Geneeskunde 2B3 HC week 5 - 1 t/m 4 Flashcards
Wat zijn parasitaire wormen?
Parasitaire wormen = helminthen –> brug tussen tropen- en importziekten en allergische reacties
- rondwormen (nematoda): enterobius vermicularis, ascaris lumbricoides, strongyloides stercoralis, trichuris trichiura (zweepworm), mijnwormen
- platwormen (platyhelminthen):
~ lintwormen (cestoda): taenia saginata (rund), -solium (varken), hymenolepis nana (dwerglintworm), echinococcus granulosus (honden), -multilocularis (vossen)
~ zuigwormen (trematoda): schistosoma species (Bilharzia), opistorchis sinenensis, fasciola hepatica
–> wormen zijn geen mono-fylogenetische groep (hebben niet dezelfde voorouder) waardoor hun bouw en metabole processen anders zijn, dus hebben ze een verschillende therapie
Wat is de epidemiologie van worminfecties?
Belangrijk en wereldwijd veel voorkomend klinisch probleem zijn parasitaire wormen
- hoge prevalentie in lage inkomenslanden en in tropische gebieden (Afrika, Zuid-Amerika, Azië), ong. 1/3e v.d. wereldbevolking heeft te maken met intestinale rondwormen
- meeste worminfecties zijn Neglected Tropical Diseases
- hoge morbiditeit, lage mortaliteit
Hoe kunnen worminfecties zich ontwikkelen en waar heeft dat invloed op?
De ontwikkelingscyclus en de wijze van transmissie is erg belangrijk voor de verspreiding (de mate en het gebied)
2 soorten:
- directe ontwikkelingscyclus; 1 gastheer
- indirecte ontwikkelingscyclus; 2/meer gastheren
Wat zijn de kenmerken van de Enterobius vermicularis (aarsmade):
- ontwikkelingscyclus
- symptomen
- diagnostiek
- behandeling
- complicaties ?
Worm van ong. 1cm lang
- ontwikkelingscyclus: geïnfecteerde eitjes van parasiet komen oraal het lichaam binnen –> in darmen komt parasiet uit de eitjes en bevruchting tussen mannelijke en vrouwelijke parasieten –> vrouwelijke gaat via anaus naar buiten en legt nieuwe eitjes op perianale huid
- symptomen: kleine witte wormpjes op de ontlasting, perianale jeuk (hierdoor krabben waardoor eitjes oraal opnieuw binnen komen –> bij kinderen een groot probleem)
- diagnostiek: determinatie van wormen in de ontlasting of via een plakbandpreparaat op perianale huid zodat eitjes eraan vast blijven plakken, hierna microscopische bestudering
- behandeling: mebendazol 100mg eenmalig herhalen na 14 dagen (larvale stadia reageren niet goed op het middel), geen resistentie bekend, recidief door her-infectie, gezinsleden mee behandelen (tenzij zwangerschap)
- complicaties: geen, want geen migratie door weefsels dus beperkt tot maag-darmkanaal
Wat zijn de kenmerken van de Ascaris lumbricoides (spoelworm):
- ontwikkelingscyclus
- symptomen
- diagnostiek
- behandeling ?
Grote spoelworm van 15-20cm
- ontwikkelingscyclus: zit in feces en wordt ontwikkeld –> eitjes uit de ontlasting komen via orale route het lichaam binnen –> in de darm treedt larve uit het ei en penetreert de mucosa –> migreert naar bloedvaten en loopt vast in capillairen alveoli –> penetreert de long –> larven worden opgehoest en daarna weer ingeslikt –> in de darm volwassen larve –> seksuele voortplanting man-vrouw –> nieuwe eitjes die via feces verspreid kan worden, duurt zo’n 60 dagen (afhankelijk van hygiëne en sanitatie)
- symptomen: tijdens migratiefase Löffler syndroom: koorts, hoesten, eosinofilie, pulmonair infiltraat. Bij meer wormen in de darm: buikpijn, obstructie, ondervoeding (20 wormen eten 4g eiwit/dag), zwerflust (bv. afsluiting galgang), verhoogde IgE waarden en eosinofilie
- diagnostiek: microscopisch bekijken wormeieren in feces of determinatie volwassen wormen in feces
- behandeling: eenmalig 400mg albendazol
Wat zijn de kenmerken van de Strongloides stercoralis:
- verspreidingsgebied
- ontwikkelingscyclus
- symptomen
- diagnostiek
- behandeling ?
