Geneeskunde 2B3 HC week 4 - 1 t/m 4 Flashcards
Hoe vaak komen reizigers- en importziekten voor en wat is de meest voorkomende doodsoorzaak?
Van de 100.000 reizigers (internationaal) krijgt ong. de helft (50.000, 30-70%) te maken met reisgerelateerde gezondheidsklachten –> hiervan bezoeken ong. 3000 de dokter (1-5%), slechts 1:100.000 overlijdt naar aanleiding van een reisgerelateerd probleem
Meest voorkomend van NL reizigers in het buitenland:
1. HVZ; al langer aanwezig, maar klachten treden pas op in het buitenland
2. (verkeers)ongevallen
3. fatale infecties
Waar staat LARISA voor m.b.v. reizigers- en importziekten?
Diagnostische matrix om vast te stellen waaraan de reiziger lijdt;
- Locatie: precieze gebied, de risicovolle gebieden voor bepaalden ziekten zijn goed beschreven (reizigersdiarree grotere kans op Zuid-Amerika/Afrika en risico buiktyfus groter in India), geografische kennis over incidenties van ziektes in verschillende landen is belangrijk (ook denken aan slechte gezondheidszorg of verminderde hygiëne
- Activiteiten: bijv. in Indonesië veel apen (kan in geïnfecteerde periode rabiës overdragen maar hele kleine kans)
- Reiziger: geslacht (mannen hoger risico), gezelschap (alleen reizen hoger risico op geslachtsziekten en in groepen juist door groepsdruk meer risicovol gedrag), leeftijd (hogere leeftijd minder reserves dus sneller ziek, bijv. bij malaria mortaliteit exponentieel met leeftijd), voorgeschiedenis (pre-existent onderliggend lijden/medicijngebruik vergroot kans op ernstiger beloop), beschermende maatregelen (vaccinaties, profylaxe, etc.)
- Incubatietijd: tijd tussen moment van besmetting en ontwikkelen van symptomen, zit een minimum en maximum op (dagen tot maanden tot >1 jaar)
- Symptomen: 80% heeft klachten van koorts, gastro-intestinale klachten (diarree) en huidverschijnselen
- Aanvullend onderzoek: niet bij iedereen patiënt nodig, belangrijke aspecten; leukocytose (bacterieel, amoebenabces), leukopenie (viraal, dengue, rickettsiose, leishmaniasis, buiktyfus, brucellose), trombopenie (malaria, arboviraal, leptospirose, rickettsiosem, hemorragische koorts, diffuus intravasale stolling, leishmaniasis), eosinofilie (strongyloidiasis, schistosomiasis, acariasis, filiariasis, gnathostomiasis, fascioliasis, trichinellose)
Wat zijn risico’s voor het ontwikkelen van een infectieziekte?
- reisgebonden risico’s: stress, jetlag, trombose, frequent vliegen, vliegangst
- persoonsgebonden risico’s: cardiovasculair risicoprofiel, medicatie, voorgeschiedenis, vaccinatiestatus, risicoperceptie, operatie
- locatiegebonden risico’s: lokale gezondheidszorg, oorlog, epidemie, klimaat, sanitatie, infectieziekten, luchtverontreiniging, cultuurverschillen, verkeersveiligheid
- activiteitsgebonden risico’s: meerdaagse werkweek, ploegendienst, fysieke belasting, mentale belasting, risicogedrag, avontuurlijke reis
Wat is Rabiës?
100% dodelijke infectieziekte zonder interventie
- meest voorkomend in India en omringende landen, maar ook Afrika en Zuid-Amerika
- niet-gevaccineerd persoon moet onmiddelijk menselijk anti-rabiës immunoglobuline (MARIG) krijgen na een beet van een rabide dier + starten met vaccinaties
- >95% door hondenbeten, ong. 3% kattenbeten (+ zelden jakhals, honingdas, mangoest, aap) –> overlijden zelf er ook aan, bijv. hond in 7 dagen –> aap is geen reservoir voor rabiës, wel na apenbeet in het gezicht MARIG toedienen, want het zit heel snel bij CZS
- hydrofobie: kenmerkend symptoom, beschadiging aan neuronen waardoor de verbindingen chaotisch komen te liggen, schittering van water zorgt voor veel inkomende prikkels die kortsluiting in het gedestrueerde brein veroorzaken
Welke stappen moet je zetten als een patiënt zich meldt met koorts en verdenking op een reizigers-/importziekte?
