Geneeskunde 2B2 HC week 2 - 1 t/m 4

Question 1

Wat zijn antimicrobiële middelen en welke soorten vallen hieronder?

Answer 1

Middelen tegen alle verschillende micro-organismen
- antibacteriële middelen (antibiotica): tegen bacteriën
- antivirale therapie: tegen virussen
- anti-mycotica: tegen schimmels
- anti-parasitaire middelen: tegen parasieten en sommige soorten bacteriën

–> hierbij worden geen merknamen genoemd, behalve bij amoxicilline+clavulaanzuur (–> Augmentin) omdat dit veelgebruikt en korter is

Question 2

Wat betekend het begrip ‘spectrum’?

Answer 2

Zie afbeelding!

Verschil tussen smalspectrum en breedspectrum antibiotica, aangrijpingspunten voor de werking van antimicrobiële therapie bepaald het spectrum, afhankelijk van werkzaamheid tegen bacteriën:
- grampositieve bacteriën
- gramnegatieve bacteriën
- aerobe bacteriën
- anaerobe bacteriën

–> niet heel makkelijk te zeggen dat iets een smal/breed spectrum is, want het is een relatief begrip

Question 3

Hoe wordt antibiotica ingedeeld o.b.v. het aangrijpingspunt?

Answer 3

1. celwandsynthese (vormen van een celwand die de bacterie omgeeft) –> verschil tussen een grampositieve bacterie (celmembraan met dikke peptidoglycaanlaag (suikers en aminozuren)) en gramnegatieve bacterie met een binnen- en buitencelmembraan en hiertussen een dunne peptidoglycaanlaag (hierdoor intrinsieke resistentie tegen bepaalde antimicrobiële therapie (bijv. vancomycine))
2. eiwitsynthese
3. nucleïnezuursynthese en structuur
4. foliumzuurmetabolisme
5. overige

Question 4

Is celwandsynthese bacteriostatisch of bactericide?

Answer 4

Bactericide (dood bacteriën (bacteriostatische antibiotica doet bacteriegroei remmen))

Question 5

Wat zijn de kenmerken van β-lactam antibiotica en welke subtypes zijn er?

Answer 5

• grootste groep antibiotica in NL, 65% v.d. voorgeschreven antibiotica
• veilig en goedkoop, relatief weinig (ernstige) bijwerkingen, makkelijk te doseren
• grijpt aan op de celwandsynthese: blokkeren werking van transpeptidase, hierdoor inactivatie PBP door binding
• bevatten een β-lactamring en afhankelijk van zijgroepen in te delen in subgroepen:
  ~ Penicilline: vaak overgevoeligheid en als bijwerking vaak gastro-intestinale klachten, matige orale resorptie (bij voorkeur i.v.); penicilline G (smalspectrum), Flucloxacilline (smalspectrum), Amoxicilline (relatief smalspectrum)
  ~ Cefalosporine: Cefazoline (1e generatie, vooral preoperatieve profylaxe), Cefuroxim (2e generatie), Ceftriaxon/Cefotaxime/Ceftazidime (3e generatie en laatste ook werkzaam tegen Pseudomonas spp.)
  ~ Carbapenem: breedste spectrum, reserve antibioticum (meropenem, imipenem)

Question 6

Hoe verloopt celwandsynthese?

Answer 6

Uniek voor bacteriecellen –> daarom een geschikt aangrijpingspunt voor selectieve toxiciteit. Bacterie heeft een peptidoglycaanlaag (suikers (NAG, NAM) + eiwitten) die wordt geproduceerd door cytoplasma (peptiden binden –> suikers binden –> vervoerd over celmembraan). Gevormde peptide ketens worden aan elkaar gezet door enzym transpeptidase/penicilline bindend eiwit –> haalt een stukje van de eiwitketen af waarna een nieuwe binding tussen de 2 peptides wordt gevormd
- β-lactam antibiotica zijn de meest bekende antibiotica soort die hierop aangrijpen, blokkeren de werking van transpeptidase –> hierdoor een te slappe celwand van de bacterie en uiteindelijk afsterving

Question 7

Hoe is het spectrum van β-lactam antibiotica?

Answer 7

Zie afbeelding!

Overige informatie:
- fludoxacilline: werkt op S. aureus
- amoxicilline: brede werking dan penicilline, hierbij is resistentie door werking van eenvoudige β-lactamase –> Clavulaanzuur verhinderd dit waardoor het toch werkzaam is dus vaak i.c.m. amoxicilline gegeven (Augmentin) maar dit werkt niet tegen ESBL of AmpC

Question 8

Wat zijn belangrijke resistentiemechanismen die pathogenen tegen β-lactam antibiotica kunnen ontwikkelen?

