te traag in tabletvorm want werken optimaal na 2 uur (je moet juist binnen minuten behandelen)
Lange termijn: subcutane immunotherapie tegen allergenen, tijdens deze periode mag patiënt niet in contact komen met allergeen

Zie ook het stroomschema in de afbeelding!

Question 14

Wat is het effect van adrenaline?

Answer 14

Verkleint de kans op overlijden (na 25 minuten is de kans op een fatale reactie wel weer heel erg groot)
- β1-adrenerg effect: verhogen contractiekracht, verhogen hartritme
- β2-adrenerg effect: verlagen cAMP (intracellulair) (voorkomen vrijkomen histamine en andere mediatoren), bronchodilatatie
- α1-adrenerg effect: perifere vasoconstrictie, verhogen bloeddruk, afname larynxoedeem

Question 15

Wat doe je na een behandeling van een patiënt met een anafylactische reactie?

Answer 15

In max. 20% een bifasische reactie (2e anafylaxie na enkele uren), kan milder, even ernstig of ernstiger zijn, alleen te voorspellen door naar BP te kijken (mensen met lager BP groter risico)
–> daarom iedereen minimaal 4 uur observeren in ZKN (risicogroep (lage BP en ernstige reactie) 12 uur)
–> bij eerste manifestatie of onduidelijke oorzaak laboratoriumonderzoek: bepalen tryptase (binnen 15min-3uur) voor activatie mestcellen en bij acuut angio-oedeem ook C4 (complement) bepalen (verlaagd bij C1-esterase deficiëntie, zeldzaam, niet-allergische anafylaxie)

Question 16

Als je allergisch bent voor 1 insect, ben je dat dan ook voor de anderen in dezelfde groep (bijv. tussen bij, wesp en hommel)?

Answer 16

Ligt eraan op welk allergeen jij een reactie krijgt, zie tabel!

Echter is er NOOIT een kruisreactie tussen een bijen- en wespengifallergie omdat de eiwitten verschillen

Question 17

Welke klachten horen bij een beroepsallergie en wat zijn de kenmerken ervan?

Answer 17

Klachten die ook bij een normale allergie horen:
- huid: jeuk, roodheid, eczeem, angio-oedeem, urticaria
- neus: rhinitis, loopneus, verstopte neus, niezen
- ogen: conjunctivitis, rood, waterig, jeukend
- longen: astma, piepen, hoesten, benauwdheid

Kenmerken: klachten tijdens het werk die verergeren richting het einde van de werkweek (priming effect), verminderen in het weekend en grotendeels verdwijnen tijdens een vakantie

Question 18

Wat is de epidemiologie van werk gerelateerd astma?

Answer 18

• jaarlijkse incidentie van 50:1.000.000, in NL 850 nieuwe gevallen per jaar
• hoge leeftijd geassocieerd met ongunstige prognose
• lange duur van blootstelling gerelateerd met ongunstig beloop
• HMW (hoogmoleculaire) allergenen gerelateerd aan persisterende bronchiale hyperreactiviteit tegenover LMW (laagmoleculaire) allergenen
• bij astma is er geen verbetering in het weekend (bronchiale hyperreactiviteit)
• astma t.g.v. HWM allergenen werd voorafgegaan door rhinitis bij 57%, voor rhinitis en conjunctivitis is dit 20% (rhinitis dus mogelijk voorloper astma)

Question 19

Wat zijn risicofactoren voor een beroepsgebonden allergie?

Answer 19

• hoge en continue expositie aan het allergeen: priming effect; neus- en longslijmvlies wordt gevoeliger voor dezelfde hoeveelheid allergeen
• sensibilisatie (IgE) voor het allergeen
• roken
• atopische constitutie (genetische belasting voor ontwikkelen allergie –> alleen risicofactor voor HMW)

Question 20

Welke 3 verschillende oorzaken zijn er voor beroepsgebonden klachten?

