Geneeskunde 2B2 HC week 2 - 5 t/m 8 Flashcards
Wat is een urineweginfectie (UWI) en welke 2 soorten zijn er?
Bacteriurie = bacteriën in de urine, anders dan normale flora, significant vanaf >10^5 KVE/mL (kolonie vormende eenheden) in midstream urine, uropathogenen veroorzaken UWI’s
–> asymptomatisch: significante bacteriurie zonder klachten of tekenen van infectie
- lage UWI: bevindt zich in de urethra (urethritis = SOA) en blaas (cystitis), geen weefselinvasie, wel pijn bij het plassen, kleine beetjes plassen en andere lokale en minder ernstige klachten
- hoge UWI: in de nieren (pyelonefritis) of ureters (bijna nooit), wel weefselinvasie: koorts, rillingen, algehele malaise, flank-/perineum pijn, acute verwardheid, delier
Hoe is de indeling van UWI volgens de NHG standaard urineweginfecties 2020?
4 groepen zijn te onderscheiden:
- Cystitis bij gezonde, niet zwangere vrouwen (>12 jaar)
- Cystitis bij patiënten >12 jaar met verhoogd risico op gecompliceerd beloop zoals; mannen, zwangere, DM, verminderde weerstand, nier-/urineweg afwijkingen, neurologische blaasstoornis, verblijfskatheter
- UWI bij patiënten >12 jaar met tekenen van weefselinvasie; mannen en vrouwen los
- UWI bij patiënten <12 jaar; met of zonder weefselinvasie
Wat is de epidemiologie van UWI?
70:1000 vrouwen per jaar met Cystitis, 10:1000 mannen
- piek bij 15-24 jaar
- incidentie het hoogst bij >65 jaar
- voor vrouwen meest frequente klacht bij huisarts, meer kans dan mannen omdat de urethra korter is, de afstand tussen anus-vagina-urethra korter is en omdat ze geen balzak tussen urethra en anus hebben
Wat is de pathogenese van UWI?
Bij de huisarts >95% veroorzaakt door enterobacteriaceae (gramnegatieve staven): E. coli, Klebsiella spp. en Proteus spp.
Residuvorming speelt een belangrijke rol bij het ontstaan
- afvoer van de urine gaat niet goed, hierdoor blijft het staan en de paar bacteriën die het gelukt was om in de blaas te komen kunnen hier gaan vermeerderen en een infectie veroorzaken
- bijv. door obstructie, vergroot prostaat, neurogene blaasfunctiestoornis, te geringe mictiefrequentie (door te weinig drinken), niet-volledig ledigen van de blaas of andere predisponerende factoren: postmenopauzale atrofie van tractus urogenitalis, blaas-/nierstenen, verblijfskatheter, verminderde weerstand, genetische factoren, anatomische afwijkingen
- aanhechting: bacteriën hebben fimbriae of pili wat zorgt voor adherentie aan de mucosa, wordt geremd door specifieke remmers, bacterie zonder fimbriae zijn minder virulent
- hematogene verspreiding: van tuberculose en candida (nierabcessen) kunnen zich hematogeen verspreiden, ook adenovirus kan in de blaaswand bloedingen veroorzaken (allemaal zeldzaam)
Wat zijn de klachten van een blaasontsteking (cystitis)?
- dysurie (pijnlijke/branderige mictie)
- pollakisurie (kleine beetjes plassen)
- toegenomen mictiefrequentie
- hematurie (bloed bij urine)
- pijn in de rug/onderbuik
- afwezigheid van nieuw ontstane of veranderde vaginale afscheiding (–> dan eerder SOA of vaginale gistinfectie)
Bij kinderen <12 maanden: slecht groeien, braken, >3 dagen koorts
Wat zijn indicaties en methoden voor de volgende manieren van diagnostiek bij een UWI
- lichamelijke onderzoek
- snelle aanvullende diagnostiek
- kweek en gevoeligheidsbepaling ?