Answer 8

• Productie van β-lactamase: inactiverend enzym dat het antimicrobiële middel minder/geheel onwerkzaam maakt, verschillende varianten; eenvoudige BL, extended spectrum β-lactamase (ESBL), AmpC
• Vermindering van opname: blokkeren van porines in membraan waardoor middel niet wordt opgenomen in de cel
• Actieve efflux: t.g.v. een membraan transportsysteem wordt het antimicrobiële middel uit de cel gepompt
• Veranderen aangrijpingspunt: verandering van bacteriële eiwitten die het aangrijpingspunt zijn voor het geneesmiddel, bijv. veranderd penicilline bindend eiwit bij β-lactam antibiotica (bijv. bij MRSA)

–> kunnen zowel intrinsiek (natuurlijk) als verworven zijn
- het gebruik van antibiotica heeft hier erg veel invloed op, omdat het indirect zorgt voor natuurlijke selectie (veel foutjes in replicatie bij bacteriën normaal)
- resistentiegenen liggen vooral op plasmidaal DNA en kunnen dit van de ene naar de andere bacterie overgeven en dupliceren waardoor resistente bacteriën andere ook resistent kunnen maken

Question 9

Wat zijn de voorwaarden voor genezing van een infectie met een antimicrobieel middel?

Answer 9

• Je begint eerst empirisch (start met antibiotica zonder dat de verwekker bekend is, niet per definitie een breed spectrum) en daarna gericht (na de kweek) –> gevoeligheidsbepaling is nodig om te kunnen stroomlijnen (kijken welk antibiotica gegeven moet worden bij de bepaalde verwekker)
• Het middel dient het oorzakelijk micro-organisme te kunnen doden of de groei ervan te remmen (moet gevoelig zijn)
• Het middel moet de ontstekingshaard of het getroffen orgaan in voldoende mate bereiken, hierbij zijn farmacologische parameters (PK/PD) van groot belang

Question 10

Wat houdt het begrip gevoeligheid in bij antimicrobiële therapie?

Answer 10

Kijken of antibiotica bij een bepaalde concentratie wel/niet werkzaam is tegen een micro-organisme
- wordt bepaald m.b.v. minimaal inhiberende concentratie (MIC); minimale concentratie waarmee de groei van bacteriën wordt geremd, bepaald m.b.v. de Broth dilutie test: toevoegen van verschillende concentraties antibiotica bij micro-organismen (die in een buisje met fysiologisch zout zitten) en bij welke concentratie het niet meer groeit is de MIC
- je kunt ook de minimaal bactericide concentratie (MBC) bepalen, waarbij bacteriën dus worden gedood, kan niet worden bepaald van antibiotica die bacteriostatisch werken
- welk minimaal inhiberende concentratie (MIC) bij welk antibioticum gevoelig kan worden benoemd wordt bepaald door EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) o.b.v. in vitro onderzoek en PK/PD data –> boven een bepaald breekpunt is een micro-organisme resistent

Question 11

Wat is farmacokinetiek (PK)?

Answer 11

Processen die plaatsvinden met het antibioticum in het lichaam nadat dit is toegevoegd, waaronder het concentratieprofiel van antibioticum in serum en andere weefsels, ADME afhankelijk: absorptie, distributie, metabolisme, eliminatie –> hiermee halfwaardetijd berekenen
- Absorptie: absorption lag time: bij orale medicatie duurt het langer voordat de plasmaconcentratie stijgt, absorptiefase: fase totdat de maximale concentratie (Cmax) bereikt wordt, Tmax = tijd tot de maximale concentratie wordt bereikt)
- Distributie: verdeling over het lichaam afhankelijk van fysisch-chemische eigenschappen: oplosbaarheid in vet, binding aan plasma-eiwitten of weefselcomponenten (biologische beschikbaarheid = fractie van de dosis die onveranderd in algemene circulatie komt) EN antimicrobiële middelen komen over het algemeen niet goed in CZS en slecht doorbloede weefsels (bot/necrotisch weefsel/abces) en daarom hogere doseringen nodig
- Eliminatie: afbraak van het middel

Question 12

Wat is farmacodynamiek (PD)?

Answer 12

Effect van het antibioticum concentratieprofiel op de infectieverwekker in het lichaam over de tijd
- afhankelijk van het soort antibiotica
- tijdsafhankelijke middelen: werken pas als de concentratie een bepaalde tijd boven de MIC is
- concentratieafhankelijke middelen: werken pas als de concentratie een bepaalde hoogte boven de MIC heeft bereikt
- sommige gaan pas werken als de verhouding van de AUC (area under the curve) en MIC hoog genoeg is)

Question 13

Waar is de keuze voor een (empirisch) antibioticum afhankelijk van?

