Geneeskunde 2B2 HC week 4 - 1 t/m 4 Flashcards
Hoe vaak worden transplantaties in NL gedaan?
Doel: levensverlenging of verbeterde kwaliteit van leven
- per jaar zo’n 1000 nieren, wachtlijst gemiddeld 2 jaar, overleving van een levende donor hoger dan die van een overleden donor (meer complicaties)
- nieren van levende donoren functioneren het langste; 10-jaars bij levende donoren 80% en van overleden donoren 67%
- veel cornea-transplantaties, 1 jaars-overleving is goed, gaat wel erg omlaag bij 5- of 10-jaars overleving
- mogelijke complicaties: nabloeding, chirurgische complicaties, infecties, afstotingsreactie (orgaan wordt herkend als lichaamsvreemd) –> meeste in beenmergtransplantiaties, huid, pancreas, hart en nier en het minst in de lever
Waardoor ontstaat afstoting van een getransplanteerd orgaan en welke 4 soorten transplantaties zijn er?
Immunologische afstoting ontstaat door genetische verschillen
- autotransplantatie: binnen een individu, beschermd 100% tegen afstoting
- syngene transplantatie: binnen een eeneijge tweeling, kans op afstoting heel klein, mogelijk door epigenetische verschillen
- allogene transplantatie: tussen individuen van 1 soort, mogelijkheid op immunologische afstoting
- xenotransplantatie: tussen verschillende species (bijv. mens naar dier), niet toegepast vanwege hoge immunogeniciteit, alleen niet-doorbloede lichaamsdelen (bijv. hartkleppen) zijn mogelijk
Wat zijn de transplantatie antigenen waardoor afstoting bij een allogene transplantatie ontstaat?
- MHC-antigenen: presenteren intra- of extracellulaire antigenen, belangrijkste groep, 15.000 verschillende MHC-I (A, B, C of CDP+) en 5.000 verschillende MHC-II (DQ, DR, DP (alfa- en bètaketen) op APC/epitheelcellen) allelen, veel diversiteit, polymorfisme en polygenie, door codominantie komen beide allelen tot expressie –> hierdoor 2 niet-verwanten vrijwel nooit HLA-identiek
- Non-MHC-antigenen (minor-antigenen): belangrijkste liggen op Y-chromosoom en in thymus wordt hier geen tolerantie voor ontwikkeld, transplantatie van man–>vrouw mogelijk afstoting hierdoor
~ ABO-bloedgroep-antigenen: als iemand een bepaalde bloedgroep niet heeft zijn automatisch natuurlijke antistoffen aanwezig
–> immunogeneticiteit van een transplantaat dus bepaald door variatie in MHC-expressieniveau en variatie in aantal APC’s (specifiek in DC) –> met name hoeveelheid DC in het weefsel belangrijk voor de snelheid van de afstoting
Hoe verloopt de inductie van MHC-alloreactiviteit?
In het transplantaat zitten DC (specifiek Langerhans cellen) die naar dichtsbijzijnde drainerende lymfeklier migreren en hun lichaamsvreemde MHC-molecuul (onafhankelijk van het gepresenteerde peptide) aan T-cellen presenteren –> activatie van T-cellen en migreren naar het donor orgaan –> keratinocyten met hetzelfde lichaamsvreemde MHC gaan reactie aan met T-cellen met afstoting als gevolg
Welke 2 manieren van alloreactiviteit van T-cellen zijn er?
- Directe route: directe herkenning van vreemd intact donor-MHC voor T-cel receptor van ontvanger (afhankelijk van levende cellen in transplantaat), dit kunnen ze door een kruisreactie (T-cellen die virale epitopen kunnen herkennen in de context van eigen MHC), hierdoor activatie van T-cellen dragen virus-specifieke T-cellen bij aan de alloreactie, 1-10% van de (ontvanger) T-cellen is alloreactief
- Indirecte route: herkenning door de TCR van de ontvanger van vreemde donor MHC-peptiden gepresenteerd door eigen MHC, treedt later pas op (als orgaan minder professionele DC’s bevat valt directe route wat weg, biedt kans voor indirecte route), epitopen van het vreemde MHC van dode professionele DC worden gepresenteerd in de context van eigen MHC, hierdoor subacute/chronische afstotingsreacties vanaf enkele maanden na transplantatie
Op welke 2 manieren zorgt activatie van B-cellen voor een alloreactie door antistofproductie?
