Geneeskunde 2B2 HC week 2 - 1 t/m 4 Flashcards
Wat zijn antimicrobiële middelen en welke soorten vallen hieronder?
Middelen tegen alle verschillende micro-organismen
- antibacteriële middelen (antibiotica): tegen bacteriën
- antivirale therapie: tegen virussen
- anti-mycotica: tegen schimmels
- anti-parasitaire middelen: tegen parasieten en sommige soorten bacteriën
–> hierbij worden geen merknamen genoemd, behalve bij amoxicilline+clavulaanzuur (–> Augmentin) omdat dit veelgebruikt en korter is
Wat betekend het begrip ‘spectrum’?
Zie afbeelding!
Verschil tussen smalspectrum en breedspectrum antibiotica, aangrijpingspunten voor de werking van antimicrobiële therapie bepaald het spectrum, afhankelijk van werkzaamheid tegen bacteriën:
- grampositieve bacteriën
- gramnegatieve bacteriën
- aerobe bacteriën
- anaerobe bacteriën
–> niet heel makkelijk te zeggen dat iets een smal/breed spectrum is, want het is een relatief begrip
Hoe wordt antibiotica ingedeeld o.b.v. het aangrijpingspunt?
- celwandsynthese (vormen van een celwand die de bacterie omgeeft) –> verschil tussen een grampositieve bacterie (celmembraan met dikke peptidoglycaanlaag (suikers en aminozuren)) en gramnegatieve bacterie met een binnen- en buitencelmembraan en hiertussen een dunne peptidoglycaanlaag (hierdoor intrinsieke resistentie tegen bepaalde antimicrobiële therapie (bijv. vancomycine))
- eiwitsynthese
- nucleïnezuursynthese en structuur
- foliumzuurmetabolisme
- overige
Is celwandsynthese bacteriostatisch of bactericide?
Bactericide (dood bacteriën (bacteriostatische antibiotica doet bacteriegroei remmen))
Wat zijn de kenmerken van β-lactam antibiotica en welke subtypes zijn er?
- grootste groep antibiotica in NL, 65% v.d. voorgeschreven antibiotica
- veilig en goedkoop, relatief weinig (ernstige) bijwerkingen, makkelijk te doseren
- grijpt aan op de celwandsynthese: blokkeren werking van transpeptidase, hierdoor inactivatie PBP door binding
- bevatten een β-lactamring en afhankelijk van zijgroepen in te delen in subgroepen:
~ Penicilline: vaak overgevoeligheid en als bijwerking vaak gastro-intestinale klachten, matige orale resorptie (bij voorkeur i.v.); penicilline G (smalspectrum), Flucloxacilline (smalspectrum), Amoxicilline (relatief smalspectrum)
~ Cefalosporine: Cefazoline (1e generatie, vooral preoperatieve profylaxe), Cefuroxim (2e generatie), Ceftriaxon/Cefotaxime/Ceftazidime (3e generatie en laatste ook werkzaam tegen Pseudomonas spp.)
~ Carbapenem: breedste spectrum, reserve antibioticum (meropenem, imipenem)
Hoe verloopt celwandsynthese?
Uniek voor bacteriecellen –> daarom een geschikt aangrijpingspunt voor selectieve toxiciteit. Bacterie heeft een peptidoglycaanlaag (suikers (NAG, NAM) + eiwitten) die wordt geproduceerd door cytoplasma (peptiden binden –> suikers binden –> vervoerd over celmembraan). Gevormde peptide ketens worden aan elkaar gezet door enzym transpeptidase/penicilline bindend eiwit –> haalt een stukje van de eiwitketen af waarna een nieuwe binding tussen de 2 peptides wordt gevormd
- β-lactam antibiotica zijn de meest bekende antibiotica soort die hierop aangrijpen, blokkeren de werking van transpeptidase –> hierdoor een te slappe celwand van de bacterie en uiteindelijk afsterving
Hoe is het spectrum van β-lactam antibiotica?