Answer 13

• focus van de infectie: waar komt het vandaan, systemisch of lokaal, doelorgaan
• verwachte verwekkers: o.b.v. dit empirische therapie (en o.b.v. oude kweekuitslagen), niet perse breedspectrum
• kweekuitslagen: o.b.v. dit gerichte therapie starten, behandeling stroomlijnen
• toedieningsweg en dosering: afhankelijk van; PK/PD parameters, beschikbaarheid middel, nier- en leverfunctie, gewicht –> bij ernstig ziekte patiënten vrijwel altijd i.v. en bij andere de voorkeur voor oraal (goedkoper en minder complicaties) –> overstap van i.v. naar oraal bij klinische verbetering
• aanwezigheid contra-indicaties: nierfunctie, allergieën, bijwerkingen, interacties met andere middelen
• kosten

Question 14

Wat zijn congenitale infecties?

Answer 14

Intra-uteriene infecties/prenatale infecties, de overdracht van het pathogeen van moeder naar baby vindt plaats via de placenta
–> perinatale (tijdens geboorte) of neonatale infecties vinden hierna pas plaats (in eerste 4 levensweken)

Unieke groep vanwege:
- leeftijd van optreden
- bepaalde groep verwekkers die veel voorkomen
- klinische gevolgen
- diagnostische problemen
- preventie mogelijkheden (landelijke richtlijnen voor screening en preventie)

Question 15

Wat zijn gevolgen van een congenitale, perinatale en postnatale infectie voor een baby?

Answer 15

• Congenitaal: groeiafwijkingen, laag geboortegewicht, congenitale malformatie, doodgeboorte
• Perinataal: meningitis, pneumonie, vroeggeboorte, sepsis
• Postnataal: meningitis, sepsis, conjunctivitis, pneumonitis

Question 16

Wat is de epidemiologie van congentiale en perinatale infecties uitgesplitst in virussen en bacteriën/parasieten?

Answer 16

Congenitaal:
Virussen:
- CMV/cytomegalovirus (2,5:1000)
- Parvovirus B19 (0,4:1000)
- Varicella (0,02-0,7:1000)
- Rubella, Herpes Simplex, HIV (<0,01:1000)

Bacteriën/parasieten:
- Toxoplasma gondii (zeldzaam)
- Lues/syfilis (<0,01:1000, 5 per jaar)

Perinataal:
- Virussen: Enterovirus (0,13:1000), Herpes simplex virus (0,03:1000), Varicella (0,01:1000), HIV, HBV, HCV (<0,1:1000)
- Bacteriën/parasieten: groep B streptokokken (1:1000), Chlamydia (onbekend), Listeriose (<0,01:1000, 10 per jaar)

Question 17

Waarop wordt gescreend tijdens de zwangerschapsscreening?

Answer 17

12 weken screening: alle vrouwen
- HIV
- HBsAg (HepB)
- Syfilis (Lues)

TORCHES screening: bij een afwijkingen in de groei van het kind
- Toxoplasma gondii
- HIV
- Mazelen (Parvovirus B19)
- Rubella
- CMV
- Herpes simplex
- Syfilis

Question 18

Hoe is het beloop van een congenitale infectie en dan met name de ontwikkeling van de infectie in het kind?

Answer 18

Bij een infectie van een zwangere vrouw zijn er meerdere mogelijkheden (zie ook afbeelding!):
- therapeutische abortus: ouders kiezen hiervoor
- geen overdracht van het virus: kind wordt niet geïnfecteerd
- overdracht van het virus: kind wordt geïnfecteerd via de placenta, kan leiden tot een kind met congenitale afwijkingen tot geen afwijkingen

Question 19

Wat zijn de kenmerken van congenitale rubella:
- soort virus
- incidentie
- klachten moeder
- gevolgen kind
- stadium zwangerschap
- diagnostiek
- behandeling/preventie ?

Answer 19

• soort virus: enkelstrengs positief RNA-virus met envelop, mens is de enige gastheer en heeft 1 serotype, bestaand vaccin er tegen
• incidentie: zelden, vooral ongevaccineerde jonge vrouwen zijn at risk, met name als importziekte of epidemie
• klachten moeder: 50% is subklinisch, anders prodromale symptomen (malaise, lichte verhoging, lymfadenopathie, keelpijn, hoesten, conjunctivitis), hierna huiduitslag beginnend in het gezicht en uitbreiding naar romp/armen en complicaties als artralgie/artritis van vingers/polsen/knieën
• gevolgen kind: prenataal; intra-uterine groeiachterstand en spontane abortus, neonataal; CRS (huiduitslag, trombocytopenie, hepatitis, hepatosplenomegalie, meningo-encefalitis, bot-, oog- of cardiovasculaire afwijkingen) of later de trias; cataract (oogafwijkingen), doofheid en hartafwijkingen (+ ontwikkelingsstoornissen, DM, etc.)
• stadium van zwangerschap: infectie tijdens 0-12 weken zwanger; 100% risico op infectie, 20% spontane abortus, 13-16 weken; doofheid en retinopathie 15%, >16 weken: normale ontwikkeling, klein risico doofheid en retinopathie
• diagnostiek: bij de moeder IgM en IgG voor rubella (samen met eerder/later serum) en een keeluitstrijkje/PCR, intra-uterien een vruchtwaterpunctie bij <20 weken of postnataal een IgM bepaling en urine- en keeluitstrijkje en/of PCR
• behandeling/preventie: geen behandeling beschikbaar, bij bewezen vroege-infectie kan zwangerschapsafbreking plaatsvinden, vaccineren is het belangrijkste