Doorloop het stroomdiagram (zie afbeelding!);
1. uitsluiten van malaria (rekening houdend met de incubatietijd)
2. uitsluiten van dingen die je i.i.g. niet wilt missen voor jezelf/omgeving (virale hemorragische koorts, TBC), voor de patiënt (malaria, amoebenabces, buiktyfus, trypanosomiasis, andere alarmsymptomen)
3. focussen op de koorts; veel verschillende uitingsvormen van koortsende ziekte dus het is ingedeeld in de volgende groepen:
- koorts met afwijkingen van lever en/of galwegen
- koorts met bloedingsverschijnselen
- koorts met oesinofilie
- koorts met gastro-intestinale klachten: feceskweek, bloedkweek, leukocyten, CRP, nierfunctie, kalium, ECG
- koorts met gewrichtsklachten
- koorts met huidafwijkingen: virusdiagnostiek, afhankelijk van exacte huidbeeld doorsturen naar dermatoloog
- koorts met luchtwegklachten: X-thorax, sputumkweek, bloedkweek, keelwat, leukocyten
- koorts met neurologische klachten: CT, lumbaalpunctie, bloedkweek, leukocyten, CRP
- persisterende/recidiverende koorts
- koorts met sepsis: bloedkweek, leukocyten, CRP, nierfunctie, urinekweek, X-thorax, beeldvorming abdomen, lactaat, nier- en leverpanel, ECG
Wat is de incidentie van Malaria (zowel wereldwijd als in NL)?
Belangrijkste infectieziekten waarbij per jaar zo’n 230 miljoen mensen geïnfecteerd raken en er 409.000 overlijden (90% sub-Sahara Afrika en vooral kinderen <5 jaar en zwangeren), risicopopulatie is ong. 3 miljard
- vnl. in Midden-Afrika, Midden-/Centraal-Amerika, Zuidoost-Azië (Thailand, Cambodja, Birma)
In NL een importziekte, 200-300 reizigers per jaar waarvan er gemiddeld >1 per jaar sterft
- goed te behandelen (met chloroquine) als er snel wordt ingegrepen
- tot 1920 was het endemisch, sinds 1945 prevalentie sterk gedaald door medicatie, sinds 1970 ‘malariavrij’
- vnl. asielzoekers/inwoners die bij familie in het buitenland op bezoek gaan, minder vaak door toerisme/zakenreizen
Wat is de verwekker van Malaria?
Veroorzaakt door parasitaire protozoa uit de apicomplexa groep (Plasmodium), er zijn >200 soorten Plasmodium die voor een ander type malaria kunnen zorgen, 5 zijn infectieus voor mensen
- plasmodium falciparum (80%): malaria tropica (ernstig beloop), hoogste mortaliteit, geen regelmatig koortspatroon
- plasmodium vivax (15%): malaria tertiana (3daagse koorts), regelmatig piekende koorts die terugkomt op 3e dag
- plasmodium ovale (3%): malaria tertiana (3daagse koorts)
- plasmodium malariae (1%): malaria quartana (4daagse koorts)
- plasmodium knowlesi: apenmalaria (langstaart makaken), bij mensen een ernstige vorm, zeldzaam, geen regelmatig koortspatroon
- (plasmodium simium; apenmalaria, lijkt op p.vivax)
Wat is de pathogenese (ontwikkelingscyclus) van Malaria (Plasmodium)?