Zie afbeelding!
Overige informatie:
- fludoxacilline: werkt op S. aureus
- amoxicilline: brede werking dan penicilline, hierbij is resistentie door werking van eenvoudige β-lactamase –> Clavulaanzuur verhinderd dit waardoor het toch werkzaam is dus vaak i.c.m. amoxicilline gegeven (Augmentin) maar dit werkt niet tegen ESBL of AmpC
Wat zijn belangrijke resistentiemechanismen die pathogenen tegen β-lactam antibiotica kunnen ontwikkelen?
- Productie van β-lactamase: inactiverend enzym dat het antimicrobiële middel minder/geheel onwerkzaam maakt, verschillende varianten; eenvoudige BL, extended spectrum β-lactamase (ESBL), AmpC
- Vermindering van opname: blokkeren van porines in membraan waardoor middel niet wordt opgenomen in de cel
- Actieve efflux: t.g.v. een membraan transportsysteem wordt het antimicrobiële middel uit de cel gepompt
- Veranderen aangrijpingspunt: verandering van bacteriële eiwitten die het aangrijpingspunt zijn voor het geneesmiddel, bijv. veranderd penicilline bindend eiwit bij β-lactam antibiotica (bijv. bij MRSA)
–> kunnen zowel intrinsiek (natuurlijk) als verworven zijn
- het gebruik van antibiotica heeft hier erg veel invloed op, omdat het indirect zorgt voor natuurlijke selectie (veel foutjes in replicatie bij bacteriën normaal)
- resistentiegenen liggen vooral op plasmidaal DNA en kunnen dit van de ene naar de andere bacterie overgeven en dupliceren waardoor resistente bacteriën andere ook resistent kunnen maken
Wat zijn de voorwaarden voor genezing van een infectie met een antimicrobieel middel?
- Je begint eerst empirisch (start met antibiotica zonder dat de verwekker bekend is, niet per definitie een breed spectrum) en daarna gericht (na de kweek) –> gevoeligheidsbepaling is nodig om te kunnen stroomlijnen (kijken welk antibiotica gegeven moet worden bij de bepaalde verwekker)
- Het middel dient het oorzakelijk micro-organisme te kunnen doden of de groei ervan te remmen (moet gevoelig zijn)
- Het middel moet de ontstekingshaard of het getroffen orgaan in voldoende mate bereiken, hierbij zijn farmacologische parameters (PK/PD) van groot belang
Wat houdt het begrip gevoeligheid in bij antimicrobiële therapie?
Kijken of antibiotica bij een bepaalde concentratie wel/niet werkzaam is tegen een micro-organisme
- wordt bepaald m.b.v. minimaal inhiberende concentratie (MIC); minimale concentratie waarmee de groei van bacteriën wordt geremd, bepaald m.b.v. de Broth dilutie test: toevoegen van verschillende concentraties antibiotica bij micro-organismen (die in een buisje met fysiologisch zout zitten) en bij welke concentratie het niet meer groeit is de MIC
- je kunt ook de minimaal bactericide concentratie (MBC) bepalen, waarbij bacteriën dus worden gedood, kan niet worden bepaald van antibiotica die bacteriostatisch werken
- welk minimaal inhiberende concentratie (MIC) bij welk antibioticum gevoelig kan worden benoemd wordt bepaald door EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) o.b.v. in vitro onderzoek en PK/PD data –> boven een bepaald breekpunt is een micro-organisme resistent
Wat is farmacokinetiek (PK)?