Question 20

Wat zijn de kenmerken van congenitale cytomegalovirus (CMV):
- incidentie
- klachten moeder
- gevolgen kind
- behandeling/preventie ?

Answer 20

• incidentie: (latente) infectie komt veel voor
• klachten moeder: bij een primo-infectie/reactivatie kan het kind geïnfecteerd raken
• gevolgen kind: 90% is asymptomatisch (hiervan blijft 75% asymptomatisch en ontwikkelt 15% gehoorschade), 10% wordt symptomatisch geboren waarvan 5% overlijdt en 50% blijvende schade overhoud (dus 20% van totaal geïnfecteerde kinderen) zoals; hepatosplenomegalie, trombocytopenie, neurologische schade zoals meningo-encefalitis en chorioretinitis (–> gehoorschade)
• behandeling/preventie: (val)ganciclovir (oorspronkelijk anti-herpes virus middel) om gehoorschade te beperken, er bestaat geen vaccin

Question 21

Wat zijn de kenmerken van congenitale herpes simplex infectie:
- soort virus
- incidentie
- gevolgen kind
- transmissie
- diagnostiek
- behandeling/preventie ?

Answer 21

• soort virus: verschillende typen; herpes genitalis (HSV-1/-2), herpes labialis (HSV-1/-2) van moeder of omgeving of asymptomatisch HSV
• incidentie: seroprevalentie onder zwangeren 60-75%, bij pasgeborenen 3,2:100.000, merendeel heeft herpes neonatorum HSV-1 (agressief en destructief virus)
• gevolgen kind: 40% heeft in de eerste week al klachten en anders uiting binnen 4 weken; gelokaliseerde huid-, oog- en mondinfecties (groepjes blaasjes, linieaire distributies op extremiteiten), CZS-infectie (slecht drinken, geprikkeld, suf, slap, convulsies, luierpijn) of een gedissemineerde infectie (visceraal (hepatitis))
• transmissie: 5% van de overdracht is congenitaal, 85% peripartum (genitaal) en 10% postpartum (koortslip), kans op transmissie bij primaire HSV bij vaginale bevalling is 50%, bij reactieve HSV veel kleiner, koortslip alleen door direct contact –> transmissie ook zonder aanwezig ulcera!
• diagnostiek: moeder: HSV-kweek/PCR bij verdachte laesies zonder voorgeschiedenis van herpes genitalis (materiaal uit de ulcera), kind: 24-48 na bevalling: HSV-kweek/PCR (keelwat, conjunctiva, huid, liquor, serum/plasma, laesies) of 0-4 weken postpartum diagnostiek bij passend huidbeeld, sepsis of insulten –> breed bemonsteren!
• behandeling/preventie: afhankelijk van of de moeder herpes heeft doorgemaakt, als dit niet is een keizersnede en direct antivirale middelen

Question 22

Wat zijn de kenmerken van congenitale lues (syfilis):
- soort virus
- klachten moeder
- gevolgen kind
- diagnostiek
- behandeling/preventie ?

