Geneeskunde 2B2 HC week 5 - 1 t/m 4 Flashcards

Question

Hoe is de behandeling van septische artritis en welke parameters bekijk je om te beoordelen of de behandeling effectief is?

Answer 1

1. antibiotica voor 6 weken (voor uitslag kweek empirisch) 2. ontlasten van de ontsteking door frequent puncteren van pus of atroscopische spoeling (bij volwassen 1-2x per dag punctie en geen spoeling, bij schouder/heup wel spoeling en geen punctie, bij kinderen 1x goed spoelen onder narcose) 3. gewrichtsprotese of osteosynthesemateriaal verwijderen Parameters: klinisch beeld, ontstekingsparameters in bloed, kweek van synoviale vocht, hoeveelheid cellen in synoviale vocht (bepalend voor overstap i.v. naar orale toediening)

Answer 2

Ernstige aandoening: - mortaliteit van 10-15% waarbij sterfgevallen zelden kinderen zijn - verlies gewrichtsfunctie bij 25-50% - afname van zelfstandig functioneren bij 20%

Answer 3

Acute mono-artritis bij patiënt met bekende gewrichtsziekte zoals RA wordt vaak niet herkend --> vaak door immunosuppressieve middelen die worden gebruikt, wel kan deze patiënt septische artritis hebben met een ernstig gedestrueerd gewricht tot gevolg

Answer 4

- minder frequent - andere DD (denken aan artritis als paramaligne verschijnsel bij leukemie, sarcoom, virale artritis, juveniele idiopathische artritis, geen kristalartropathie) - andere presentatie (minder specifiek, vaak systemisch ziek, gezwollen gewricht niet op de voorgrond, eerder in regressie m.b.t. motoriek) - andere verwekkers (knie 40%, heup relatief frequent aangedaan 28% vs. 11%, voor HiB-vaccinatie vaak dat meest voorkomende verwekker) - andere behandeling (totale artroscopie onder algehele narcose) - betere uitkomst (mortaliteit lager en dagelijks functioneren hoger, kinderen gaan er beter mee om, soms groeistoornis) - pre-existente gewrichtsziekte is wel een risicofactor

Answer 5

Enthese is de plaats waar een pees aanhecht op het bot, bij spondylartropathie is dit karakteristiek ontstoken, vaak bij de achillespees of laterale condyl (tenniselleboog) --> De gewrichten of spieren zijn niet ontstoken!

Answer 6

Hieronder vallen - Ziekte van Bechterew: rug ontstekeing - Artritis psoriatica (PsA) - Artritis bij inflammatoire darmziekte (IBD) - Ongedifferentieerde spondylartropathie - Reactieve artritis --> Vaak overlap tussen ziektebeelden en hebben een soortgelijke pathogenese, maar het zijn ook ziektebeelden op zichzelf, allemaal zijn chronisch behalve reactieve artritis (kan genezen worden)

Answer 7

Hele vinger is gezwollen, soort worstvorm/sausage digit, niet alleen het gewricht is ontstoken, maar ook de hele vinger er omheen

Answer 8

Ontsteking van gewrichten in de wervelkolom, deels ontstekingen van de enthese, maar de onderrug zelf kan ook ontstoken zijn

Answer 9

- Psoriasis: schilferige huid - Uveitis: voorste oogkamer - Inflammatie van de darmen (IBD, colitis ulcerosa en M. Crohn)

Answer 10

- Epidemiologie: incidentie 3-10/100.000, prevalentie 49-158/100.000, piek bij 30-50 jaar, M:V is 1:1 - Subtypen: symmetrische (poly) artritis (25%), asymmetrische (oligo) artritis (70%), DIP artritis (5%), spondylitis, artritis mutilans - Symptomen: gemend ziektebeeld, ontsteking van de huid (bij 75% eerst dit, gemiddeld al 7 jaar) en de gewrichten; vaak asymmetrisch en bij grote gewrichten (bijv. bekken) en DIP-betrokkenheid (eindkootjes) - Diagnose: 5 criteria opgesteld; 1) huidige psoriasis in verleden of bij familielid, 2) typische nagelpsoriasis (nagel los of verkruimeld), 3) negatief testresultaat voor reumafactor, 4) huidige dactylitis of in het verleden en 5) specifieke botafwijkingen (juxta-articulaire botvorming)

Answer 11

- Bloedonderzoek: geen specifieke antistoffen (CCP/RF voor uitsluiten RA), CRP en BSE vaak niet verhoogd, overweeg infecties (reactieve artritis) en HLA-B27 (vooral bij axiale betrokkenheid - Röntgenonderzoek: erosies, gewrichtsspleet versmalling, osteofyten, osteolysis, periostitis (ontsteking periost)

