Geneeskunde 2B3 HC week 1 - 5 t/m 7 Flashcards
Wat zijn sicca klachten en waar passen ze bij?
Klachten van droogheid (bij in de ogen, mond, keel, vaginaal, etc.)
Passen bij het syndroom van Sjögren
Wat is het syndroom van Sjögren en wat is de epidemiologie?
Gegeneraliseerde auto-immuunziekte met betrokkenheid van traanklieren en speekselklieren (specifieke target onbekend)
- auto-antistoffen zijn gericht tegen vochtproducerende klieren in het lichaam
- komt voornamelijk voor op oudere leeftijd; prevalentie 40-44 jaar 0.22% en 71-74 jaar 1.4%
- komt 10x vaker voor bij vrouwen dan mannen
- tijd tussen begin van de klachten en diagnose is gemiddeld 9 jaar
- niet erfelijk, erfelijke factoren spelen wel een rol –> als moeder kun je het niet overgeven aan je kind maar de anti-SS-A antistoffen kunnen wel zorgen voor hartritmestoornissen tot wel 6 maanden na geboorte en ook kans op neonatale lupus (met huidafwijkingen)
Wat zijn de symptomen van het syndroom van Sjögren?
Altijd: dagelijkse hinderlijke last van ogen en/of mond; branderig/zandkorrel gevoel, rode of vermoeide ogen, last van rook, tocht, lenzen en tv kijken en een droge mond en moeite bij eten zonder drinken (cracker sign)
- hiernaast vaak (>50%) algemene verschijnselen, zoals; gewrichtspijn/-ontsteking (vluchtig, symmetrisch, niet erosief), spierpijn, vermoeidheid en algehele malaise
- bij 25-50% polyneuropathie, leukopenie, fenomeen van Raynaud en vasculitis
- bij 5-25% een non-Hodgkin lymfoom (grootste complicatie), antifosfolipidensyndroom, schildklierziekte, carpaal tunnelsyndroom
- betrokkenheid longen (interstitiële longziekte), nieren (distale renale tubulaire acidose), gewrichten, huid, bloedbeeldafwijkingen en infecties (vnl. schimmel in de mond –> hierdoor gaatjes in de tanden) mogelijk
- verminderde transpiratie, droge slijmvliezen zonder aantasting hoeveelheid darmsappen, wel meer kans op obstipatie
–> bij aantasting klieren van Meiboom juist tranende ogen (tranen plakken niet dus lopen direct uit het oog)
–> hierdoor forse vermindering kwaliteit van leven (nog minder dan bij reumatoïde artritis)
Hoe is de pathogenese van het syndroom van Sjögren?
Verminderde functie van traan- en speekselklieren (in eerste instantie niet veroorzaakt door destructie –> ontstaan van ontstekingen in de klieren hierdoor verlittekening en destructie klieren
- de traanfilm heeft verschillende lagen; lipiden (klieren van Meiboom), waterlaag (traanklieren) en mucus (bekercellen in cornea en conjunctiva)
- hierdoor heeft 1/3 vergrootte speekselklieren waarvan 1/2 enkelzijdig vergroot is
–> het kan ook secundair voorkomen bij andere auto-immuunziektes, zoals; bij 1/3 van de patiënten met reumatoïde artritis, SLE of systemische sclerose (sclerodermie)
Wat zijn de risicofactoren voor een maligne lymfoom als complicatie bij het syndroom van Sjögren?
Belangrijkste risicofactor is actieve ziekte (symptomen passen bij een actieve ziekte):
- leukocytoclastische vasculitis
- laag complement
- cryoglobulinen
- heel hoog IgG in het bloed
Incidentie op lymfekliermaligniteiten is 8%, daarom altijd blijven controleren op B-symptomen (koorts, nachtzweten, gewichtsverlies)
–> vaak een MALT-lymfoom
Hoe is de diagnostiek van het syndroom van Sjögren?