- besmetting: door gebeten te worden door een Anopheles Atroparvus mug (voor p.vivax en p.ovale)
- Sporozoïeten: mug injecteert dit via speeksel in de huid die de bloedbaan ingaan, in <30 min verplaatst de parasiet naar de lever en dringt hij een Kupffer cel en hierna transversie naar de hepatocyt binnen –> in de lever heeft de parasiet 6/7-17 dagen nodig om te vermenigvuldigen (ook vorming parasitaire vacuole), hierdoor incubatietijd
3a. Hypnozoïet: slapende variant van sporozoïeten in de lever, hierdoor mogelijk dat mensen lange tijd na besmetting pas verschijnselen krijgen
3b. Merozoïten: komen vrij als de hepatocyten openscheuren en zij kunnen erytrocyten infecteren waarbij ziekteverschijnselen ontstaan - Erytrocytaire cyclus/Pathogene fase: merozoïeten ontwikkelen in de erytrocyt, binden aan specifieke receptoren waardoor de merozoïet aseksuele deling ondergaat en er 12-32 merozoïeten ontstaan (bestanddelen erytrocyt worden afgebroeken) in 24-72 uur
- Erytrolyse: lysis van erytrocyt, hierdoor vrijkomen merozoïeten en malaria-antigenen, pigment en pyrogene stoffen (zorgen voor koorts(patroon))
- Gametocyt: merozoïet differentieert hiernaar, als een mug een mannelijke en een vrouwelijke gametocyt uit de bloedbaan opzuigt kan er in de darm van de mug een zygoot (ookinete) ontstaan waarmee een nieuw persoon geïnfecteerd kan raken
Wat zijn de symptomen van Malaria?
Start symptomen: griepachtig beeld met koorts en malaise op de voorgrond, soms heftiger beloop met weefselhypoxie, shock, orgaandisfunctie en sterke immuun(de)activatie + anemie en trombopenie (door diffuus intravasale stolling en sekwestratie van de milt) –> typisch koorts, hoofdpijn, spierpijn, malaise, veranderd bewustzijn, buikpijn, misselijk, braken, diarree, icterus, hepatosplenomegalie
- bij malaria tropica ook: shock, cerebrale malaria, nierinsufficiëntie, ernstige anemie, acidose, hypoglycemie/leverfalen, cardiale disfunctie
Koortspatronen ontstaan omdat merozoïeten een replicatietijd van 48-72 uur hebben en als ze opeens allemaal uitkomen kan het voor piekende koorts zorgen (p.vivax, p.ovale en p.malariae). Soms is er ook continue koorts (p.falciparum) of een grillig verloop als erytrocyten niet op een specifiek moment open breken
- apenmalaria: replicatietijd 24 uur, synchroniseert meestal niet
Wat is de incubatietijd van de verschillende typen malaria?
- P. falciparum: 8-14 dagen
- P. vivax: 12-17 dagen, uitgesteld tot 5 jaar na besmetting maar meestal <1 jaar
- P. ovale: 16-18 dagen, uitgesteld tot 2 jaar na besmetting met een piek <1 jaar
- P. malariae: 18-40 dagen
- P. knowlesi: onbekend
P. vivax en P. ovale kunnen ook zorgen voor hypnozoïeten in de lever (zijn in rust), hierdoor lange incubatietijd en uitgestelde aanval, medicatie is ook meer gericht tegen parasieten in de bloedbaan i.p.v. in de lever
Waarom heeft de P. falciparum infectie (malaria tropica) een ernstiger beloop dan andere soorten?
- afwezigheid begrenzing van invasie van de erytrocyten: p. vivax en p. ovale invaderen alleen jonge ery’s (voorkeur voor die receptoren), p. malariae invadeert alleen oude ery’s en zo blijven bij al deze ziektes er ook nog gezonde ery’s over. P. falciparum infiltreert alle ery’s waardoor er geen natuurlijke begrenzing is
- sequestratie van geïnfecteerde erytrocyten: met P. falciparum geïnfecteerde ery’s hebben andere receptoren op opp. waardoor ze aan endotheelcellen hechten vnl. in capilairen (laagste stroomsnelheid), hierdoor raken ery’s vastgebonden aan capillairen waardoor nauwelijks bloed passeert (ontstaan sequestratie), hierdoor weefselschade –> activatie immuunsysteem –> orgaanfalen
Wanneer hebben mensen een aangeboren resistentie voor malaria en wat levert dit op?