Answer 22

• soort virus: spiraalvormige (spirocheet) gram-negatieve anaerobe bacterie (Treponema pallidum)
• klachten moeder: ligt eraan in welk stadium de ziekte zich bevindt
  ~ primair: incubatietijd 10-90 dagen, solitaire pijnloze ulcus op genitalia, in 60-90% van onbehandelde gevallen hierna secundair
  ~ secundair: incubatietijd 6 wkn-6 mnd., maculopapuleus exantheem op romp en extremiteiten (ook handpalm en voetzool), gepaard met koorts, malaise, spier- en gewrichtspijn, lymfadenopathie, condylomata lata
  ~ tertiair: chronische ontstekingshaarden (gummata) in de huid, slijmvliezen, botten en organen, soms ook neurosyfilis
  ~ latent: geen klinische verschijnselen
• gevolgen kind: afhankelijk van de ontwikkeling
  ~ foetus: spontane abortus of intra-uteriene dood, groeiachterstand, vroeggeboorte, hydrops foetalis
  ~ pasgeborenen: 2/3 asymptomatisch bij geboorte maar in eerste levensmaanden symptomen, vroeg; uitslag, icterus, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, nefrotisch syndroom, meningitis, rhinitis, laat; zadelneus, skeletafwijkingen, doofheid, mentale retardatie, Hutchinson tanden, interstitiële keratitis
  ~ oudere kinderen: chronische rhinitis (loopneus)
• transmissie: verticaal want het kan de placenta passeren, kan op elk moment van de zwangerschap (vanaf begin maternale infectie tot jaren later, kans neemt wel af), bij primair/secundair 50%, bij tertiair (en laat latent) 10% en bij vroeg latent (<1 jaar) 40%
• diagnostiek: treponemale serologie na 12 weken (TPHA) belangrijk, want het is niet te kweken, test heeft een serologisch litteken (blijven voor altijd actief), hoge uitslag bewijst dat de vrouw treponema heeft gezien maar niet perse dat de infectie nog actief is, daarom non-treponemale testen: antilichamen die niet specifiek zijn; VDRL (na positieve treponemale test, antilichamen tegen cardiolipinen detecteren (komen vrij bij actieve infectie)) als het opnieuw stijgt een herinfectie, test is minder specifiek (valspositiviteit), kan ook door i.v. drugs, zwangerschap, Lyme en auto-immuunziekten positief worden
  –> bij passend klinisch beeld en positieve serologie IgM immunoblot bij het kind (na enkele maanden komt IgM productie op gang) en VDRL titer van de moeder vergelijken met het kind; 4x zo hoog is congenitale syfilis en VDRL titerbeloop bij het kind kijken (na 1 jaar negatief worden als het kind zelf geen lues heeft)
• behandeling/preventie: voorkomen door condooms, maternale screening in 13e week en behandeling werkt goed; moeder; benzylpenicilline 2,4 miljoen IE op dag 1, 8 en 15 + 1e jaar elke 3 maanden en 2e jaar elk half jaar controle, kind; 150.000 EI/dag voor 10-14 dagen + 2 jaar elke 3 maanden controle

Question 23

Wat zijn de kenmerken van congenitale hepatitis B virus (HBV):
- klachten moeder
- gevolgen kind
- diagnostiek
- behandeling/preventie ?

Answer 23

• klachten moeder: passende klachten bij HBV acuut en chronisch asymptomatisch, HBsAg positief bij dragerschap en bij actieve infectie ook HBeAg (dan grote kans op transmissie)
• gevolgen kind: 4% heeft symptomen, 0,4% heeft fulminante hepatitis bij 3e levensmaand (vaak fataal), vaak HBsAg-dragerschap, onbehandeld kan het leiden tot cirrose en HCC en 30-35% overlijdt tussen het 20-60e levensjaar
• diagnostiek: screening voor HBsAg positiviteit in eerste trimester zwangerschap, grote kans op verticale transmissie zonder interventie
• behandeling/preventie: door vaccinatie (RVP), behandeling door toediening van immunoglobulinen (actieve en passieve vaccinatie)

Question 24

Wat zijn kenmerken van een autoinflammatoire ziekte?

Answer 24

• Koorts: periodieke koorts (perioden van koorts >38 graden, niet altijd want er wordt niet altijd pro-IL-1B geproduceerd, alleen bij een andere kleine infectie)
• Huiduitslag
• Gewrichtsklachten (arthrlgie of arthritis)
• Verhoogde acute fase eiwitten
• Veel patiënten ervaren ook moeheid
  –> Maar zonder infectie!!

Question 25

Hoe ontstaat een auto-inflammatoire ziekte?

Answer 25

Door een dysregulatie van het innate immuunsysteem, ontstaat door een teveel aan cytokineproductie van vooral pro-inflammatoire: IL-6, IL-18, TNF-α, IFN-γ, IL-1β

Question 26

Wat zijn acute fase eiwitten?

Answer 26

Eiwitten waarvan de concentratie met tenminste 25% stijgt of daalt gedurende inflammatie Positieve acute fase eiwitten: - BSE: normaal <20, bezinking, reactie van het naar beneden zakken van erytrocyten in 1 uur, normaal gesproken duurt het lang omdat ze licht zijn maar bij afwijkingen (aan elkaar plakken en zwaarder worden (fibrinogeen en antilichamen)) zakken ze sneller --> factoren nemen toe bij infecties, zwangerschap en hematologische ziektes - CRP: normaal <10, C-reactive protein, geproduceerd door de lever o.i.v. IL-6, betrokken bij verwijderen van pathogenen en apoptotische cellen, verhoogd bij infectie en weefselschade, stimuleert het complementsysteem - SAA: serum amyloïd, geproduceerd door de lever o.i.v. IL-6, apolipoproteïnen die snel associëren met HDL, stimuleren adhesie en chemotaxis van fagocyterende cellen en lymfocyten, kunnen neerslaan in organen - Ferritine: onderdeel van stollingscascade Negatief acute fase eiwit: Albumine, concentratie verlaagd bij bestaande infectie --> CRP en BSE normaal, dan geen sprake van een autoinflammatoire ziekte

Question 27

Welke typen autoinflammatoire ziekten zijn er?