Lichamelijk onderzoek: bij tekenen van weefselinvasie, risicogroepen en recidiverende ongecompliceerde UWI (>3x in 1 jaar) –> kijken naar flankpijn, retentieblaas, peritoneale prikkeling, dehydratie, shock, bij mannen en kinderen ook abdomen en uitwendige genitaliën en bij vrouwen nog vaginaal onderzoek
Snelle aanvullende diagnostiek:
- dikstick: nitriettest en leukotest (leukocyten esterase test), uitslag door kleuromslag, bij een positieve ook een urinesediment (aanwezige cellen/bacteriën optellen en kristallen met flowcytometrie in kaart brengen) –> leukotest is niet heel specifiek en nitriet soms fout-negatief (bacteriën die geen nitraatreductase hebben of korte verblijfsduur van urine in de blaas) en het is niet toepasbaar bij een verblijfskatheter en alleen behandelen bij positieve test met klachten
- dipslide: urine in een potje met agar incuberen, bij een positieve uitslag verdere analyse in laboratorium
- ongekleurde microscopie van een nat preparaat
Kweek en gevoeligheidsbepaling: moet van gewassen urine (midstream, clean catch of eenmalige katheterisatie/suprapubische punctie) zonder contaminatie van genitale flora, indicaties (niet allemaal uit je hoofd leren):
- 2x therapiefalen bij cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
- 1x therapiefalen bij cystitis kwetsbare oudere
- cystitis bij patiënt met antibiotische profylaxe i.c.m. recidiverende UWI
- cystitis bij patiënt uit risicogroep m.u.v. DM die gezond zijn en geen zieke indruk maken
- cystitis kind <12 jaar
- UWI met weefselinvasie
- aanhoudend vermoeden UWI met urinestick/dipslide/sediment negatief
–> groei bij >100 KVE/ml en vanaf 10^5 KVE/ml significant
Wat zijn de richtlijnen voor de behandeling van UWI?
Ongecompliceerde UWI bij een gezonde vrouw: eerst afwachtend beleid, wel hinderlijk maar niet besmettelijk dus geneest binnen 1 week
–> wel antibiotica? dan een gram-negatieve dekking (voor enterobacteriaceae) en ook voorkomen dat resistentie ontstaat, zorgen dat het op de plaats van bestemming komt en hoge concentraties in de blaas kan bereiken
- 1e keus empirisch: 5 dagen nitrofurantoïne (bij risicogroepen langer): hoge concentraties in urine, wel kans op nierinsufficiëntie of G6PD deficiëntie, niet geven bij kans op weefselinvasie/koorts! (het komt niet in de weefsels)
- 2e keus: 1 gift fosfomycine (niet bij zwangeren, mannen, kinderen)
- 3e keus: trimethoprim (niet bij zwangeren, kinderen)
Bij weefselinvasie voldoende penetratie van het weefsel dus:
- 1e keus: ciprofloxacine (Quinolonen) 7 dagen
- 2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin) 10 dagen
- 3e keus: co-trimoxazol 7 dagen, alleen oraal en hoger risico op resistentie
Wanneer verwijs je iemand door bij een UWI?
Doorverwijzen bij:
- zwangeren met tekenen van weefselinvasie
- patiënten met weefselinvasie die niet binnen 48 uur reageren op antibiotica
- patiënten met vermoedelijk sepsis
- kind < 1 maand met koorts
- kind < 3 maanden zonder focus
- kind dat ernstig ziek is en/of braakt
- kind dat binnen 48 uur niet op antibiotica reageert
Wat is de behandeling van een urosepsis?
Altijd in het ziekenhuis met i.v. antibiotica met als doelorgaan urinewegen en bloedbaan
–> i.v. cerftriaxon i.c.m. gentamycine eenmalig: rekening houden met bekende resistentie o.b.v. oude kweekuitslagen, 10-14 dagen, indien mogelijk overstappen op orale antibiotica
Wat is een SOA?