Afwijkingen in hemoglobine (hemoglobinopathie (bijv. sikkelcelziekte)) overlappen qua gebied van voorkomen met de endemische gebieden van malaria, het heeft namelijk positieve gevolgen voor een malaria-besmetting, want;
- verminderde groei en ontwikkeling parasiet
- verhoogde klaring geïnfecteerde erytrocyten (bijv. door sikkeling)
- lagere hemozoïne geïnduceerde pathologie
–> heterozygoot beschermt tegen ernstige malaria, homozygoot zijn heeft wel ook ernstige nadelen voor de patiënt
Daarnaast zijn er in sommige populaties bepaalde receptoren op erytrocyten niet aanwezig, bijv. de Duffy negatieven zijn 100% beschermd tegen P.vivax
Waaruit bestaat de diagnostiek bij malaria?
- dikke druppel en uitstrijk (gouden standaard)
- (antigeen) sneltesten/flowcytometrie (met UV-probes)
- kwantitatieve Buffy Coat analyse (QBC)
- serologie (confirmatie doorgemaakte infectie)
- moleculaire diagnostiek (PCR; confirmatie plasmodium soort (detectie lage parasitemie))
Hoe is de behandeling van malaria verschillend per type?
- P. falciparum: ongecompliceerd; oraal malarone, mefloquine en riamet (ook preventief maar nu in therapeutische dosis) OF atovaquon/proguanil AP po OF artemether/lumefrantine AF po, gecompliceerd (parasitemie >2-5%, orgaanfalen, braken, schizonten); i.v. met artesunate gevolgd door een volledige orale kuur
- P. malaria/-knowlesie: chloroquine po., bij ernstig artesunate i.v. gevolgd door chloroquine
- P. vivax/-ovale: chloroquine po en bij resistentie mefloquine AP/AL, bij ernstig artesunate i.v. en orale behandeling + altijd gevolgd door primaquine (hypnozoïeten doden en uitgestelde aanval voorkomen, TENZIJ bij G6PD-deficiëntie)
Wat zijn alarmsymptomen voor reizigers-/importziekten en wat moet je hierbij goed inschatten?
- hoge koorts
- huid- en/of slijmvliesbloedingen
- hypotensie
- hypoxemie
- ernstige dehydratie
- menigeale prikkeling
- veranderd bewustzijn
Belangrijk om goed in te schatten: mate van progressie klachten, ernst van de ziekte, besmettelijkheid
Wat is de verwekker van Dengue en wat is het voor soort ziekte?
Verwekker is een enkelstrengs RNA-virus (denguevirus) opgeborgen in een capside
- is een arbovirus: wordt door een geleedpotig insect overgedragen, vnl. door tijgermug (Aedes aegypti/-albopictus), vooral in bevolkte gebieden en vrouwtjesmug steekt bij voorkeur overdag/vroege avond en komen niet boven een hoogte van 1 km, besmette mug kan heel zijn leven het virus overdragen (ook via eieren; kunnen langdurig droogte weerstaan en komen soms pas jaren later na contact met water uit) –> alle serotypen komen voor in alle endemische gebieden
- 4 serotypen (DENV-1/-2/-3/-4) met 30% variatie hiertussen, mate van kruisbescherming afhankelijk van overeenkomst aminozuren van eiwitten op envelop virus, doormaken DENV-1 biedt geen bescherming tegen de andere serotypen
- incubatietijd is gemiddeld 4-7 dagen maar kan van 3-14 dagen zijn
- mortaliteit 1:1500 en ernstige variant 1:87 (ong. 1,5-2%)
- komt uit de familie van flavivirussen samen met Japans encefalitis virus (JEV), West-Nile virus (WNV), gele koorts (YFV) en tick-borne encephalitis virus (TEBV)
Wat is de epidemiologie van Dengue?