Answer 27

Aangeboren (1e kennen): vanaf jongs af aan problemen - Familial Mediterranean Fever (FMF): meest voorkomend, autosomaal recessief, voornamelijk uit Mediterraans gebied - Mevalonate kinase deficiëntie - TNF-receptor associated periodic syndrome (TRAPS) - Cryopyrin associated periodic syndrome - NLRP12-associated periodic syndrome - Neonatale presentatie van multisysteem inflammatoire ziekte (NOMID) Verworven (1e en 2e kennen): ontwikkeld gedurende het leven, op kinderleeftijd geen problemen - Ziekte van Behcet - Ziekte van Still - Hemofagocytisch lymfohystiocytose - Macrofaag activerende syndroom - VEXAS-syndroom: alleen bij mannen

Question 28

Bij welke ziektes zijn monoklonale antistoffen verhoogd?

Answer 28

- Ziekte van Kahler: IgG en IgA - Ziekte van Waldenström: IgM (kwaadaardige plasmacel ziekte)

Question 29

Wat is het Schnitzler syndroom?

Answer 29

Teveel aanmaak van IL-1β (een van de sterkste pro-inflammatoire ziektes) - MyD88 zorgt bij een hoge concentratie in het lichaam voor meer aanmaak van plasmacellen en activeert het inflammasoom --> hierdoor veel mutaties en autoinflammatie - Medicatie: IL-1RA, IL-1 receptor antagonist die vrij IL-1β in het bloed bindt en inactief maakt, vervoeren met koelpacks dus met reizen wel onhandig, duur maar vaak effectief

Question 30

Wat is de functie van prednison bij een inflammatoire ziekte en wat zijn mogelijke bijwerkingen?

Answer 30

Ontstekingsremmer, werkt bij alle autoinflammatoire ziektebeelden zolang je maar genoeg geeft --> patiënt wordt wel extreem immuungecomprimitteerd omdat je niet specifiek het deel waar het mis gaat kunt remmen - Bijwerkingen: osteoporose, diabetes mellitus, infecties

Question 31

Hoe is de onderverdeling naar pathofysiologie van inflammatoire ziekten?

Answer 31

- Inflammasomopathieën (FMF): probleem met inflammasoom (combinatie van eiwitten in cellen van het aangeboren immuunsysteem), zorgt dat pro-IL-1β (niet-inflammatoir) op het juiste moment wordt omgezet in IL-1β (door caspase-J) --> bij een ziekte wordt het inflammasoom uit zichzelf gevormd en zorg dat alle pro-IL-1β direct wort omgezet in IL-1β en ook voor heel veel aanmaak van IL-18 - Interferonopathie (bijv. Lupus): een normale cel waarbij mRNA niet meer wordt afgebroken en gaat stapelen, waardoor de cel denkt dat hij geïnfecteerd is met een virus (hierbij ook meer RNA/DNA) en interferonen gaat produceren --> *Nog meer vormen zoals unfolded protein respons/endoplasmic reticulum stress syndrom (TRAPS) of relopathie, maar die hoef je niet uit je hoofd te kennen*

Question 32

Wat is pyroptose?

Answer 32

Pyroptose is een methode waarop en inflammasoom dood kan gaan waarbij de cel als het ware ontplot doordat er zoveel IL-1β wordt aangemaakt --> als gevolg komt de hele inhoud vrij, waaronder grote hoeveelheden IL-1β

Question 33

Wat is Familiaire Mediterrane Koorts (FMF) en hoe is het te behandelen?

Answer 33

Autosomaal recessieve overervende ziekte waarbij er een mutatie in het MEFV-gen zit dat codeert voor pirine (onderdeel werking inflammasoom) waardoor het inflammasoom constant aan staat en al het pro-IL-1β wordt omgezet in actief IL-1β - Aanvallen van koorts, maar hoeft niet altijd, ontstekingsverschijnselen (endocard, pericard, buikvlies), gewrichtsklachten, huidafwijkingen - Komt veel voor bij landen rondom de Middellandse zee Behandeling: - Colchicine 2 dd 0,5 mg (uit een plantje, werkt goed), non response: 5-10%, dan anti-IL-1 therapie geven (teveel aan cytokine wat geproduceerd wordt wegvangen) - Diclofenac --> Als je er niets aan doet gaan mensen dood, want ‘dingen’ gaan neerslaan en hierdoor orgaanfuncties achteruit gaan

Question 34

Wat is het VEXAS-syndroom?