A.d.h.v. de ACR-EULAR 2017 criteria en bij 4 of hoger syndroom van Sjögren (en minimaal sicca klachten en positief lipbiopt of anti-SS-A);
- Lipbiopt: 3 punten bij een focusscore >1; biopt speekselklier in de lip en een focus bij een cluster >50 lymfocyten, vaak rondom afvoergangen van speekselklieren, focusscore is aantal foci/4 mm^2 (normaal <1), 15% van gezonde mensen heeft focusscore >2, 18-40% van patiënten heeft normale focusscore (complicatie is een doof gevoel in de lip)
- Aanwezigheid anti-SS-A (antistoffen: 3 punten bij aanwezigheid, deze auto-antistoffen kunnen bij zwangerschap ook naar het kind gaan en in de baarmoeder voor hartgeleidingsstoornissen zorgen
- Schirmertest: 1 punt bij uitslag <5 mm; test voor hoeveelheid traanproductie met reepjes papier in de ogen, normaal >5 mm in 5 minuten
- Bengaalsroodkleuring: 1 punt bij score 5 of hoger; beschadiging slijmvlies van het oog (som van 3 gebieden per oog (max. 9), normaal <4)
- Ongestimuleerde speekseluitvloed: 1 punt bij speekselvloed <0.1 mL/min
Hoe is de lokale en hoe is de systemische behandeling van het syndroom van Sjögren?
Lokale behandeling:
- substitutie van vocht (kunsttranen, kunstspeeksel, bestaat voornamelijk uit water en daarom minder effect)
- stimulatie exocriene klieren met M3R-agonisten (muscarine-3 receptor agonisten, alleen niet bij volledig verlittekende speekselklieren, bijv. pilocarpine (is een bijwerking want werkt eigenlijk tegen glaucoom))
- behandeling van opgetreden complicaties (o.a. orale candidiasis)
Systemische behandeling
- Hydroxychloroquine
- Corticosteroiden
- Corticosteroidsparende middelen
- nieuwere middelen: specifiek gericht op het remmen van B-cellen (rituximab, abatacept, belimumab) –> werkt een klein beetje, maar niet fantastisch omdat het niet de plasmacellen aanpakt (die leven heel erg lang en blijven pathogene stamcellen maken)
Wat is systemische lupus erythematodes (SLE) en de epidemiologie?
Gegeneraliseerde auto-immuunziekte die wordt gekenmerkt door aanwezigheid van antinucleaire antistoffen (ANA) die binden aan weefsel en immuuncomplexen (IgG en complement) maken, ook speelt er Uv-gevoeligheid
- voornamelijk bij jongere vrouwen, 85% is <55 jaar
- piekincidentie tussen 21/30 jaar
- vaak resolutie van de ziekte na de menopauze
- 10x vaker bij vrouwen dan mannen
- vaker bij niet-Kaukasische personen dan bij Kaukasische personen
Wat is de relatie tussen ANA en ENA met SLE?
ANA (antinucleaire antilichamen) zijn bij de meeste mensen met SLE positief en een negatieve ANA sluit in principe SLE uit (minimaal 1:80)
–> wel heeft 5-20% van de gezonde bevolking ANA-antistoffen en dus wordt het ter screening niet gedaan maar alleen bij verdenking op ziekte waarbij deze antistoffen een rol kunnen spelen
ENA (extractable nuclear antigens) zijn om naar bepaalde patronen te kijken en te kunnen differentiëren tussen SLE en andere diagnosen
–> anti-DNA en anti-SM zijn het meest specifiek voor SLE
Wat is de pathofysiologie van SLE?
Ontstaan is een multifactorieel proces, belangrijke kenmerken die de kans erop bepalen:
- genetica: bepaalde cytokines die een rol spelen; IFN-type-1 (hierdoor via BAFF B-/T-cel activatie waardoor het zichzelf versterkt), TNF, IL-6, epigenetische veranderingen, weefselschade
- omgevingsfactoren: blootstelling aan UV-straling, geslacht (hormonale invloeden), roken, bepaalde virusinfecties, toxines, dieet
Er is een afwijking in de innate immuunrespons, afwijking in de lymfocytenfunctie (B-cellen), of een verminderde klaring van immuuncomplexen en apoptotische cellen
–> sterke immuunrespons tegen verschillende organen en bloedcellen en er worden immuuncomplexen gevormd die het complementsysteem activeren –> verlaagde complementfactoren (door veel gebruik) en geactiveerd complement zorgt voor activatie van neutrofiele granulocyten die leiden tot weefselschade
Wat zijn de symptomen van SLE?