Vnl. in Latijns-Amerika (11,5 per 1000 reizigersmaanden), Afrika (13,4) en Azië (10,2-16,9)
- kans op het oplopen 2%, hiervan krijgt 2% ernstige dengue
- op 1000 reizigersmaanden zijn er (afhankelijk van het continent) 10-17 infecties
- tegenwoordig ook autochtone kleine uitbraken in Zuid-Europa doordat Aedes albopictus in Europa voorkomt en via reizigers het virus kan opnemen en zo anderen kan besmetten
Wat zijn de klinische verschijnselen van Dengue?
- Aspecifieke koortsende ziekte, waarbij 87% van de patiënten geen/nauwelijks klachten heeft
- Klassieke dengue fever (DF): na korte incubatieperiode (<10 dagen) ong. 6-7 dagen met een kleine koortspiek tegen het einde (bifasisch temperatuurverloop), hoeveelheid trombocyten daalt tot koorts is gezakt (kenmerkend), tegen het eind van de koorts huidafwijkingen
- Dengue hemorrhagic fever (DHF): hoge koorts, bloedingsneiging door trombocytopenie, indikking bloed, klein percentage raakt in shock (DSS)
- Dengue shock syndrome (DSS): volgt op DHF, hoge mortaliteit
–> koorts is typisch zadelkoorts: eerst hoge koorts die zakt rond dag 3 en rond dag 5 weer opkomt, verder klachten van hoofdpijn (achter ogen), spier-/gewrichtspijn, rash, misselijkheid, diarree, buikpijn, braken
–> lijkt heel erg op Zika (specifiek wel vaak oedeem van de extremiteiten en conjunctivitis) en Chikungunya
Welke diagnostiek kun je doen bij verdenking op Dengue
Afhankelijk van de fase van de ziekte
- infectie aantonen m.b.v. PCR
- NS1 antigeen is meetbaar heel kort na besmetting, hierna komen IgM en IgG antistoffen op
- antistoffen aantonen m.b.v. serologie, kan na enkele weken, vooral voor bewijzen doorgemaakte infectie
Welke woorden kunnen we gebruiken om lokale huidafwijkingen te beschrijven?
Zie afbeelding voor verdere onderverdeling!
Algemeen:
- blaas- en blaarvormend
- jeukend
- lijnvormig
- papels
- subcutane zwelling en/of knobbels
- vlekvormend (hyper- of hypo-gepigmenteerd)
- woekerend en wratachtig
- zwerend
Hoe ziet een infectie met cutane larva migrans eruit?
Niet-humane mijnwormlarven, hierdoor een jeukende huidafwijking die met een paar millimeter tot centimeter per dag verschuift, scherpe begrenzing en vnl. onder voeten of op de romp
- normaal bij honden en katten; eitjes worden in de feces uitgescheiden en in een zanderige omgeving komen ze uit als larfjes, bij mensen kan hij niet door de huid waardoor hij blijft dolen onder de huid
- incubatietijd: enkele uren, maar klachten kunnen tot enkele maanden aanhouden
- therapie: ivermectine per os, eenmalig 0.2 mg/kg (anti-wormmiddel)
Hoe ziet een infectie met tunga penetrans eruit?
Als een bevruchte vrouwelijke zandvlo zich in de huid graaft (vaak voetzool) tot het stratum granulosum waar ze eitjes leggen –> larve (duurt 3-4 weken) –> poppen –> volwassen vlo
- symptomen: zwelling ong. 1 cm, jeuk, ontsteking, bacteriële superinfectie
- kunnen niet springen dus het dragen van slippers is vaak al voldoende bescherming
- voorkomen: Afrika, Zuid-Amerika, India
- diagnostische fase: als het volwassen vrouwtje zich in de voet bevindt, ong. 100 eieren in 2 weken uitscheiden
- behandeling: uitprepareren van de vlo, goed opletten dat er geen infectie ontstaat dus desinfecteren is erg belangrijk
Hoe ziet een infectie met myiasis (vliegenlarven) eruit?