- verspreidingsgebied: vochtige gebieden zoals (sub)tropen: Suriname, (sub)sahara Afrika, aantal in doden in NL groter dan aan malaria
- ontwikkelingscyclus: larve zit op een vochtige ondergrond en komt via de huid het lichaam binnen –> penetreert weefsels naar bloedvaten –> loopt vast in capillairen alveoli –> wordt opgehoest en daarna ingeslikt –> in maagdarmstelsel volgroeiing tot volwassen worm en seksuele bevruchting –> nieuwe larven in ontlasting of door penetratie op perianale huid opnieuw het lichaam binnenkomen (auto-infectie: infecteren gastheer vaker binnen dezelfde infectie, hierdoor infectieduur jaren tot decennia), kunnen ook vrij in de natuur reproduceren (kans op besmetting blijft bestaan)
- symptomen: diarree, buikpijn, Löffner syndroom, pneumonie, koorts, jeuk (vooral perianaal), larva currens, bij immuun gecompromitteerd soms asymptomatisch (verspreiding naar alle organen, ook CNS: abcessen en evt. hyperinfectie/dood)
- diagnostiek: eosinofilie (niet bij immuun gecompromitterde patiënt, hyperinfectie, immuunsuppressie), larven in de feces met PCR/Baermann (prepatente periode van 1 maand, hierna pas aantoonbaar), serologie naar specifieke antilichamen, BAL, liquor test
- behandeling: oraal ivermectine 0,2 mg/kg/dag 2 dagen lang, duur afhankelijk van immuunstatus + screenen van mensen met transplantatie, hoge dosis immunosuppressiva of hematologische patiënten
Hoe is de afweer van het immuunstelsel tegen invasieve wormen?
Zijn multicellulaire grote pathogenen, dus bestrijding via Th2-cellen (geactiveerd door presentatie van APC), hierdoor cytokineproductie:
- IL-4: activatie B-cellen om IgG1, IgG4 en IgE (bindt mestcellen en als antigeen bindt degranuleert de mestcel, hierdoor vrijkomen histamine) te maken, stimuleert hierdoor Th2-reactie
- IL-5: activatie eosinofiele granulocyten
- IL-13 (samen met IL-4): verhoogde secretie mucus in darm (toename barrière) en activatie alternatieve macrofagen (belangrijk voor weefselherstel)
IgE, eosinofiele granulocyten en macrofagen spelen ook een rol bij allergische reacties (hyperrespons van Th2 tegen een niet-pathogene lichaamsvreemde stom), maar hierbij is er wel een pathogene lichaamsvreemde stof
Wat zijn de kenmerken van de Schistosomiasis (Bilharzia):
- epidemiologie
- soorten
- ontwikkelingscyclus
- symptomen
- behandeling ?
