Geneeskunde 2B3 HC week 2 - 5 t/m 7 Flashcards
Wat is het antifosfolipidensyndroom (APS/APLS) en wat zijn de criteria?
Kan zowel primair als secundair (bijv. bij SLE, Sjögren of MCTD), om ervan te k unnen spreken moet 1 van de volgende criteria aanwezig zijn i.c.m. antifosfolipiden-antistoffen
- arteriële en/of veneuze trombose
- recidiverende vruchtdood (door doorbloedingsstoornissen van de placenta)
Vaak is er ook:
- trombopenie door verbruik van bloedplaatjes
- Livedo reticularis: cyanotische kringen op de huid die grillig zijn (veroorzaakt door ischemie)
Wat zijn antifosfolipiden-antistoffen (APLA) en hoe zijn deze aan te tonen?
Zijn niet per definitie gericht tegen fosfolipiden maar auto-antistoffen tegen cardiolipine (dubbele fosfolipide), de belangrijkste targets zijn β2-glycoproteïne-1 (induceert activatie van trombocyten en activeert fosfolipiden in endotheel, bij antistoffen een activatie van de stolling maar stollingstijd in het lab is verlengd) en andere stollingsfactoren maar er zijn vele targets en meerdere groepen van antistoffen met deels een overlappende specificiteit
- bij mensen met een vals-positieve Wasserman test (Leus test) moet je denken aan chronische infecties of SLE
Antistoffen aantonen: kan bij 2-4% van de gehele populatie
- Lupus anticoagulans test: test met een verlenging van de aPTT (stollingstijd) die niet gecorrigeerd kan worden met normaal plasma, leidt normaal tot trombose maar bij APLA vallen fosfolipiden die normaal voor de stolling bij de test moeten zorgen aan waardoor het bloed niet stolt –> door normaal plasma toe te voegen wordt het tekort aan een stollingsfactor uitgesloten (minder C3 en C4 in het bloed)
- Anticardiolipine-antistoffen (ACL)
- Antistoffen tegen β2-glycoproteïne-1 (apolipoproteïne H (Apo-H))
Bij welke ziektes komt SLE secundair voor?
Bij gegeneraliseerde auto-immuunziekten is vaak overlap:
- SLE: 60% van SLE heeft APS, waarvan de helft trombose krijgt
- syndroom van Sjögren
- mixed connective tissue disease (MCTD)
- systemische sclerose (sclerodermie, CREST-syndroom)
- reumatoïde artritis (RA)
- polymyositis (ontsteking spieren)
- dermatomyositis (ontsteking spieren met huidafwijkingen)
- APS bij lupus-like syndroom: 1-3 criteria voor SLE bij APS
–> bij een herseninfarct < 50 jaar heeft 2-46% APLA
Welk risico geeft APS tijdens de zwangerschap?
Verhoogde kans op vruchtdood, vooral in het tweede trimester van de zwangerschap
- verhoogde kans op pre-eclampsie en trombose
- kans op levend kind is slechts 30%
- gelijk beginnen met aspirine (lage dosis, wel maand voor geboorte stoppen i.v.m. risico op open ductus Botalli), laagmoleculaire heparine (LMWH, passeert de placentabarrière niet) of beide –> kans op levend kind neemt toe met 70%
Wat is de epidemiologie van APS en welke soorten heb je?
Van de 35.000 dat veneuze trombose in NL voorkomt worden 1500 veroorzaakt door APS (5-30% heeft APLA), bij arteriële trombose zijn er 215 van de 5000 ten gevolge van APS
Soorten: trombotic APS, obstetric APS, catastrophic APS, Sneddon syndrome
Hoe is de behandeling van APS/APLS?