Seksueel overdraagbare aandoening, ziekte die wordt overgedragen door vnl. seksueel contact (geslachtsgemeenschap, orale seks, anale seks)
- in het Engels STI/STD genoemd, vroeger geslachtsziekte of venerische ziekte
- >30 pathogenen (bacteriën, virussen, parasieten)
- Trichomonas en Mycoplasma zijn seksueel overdraagbaar maar niet echt een aandoening
- er zijn ook uitbraken via seks netwerken van ongebruikelijke SOA’s: Monkeypox, Shigella, Scabiës, Meningokokken
Hoe is de SOA-zorg in Nederland?
- huisartsen (79%)
- drempelvrije poliklinieken/SOA poli-online
- dermato-venereologen en internist-infectiologen
- GG&GD’en (CSG: centrum voor seksuele gezondheid (21%))
–> ook veel campagnes om SOA’s bij jongeren onder de aandacht te brengen en bijvoorbeeld speciale websites/apps met meer informatie
–> meer SOA’s bij homoseksuele mannen maar minder SOA-consulten
Wat is de epidemiologie van de belangrijkste SOA’s in NL?
Zie afbeelding!
–> M=V is verhouding man-vrouw gelijk en MSM = mannen die seks hebben met mannen
–> laatste jaren meer testen dus we vinden ook iets meer maar dit is nu gestabiliseerd
Per dag 1 miljoen nieuwe SOA diagnoses wereldwijd (374 miljoen per jaar)
- chlamydia (129 miljoen)
- gonorrhoea (82 miljoen)
- syfilis (7 miljoen)
- trichomoniasis (156 miljoen)
- genitale herpes (490 miljoen)
- HPV infectie (300 miljoen)
- chronische hepatitis B (296 miljoen) –> 820.000 doden
Herpes, Gonorrhoea en Syfilis verhogen de kans op HIV
Door moeder–>kind transmissie: doodgeboorte, neonatale sterfte, laag geboortegewicht en prematuriteit, neonatale conjunctivitis, congenitale malformatie, sepsis
Wat is belangrijk om te vragen in de anamnese en LO bij SOA’s?
- begin, aard, duur, beloop klachten
- tijd tussen onveilig contact en begin van de klachten (vaak incubatietijd van 2 weken)
- seksuele contacten na ontstaan van de klachten (inschatting mogelijke verspreiding)
- vaginale klachten (afscheiding, contactbloedingen, intermenstrueel bloedverlies, pijn onderbuik) en urethritis (pijn, zwelling bijbal, roodheid, zwelling scrotum)
–> veel van de patiënten hebben geen klachten, maar zijn er meer bang voor omdat zij onveilig seksueel contact hebben gehad, bij hen is geen lichamelijk onderzoek nodig
–> bij patiënten met klachten: inspectie anogenitale gebied, speculumonderzoek, vaginaal toucher
Hoe maak je een risicoschatting m.b.t. SOA’s?
Risico op een SOA gaat omhoog bij:
- MSM: man met seksueel contact met mannen
- sekswerkers en klachten
- personen met veel wisselende seksuele contacten
- personen met partner uit 1 van bovenstaande groepen
Bij welke patiënten doe je welke testen bij een verdenking op een SOA?
- hoogrisico groep: testen op chlamydia trachomatis, gonorrhoe, syfilis, HIV en hepatitis B
Overig:
- algemeen: chlamydia
- bij vaginale klachten: chlamydia en gonorrhoe, (en Trichomonas)
- bij urethritis: chlamydia en gonorrhoe
- bij persisterende klachten: Trichomonas of M. genitalium
–> test kan urogenitaal, anaal of oraal
Wat zijn de kenmerken van Chlamydia trachomatis (klassieke bacteriële SOA verwekker):
- besmetting
- epidemiologie
- hoofdgroepen
- complicaties
- behandeling ?