Processen die plaatsvinden met het antibioticum in het lichaam nadat dit is toegevoegd, waaronder het concentratieprofiel van antibioticum in serum en andere weefsels, ADME afhankelijk: absorptie, distributie, metabolisme, eliminatie –> hiermee halfwaardetijd berekenen
- Absorptie: absorption lag time: bij orale medicatie duurt het langer voordat de plasmaconcentratie stijgt, absorptiefase: fase totdat de maximale concentratie (Cmax) bereikt wordt, Tmax = tijd tot de maximale concentratie wordt bereikt)
- Distributie: verdeling over het lichaam afhankelijk van fysisch-chemische eigenschappen: oplosbaarheid in vet, binding aan plasma-eiwitten of weefselcomponenten (biologische beschikbaarheid = fractie van de dosis die onveranderd in algemene circulatie komt) EN antimicrobiële middelen komen over het algemeen niet goed in CZS en slecht doorbloede weefsels (bot/necrotisch weefsel/abces) en daarom hogere doseringen nodig
- Eliminatie: afbraak van het middel
Wat is farmacodynamiek (PD)?
Effect van het antibioticum concentratieprofiel op de infectieverwekker in het lichaam over de tijd
- afhankelijk van het soort antibiotica
- tijdsafhankelijke middelen: werken pas als de concentratie een bepaalde tijd boven de MIC is
- concentratieafhankelijke middelen: werken pas als de concentratie een bepaalde hoogte boven de MIC heeft bereikt
- sommige gaan pas werken als de verhouding van de AUC (area under the curve) en MIC hoog genoeg is)
Waar is de keuze voor een (empirisch) antibioticum afhankelijk van?
- focus van de infectie: waar komt het vandaan, systemisch of lokaal, doelorgaan
- verwachte verwekkers: o.b.v. dit empirische therapie (en o.b.v. oude kweekuitslagen), niet perse breedspectrum
- kweekuitslagen: o.b.v. dit gerichte therapie starten, behandeling stroomlijnen
- toedieningsweg en dosering: afhankelijk van; PK/PD parameters, beschikbaarheid middel, nier- en leverfunctie, gewicht –> bij ernstig ziekte patiënten vrijwel altijd i.v. en bij andere de voorkeur voor oraal (goedkoper en minder complicaties) –> overstap van i.v. naar oraal bij klinische verbetering
- aanwezigheid contra-indicaties: nierfunctie, allergieën, bijwerkingen, interacties met andere middelen
- kosten
Wat zijn congenitale infecties?
Intra-uteriene infecties/prenatale infecties, de overdracht van het pathogeen van moeder naar baby vindt plaats via de placenta
–> perinatale (tijdens geboorte) of neonatale infecties vinden hierna pas plaats (in eerste 4 levensweken)
Unieke groep vanwege:
- leeftijd van optreden
- bepaalde groep verwekkers die veel voorkomen
- klinische gevolgen
- diagnostische problemen
- preventie mogelijkheden (landelijke richtlijnen voor screening en preventie)
Wat zijn gevolgen van een congenitale, perinatale en postnatale infectie voor een baby?
- Congenitaal: groeiafwijkingen, laag geboortegewicht, congenitale malformatie, doodgeboorte
- Perinataal: meningitis, pneumonie, vroeggeboorte, sepsis
- Postnataal: meningitis, sepsis, conjunctivitis, pneumonitis
Wat is de epidemiologie van congentiale en perinatale infecties uitgesplitst in virussen en bacteriën/parasieten?
Congenitaal:
Virussen:
- CMV/cytomegalovirus (2,5:1000)
- Parvovirus B19 (0,4:1000)
- Varicella (0,02-0,7:1000)
- Rubella, Herpes Simplex, HIV (<0,01:1000)
Bacteriën/parasieten:
- Toxoplasma gondii (zeldzaam)
- Lues/syfilis (<0,01:1000, 5 per jaar)
Perinataal:
- Virussen: Enterovirus (0,13:1000), Herpes simplex virus (0,03:1000), Varicella (0,01:1000), HIV, HBV, HCV (<0,1:1000)
- Bacteriën/parasieten: groep B streptokokken (1:1000), Chlamydia (onbekend), Listeriose (<0,01:1000, 10 per jaar)
Waarop wordt gescreend tijdens de zwangerschapsscreening?