Answer 20

1. allergische reactie voor beroepsallergenen: aantoonbaar specifiek IgE tegen het beroepsallergeen + aanwezige klachten
2. hyperreactiviteit van de luchtwegen
3. direct toxische effecten van irritantia

Question 21

Wat zijn beroepsallergenen die kunnen zorgen voor een allergische reactie (beroepsgebonden klachten)?

Answer 21

250 soorten beroepsallergenen, in 2 groepen:
- biologische beroepsallergenen: eiwitten en enzymen, zijn hoogmoleculair (HMW, groter dan 5 kD), bijv.: bakkers (granen, tarwe, α-amylase, 7-20% prevalentie), proefdierwerkers (3-12% (ligt wss. op 30%)), viswerkende industrie (8%), planten- en bloemenkwekers (7-9%), kasproducten (paprikatelers, 35%), OK medewerkers (latex, 5%), farmaceutische industrie (trypsine en lactase, 3-21%)
- niet-biologische beroepsallergenen: chemische stoffen, zijn laagmoleculair (LMW, kleiner dan 1 kD), bijv: plastic- en rubberindustrie (isocyanaten, 1-27% prevalentie), metaalwerkers en etc. (metalen zoals platina zouten (9-29%) en kobalt (1-5%)), farmaceutische industrie (producten, antibiotica, opiaten, 7-29%), plastic en kuntstof industrie (anhydriden, 8-19%), kappers (amines, 37%)
–> hoge spreiding in prevalentie kan door healthy worker effect; medewerkers die klachten krijgen tijdens werk zijn eerder geneigd ontslag te nemen, bij sommige onderzoeken zijn eerdere werknemers ook meegeteld waardoor de prevalentie hoger uitvalt

Question 22

Hoe werkt hyperreactiviteit van de luchtwegen waardoor beroepsgebonden klachten ontstaan en wat is RADS?

Answer 22

Komt door
- toegenomen gevoeligheid voor aspecifieke stimuli (rook parfums)
- ook meer last van beroepsmatige stimuli (sprays, schoonmaakmiddelen, chloor)
–> verschil met een allergie: geen inflammatie en induceren geen sensibilisatie

RADS: reactive airway dysfunction syndrome, syndroom wat gezien kan worden bij eenmalige forse expositie aan een irritantie (bv. chloordamp, brandrook) hierdoor kun je persisterende astma en hyperreactiviteit krijgen

Question 23

Hoe veroorzaken direct toxische effecten van irritantia beroepsgebonden klachten?

Answer 23

Langdurige expositie aan bijv.: oplosmiddelen, formaldehyde, styreen
–> mogelijke klachten: ciliaverlies, hyperplasie (vergroting orgaan), metaplasie (verandering celtype), atrofische rhinitis (ontsteking neus met aantasting neusschelpen)

Question 24

Wat is belangrijk om uit te vragen bij de anamnese bij verdenking op een beroepsallergie?

Answer 24

• beroep
• aantal jaar in huidige baan
• verbetering in weekend/vakantie
• symptomen
• toename klachten tijdens werkweek
• ontstaan klachten in relatie begin baan
• arbeidsverleden
• arbeidsomstandigheden
• expositie op het werk
• verdachte allergenen
• recente veranderingen van functie in huidige werk
• verminderde productiviteit

Question 25

Wat is kruisreactiviteit en hoe uit zich dit?

Answer 25

IgE-antistoffen zijn primair gericht tegen inhalatieallergenen maar ten gevolge van botanische verwantschap kunnen ze secundair reageren met voedselallergenen, dit kan ook plaatsvinden tussen voedselallergenen onderling (eiwitten lijken te erg op elkaar)

Het uit zich vooral in jeuk in de mond-/keelholte, niezen en het gevoel alsof er iets in de keel zit, geen anafylactische reactie en je kunt er gewoon doorheen eten

Question 26

Wat is de nomenclatuur?