- Gepreformeerd (pretransplantatie): bloedtransfusies en eerdere transplantaties kunnen zorgen dat er voor de transplantatie al alloreactieve T- en B-cellen met antistoffen voor zijn, in de ontvanger zijn dan reactanten afwezig die het transplantaat kunnen afstoten
- Geïnduceerd (posttransplantatie): iemand die nog nooit een transplantatie heeft gehad en na transplantatie wordt op basis van MHC een afstoting (alloreactiviteit) geïnduceerd
Welke 3 typen afstotingsreacties zijn er?
- Hyperacute afstoting - humoraal: vaak binnen 24 uur, door gepreformeerde allo-antistoffen tegen donor MHC en ABO-bloedgroep, ontstekingsreactie binnen enkele uren, vaak als mensen al een eerdere transplantatie hebben gehad, bij zwangerschap of na bloedtransfusies
- Acute afstoting - cellulair en/of humoraal: 1-6 maanden, door inductie van het adaptieve allo-immuunrespons tegen donor MHC, vooral gemedieerd door T-cellen die ook B-cellen activeren, zichtbaar op weefselniveau, hierdoor veel schade
- Chronische afstoting: na maanden-jaren, voor zowel allo-immuunresponsen als niet-immunologische oorzaken met vaak vaatschade als probleem (–> proliferatie van myofibroblasen, hierdoor hypertrofie in tunica intima en neo-intima); geneesmiddelen toxiciteit, hypertensie, hyperlipidemie, late effecten ischemie- of reperfusieschade, terugkeer oorspronkelijke ziekte, virale infecties
Welke rol spelen de adaptieve en de innate afweer bij een orgaantransplantatie?
- adaptieve afweer: allo-immuunresponsen van T- en B-cellen tegen lichaamsvreemde ABO- en MHC-antigenen
- innate afweer: vnl. bij chronische afstoting, door; duur hersendood, mate ischemie- of reperfusie-schade (koude ischemietijd), operatieprocedure, ziekte of trauma waaraan donor is overleden –> invloed op allogeniciteit van het donororgaan (bijv. door leukocyten- en complementactivatie (cytokineproductie))
Waarop check je bij de matching voor orgaantransplantatie en welke testen voor je hiervoor uit?
Zorgen dat er geen hyperacuut humorale en acute cellulaire afstoting komt, dus streven naar:
- ABO-compatibiliteit: compatibiliteit of patiënt geplasminofereerd waardoor natuurlijke antistoffen weg zijn, middels typering donor en ontvanger
- MHC-compatibiliteit: zoeken naar een optimale MHC-match, middels typering donor en ontvanger
Testen:
- negatieve kruisproef, humorale variant, voor uitsluiten hyperacute afstoting
- negatieve kruisproef, cellulaire variant (Mixed Leukocyte Reaction (MLR)), voor uitsluiten acute afstoting
–> bij kruisproeven uitzoeken of ontvanger al antistoffen heeft tegen specifiek HLA van de donor
- optimale MHC match middels typering donor en ontvanger, om latere afstotingsreacties te voorkomen
Wat is het verschil tussen een humorale en een cellulaire kruisproef?
- humorale kruisproef: serum van ontvanger en cellen van donor samenvoegen met complementfactoren, kijken of er positieve of negatieve (ontvanger heeft geen antistoffen die reageren tegen de donor) kruisproef is
- cellulaire kruisproef: met MLR-proef; cellen van ontvanger mengen met cellen van donor, als lichaamsvreemd MHC van donor wordt herkend door lichaamseigen MHC expansie van cellen van de ontvanger (positieve kruisproef)
Op welke 2 manieren kan HLA-typering plaatsvinden?