Pukkels op de rug die lijken te bewegen (komt door ontwikkelende larven van vliegen; 1-2 cm groot)
- vnl. in de tropen en vaker bij dieren dan mensen
- hebben een opening in de huid (ademkanaal), door deze af te dekken met vaseline en een pleister krijgt de larve het benauwd, larve trekt zijn weerhaken (waarmee ze goed in de huid zitten) in en verwijdering is makkelijker (naast de pukkel wat druk zetten)
- soorten:
~ Calliphora/Lucilia: rottend (dood) vlees
~ Cordylobia: op met kleding bedekte huid, vooral sub-Sahara Afrika, vlieg zet eitjes af in vochtige omgeving (grond/wasgoed) en larven dringen de huid binnen, preventie door wasgoed te strijken voor het aandoen
~ Dermatobia hominis: vnl. niet-bedekte huid, Mexico en Zuid-Amerika, volwassen vlieg is erg groot dus legt hij eitjes op de vleugels van een vector (bijv. veel kleinere vlieg) die vervolgens de gastheer besmet waar de eitjes uitkomen, larven blijven 5-10 weken subdermaal en hierna verder ontwikkeling tot vlieg, larve heeft grotere weerhaken, bij verwijdering sneetje bij het luchtkanaal maken
Wat is reizigersdiarree?
Meestal veroorzaakt door een bacterie
- incidentie: het hoogste in Zuid-Amerika, Afrika en Azië
- verhoogde frequentie van ontlasting met een verlaagde consistentie, naar de norm van de individuele patiënt
- 50% van de mensen die op reis gaat krijgt met diarree te maken
Wat is een amoebendysenterie?
Infectie met Entamoeba histolytica en darmamoebiasis kan amoebendysenterie en chronische darmaoebiasis tot gevolg hebben
- epidemiologie: wereldwijd maar vnl. in tropen (niet hygiënisch drinkwater) en gematigde streken, na import ook transmissie
- weefselamoebiasis (extra-intestinale amoebiasis) kan zorgen voor abcesvorming, ernstig
- symptomen: incubatietijd dagen tot maanden, vaak chronische ziekte met wisselende klachten, of helemaal niets, vaak diarree, geen koorts en geen hele zieke indruk
- diagnostiek: lastig omdat de parasiet in feces erg snel sterft dus m.b.v. microscopie/PCR van verse/gefixeerde feces diagnose stellen, serologie zal bij invasieve parasiet positief zijn, er kan een rectoscopie gedaan worden (uit ulcus een schraapsel bekijken)
- behandeling: metronidazol gevolgd door clioquinol (dood cyste, anders komt parasiet terug)
Wat is de pathogenese van Entamoeba histolytica?
Infectie wordt opgelopen door orale opname van een cyste gevuld met Entamoeba histolytica, cysten gaan naar maag-darmstelsel en kunnen weer met feces worden uitgescheiden (cyclus)
- in de darm kunnen trofozoïeten weefsels beschadigen en er doorheen gaan, voorkeurslocatie is begin/einde colon; rectaal bloedverlies, bouton de chemise (ulcus in darmslijmvlies bij endoscopie zichtbaar) –> als ze hier blijven zitten in minuta vorm (10-20µm) zorgen ze voor chronische amoebiasis in vierkernig cystestadium
- amoebendysenterie: trofozoïet kan darmwand invaderen waardoor een groot vegetatief stadium (20-40µm) ontstaat, kan niet terug naar chronische variant maar wel zorgen voor transport naar de lever
- amoebenabces: transport van dysenterie, groot vegetatief stadium, hematofaag stadium dat niet infectieus is (geen cysten vorming)
- op histologie van de feces hematofage trofozoïeten en dus amoeben(= parasiet kan van vorm veranderen)dysenterie, daarnaast infiltraat van leukocyten zichtbaar en veel erytrocyten, verder kleine, ronde, paarsblauwe afwijkinen (amoeben)
Wat zijn de kenmerken (symptomen (lokaal en algemeen), prevalentie, lokalisatie) van een amoebenabces in de lever?