Answer 12

Keuze hangt af van elke kenmerken actief zijn, behandeling is een spectrum dus altijd ook afhankelijk van de patiënt - Stap 1: methotrexaat (beste voor artritis en psoriasis) - Stap 2: toevoegen SASP/HCQ (voor artritis) --> Spondylitis/dactilitis/ernstige psoriasis/enthestitis reageren hier erg slecht op dus dan gelijk door naar: - Stap 3: biological TNF blokker/IL-17 blokker - Stap 4: IL-12/-23 blokker, IL-23 blokker/JAK-remmer

Answer 13

- Trias van reactieve artritis: artritis, urethritis, conjunctivitis - Typische symptomen: mono-oligo articulaire artritis (onderste extremiteiten) voorafgegaan door een infectie (dagen tot weken), vaak ook enthesitis en dactylitis + evt. extra-articulaire manifestaties; conjunctivities, uveïtis, urethritis, prostatitis, cystitis, keratoderma blennorhagica, pericarditis, klepafwijkingen - Verwekkers: darmbacteriën; salmonella, shigella, yersinia, campylobacter jejuni, clostridium difficile, urogenitale bacteriën; chlamydia trachomatis - Diagnostiek: typische musculoskeletale afwijkingen en voorafgaande infecties, andere ziektes uitsluiten, in DD ook artritis bij IBD/septische artritis - Behandeling: NSAID (en intra-articulaire steroiden), antibiotica heeft geen effect op de artritis maar behandeld wel de onderliggende infectie, verder ook lokaal of oraal prednison geven en bij chronische ziekte ook SASP/MTX geven

Answer 14

- Prevalentie: 0,5-1%, jaarlijkse incidentie 0.5-0.9/1000 - Piekincidentie: vrouwen 50-60 jaar en mannen > 70 jaar, wel kan de diagnose op elke leeftijd gesteld worden, V:M = 3:1 - 1e graads familieleden hebben 2-10x verhoogd populatierisico op ontwikkelen RA - Onbehandelde RA is geassocieerd met een gereduceerde levensverwachting van 6-7 jaar

Answer 15

Typerend is dat voornamelijk kleine hand- en voetgewrichten symmetrisch zijn aangedaan Onderscheid tussen inflammatoir en non-inflammatoir a.d.h.v.: ochtendstijfheid, afname bij bewegingen, klachten hevigst in avond/nacht (wakker van de pijn) --> Vaststellen is lastig, mensen lopen er vaak lang mee voordat een diagnose wordt gesteld

Answer 16

Gewrichtsonderzoek: - Roodheid en warmte zijn niet te zien, zwelling, pijn en functieverlies is wel te testen - Bij artritis is het niet goed mogelijk om een vuist te maken en zijn knokkels niet goed te zien, ook zal knijpen in handpalmen en voetzolen pijn doen

Answer 17

Laboratorium onderzoek: vooral voor de prognose - Acute fase eiwitten: CRP, BSE - Serologie: reumafactor (antistof tegen Fc-gedeelte IgG, bij 55-70% van patiënten met RA, sensitiviteit 60-70%, specificiteit 50-90%) en ACPA/anti-CCP test (antistof tegen gecitrullineerde eiwitten, bij 55-65% van patiënten met RA, sensitiviteit 70-80%, specificiteit 88-96%, vele jaren voor diagnose te meten) --> Aanwezigheid van antistoffen is een voorteken van een slechtere prognose Beeldvormend onderzoek: radiologische afwijkingen zijn bijv. zwelling van weke delen, versmalling kraakbeen, peri-articulaire ontkalking gewricht, erosies (hapjes uit bot) - Bij RA geen nieuwvorming van bot en alleen erosie (--> slechte prognose)

Answer 18

Eiwitten gevormd uit DNA/RNA worden gemodificeerd met een suiker/neutraal molecuul en hierna ondergaan eiwitten citrullinatie door enzym PAD --> Roken beïnvloed PAD-enzym waardoor het veel actiever wordt --> meer anti-CCP --> meer citrullinatie zorgt dat eiwitten eerder door het immuunsysteem herkend worden waardoor er antistoffen tegen gemaakt worden en ontstekingen ontstaan (ontstekingsreactie in het gewricht)

Answer 19

A.d.h.v anamneses, LO, lab en röntgen Criteria a.d.h.v. punten score, bij score 6 of hoger sprake van RA: Betrokkenheid gewrichten: - 1 groot gewricht = 0 - 2-10 grote gewrichten = 1 - 1-3 kleine gewrichten = 2 - 4-10 kleine gewrichten = 3 - >10 kleine gewrichten = 5 Serologie: - Geen positieve serologie = 0 - Reumafactor/anti-CCP positief met lage titer = 2 - Reumafactor/anti-CCP positief met hoge titer = 3 Duur van de symptomen: - <6 weken = 0 - >6 weken = 1 Acute fase eiwitten: - Geen afwijkingen = 0 - Abnormaal CRP/ESR = 1