Kan uit de volgende middelen bestaan:
- reguliere antistolling: vitamine K-antagonisten, heparine; DOACs niet geïndiceerd, trombocytenaggregatieremmers (bijv. aspirine) in een dosis van 80-100 mg/dag, bij zwangerschap LMWH
- immuunglobulinetherapie
- rituximab: remmen ontwikkeling tot plasmacellen (remt niet bestaande plasmacellen)
- plasmaferese: wegvangen auto-antistoffen
- statinen: beschermt tegen cerebrovasculaire accidenten
–> duur van de behandeling is levenslang met een streefwaarde INR van 3.0-3.5
Hoe is de prognose van APS/APLS?
Er is een verhoogd risico op trombose (veneus en arterieel), bloedingen door de antistollingsbehandeling en vroege ontwikkeling van atherosclerose
Hoe maak je onderscheid tussen verschillende gegeneraliseerde auto-immuunziekten
Zie afbeelding!
- elke gegeneraliseerde auto-immuunziekte heeft zijn eigen
gezicht (kenmerk) - de meeste uitingen van gegeneraliseerde
auto-immuunziekten zijn niet specifiek - classificerende diagnose is gebaseerd op kenmerkende combinatie verschijnselen
- diagnose is belangrijk i.v.m. behandeling, controles, prognose en wetenschappelijk onderzoek
- als een patiënt aan criteria van >1 auto-immuunziekte
voldoet, is de klinische relevantie doorslaggevend
Wat is een amaurosis fugax?
Een TIA van het oog waarbij een klein bloedvat in het oog verstopt is
–> hierdoor kun je tijdelijk slecht zien, meestal lost dit zich snel op
Wat is Cystische Fibrose (CF)?
Gestoord transport van zouten (vooral chloor)
- zweetklieren (op de huid) produceren veel zweet waarin veel NaCl zit want de terugresorptie van NaCl is verstoord
- normaal werkt CFTR als chloorkanaal, deze is kapot bij mensen met CF (geen/verminderd chloor transport) waardoor in de darmen en luchtwegen een tekort aan Cl-, Na+ en H2O ontstaat en het droog is (wat zorgt voor obstipatie door taai slijm) of gestoord transport in luchtweglumen en kapotte cilia door ophoping van taai slijm
- secundair aan chloortransport is er (passief) transport van Na+ en H2O
- heeft hierdoor een beperkte levensverwachting (ong. 50 jaar)
Is CF erfelijk?
Meest voorkomende erfelijke aandoening onder Kaukasische patiënten met een dragerschap van 1:30
- autosomaal recessieve aandoening
- kans dat ouders elkaar treffen is 1 op 900 en kans dat zij een kind met CF krijgen 1 op 4 –> theoretisch 1 op 3600 kans, in de praktijk is de kans kleiner
- gen voor CFTR ligt op chromosoom 7, meer dan 2000 verschillende mutaties bekend welke de ernst van de ziekte bepalen (brede spreiding aan klinische presentatie en levensverwachting); Δf508 is het meest voorkomend
Wat is de epidemiologie van CF?
Prevalentie van 1250 en incidentie van 40-50 nieuwe patiënten per jaar
- levensverwachting is 50 jaar (vroeger 15 jaar) tot normaal
- sinds 2011 hielprikscreening voor CF; hierdoor geen onnodig lange vertraging van de diagnose bij baby’s die niet meteen ziek zijn
Hoe is de diagnostiek van CF?
Gouden standaard is de zweettest: hoeveelheid zweet gelijk als bij gezonde mensen, maar samenstelling verschilt want er zit teveel chloor en meer chloor dan natrium in
Alternatief: genetisch onderzoek waarbij gezocht wordt naar 2 mutaties die specifiek zijn voor CF (>2000 mutaties bekend) OF een neus-/darmslijmvlies potentiaalmeting (vaak bij volwassen met een sterke verdenking maar geen uitkomsten uit andere onderzoeken)
Hoe is de klinische presentatie van een patiënt met CF en hoe is dit verschillend tussen baby’s en volwassenen?