- algemene symptomen: wisselende koorts, malaise, leukocytose met verhoogd BSE, leverenzymen meestal niet afwijkend
- lokale symptomen: pijn rechterzijde, -rechts bij de borst, -rechterschouder, -nek als het abces het leverkapsel bereikt, hepatomegalie
- hierna abcesvorming in longen, longen+lever en soms CZS
- prevalentie: verhouding man:vrouw is 7:1, vnl. leeftijd 30-50 jaar
- lokalisatie: als het in de darmen zit heeft 40% diarree, 10% amoebendysenterie en 50% anamnestisch dysenterie, bij een abces heeft 50% geen parasieten in de feces
- diagnostisch: pathologisch; vervloeid necrotisch leverweefsel, geen puscellen, amoeben in rand abces, leverpunctie; visceuze, chocoladebruine vloeistof met daarin amoeben, microscopie/PCR; amoeben, serologie; diagnosie omdat in niet-endemische gebieden maar weinig patiënten antistoffen hebben, beeldvorming; hoogstaand diafragma
Hoe ziet het virus van hepatitis C eruit?
Enkelstrengs RNA-virus wat klein is (9600 nucleotiden)
- omgeven door een kapsel van eiwitten met een lipide envelop waarin 2 envelop-eiwitten zitten
- familie van de flaviviridae en genus is het hepacivirus, eerst benoemd als non-A non-B hepatitis, in 1989 ontdekt als eigen virus
- na afschrijving van het virus ontstaat een polyproteïne waaruit 2 soorten eiwitten ontstaan: structurele (nucleocapside en envelop glycoproteïne) en niet-structurele (betrokken bij replicatie virus) eiwitten
- maakt tijdens de replicatie altijd heel veel fouten waardoor het een evolutionair voordeel heeft (viruspopulatie verschilt elke 2-3 maanden)
Wat is de epidemiologie van hepatitis C?
- wereldwijd 71 miljoen mensen geïnfecteerd en ieder jaar 1-2 miljoen nieuwe infecties, jaarlijks 400.000 doden wereldwijd (stijgt, o.a. omdat het weinig aandacht krijgt)
- hoogste prevalentie in Egypte (6-28%), in NL zo’n 0,2% (35.000 mensen) waarvan meeste niet gediagnosticeerd zijn –> laag in NL omdat we al vroeg bloeddonaties testen, er geen geld voor geven en aan drugsgebruikers schone naalden geven
- genotypen 1 t/m 6, in NL vnl. type 1 en 3 (vanwege drugsgebruik in Azië), in Egypte hoge prevalentie chronische hepatitis met type 4 (door iatrogene infecties met niet-steriele naalden) –> genotype heeft geen consequenties voor behandeling dus het bepalen is niet heel relevant, soms gezegd dat er ook types 7, 8 en 9 zijn maar dit is niet bewezen
- maar ong. 15% geneest spontaan, anders blijft het chronisch
Wat is het natuurlijke beloop van hepatitis C en waar is de snelheid afhankelijk van?
- besmetting verloopt vaak zonder/met beperkte symptomen, wel een gestegen ALAT (alanine aminotransferase) te meten, meestal onbewust van infectie, 20% geneest spontaan (HCV-RNA verdwijnt), 80% niet –>
- Chronische infectie: na 6 maanden, hebben allemaal een verhoogde overall survival door een verhoging in (niet)-levergerelateerde mortaliteit bij 80% blijft de ziekte stabiel (bij normale ALAT en normaal koffiegebruik (anti-fibrotisch effect bij 4-6 koppen) ziektebeloop >30 jaar), 20% niet –>
- Levercirrose: decompensatie (20%), hepatocellulair carcinoom (3-5% per jaar), lever gerelateerde sterfte –> bij gecompenseerde levercirrose mediane overleving van 12 jaar, wordt het niet meer gecompenseerd dan ong. 2 jaar
Ziekteprogressie wordt versnelt (<20 jaar) door:
- geslacht (mannelijk; zorgen minder goed voor zichzelf)
- alcohol gebruik
- oudere leeftijd
- niet-Kaukasische afkomst
- HCV genotype 3
- obesitas
- diabetes mellitus
- co-infectie met HBV
Wat is de klinische presentatie van een acute infectie tot eindstadium levercirrose door hepatitis C?