- epidemiologie: schistosoma species is een importziekte, endemisch in tropische gebieden (sub-Sahara), ong. 200 miljoen mensen geïnfecteerd
- soorten: veel verschillende, 5 kunnen mensen infecteren: S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi, S. intercalatum (alle 4 naar venen van darm, eieren door vaat- en darmwand), S. haematobium (naar venen rondom blaas, eieren door vaat- en blaaswand), anderen infecteren dieren
- ontwikkelingscyclus: via urine/feces uitscheiden van geïnfecteerde eieren in zoet oppervlaktewater –> eieren zwellen op, barsten open en worm gaat naar buiten –> cilia beweegt in water en gaat opzoek naar tussengastheer; zoetwaterslak (bepalend voor verspreiding; niet elke slak doet elke soort verspreiden) –> na 4 wkn scheidt slak verder ontwikkelde vorm uit; cercariën –> opzoek naar de mens (eindgastheer) waarbij larve in intacte huid penetreert –> penetratie door weefsels en via bloedvaten (verplaatsing via zuignappen) transport naar longen –> seksuele voortplanting in lever –> naar portale stelsel van darmen of naar de blaas
- symptomen: meeste asymptomatisch; als ze in bloedvaten zitten geen klachten/afweerrespons (Th1 en Th2 respons opgang gezet maar beïnvloedende factoren van de worm zorgen dat Th2-respons door Treg-cellen (m.b.v. IL-10 en TGF-β) wordt geremd), maar 10% ernstig ziek; uitgescheiden eieren, waarvan 50% vastloopt in weefsels en zorgen voor granuloomvorming, zorgen voor leverontsteking en leverfalen
- behandeling: bij iedereen doen, eenmalig 40-60 mg/kg praziquantel (Biltricide), alleen effectief tegen volwassen wormen dus pas 8 weken na infectie
Welke 4 stadia van schistosomiasis zijn er en waar zijn deze aan te herkennen?
- Invasie stadium (penetratie cercariën door de huid): vooral niet-humane schistosoma (zwemmersjeuk), cercariën dermatitis, jeuk, papillaire uitslag 2-3 dagen, niet zwemmen, goed afdrogen en evt. water chloreren/joderen/verhitten –> antihistaminica of anti-pruritus middelen
- Katayama-syndroom/acuut (migratie door weefsels): vooral niet-immune personen met eerste zware infectie, klachten 2 weken na infectie, duren 6-8 wkn: koorts, oedeem, urticaria, eosinofilie (+ klachten), lethargie, spier-, hoofd-, gewrichtspijn, hoesten, diarree –> serologisch onderzoek
- Gevestigde infectie (productie eieren op gang): diagnostiek naar urine/feces met microscoop/PCR, serologisch onderzoek of urine antigeentest
~ S. mansoni (mesenteriale vaten): eieren via colon en rectum naar buiten, achterblijvende geven ulceraties; buikpijn, dysenterie, diarree, bloed bij ontlasting, vermoeidheid
~ S. haematobium (plexus blaas): eieren door blaaswand, hierdoor kleine laesies: hematurie (terminale mictie), zware infecties en pijnlijk urineren (dysurie) - Chronisch (50% eieren blijft achter en geeft klachten): vergroting van lever en milt met fibrosering en uiteindelijk leverfalen
~ S. mansoni: portale hypertensie, hepatosplenomegalie, leverfibrose, ascites, decompensatie, pseudo-polyposis
~ S. haematobium: pseudopapillomas, tuberkels, obstructie ureter, hydronephrosis, nierfunctiestoornissen, uremie, slechte blaasfunctie, blaascarcinoom
Wat is de hygiëne hypothese?
IgE afweerreactie is nuttig tegen invasieve worminfecties, maar zorgt ook bij een verstoring voor een hoger risico op allergische reacties
Allergische reacties in gebieden met goede hygiëne en riolering, worminfecties juist niet; beïnvloeding van worminfectie met chronische onderdrukking van Th2 door Treg zorgt dat er minder snel een allergische reactie ontstaat (soort bescherming) door het onderdrukken van activatie/ontwikkelen van het immuunsysteem
- gebrek aan expositie aan infectieuze agentia verstoort inductie immuno-tolerantie (geldt ook voor andere symbiotische micro-organismen –> verhoogde gevoeligheid voor ontwikkelen allergische reacties
- allergieën zouden misschien behandeld kunnen worden met infecties of immuunmodulerende factoren van micro-organismen
Wat is de definitie van een allergie?
Overdreven reactie van het afweersysteem die bij een deel van de mensen optreedt op natuurlijke stoffen die buiten het lichaam afkomstig zijn, immunologisch gemedieerde reactie gepaard met klinische symptomen tegen een antigeen(=allergeen) waartegen normaal tolerantie aanwezig hoort te zijn (alleen sensibilisatie is niet genoeg)
Welke verschillende typen allergische reacties (Gell en Goombs) zijn er?