12 weken screening: alle vrouwen
- HIV
- HBsAg (HepB)
- Syfilis (Lues)
TORCHES screening: bij een afwijkingen in de groei van het kind
- Toxoplasma gondii
- HIV
- Mazelen (Parvovirus B19)
- Rubella
- CMV
- Herpes simplex
- Syfilis
Hoe is het beloop van een congenitale infectie en dan met name de ontwikkeling van de infectie in het kind?
Bij een infectie van een zwangere vrouw zijn er meerdere mogelijkheden (zie ook afbeelding!):
- therapeutische abortus: ouders kiezen hiervoor
- geen overdracht van het virus: kind wordt niet geïnfecteerd
- overdracht van het virus: kind wordt geïnfecteerd via de placenta, kan leiden tot een kind met congenitale afwijkingen tot geen afwijkingen
Wat zijn de kenmerken van congenitale rubella:
- soort virus
- incidentie
- klachten moeder
- gevolgen kind
- stadium zwangerschap
- diagnostiek
- behandeling/preventie ?
- soort virus: enkelstrengs positief RNA-virus met envelop, mens is de enige gastheer en heeft 1 serotype, bestaand vaccin er tegen
- incidentie: zelden, vooral ongevaccineerde jonge vrouwen zijn at risk, met name als importziekte of epidemie
- klachten moeder: 50% is subklinisch, anders prodromale symptomen (malaise, lichte verhoging, lymfadenopathie, keelpijn, hoesten, conjunctivitis), hierna huiduitslag beginnend in het gezicht en uitbreiding naar romp/armen en complicaties als artralgie/artritis van vingers/polsen/knieën
- gevolgen kind: prenataal; intra-uterine groeiachterstand en spontane abortus, neonataal; CRS (huiduitslag, trombocytopenie, hepatitis, hepatosplenomegalie, meningo-encefalitis, bot-, oog- of cardiovasculaire afwijkingen) of later de trias; cataract (oogafwijkingen), doofheid en hartafwijkingen (+ ontwikkelingsstoornissen, DM, etc.)
- stadium van zwangerschap: infectie tijdens 0-12 weken zwanger; 100% risico op infectie, 20% spontane abortus, 13-16 weken; doofheid en retinopathie 15%, >16 weken: normale ontwikkeling, klein risico doofheid en retinopathie
- diagnostiek: bij de moeder IgM en IgG voor rubella (samen met eerder/later serum) en een keeluitstrijkje/PCR, intra-uterien een vruchtwaterpunctie bij <20 weken of postnataal een IgM bepaling en urine- en keeluitstrijkje en/of PCR
- behandeling/preventie: geen behandeling beschikbaar, bij bewezen vroege-infectie kan zwangerschapsafbreking plaatsvinden, vaccineren is het belangrijkste
Wat zijn de kenmerken van congenitale cytomegalovirus (CMV):
- incidentie
- klachten moeder
- gevolgen kind
- behandeling/preventie ?
- incidentie: (latente) infectie komt veel voor
- klachten moeder: bij een primo-infectie/reactivatie kan het kind geïnfecteerd raken
- gevolgen kind: 90% is asymptomatisch (hiervan blijft 75% asymptomatisch en ontwikkelt 15% gehoorschade), 10% wordt symptomatisch geboren waarvan 5% overlijdt en 50% blijvende schade overhoud (dus 20% van totaal geïnfecteerde kinderen) zoals; hepatosplenomegalie, trombocytopenie, neurologische schade zoals meningo-encefalitis en chorioretinitis (–> gehoorschade)
- behandeling/preventie: (val)ganciclovir (oorspronkelijk anti-herpes virus middel) om gehoorschade te beperken, er bestaat geen vaccin
Wat zijn de kenmerken van congenitale herpes simplex infectie:
- soort virus
- incidentie
- gevolgen kind
- transmissie
- diagnostiek
- behandeling/preventie ?