Acute infectie: bij symptomen zijn ze meestal niet-specifiek; grieperig/malaise maar soms is het ook ernstiger met geelzucht, je moet 7-10 dagen wachten tot HCV-RNA bepaling (anders fout-negatief), mensen blijven levenslang anti-HCV IgG positief
Chronische infectie: vooral moeheid en icterus, vaak ook buikpijn en spierpijn. Soms extrahepatische symptomen; nierinsufficiëntie, artritis, porphyria cutanea tarda. Hiervan gesproken bij HCV-RNA aantoonbaar >6 maanden, vaak mild verhoogd ALAT (30% persisterend normaal ALAT)
Levercirrose: gynaecomastie, erythema palmare, caput medusae, spider naevi, tandvleesbloedingen
Leverfalen: diepe icterus, ascitis met een navelbreuk, varicesbloedingen bijv. in slokdarm, HCC (hepatocellulair carcinoom)
Eindstadium levercirrose: levergerelateerde symptomen, levertransplantatie noodzakelijk
Hoe kan de mate van fibrotisering in de lever worden weergegeven op een schaal?
- F0: geen fibrosering
- F1: fibrose in de portale driehoek
- F2: portale fibrose met een aantal septa (zichtbaar als uitlopers vanuit de portale driehoek)
- F3: septale fibrose waardoor verbindingen tussen portale driehoeken ontstaan
- F4: cirrose met verdringing van normaal leverweefsel
–> beoordeeld met een biopt, wel een groot risico op leverbloedingen (+ mortaliteit), dus vaker een fibroscan; tussen ribben plaatsen en een mechanische tik geven, snelheid waarmee de tik door de lever geleid is de maat voor stijfheid en dus fibrosering (3,2 is normaal)
Hoe is de behandeling van HCV?
Antivirale therapie heeft potentie om te resulteren in SVR (sustained virological response); als HCV-RNA niet aantoonbaar is in de criculatie 12-24 weken na de therapie
Antivirale therapie: DAAs (direct antiviral agents, remmen virus in verschillende fasen van ontwikkeling), bijna 100% SVR (bij decompensatie ong. 80%)
- Proteaseremmers (-previr): asunaprevir, danoprevir, sovaprevir, simeprevir, faldaprevir, boceprevir, telaprevir, ABT-450/r, MK-5172
- NS5A-remmers (-asvir): daclatasvir, ledipasvir, ABT-267
- Polymeraseremmers (-buvir): sofosbuvir, deleobuvir, setrobuvir, filibuvir, ABT-333, ABT-072, BMS-731225, VX-222
Behandeling bestaat uit combinatie van 2 remmers en duurt gemiddeld 8-12 weken, weinig bijwerkingen, geschikt bij aanwezige levercirrose/na levertransplantatie –> doel: verbeterde levensverwachting (voor genezen patiënten gaat hij bijna terug naar normaal), vermindering levergerelateerde morbiditeit, verbetering kwaliteit van leven
–> kans op ontwikkelen levercirrose klein (kan verdwijnen, duurt lang), leverfibrose binnen 5 jaar reversibel, risico op HCC blijft aanwezig
Wat zijn de nadelen van de behandeling van HCV?
- Falen van DAAs is zeldzaam maar komt voor, meestal resistentie voor NS5A-remmers –> ander middel/combinatie kan geprobeerd worden zoals triple therapy (sofosbuvir, velpatasvir, voxilaprevir)
- Het is heel erg duur (€100.000-120.000 per behandeling in het begin), hierdoor wachten met behandeling van redelijk gezonde mensen, nu kost het €26.000 per behandeling dus in de EU goed te doen
- Levercirrose: gecompenseerd kan goed behandeld worden (mortaliteit binnen 10 jaar van 26% naar 8,9%), maar gedecompenseerd minder, SVR-kansen dalen tot 85% + hoger risico bijwerkingen en behandeling lager op de lijst door levertransplantatie (zie ook afbeelding! –> liever eerst levertransplantatie)