- Type 1: IgE-gemedieerd, snel beloop (Allergic, Anaphylaxis, Atopic)
- Type II: IgG-gemedieerd, antilichamen binden aan antigenen gebonden aan de extracellulaire matrix/oppervlak resulterend in destructie (antiBody)
- Type III: IgG-gemedieerd, antilichamen binden aan circulerende antigenen en vormen complexen die neerslaan, vooral in kleine bloedvaten (immune Complex)
- Type IV: T-cel gemedieerde cel destructie, vertraagd beloop, Th1, Th2 en Th17 (Delayed)
- Type V/VI: weefsel defect, barrière defect en metabole disregulatie
- Type VII: directe reactie op geneesmiddelen
–> type I en IV worden vaak samen gezien (bijv. allergisch astma, constitutioneel eczeem)
Wat zijn de kenmerken van een Type I allergische reactie?
Allergenen (eiwitten, antigeen) veroorzaken een IgE-gemedieerde allergische reactie
- directe reactie (<2 uur) na contact
- bekende allergenen: pollen, huisstofmijt, kat, hond (inhalatie), voedsel (ei, melk, pinda, noten), insecten (bij, wesp, hommel), geneesmiddelen (penicilline, insuline), insectengif, beroepsgerelateerd
- symptomen: allergische rhinitis (hooikoorts), allergisch astma, atopische dermatitis, constitutioneel eczeem, angio-oedeem, urticaria, dyspneu, braken, anafylaxie
- oplossing: allergeen vermijden
Wat zijn de kenmerken van een Type II allergische reactie?
Binding van IgG- of IgM-antilichamen (tegen cel-/matrixgebonden antigenen) aan extracellulaire matrix + complementactivatie (C5a, C3a, C4a: pro-inflammatoire effecten)
- 4-8 uur na blootstelling, bij een geneesmiddel vaak 5-8 dagen na expositie
- lokale celschade (mestcellen en basofielen in de huid) en chronische urticaria (galbulten, geven ontzettend veel jeuk door vrijkomen histamine)
- geneesmiddelen veranderen oppervlakte-eiwitten van lichaamseigen cellen, hierdoor beschouwd als lichaamsvreemd (werkt als een soort neo-antigeen), verschijnselen ligt aan celtype: ery’s; hemolytische anemie, trombo’s; trombocytopenie/petechiën, neutrofiele granulocyten; ontstekingsreactie, neutropenie
Wat zijn de kenmerken van een Type III allergische reactie?
Binding van IgG-antilichamen aan circulerende antigenen die immuuncomplexen vormen, slaan neer in kleinere vaten (–> vasculitis met purpura op onderbenen), synovia (gewrichten), glomeruli, darmen of in de huid
- 4-8 uur na blootstelling met allergeen
- complementactivatie en rekrutering leukocyten naar plek depositie –> leukocyten (neutrofiele) scheiden pro-inflammatoire cytokinen uit –> weefselschade
- of op jonge leeftijd en daarbij gaat het vaak vanzelf weer over, op oudere leeftijd komt het minder voor maar is het vaak therapieresistenter
Wat zijn de kenmerken van een Type IV allergische reactie?
Hiertussen onderscheid tussen IVa, -b en -c, T-cel gemedieerd
- Th1, Th2 of Th17
- ontstaat na 12 uur (of soms na weken) na contact met allergeen, vertraagde type overgevoeligheid (DTH)
- principe: allergeen wordt opgenomen door een APC (dendritisch of macrofaag), hierna aan een antigeen-specifieke T-lymfocyt gebonden, deze raakt geactiveerd en scheidt pro-inflammatoire cytokinen uit
- geheugen T-lymfocyten reageren met cellen; macrofagen, B-cellen, mestcellen, eosinofielen –> hierdoor infiltratie van lymfocyten en monocyten in epidermis
- klachten: oedeem in de huid, eczeem met roodheid, schilfering, droge huid en jeuk, maculopapuleus exantheem maar ook bijvoorbeeld Steven-Johnson-Syndrome
- diagnose a.d.h.v. plakproef die na 24, 48 en 72 wordt afgelezen
Hoe ontstaat een Type I IgE-gemedieerde overgevoeligheidsreactie?