Multi-orgaanziekte waarbij eerst de pancreas wordt aangetast, hierna lever en darm (+ evt. glandula parotis, ovaria, cervix, uterus, testis en vas deferens) en uiteindelijk zijn de longen het levensbepalende orgaan
Symptomen:
- CF-stigmata: heeft iedereen; geringe lengtegroei, laag gewicht, tonvormige thorax, clubbing (trommelstokvingers/horlogeglas nagels)
- Bij baby’s voornamelijk klachten van tractus digestivus: meconiumileus, langer icterisch na geboorte, vette volumineuze ontlasting, opgezette buik, verminderde eetlust, groeiachterstand, hoog zoutverlies bij zweten + recidiverende luchtweginfecties
- Bij volwassenen voornamelijk klachten van tractus respiratorius: recidiverende luchtweginfecties, obstructies, exocriene/endocriene pancreasinsufficiëntie (eerst exocrien, dan endocrien), levercirrose, portale hypertensie, bloedingen, tekort aan vetoplosbare vitamines, neuspoliepen, zonnesteek, osteoporose
- 100% van de mannen is onvruchtbaar (afwezigheid vas deferens) maar produceren normaal zaad, vrouwen kunnen een normale of afgenomen fertiliteit hebben –> kunnen wel allebei met medische hulp biologische kinderen krijgen
–> na een transplantatie houdt de patiënt CF maar zijn er wel CFTR-kanalen in de longen waardoor de ziekte niet opnieuw zal ontstaan
Welke pulmonale afwijkingen hebben patiënten met CF in de kliniek?
Ontstaan vaak snel na de geboorte door schade + minder goede passage en minder klaring van sputum wat meer schade geeft (vicieuze cirkel) –> kan leiden tot bronchiëctasieën (blijvend uitgezette bronchi), allergische reacties op Aspergillus (ABPA), hemoptoë maar ook een pneumothorax of een pulmonale hypertensie (cor pulmonale)
- vooral last bij uitademing (inademing vaak normaal)
- onderzoek: sputum, X-thorax, CT-scan, spirometrisch onderzoek (typische kerktoren)
CF-patiënt heeft geen steriele luchtwegen omdat slijm blijft hangen en micro-organismen kunnen nestelen, vaak gekoloniseerd met het volgende:
- S. aureus
- Pseudomonas: meeste CF’ers eindigen hier mee, gram- en meest gevreesde bacterie (onvoorspelbare gevoeligheid voor antibiotica)
- Burkholderia cepacia complex (BCC); gram-, ernstig
- Schimmels
- Virussen: berucht door uitlokken van exacerbaties
- Atypische mycobacteriën
Wat zijn de verwekkers van een pneumonie bij kinderen?
Kan zowel door bacteriën als virussen;
Bacteriën: het vaakst <3 maanden en >5 jaar, probeer altijd een sputumkweek te doen om dit aan te tonen, belangrijkste verwekkers:
- streptococcus pneumoniae (pneumokok, 90%)
- mycoplasma, laatste tijd meer, vooral >5 jaar, geen onderliggende ziekte, koorts en klachten passen bij luchtweginfectie >6 dagen, CRP <50, huidmanifestaties (Stevens-Johnson beeld), therapiefalen na 3 dagen amoxicilline
- haemophilus influenzae
- moraxella catarrhalis
- staphylococcus aureus
- staphylococcus pyogenes (GAS: groep A streptococcen, (invasief beloop, komen steeds meer voor))
- wereldwijd: mycobacterium tuberculosis
Virussen: het vaakste tussen 3 maanden en 5 jaar
- respiratoir syncytieel virus (RSV)
- parainfluenza virus
- influenza virus
- adenovirus
- humaan metapneumovirus
- rhinovirus
- wereldwijd: SARS-CoV-2 (weinig pediatrische IC-opnames, bij kinderen vaak minder ernstig beloop, risico op ernstige pneumonie is het hoogst <1 jaar (1,9%), CT-thorax normaal bij 50% met milde/ symptomen)
