Geneeskunde 1C3 HC week 3 - 20-6 Flashcards
Wat zijn de verschillende hypofyse adenomen die op basis van celtypen zijn te onderscheiden?
- Gonadotrope cellen: NFA; niet-functionerend adenoom, mannen met FSH-oma krijgen hypertrofie van zaadbuisjes en geen zaadproductie
- Prolactine: prolactinoom/-oma (door verdrukking hypofysesteel)
- GH: acromegalie (door IGF-I productie)
- ACTH: ziekte van Cushing (door cortisolproductie)
- TSH: TSH-oma (tumor die TSH produceert, hierdoor erg hoog T4)
- Prolactine/GH/TSH: zelfde moedercel dus tumoren kunnen ook alle 3 deze stoffen produceren
Wat zijn de effecten van adenomen?
- Hoofdpijn
- Druk op optisch chiasma zorgt voor zichtverlies
- Druk op craniale zenuwen
- Uitval hypofyse functie: symptomen hypohypofyse of verlies van hypofyse reserve
–> ondanks dat een adenoom goedaardig kan zijn kan het dus wel voor problemen zorgen omdat het ruimte inneemt
Wat is het verschil tussen een macroadenoom en een microadenoom en hoe zit het met de bloedvoorziening van adenomen?
Microadenoom: tumor <1 cm, grote kans op verdrukking van belangrijke onderdelen
Macroadenoom: tumor >1 cm
Hypofysetumoren hebben een andere bloedvoorziening dan het portale systeem van de hypofyse –> met een MRI zichtbaar, hypofyse kleurt eerst aan en 10 min later de tumor
Wat doen hypofysetumoren met het gezichtsveld?
In het optisch chiasma is er een kruising van oogzenuwen
- Nasale kant van gezichtsveld (temporale kant retina) gaat via n. opticus niet gekruist naar de hersenen
- Temporale kant van gezichtsveld (nasale kant retina) kruist wel in het chiasma optica
Bitemporale hemianopsie: tumor op het chiasma optica (kruising), hierdoor valt de buitenkant van je gezichtsveld weg, want de binnenkant van je netvlies valt weg
Hoe hangt de leeftijd af van welke niet-functionele hypofysetumor een patiënt kan hebben?
Een kind heeft bijna nooit een hypofyse tumor, veel vaker een in het centraal zenuwstelsel, daarom bij kinderen vaker een craniopharyngioma (ook bij ouderen 70+) –> presentatie op jonge leeftijd met op 3-6 jaar groeivertraging
Wat is een niet-functionerend adenoom (NFA) en wat zijn de kenmerken ervan?
Adenoom/uitgegroeide kliertjes van de hypofysevoorkwab die geen functionerende stoffen maakt
- Produceren hormonen, maar zij geven geen klinisch beeld
- Patiënten komen pas bij de arts als de hypofyse niet meer functioneert of uitval van een oogzenuw
- Meestal tussen de 30-65 jaar, daarom wordt meestal niet gemerkt dat de menstruatiecyclus ook uitvalt
- Geen medicament dat werkt en altijd benigne tumor
Welke invloed hebben metastases in de hypofyse?
Geven vaak ook uitval van de achterkwab
- ADH dat normaal zorgt voor vocht vasthouden werkt niet meer goed, hierdoor vaak plassen
- Oxytocine dat normaal zorgt voor borstvoeding en contractie bij de bevalling werkt niet meer goed, voor mannen heeft het geen belangrijke functie en dus ook geen effect
Hoe is de behandeling van hypofysetumoren?
- Transsphenoidale selectieve adenomectomie (chirurgie): bij NFA eerste keus bij symptomen
- Radiotherapie
- Medicamenteuze therapie: bij NFA niet mogelijk
–> vaak een combinatie van
Wat zijn de kenmerken van een prolactinoom (klachten, DD)?
Tumor die zorgt voor minder dopamine, hierdoor minder prolactine remming en hogere concentraties
- Er ontstaat: osteoporose, galactorrhoe (alleen fysiologisch vlak na zwangerschap), verminderde vruchtbaarheid (door onderdrukking LH/FSH), verlies gondaden hormonen (geen cyclus of lichaamsbeharing), libidodaling en hoofdpijn
- Ook nog in de DD: verdrukking hypofysesteel (bloedvaatjes scheef), hypothyreoïdie, levercirrose, zwangerschap en medicatie (fenothiazine, verapamil, haloperidol, cocaïne en antidepressiva)
Wat is het verschil tussen een microprolactinoom en een macroprolactinoom en hoe diagnosticeer je het?