Allergische reactie
- sensibilisatiefase: bij eerste contact met allergeen presentatie door APC aan T-cel welke via Th2-cellen (IL-4 en IL-13) de B-cellen stimuleren, hierdoor specifieke IgE-antilichamen tegen allergeen die binden op Fc-receptor op mestcellen
- effectorfase: bij tweede contact met allergeen zal allergeen aan mestcel met gevormd IgE binden, hierdoor crosslinking en degranuleert de mestcel –> uitscheiding mediatoren en cytokinen (IL-4, IL-5, IL-13)
Wat zijn de kenmerken van de vroege en late fase van een Type I IgE-gemedieerde overgevoeligheidsreactie
Vroege fase: binnen seconden, acuut behandelen met adrenaline
Late fase: 6-8 uur
Zie afbeelding voor klachten!
Wat zijn de functies van de eosinofiele granulocyten en de mestcellen tijdens een allergische reactie?
Eosinofiele granulocyt:
- stimuleert zichzelf door meer IL-5 (en IL-3/GM-CSF) aan te maken
- chemo attractie; worden naar een ontsteking aangetrokken, wordt beïnvloed door IL-5, eotaxine en RANTES (regulated upon activation normal T-cell expressed en presumably secreted)
- zorgen voor: weefselschade; epitheelschade, zenuwschade, vrije radicalen, bronchocontrictie, mucussecretie, vasodilatatie, vasopermeabiliteit
- marker voor activatie van een allergie (bijv. alleen eosinofilie in pollenseizoen)
- hangt samen met de aard van de aandoening (eczeem < astma < rhinitis)
- associatie met late reactie en aspecifieke hyperreactiviteit (als je 1 ding hebt dan heb je meer kans om ook iets anders te ontwikkelen (bijv. relatie eczeem en astma))
Mestcel:
- gevuld met korrels die histamine en heparine bevatten –> kunnen direct vrijkomen bij activatie
- primaire functie: verwerken bacteriën en virussen + voorkomen verspreiding gif
- mastocytose: sommige mensen afwijking in KIT-receptor waardoor ze heel veel mestcellen hebben
Wat is de functie van omalizumab?
Anti-IgE middel (monoklonale antistoffen) wat het IgE in het serum laat dalen
- vroege en late astmatische reactie omlaag
- reductie symptomen astma en rhinitis
- adjuvant effect i.c.m. immunotherapie
- niet voor iedereen met allergische aandoening beschikbaar
Hoe is de therapie van allergiën?
- zoveel mogelijk elimineren/vermijden van het allergeen (bijv. dieet)
- antihistaminica
- neusspray
- longmedicatie
- immunotherapie: injecties met allergeenextracten, indicaties; gras-/boompollen, huisstofmijt, katten of wespen (+ geen effect steroïden/antihistaminica), effect groter op rhinitis dan astma, geen effect op atopisch eczeem, duurt 3-5 jaar en bij eerste injectie dagopname in ZKH (kans op anafylactische reactie), maandelijkse onderhoudsfase bij huisarts, maximaal voor 3 allergenen, beschermt levenslang, nu ook sublinguaal (SLIT) en oraal (OIT)
–> principe: zorgt voor verschuiving van Th2-activatie naar Th1-activatie, minder IL-4/-13, minder B-cel stimulatie en minder IgE aanmaak (immuundeviatie), uiteindelijk tolerantie voor allergenen (Treg verhoogt productie IL-10 en TGF-β hierdoor Th2-cel remming)
–> contra-indicaties: ernstig, maligniteiten, psychisch, bètablokkers, slechte therapietrouw, ernstige astma/ongecontroleerd, cardiovasculaire aandoeningen, kind <5 jaar
Wat zijn urticaria?
Ontstaan snel bijv. na inname geneesmiddel/blootstelling aan voedsel waarvoor iemand allergisch is
- belangrijk zijn mestcellen en basofiele granulocyten
- kenmerken: veel jeuk, angio-oedeem, systemisch (GI, benauwdheidsklachten)
- chronische spontane urticaria bij klachten >6 weken (meestal geen allergie)
Wat is pemphigus?