Answer 34

Ziektebeeld door een verworven mutatie in het UBA-1 gen - Eiwitten die door een proteasoom vernietigd moeten worden worden normaal door ubiquitine gemarkeerd, maar nu niet --> proteasoom kan eiwitten niet goed vernietigen - X-gebonden ziekte, dus enkel bij mannen en meestal 50+ jaar - Kenmerkend: sterk verhoogde ontstekingsparameters, macrocytaire anemie, vacuolisatie beenmerg, huidafwijkingen, kraakbeenbetrokkenheid - Behandeling is onduidelijk

Question 35

Wat is de incidentie van koorts bij kinderen in Europa en in het Sophia?

Answer 35

- jaarlijks 100 miljoen mensen in Europa bij de SEH en 25% hiervan is kind - overvolle wachtkamers vormen een probleem om goede zorg te leveren aan kinderen die de SEH bezoeken --> 1 op de 10 kinderen bij de SEH heeft een ernstige infectie - jaarlijks overlijden 25 gezonde kinderen aan een behandelbare infectie - op de SEH in het EMC: 20% chronisch zieke kinderen, 30% heeft een infectie, 13% is levensbedreigend ziek en 2,5% wordt op de IC opgenomen --> wel hier in verhouding meer kinderen met een complexe en chronische aandoening - ouders zeggen dat hun kind anders ziek is dan anders - kinderen met koorts bij de huisarts/HAP 27-53% en op de SEH 30-50%, ernstige infecties bij de huisarts/HAP 1% en op de SEH 10-15%

Question 36

Hoe presenteren kinderen zich anders dan volwassenen op de SEH?

Answer 36

- presenteren zich met een probleem en niet met een diagnose - hebben andere normaalwaarden (ademhaling, hartfrequentie) - beoordeling is een momentopname; onduidelijk of de piek is geweest of dat deze nog moet komen - bij de start een aspecifieke presentatie afhankelijk van de leeftijd - worden vergelijkend met volwassenen sneller en heftiger ziek, maar genezen ook sneller - andere aandachtspunten waar op gelet moet worden: triage, vitale waarden, alarmsymptomen, safety netting en de ABCDE

Question 37

Welke verschillende soorten koorts kan een kind hebben?

Answer 37

Acute koorts: - 0-1 maand: ander afweersysteem met nog antistoffen van de moeder, hierdoor ander soort infectie - 1-3 maanden: kwetsbaarder omdat ze middenin de vaccinatieperiode zitten - >3 maanden: grotendeels gevaccineerd en normaal gesproken een goede afweer Koorts zonder focus: T>38 graden, aaneengesloten gedurende 3 weken

Question 38

Wat zijn de klachten van kinderen met koorts op de SEH van het EMC?

Answer 38

Zie afbeelding! 2/3 heeft: benauwdheid, braken, diarree, koorts --> de helft hiervan is infectieus, afhankelijke van de zorgverlener waar het kind komt een grotere of minder grote kans op een ernstige infectie

Question 39

Wat zijn de verschillende oorzaken van infecties bij kinderen?

Answer 39

Veelvoorkomend: - Bacteriële infecties: pneumonie, pyelonefritis, sepsis, meningitis - Virale infecties: influenza (kan ernstig verlopen als hierbij secundair stafylokokken pneumonie of meningitis ontwikkelt), gastro-enteritis (kans op uitdroging)

Question 40

Wat is belangrijk bij de triage van kinderen?

Answer 40

O.b.v. klachten en symptomen prioriteren welk kind als eerste hulp nodig heeft - om morbiditeit en mortaliteit te verminderen doordat ernstig zieke kinderen sneller worden gezien - hiermee omgang met drukte op de afdeling - a.d.h.v. de MTS (Manchester Triage System) die 5 klassen heeft; direct een arts nodig, binnen 10, binnen 60, binnen 120 of binnen 240 minuten --> deze is aangepast voor kinderen >3 maanden zonder neurologische problemen

Question 41

Wat is belangrijk bij de vitale waarde van kinderen?

Answer 41

Zie afbeelding voor normaalwaarden! Hieronder valt: HF, AF, saturatie, capillaire refill en BP - de belangrijkste punten zijn: ademhaling, hartfrequentie, saturatie en kleur van het kind - afhankelijk van de leeftijd andere normaalwaarden en verstorende factoren: spanning, koorts, huilen (HF/AF omhoog --> per graad koorts HF met 10/min omhoog en AF met 2-5/min) - BP blijft redelijk goed normaal, pas bij ernstige ziekte omlaag - goed opletten op wat de alarmwaarden zijn - je hoeft niet standaard alle vitale parameters te meten

Question 42

Wat is belangrijk bij alarmsymptomen van zieke kinderen?