Answer 26

Allergenen bestaan uit diverse allergene componenten en de nomenclatuur is opgebouwd uit: eerste 3 letters geslachtsnaam, 1e letter soortnaam, getal (op volgorde wanneer ze ontdekt zijn)
–> allergenen die op elkaar lijken kunnen ook klachten geven bij elkaar

Question 27

Welke kruisreacties zijn er bekend en wat hebben families hiermee te maken?

Answer 27

Boompollen: hazelnoot, walnoot, appel, perzik, kiwi, druif, kers
Huisstofmijt: spinnen, geleedpotigen, garnalen, slakken, krabben
Graspollen: tomaat, tarwe, pinda, aardappel, meloen, peulvruchten

Wel treden allergieën eerder op binnen dezelfde familie:
- pruikenboomfamilie: cashewnoot, mango, pistache
- rozenfamilie: appel, abrikoos, amandel, kers, perzik
- nachtschadefamilie: aardappel, tomaten, aubergine
- schermbloemigen: wortel, selderij, koriander, venkel
- komkommerfamilie: augurk, courgette, komkommer, meloen, pompoen, cassave
- laurierfamilie: avocado, kaneel, laurier
–> maar dit zit ook bijv. bij koemelk en geitenmelk (92% kans als je koemelk allergie hebt dat je dat ook voor geitenmelk krijgt)

Question 28

Wat is het karakter van specifieke plantgerelateerde eiwitten?

Answer 28

Plantgerelateerde eiwitten kunnen een allergeen karakter hebben, bijv.:
- PR10 related eiwitten: thermolabiel (veranderen naar thermogene bereiding), klinisch relevant, milde symptomen (OAS), hierdoor pollen/groente/fruit CR allergie syndroom –> als je deze zaken verhit kun je ze vaak wel eten
- Lipid transfer protein (LTP): thermostabiel, ernstige klachten, vooral Zuid-Europa, bijv. rijst, granen, perzik, hazelnoot
- Profilin: meestal niet klinisch relevant, in vitro vals-positief, pan allergeen (in veel voedingsmiddelen) en soms milde klachten, meloen, banaan, tomaat
- Major opslag allergenen in noten: voor ons belangrijk, 2 varianten: 2S albumines (pinda, walnoot, cashew) en 7S globulines (pinda, walnoot)

Question 29

Hoe is de diagnostiek van een voedselallergie?

Answer 29

Vaak gecompliceerd:
- lastige anamnese
- extracten voor huidtest vaak niet verkrijgbaar of van slechte kwaliteit
- serum IgE kan vals-positief zijn door kruissensibilisatie
- samenstelling voedingsmiddelen vaak onbekend
- er kunnen ook andere klachten dan klachten in de mond ontstaan
- niet elke sensibilisatie is klinisch relevant

Daarom gouden standaard: double blind placebo controlled food challenge (DBPCFC); orale provocatietest, bij heel veel patiënten een placebo effect omdat ze angsten hebben (daarom double blind)

Question 30

Hoe zijn de nadelige reacties op geneesmiddelen (adverse drug reaction) in te delen?

Answer 30

• Type A: bekijk je vanuit het medicijn, bijv. de bijwerkingen (staan dus vaak in de bijsluiter) of interacties tussen verschillende geneesmiddelen (en voedingsmiddelen), zijn dosisafhankelijk en relatief voorspelbaar
• Type B: bekijk je vanuit de persoon, zijn dosisafhankelijk en onvoorspelbaar, zijn overgevoeligheidsreacties, hieronder vallen ook allergische symptomen (allergie) en hypersensitiviteit
• Type C/D/E/F

Question 31

Wat zijn alarmsymptomen bij geneesmiddelen reacties?

Answer 31

Vaak begint het met maculopapuleus exantheem, komen hier bijv. ook koorts en systemische verschijnselen bij moet je gaat uitkijken, voorbeelden van alarmsymptomen zijn:
- huid: blaren, loslaten huid
- lichamelijk onderzoek: vergrote lymfeklieren, hepatosplenomegalie
- aanvullend onderzoek: cytopenie, verhoogde leverenzymen