Microprolactinoom: prolactine < 15x normaalwaarde
1. Excluderen: hypothyroidisme, levercirrose, zwangerschap en medicatie
2. MRI maken
2a. Geen tumor/<5 mm; microprolactinoom, zonder symptomen niet behandelen, met symptomen vrouwelijk hormoon suppleren en/of dopamine agonisten
2b. Tumor >5 mm; prolactinoom, wel nog uitsluiten van coproductie, NFA, acromegalie, craniopharyngeoom of meningioom.
Macroprolactinoom: prolactine > 15x normaalwaarde
1. MRI hypofyse-hypothalamus
2. Visueel beeld evalueren
3. Andere hypofysefuncties testen
4. Bij afwijkende zaken therapie met dopamine (opletten voor CSF (hersenvloeistof) lekkage (gat tussen neus en hersenen))
–> grotere tumor = kleinere kans op herstel gonaden as
Hoe kun je prolactine verlagen met dopamine agonisten?
Dopamine agonisten verhogen het dopamine die door remmende werking zorgt voor minder prolactine
- O.a. cabergoline, bromocriptine, pergolide en quinagolide
- 1 a 2 keer in de week innemen
Wat zijn de klachten en zichtbare dingen van een acromegalie patiënt?
Grote uiteeinden, hypofyseadenoom maakt groeihormoon waardoor de lever meer IGF-I maakt.
- Klachten: hoofdpijn (door grote tumor, slaapapneu, spookje), excessief transpireren (vet zweet), gewrichtsklachten (deformatie als grote belasting), moeheid, parestesieëen (tintelingen), carpaal tunnel syndroom, opgezwollen lichaamsdelen (GH zorgt voor waterretentie)
- Zichtbaar: grote onderkaak, voorkant uit de schedel gegroeid (frontal blossing), onderbijt, spleetjes tussen de tanden, forse neus (veel vocht), grote tong, grote handen en grote voeten
Hoe is de diagnostisering en behandeling van een acromegalie patiënt?
- Diagnose: bij patiënten die acromegaal lijken de IGF-I meten (werkt altijd bij volwassenen), GH na 75 mg glucose (oGTT) kan ook maar is erg belastend. Gezonde mensen hebben GIP receptoren op hypofyse en daardoor zou GH omlaag gaan, bij een tumor is dit niet en wordt GH niet onderdrukt.
- Behandeling: chirurgie, ook bij kleine tumoren. Het zijn meestal macroadenomen (75%), waardoor je ook primair medicamenteus therapie moet geven of medicatie erna; somatostatine (geven via analogen) en/of GHRH beïnvloeden, je kunt ook dopamine agonisten geven of het GH blokkeren op receptor niveau (m.b.v. pegvisomant (competetieve blokker)), hierdoor IGH-I omlaag en GH omhoog
Wat is gigantisme en hoe ontstaat het?
Als acromegalie voor de pupertijd ontstaat en mensen gigantisch worden
- Doordat groeihormoon nog effect heeft op groeischijven, sluiten pas als de gonaden-as geactiveerd wordt –> bij geen gondaden (geen vrouwelijk hormoon) zouden meiden heel groot worden en zonder testosteron jongens heel groot.
- Visueel: asymmetrisch gelaat, ontzettend groot
Wat zijn zichtbare verschijnselen van de ziekte van Cushing
- Centrale adipositas
- Spieratrofie van de proximale spieren (kunnen niet traplopen en uit een stoel opstaan)
- Superclaviculaire fossa is weg (kuiltje bij borstkas)
- Blosjes op de wangen
- Hematomen
- Buffalo hump (soort bochel)
Wat is de epidemiologie van osteoporose in Nederland?
800.000 mensen ong., vrouw:man ratio is 80:20
- slechts 20% is gediagnosticeerd en daarvan wordt slechts 20% adequaat behandeld
- je komt er pas achter bij een fractuur, mannen breken niet snel hun pols en heupfracturen komen pas frequent voor vanaf 70 jaar (man krijgt 10-15 jaar later eenzelfde fractuur als een vrouw)
Wat is de rol van RANKL bij postmenopauzale osteoporose?