- soort virus: verschillende typen; herpes genitalis (HSV-1/-2), herpes labialis (HSV-1/-2) van moeder of omgeving of asymptomatisch HSV
- incidentie: seroprevalentie onder zwangeren 60-75%, bij pasgeborenen 3,2:100.000, merendeel heeft herpes neonatorum HSV-1 (agressief en destructief virus)
- gevolgen kind: 40% heeft in de eerste week al klachten en anders uiting binnen 4 weken; gelokaliseerde huid-, oog- en mondinfecties (groepjes blaasjes, linieaire distributies op extremiteiten), CZS-infectie (slecht drinken, geprikkeld, suf, slap, convulsies, luierpijn) of een gedissemineerde infectie (visceraal (hepatitis))
- transmissie: 5% van de overdracht is congenitaal, 85% peripartum (genitaal) en 10% postpartum (koortslip), kans op transmissie bij primaire HSV bij vaginale bevalling is 50%, bij reactieve HSV veel kleiner, koortslip alleen door direct contact –> transmissie ook zonder aanwezig ulcera!
- diagnostiek: moeder: HSV-kweek/PCR bij verdachte laesies zonder voorgeschiedenis van herpes genitalis (materiaal uit de ulcera), kind: 24-48 na bevalling: HSV-kweek/PCR (keelwat, conjunctiva, huid, liquor, serum/plasma, laesies) of 0-4 weken postpartum diagnostiek bij passend huidbeeld, sepsis of insulten –> breed bemonsteren!
- behandeling/preventie: afhankelijk van of de moeder herpes heeft doorgemaakt, als dit niet is een keizersnede en direct antivirale middelen
Wat zijn de kenmerken van congenitale lues (syfilis):
- soort virus
- klachten moeder
- gevolgen kind
- diagnostiek
- behandeling/preventie ?
- soort virus: spiraalvormige (spirocheet) gram-negatieve anaerobe bacterie (Treponema pallidum)
-
klachten moeder: ligt eraan in welk stadium de ziekte zich bevindt
~ primair: incubatietijd 10-90 dagen, solitaire pijnloze ulcus op genitalia, in 60-90% van onbehandelde gevallen hierna secundair
~ secundair: incubatietijd 6 wkn-6 mnd., maculopapuleus exantheem op romp en extremiteiten (ook handpalm en voetzool), gepaard met koorts, malaise, spier- en gewrichtspijn, lymfadenopathie, condylomata lata
~ tertiair: chronische ontstekingshaarden (gummata) in de huid, slijmvliezen, botten en organen, soms ook neurosyfilis
~ latent: geen klinische verschijnselen -
gevolgen kind: afhankelijk van de ontwikkeling
~ foetus: spontane abortus of intra-uteriene dood, groeiachterstand, vroeggeboorte, hydrops foetalis
~ pasgeborenen: 2/3 asymptomatisch bij geboorte maar in eerste levensmaanden symptomen, vroeg; uitslag, icterus, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, nefrotisch syndroom, meningitis, rhinitis, laat; zadelneus, skeletafwijkingen, doofheid, mentale retardatie, Hutchinson tanden, interstitiële keratitis
~ oudere kinderen: chronische rhinitis (loopneus) - transmissie: verticaal want het kan de placenta passeren, kan op elk moment van de zwangerschap (vanaf begin maternale infectie tot jaren later, kans neemt wel af), bij primair/secundair 50%, bij tertiair (en laat latent) 10% en bij vroeg latent (<1 jaar) 40%
-
diagnostiek: treponemale serologie na 12 weken (TPHA) belangrijk, want het is niet te kweken, test heeft een serologisch litteken (blijven voor altijd actief), hoge uitslag bewijst dat de vrouw treponema heeft gezien maar niet perse dat de infectie nog actief is, daarom non-treponemale testen: antilichamen die niet specifiek zijn; VDRL (na positieve treponemale test, antilichamen tegen cardiolipinen detecteren (komen vrij bij actieve infectie)) als het opnieuw stijgt een herinfectie, test is minder specifiek (valspositiviteit), kan ook door i.v. drugs, zwangerschap, Lyme en auto-immuunziekten positief worden
–> bij passend klinisch beeld en positieve serologie IgM immunoblot bij het kind (na enkele maanden komt IgM productie op gang) en VDRL titer van de moeder vergelijken met het kind; 4x zo hoog is congenitale syfilis en VDRL titerbeloop bij het kind kijken (na 1 jaar negatief worden als het kind zelf geen lues heeft) - behandeling/preventie: voorkomen door condooms, maternale screening in 13e week en behandeling werkt goed; moeder; benzylpenicilline 2,4 miljoen IE op dag 1, 8 en 15 + 1e jaar elke 3 maanden en 2e jaar elk half jaar controle, kind; 150.000 EI/dag voor 10-14 dagen + 2 jaar elke 3 maanden controle
Wat zijn de klachten van kinderen met koorts op de SEH van het EMC?