Heel veel verschillende verschijnselen, eigenlijk alles kan er wel door veroorzaakt worden, komt in flares, belangrijkste zijn:
- vermoeidheid
- fenomeen van Raynaud
- non-erosieve artritis
- verschillende huidafwijkingen (bijv. vlinderexantheem)
- diffuse alopecia
- pericarditis en myocarditis
- pleuritis, pneumonitis, pulmonale hypertensie
- glomerulonefritis
- neuropsychiatrische problemen (psychose, epilepsie)
- cytopenie
- trombose
- orale ulcera
- angio-oedeem
- lymfadenopathie
- droge mond-ogen (syndroom van Sjögren)
Wat is Lupus nefritis
- klinisch beeld
- klassen
- behandeling?
Een vorm van SLE, te zien in een nierbiopt door full house aankleuring (bij immunofluorescentie oplichting van antistoffen IgG, IgM, IgA en complementfactoren C3 en C1q)
- 5 klassen bekend; leiden in verschillende snelheden tot nierfunctieverlies, 3 en 4 zijn het hevigste
- heeft invloed op welke soort behandeling gegeven kan worden
- behandeling: mycofenolaat mofetil (MMF) of cyclofosfamide, als 2e stap switchen naar het andere middel en evt. calcineurine inhibitoren (tracolimus, voclosporine), rituximab of bemilumab
Hoe is de behandeling van SLE?
Chronische ziekte die niet genezen kan worden –> per patiënt bepaald hoe en wat behandeld wordt en vooral de voordelen van de medicijnen afwegen tegen de mogelijke bijwerkingen
Symptomatische behandeling:
- corticosteroïden of NSAID’s (COX2-remmers): snel effect, kunnen niet het ziekteproces remmen, contra-indicaties zijn nierfunctiestoornissen en hypertensie dus alleen incidentieel gebruik i.v.m. verhoogd risico op trombotische cardiovasculaire events
- DMARD’s: hydroxychlorquine (aan iedere patiënt gegeven om relapses te voorkomen, HCQ), azathioprine, mycofenolaat mofetil, cyclofosfamide (chemo, voor ernstige vorm), methotrexaat
- Belimumbam: monoklonaal antilichaam tegen BlyS (groeifactor voor B-cellen) waar bij SLE een toename van is
SLEDAI om de mate van ziekteactiviteit te bepalen, mild bij <6, moderate bij 7-12 en severe bij score >12
–> na een behandeling van 2 jaar en geen verandering ga je proberen de behandeling af te bouwen, lukt dit niet dan ga je weer terug of over naar een ander middel
Hoe is de prognose van SLE?
Levensverwachting is bij een goede behandeling relatief goed
–> Echter: als er een hogere ziekteactiviteit is of de longen en/of nieren betrokken zijn kan de levensverwachting sterk dalen
–> Patiënten hebben een verhoogd risico op HVZ: incidentie myocardinfarct x5 en jonge vrouwen hebben een 50x verhoogd risico met leeftijdsgenoten, oorzaken; ontsteking vaatwand, corticosteroïden, ernstig verstoorde nierfunctie
5-jaars overleving met behandeling is >90% en mortaliteit binnen 5 jaar wordt voornamelijk veroorzaakt door orgaan falen, 5x verhoogde mortaliteit t.o.v. algemene populatie
Wat zijn kenmerken van het syndroom van Raynaud?
- ineens ontstaan op latere leeftijd
- wondjes op de handen (digitale ulcera)
- niet alleen in de winter maar ook in de zomer
- aanwezigheid van positief ANA
- aan de handen maar ook bij de tenen