Auto-antistoffen tegen desmogleïnen (adhesiemoleculen in de desmosomen) (dsg1 en dsg3) wat onderdelen zijn van de epidermis (houden de cellen bij elkaar) –> antistoffen slaan neer in de huid en veroorzaken een auto-immuunreactie, hierdoor blaarvorming in de huid (bovenste laag epidermis raakt los van de andere lagen)
In welke 3 stappen gebeurt het vaststellen van een voedselallergie?
- Anamese: typische Allergische klachten? klachten met relatie tot Blootstelling? Consistent klachten na blootstelling? klachten Direct (<2 uur) na blootstelling? (ABCD)
- Bloed- of huidtest: huidtest waarbij allergeen door een klein prikje in de huid kan, 15 min wachten en kijken of er een reactie ontstaat; witte wheal met daaromheen rode flare (bij aflezen kijken naar de wheal) OF immunoassay (immunoCAP) om te kijken of er specifiek IgE in het bloed aanwezig is, serum patiënt op welletje aanbrengen die gecoat is met allergenen
- Provocatietest: dubbelblind placebo controlled food challenge (DBPCFC), kijken of er reactiviteit van doelorgaan is, kind 2 dagdelen opnemen en blootstellen aan allergeen en andere dag placebo –> informatie over drempelwaarde allergie en aard van de klachten, kinderen over angsten/gewoonten heen helpen of kijken of ze erover heen gegroeid zijn, wel arbeidsintensief, tijdrovend voor patiënt/ouders, duur en een risico op anafylaxie (wel in gecontroleerde omgeving)
Wat zijn de voor- en nadelen van allergietesten?
Zie afbeelding!
Waar komen atopische ziekten veel voor en welke erfelijke- en omgevingsfactoren spelen een rol?
Laatste decennia sterk toegenomen, vooral West-Europa, Noord-Amerika, Japan, Australië en Nieuw-Zeeland, prevalentie ook hoger in ontwikkelingslanden
Erfelijke factoren: familiair voorkomen astma/atopie is (grotendeels) gevolg van genetische overerving, meerdere genen op meerdere chromosomen bekend (omgeving en verschillen tussen populaties ook belangrijk)
- 0 ouders gesensibiliseerd; 29% kind gesensibiliseerd, 1 ouder; 47% en bij 2 ouders; 66% (2002)
- 90% Europeanen met eczeem hebben een genetische achtergrond
–> kunnen sterke toename allergie en astma niet verklaren
Omgevingsfactoren: verschillen tussen populaties
- hygiëne hypothese: vooral in grote gezinnen (met jongetjes) komt minder hooikoorts voor dus als iemand bloodgesteld wordt aan meer infecties is de kans op een allergie kleiner (door isoleren van het huis meer allergenen in het huis en minder allergische kinderen, ook bijv. mensen op een boerderij zij minder allergisch) –> mensen zijn schoner gaan leven/vaccinatie/antibiotica en maken minder infecties door/minder blootstelling aan prikkels voor immuunsysteem
- allergie ontstaat wanneer het immuunsysteem te weinig wordt gestimuleerd in eerste levensjaren: bij geboorte Th2 dominant boven Th1, maar door infecties/endotoxinen upregulatie van Th1 en downregulatie van Th2, bij te weinig blootstelling meer kans op een allergie veroorzaakt door Th2-cellen (door productie IL-4, IL-5, IL-13, aantrekking eosinofielen, stimulatie B-cel tot IgE-productie)
- biodiversiteit: te weinig microbiële blootstelling/kolonisatie van maag-darmkanaal/luchtwegen leidt tot disbalans van immuunsysteem en minder/meer kans op atopie, bij geboorte met keizersnee meer kans op astma (OR 1,8) en vooral bij allergische ouders (OR 2,9) en zo kan bijv. een E.coli besmetting op jonge leeftijd het risico verhogen (verlaagd risico bij Lactobacillus)
- epitheliale barrière hypothese: wordt slechter door een ‘Westers’ dieet met veel vet, e-nummers, etc.