Zie afbeelding!
2/3 heeft: benauwdheid, braken, diarree, koorts
–> de helft hiervan is infectieus, afhankelijke van de zorgverlener waar het kind komt een grotere of minder grote kans op een ernstige infectie
Wat is belangrijk bij de vitale waarde van kinderen?
Zie afbeelding voor normaalwaarden!
Hieronder valt: HF, AF, saturatie, capillaire refill en BP
- de belangrijkste punten zijn: ademhaling, hartfrequentie, saturatie en kleur van het kind
- afhankelijk van de leeftijd andere normaalwaarden en verstorende factoren: spanning, koorts, huilen (HF/AF omhoog –> per graad koorts HF met 10/min omhoog en AF met 2-5/min)
- BP blijft redelijk goed normaal, pas bij ernstige ziekte omlaag
- goed opletten op wat de alarmwaarden zijn
- je hoeft niet standaard alle vitale parameters te meten
Wat is belangrijk bij alarmsymptomen van zieke kinderen?
Sommige symptomen komen pas heel laat aan het licht en bijv. bloeddruk is lastig te meten bij kinderen, daarom bepaalde herkenningspunten
- 1e lijns zorg: NHG-standaard richtlijn: jonge kinderen met koorts binnen enkele uren zien, alle kinderen met koorts zonder focus urineonderzoek (en CRP) en meer aandacht voor adviezen/follow-up zodat ouders alarmsymptomen herkennen (safety netting) –> belangrijk om alarmsymptomen te herkennen, beloop goed in te schatten, adequate follow-up te geven en dan de juiste diagnose
- 2e lijns zorg: NVK-koorts in de 2e-lijn richtlijn: kijken naar focus-specifieke symptomen en combinatie van diagnostiek (CRP en urine)
- Review van den Bruel, Lancet 2010: duidelijke alarmsymptomen kwamen naar voren: cyanose, snelle ademhaling, slechte perifere circulatie (koude handen en voeten), petechiën –> komen pas laat aan het licht en dus blijkt dat ongerustheid van de ouders en niet-pluis gevoel van de arts ook een duidelijke indicatie geven, daarnaast is 1 symptoom niet bruikbaar van het uitsluiten van een ziekte
Welk aanvullend onderzoek kun je doen bij een ziek kind op de SEH?
Altijd eerst anamnese en lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek kan ondersteunend zijn maar geeft niet altijd duidelijk de diagnose (ook rekening houden met interpretatie, zorgen van ouders, comorbiditeit en risico op complicaties):
- Bloedonderzoek: CRP en PCT (procalcitonine), PCT geeft na infectie sneller afwijkende waarden (2-12 uur) dan CRP (6-14 uur) en het CRP is minder specifiek (stijgt ook bij weefselschade), PCT is wel duurder
- Urineonderzoek
- X-thorax
- Echo: bedside echo wordt steeds vaker gebruikt om te kijken naar een gecompliceerde pneumonie (bijv. pleuravocht)
- Kweken
Wat zijn de grote verschillen tussen laryngitis subglottica (pseudokroep) en een epiglottis?
Zie afbeelding!