Answer 42

Sommige symptomen komen pas heel laat aan het licht en bijv. bloeddruk is lastig te meten bij kinderen, daarom bepaalde herkenningspunten - 1e lijns zorg: NHG-standaard richtlijn: jonge kinderen met koorts binnen enkele uren zien, alle kinderen met koorts zonder focus urineonderzoek (en CRP) en meer aandacht voor adviezen/follow-up zodat ouders alarmsymptomen herkennen (safety netting) --> belangrijk om alarmsymptomen te herkennen, beloop goed in te schatten, adequate follow-up te geven en dan de juiste diagnose - 2e lijns zorg: NVK-koorts in de 2e-lijn richtlijn: kijken naar focus-specifieke symptomen en combinatie van diagnostiek (CRP en urine) - Review van den Bruel, Lancet 2010: duidelijke alarmsymptomen kwamen naar voren: cyanose, snelle ademhaling, slechte perifere circulatie (koude handen en voeten), petechiën --> komen pas laat aan het licht en dus blijkt dat ongerustheid van de ouders en niet-pluis gevoel van de arts ook een duidelijke indicatie geven, daarnaast is 1 symptoom niet bruikbaar van het uitsluiten van een ziekte

Question 43

Welk aanvullend onderzoek kun je doen bij een ziek kind op de SEH?

Answer 43

Altijd eerst anamnese en lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek kan ondersteunend zijn maar geeft niet altijd duidelijk de diagnose (ook rekening houden met interpretatie, zorgen van ouders, comorbiditeit en risico op complicaties): - Bloedonderzoek: CRP en PCT (procalcitonine), PCT geeft na infectie sneller afwijkende waarden (2-12 uur) dan CRP (6-14 uur) en het CRP is minder specifiek (stijgt ook bij weefselschade), PCT is wel duurder - Urineonderzoek - X-thorax - Echo: bedside echo wordt steeds vaker gebruikt om te kijken naar een gecompliceerde pneumonie (bijv. pleuravocht) - Kweken

Question 44

Wat is safety netting?

Answer 44

Bij ontslag uit het ziekenhuis wordt niet altijd een oorzaak/diagnose gevonden, maar kinderen zijn niet meer acuut ziek, daarom belangrijk om een ontslagadvies aan ouders te geven: - als ik het juist heb, wat verwacht ik dat er gebeurt? *bijv. ik verwacht een virale infectie en dan knapt het kind binnen 2 dagen op* - hoe weet ik dat ik het onjuist heb? *bijv. het zou ook een bacteriële infectie kunnen zijn, dan wordt het kind zieker* - wat moet ik dan doen? *bijv. als het kind zieker wordt moet je terugkomen naar ... of ... bellen* --> uitleggen over de onzekerheid van de diagnose, alarmsymptomen, te verwachten tijdsbeloop en hoe en wanneer hulp te zoeken! Indicaties hiervoor zijn: - diagnose is onzeker, ernstige infectie in DD - aandoening heeft risico op complicaties - patiënt heeft vanwege comorbiditeit een verhoogd risico op complicaties

Question 45

Wat zijn oorzaken bij koorts e.c.i. bij kinderen?

Answer 45

- lokaal: bijv. abcessen, pneumonie, osteomyelitis, mastoïditis, sinusitis, endocarditis - bacterieel: Bartonella, Brucella, meningokok, salmonella, tuberculose, Borrelia, Leptospirosis, Treponema - viraal: Epstein-Barr virus, CMV, HIV - immunologisch: reumatoïde artritis, SLE, acuut reuma, ziekte van Kawasaki - maligniteit: lymfomen, leukemie, neuroblastoom - overig: koortssyndroom, vasculitiden, neurologisch, psychisch

Question 46

Wat zijn kenmerkende dingen in de ABCDE bij kinderen?

Answer 46

- Benauwdheid: kinderen gaan voorover zitten, intrekkingen (positieve druk opbouwen), rechtop zitten, schouders opgetrokken, uitputting, neusvleugelen - Meningitis: achterover leunen (meningiale prikkeling), petechiën, bol hoofd, ontroostbare kinderen (hoog huilen), kind kijkt langs de ouder, dwalende handbewegingen, kind gaat niet zitten maar blijft stil liggen - Koorts: verminderde circulatie - Dehydratie: bij diarree veel vochtverlies en veel elektrolyten verlies (veel erger dan braken), ingevallen ogen, droge lippen, ingevallen buik, verlengde turgor, slappe houding --> vooral Rotavirus en Norovirus en geadviseerd wordt om ORS, appelsap of bouillon geven - Lage AVPU: focale afwijkingen (probleem in hersenen --> CT) en/of menigeale prikkeling (meningitis --> LP) of allebei niet (intoxicatie, interne afwijking)

Question 47

Wat zijn de grote verschillen tussen laryngitis subglottica (pseudokroep) en een epiglottis?

Answer 47

Zie afbeelding!