Answer 20

Gericht op 3 pijlers: - Vroege herkenning: leidt tot betere prognose RA, vaker remissie (60%) en zelfs 20-30% wordt medicatievrij, minder lang klachten en hierdoor minder lange tijd schade aan de gewrichten - Intensieve therapie: belangrijk om schade op lange termijn te beperken - Targeted therapy: bij een lange behandeling langzaam afbouw van medicatie en meer gerichte therapie --> window of opportunity is belangrijk, start behandeling binnen 12 weken zorgt voor veel betere resultaten dan na 12 weken --> Behandeling duurt 2-3 maanden voordat je het resultaat begint te zien

Answer 21

Met de disease activity score (DAS28), kijkt naar aspecten in 28 gewrichten (voeten niet meegenomen): - Aantal pijnlijke gewrichten (TJC) - Aantal gezwollen gewrichten (SJC) - Bezinking (BSE) - Algemene gezondheid (GH) gescoord via VAS Score: - 0-2,6: remissie - 2,6-3,2: lage ziekteactiviteit - 3,2-5,1: matige ziekteactiviteit - 5,1-10: hoge ziekteactiviteit --> vanaf >3,2 actieve ziekte en moet medicatie aangepast worden, bij remissie kan gekeken worden of het afgebouwd kan worden

Answer 22

Auto-immuunziekte dus lichaam valt eigen cellen en weefsels aan en cytokinen activeren/inactiveren dit systeem (zitten op celreceptoren en brengen intracellulaire cascade in gang om meer eiwitten te produceren) - Sprake van een multi-hit model: er moeten verschillende stappen gezet worden voordat er echt RA is (bijv. roken, obesitas, postmenopauzaal of infecties), pas bij een bepaalde hit krijg je ineens RA, het is onduidelijk om te voorspellen bij wie dit wanneer optreedt (loopt niet allemaal synchroon) - Betrokken cytokinen en signaalstoffen: TNF-α, IL-6, IL-23, IL12 (belangrijk voor behandeling)

Answer 23

1 **NSAID’s en glucocorticoiden (GCs)**: meest milde manier, snelle verlichting van klachten, voorkomt radiologische progressie bij langdurig gebruik, vaak gebruikt als overbruggingstherapie (3 mnd.) voordat DMARDs gaan werken 2 **csDMARDs (traditional disease-modifying antirheumatic drugs)**: al wat sterker, mogen alleen reumatologen voorschrijven - Methotrexaat (MTX): 1x per week klein tablet - Sulfasalazine (SASP): 2 dd - Leflunomide (LEF) - Hydroxychloroquine (HCQ): oorspronkelijk anti-malaria - Azathioprine en goudverbindingen bijna niet gebruikt Bijwerkingen: gastro-intestinale klachten, huidafwijkingen, allergische reacties, laboratoriumafwijkingen (anemie, trombopenie, leukopenie, levertestafwijkingen) 3 **bDMARDs (biological) en tsDMARDs (targeted)**: zware medicatie, biologicals kunnen heel specifiek 1 eiwit in de pathway blokkeren, i.v. inname, soorten; - anti-TNFα: belangrijkste bij RA, remt ontstekingseiwit tumor necrosis factor, infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab en certolizumab - IL-6: tocilizumab - RANKL: denosumab - T-cel activatie remmer: abatacept - CD20: rituximab - IL-1β: anakinra, wordt in dagelijkse praktijk niet meer gebruikt! JAK-remmers: werken intra-cellulair, remmen JAKs waardoor STAT niet kan binden aan een fosfaat en deze niet naar de celkern kan voor eiwitsynthese, hierdoor blokkeert die meerdere pathways deels, orale inname, bijv. abatacept

Answer 24

- Reacties op de injectieplaats - TBC (screening vooraf), remming van immuunsysteem kan re-activatie uitlokken dus anders eerst dit behandelen - Infecties, met name BLWI - Verhoogde kans op maligniteiten (sowieso op huidkanker, bij andere maligniteiten onbekend) - LET OP bij vaccinaties, hierop kan een lagere respons zijn en je mag geen levende vaccinaties geven

Answer 25

Zie afbeelding! Afhankelijk van situatie en beloop, is nu nog niet altijd mogelijk, daarom standaard behandeling: In het begin altijd starten met csDMARDs en GCs --> blijft ziekte actief: anti-TNFα, effect is goed duidelijk, goedkope medicatie --> blijft actief: 2e anti-TNF of andere medicatie --> rustige ziekte: Rx continueren --> remissie blijft voortzetten: langzaam afbouwen van de Rx therapie, goede communicatie belangrijk omdat therapietrouw slecht is, lukt bij ong. 20%, letten op opvlamming van de ziekte