- serologisch: typering MHC-klasse I moleculen donor bepalen, complement toevoegen aan serum van patiënten met antistoffen tegen specifieke HLA-moleculen, geheel toevoegen aan verschillende cellen van potentiële donoren, als er cellysis optreedt heeft de potentiële donor het specifieke HLA-molecuul
- moleculair: typering MHC-klasse I en -II bepalen, stukjes gensegmenten op korte arm chromosoom 6 vermeerderen m.b.v. PCR, met methoden (PCR-SSP/SSO/SSCP) kijken welke allelen aanwezig zijn OF sequence-based typing (SBT) en puur kijken naar nucleotidesequentie of er een match is (sommige mismatches zijn accepteerbaar, mismatches in HLA-A, -B of -C nooit)
Wat zijn tekenen van leverfalen?
- Icterus
- Vermoeidheid
- Duizeligheid
- Afvallen
- Oedeem
- Bloedingen
- Jeuk
- Veranderd ontlastingspatroon
- Coma (doordat de lever ammoniak niet goed uit het bloed filtert)
Kun je organen van een postieve hepatitis C patiënt transplanteren?
Ja tegenwoordig kan dit omdat er medicijnen voor hep.C zijn, dit verandert de transplantatiezorg
–> Je krijgt dus wel een orgaan met altijd ook de ziekte
Welke infecties treden binnen 1 maand na transplantatie op?
- Donor-derived infecties: micro-organismen die met het orgaan mee getransplanteerd worden, altijd testen op hepA, -B, -C, HIV, CMV, EBV, syfilis en toxoplasmose gondii –> positieve test dan niet perse geen donatie maar wel hierop handelen (HIV is wel een sterke contra-indicatie)
- Nosocomiale infecties: door een verblijf in het ziekenhuis die algemeen (pneumonie, wondinfectie, flebitis, door de centrale lijn of antibiotica geassocieerde diarre) of transplantatie-specifiek (lekkende naad, drain, etc.) zijn
- Recipient derived infecties: krijgt de ontvanger van zijn eigen flora
Welke medicatie slikt een patiënt na een transplantatie?
Immuunsuppressiva: werkt voornamelijk in op T-cellen (infecties zijn namelijk vooral intracellulaire pathogenen en dus T-celafhankelijk)
Bij afstoting na 1 jaar: hele hoge dosis prednison of verhoging van de dosering van de immunosuppresiva, patiënt hierna weer behandelen alsof hij 1-12 maanden na transplantatie is (andere infecties worden weer meer verwacht)
Wat is orgaanafstoting?
Op het moment dat er bijv. een nier getransplanteerd wordt, zal bloed van de ontvanger deze nier passeren en zullen cellen van de donornier opgepikt worden en gepresenteerd worden in de lymfeklier –> lichaam herkend dit als lichaamsvreemd en gaat een reactie in gang zetten
- bij een transplantatie dus belangrijk om de T-cel respons (en zo ook de B-cel respons) te onderdrukken met medicatie zodat dit niet plaatsvindt –> dit doen we m.b.v. co-stimulatoire signalen (complementsysteem) te remmen om hiermee afstoting te voorkomen
Welke typen afstoting zijn er te onderscheiden?
Rejectie is in verschillende groepen in te delen:
- op tijd: (hyper)acuut of chronisch
- op mechanisme: T-cel gemedieerd (TCMR) of antistof gemedieerd (ABMR)
- op locatie afwijkingen biopt: vasculair of interstitieel
Meest gebruikt is het Banff systeem (zie afbeelding!) o.b.v. pathologische afwijkingen in het biopt;
- TCMR acute rejectie: interstitieel infiltraat, tubulitis, vasculitis/arteritis
- ABMR acute rejectie: glomerulitis, peritubulaire capillaritis, vasculitis, arteritis, complement 4d depositie (ook serologisch (anti-HLA) bewijs voor rejectie)