- besmetting: heeft voor replicatie een gastheercel nodig, 2 vormen; Elementary body is het infectieuze stadium waarbij de verwekker van cel–>cel of persoon–>persoon gaat, kunnen buiten de cel overleven (klein maar stabiel) en Reticulate body is intracellulair waarbij het metabool actief is en veel deelt, als deze deeltjes vrijkomen zullen ze snel uit elkaar vallen (instabiel), als een cel lyseert veel elementary bodies die buurcellen/mucosa infecteren (duurt 3 dagen
- epidemiologie: meest voorkomende verwekker van SOA’s, ruim 60.000 infecties/jaar
-
hoofdgroepen: 3 biovars en 18 serotypen:
~ A, B, Ba en C: kunnen trachoom veroorzaken (ontsteking oog, beschadiging cornea, blindheid (littekenvorming))
~ D t/m K: veroorzaken urogenitale infecties, helder en waterige afscheiding
~ L1, L2, L3: veroorzaken lymphogranuloma venereum, zwelling lymfeklieren liezen, soms een ulcus - complicaties: ascenderende infecties (epididymitis (bijbal), endometritis (binnenwand baarmoeder), salpingitis (eileider), PID, Fitz-Hugh-Curtis syndroom), extra-uteriene graviditeit (buitenbaarmoederlijke zwangerschap), infertiliteit, conjunctivitis/pneumonitis bij neonaten
- behandeling: 1 dd 1000 mg azitromycine
Wat zijn de kenmerken van Treponema pallidum (klassieke bacteriële SOA verwekker)
- bacterie kenmerken
- soorten
- klinisch beeld
- stadia
- congenitaal
- diagnostiek
- behandeling ?
- bacterie kenmerken: spirocheet, niet kweekbaar, stam van dunne spiraalvormige bacteriën met periplasmatische flagellen, kurkentrekker vorm, verwant aan Borrelia en Leptospira (daarom cave serologische kruisreacties (laesie zelf of in het bloed))
- soorten: 2; T. pertenue (framboesia), T. carateum (pinta) –> veroorzaken syfilis
- klinisch beeld: erg verschillend, typisch is een hard ulcus (ulcus durum) en een enkele laesie (solitaire ulcus)
- stadia: 1) klinisch niet altijd zichtbaar maar meestal een ulcus waarin bacterie met PCR kan worden aangetoond, 2) systemische verspreiding; koorts, huiduitslag (handen, voetzolen), neurologische symptomen, 3) bacterie infecteert organen; vasculitis, chronische ontstekingen, aneurysma aortae, gumma (granulomateuze ontstekingen), huidafwijkingen, bot-, hart- en zenuwschade, persoonsveranderingen –> na stadium 2 kan het ook overgaan in latente syfilis
- congenitaal: voorkomen door in 1e trimester 3 injecties met penicilline te geven, anders grote verscheidenheid aan aangeboren afwijkingen (botafwijkingen, huidafwijkingen)
- diagnostiek: serologie, ELISA IgG (blijft altijd positief) kan voor screening en immunoblot voor confirmatie, voor activiteit ziekte een VDRL-test (chronische ontsteking/syfilis veel antistoffen tegen VDRL/RPR), Treponema bacterie met donkerveld diagnostiek/PCR maar bijna nooit gedaan + voor screening treponemale testen (positief bij latente en actieve infectie) en non-treponemale testen (positief bij actieve ziekte)
- behandeling: ontsteking is niet echt meer terug te draaien in late stadia, dan verwijderen van necrotisch weefsel
Wat zijn de Amsel criteria?
Voor een klinische diagnose:
1. vaginale pH > 4,5
2. dunne homogene grijs-witte fluor
3. positieve aminetest (aanwezigheid ‘vislucht’ wanneer 10% KOH wordt toegevoegd aan de fluor)
4. Clue cells in fysiologisch zoutpreparaat
Wat is de Nugent score?
Gebaseerd op een telling van soorten micro-organismen in een gram-preparaat, kijken naar de verhouding tussen normale flora en overgroei van andere bacteriën
- 0-3 = normale vaginale flora
- 4-6 = intermediaire vaginale flora
- 7-10 = bacteriële vaginose