Osteoblasten maken RANK ligand en RANKL activeert osteoclasten als het aan RANK bindt
Na menopauze: RANKL wordt niet meer weggevangen door OPG (oestrogeen) –> osteoclasten worden geactiveerd –> toename RANKL van osteoblasten –> trabeculae geperforeerd (te actieve osteoclasten), meer BMU’s en de ontstane gaten worden niet goed opgevuld (osteoblasten zijn minder actief)
Wat is glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose (GIOP)?
Remmen botaanmaak door versterkte apoptose van osteoblasten en osteocyten
- negatief effect op calciumbalans en spierkracht
- ook effecten op andere orgaansystemen
- snel verlies BMD na starten, deels herstel na staken
- effecten afhankelijk van dosis, cumulatieve dosis, duur therapie, onderliggende ziekteactiviteit, genetische factoren en cofactoren voor osteoporose
Voornaamste secundaire oorzaak van osteoporose
- 0,5-2,5% van de volwassen gebruikt het (25-40% COPD, 5-20% huid/reuma, 5-20% orgaantransplantatie)
- 50% krijgt een fractuur bij chronisch GC gebruik
Wanneer ga je bij iemand met een fractuur aanvullend onderzoek doen en welk onderzoek?
- Personen >50 jaar met een recente fractuur (<2 jaar geleden): DEXA en VFA (wervel fracturen bekijken), laboratoriumonderzoek en evalueer valrisico
- Personen die behandeld worden met glucocorticoïden (GC) bij dosis > 2,5 mg en leeftijd > 40 jaar: DEXA en VFA
- Personen >60 met risicofactoren voor een fractuur, zonder een recent fractuur of gebruik van GC; a.d.h.v. risicofactorenlijst bepalen
Wat is de FRAX?
Fracture risk assessment
–> geeft de kans op een osteoporotisch fractuur (heup, proximale humerus, pols en wervels) voor de patiënt in de komende 10 jaar (geen consensus over drempelwaarden)
- lijkt geschikt voor risico-communicatie met patiënt
Beperking: geen correctie voor aanwezige wervelfracturen, dosis en duur van steroïdgebruik, en eventuele valincidenten
- niet goed om mensen voor aanvullend onderzoek te selecteren
Hoe werken antilichamen tegen RANKL als antiresorptiva bij osteoporose?
Monoklonale antilichamen tegen RANKL die voorkomen dat RANKL kan binden aan de osteoclast
- Vermindering botafbraak
- Nieuwe wervelfracturen met 68% verminderd
- Heupfracturen daalt met 40%
- Minder vallen en hogere BMD
Denosumab 2x per jaar als subcutane injectie toedienen, effect verdwijnt binnen een half jaar na het stoppen
Bijwerkingen:
- Necrose van de kaak, atypisch femurfractuur
- Stoppen na 5 jaar zorgt voor een verhoogd risico op wervelfracturen, botdichtheid daalt naar het niveau waar je begon –> dus niet zomaar stoppen en anders altijd doorbehandelen met bisfosfonaten (< 3 jaar behandeld; zoledroninezuur oraal, > 3 jaar behandeld; infuus met zoledroninezuur na 6 en 12 maanden)
Hoe behandel je in eerste instantie patiënten met osteoporose?
- Stimuleren om gezonde leefstijl aan te houden
- Start bij patiënten met indicatie een alendronaat of risedronaat (wekelijks in tabletvorm)
- Behandel patiënten die dit niet kunnen verdragen met zoledronaat, denosumab of alendronaat in drankvorm
–> Overweeg anabole teriparatide als eerste keus medicament bij patiënten met een >40% ingezakte wervel of een osteopenie –> mag ook romososumab bij postmenopauzale vrouwen
–> eigenlijk mensen met risicofactoren zonder fracturen op de DXA/VFA niet behandelen, tenzij iemand > 70 jaar is
Hoe verloopt een medicamenteuze behandeling van osteoporose?
Momenten inbouwen om de behandeling te evalueren: bij orale bisfosfonaten na 5 jaar, bij denosumab of zoledronaat na 3 jaar, bij teriparatide na 2 jaar (dan stopt vrijwel altijd ook de behandeling hiermee) en bij romososumab na 1 jaar, na een fractuur ook altijd even evalueren
–> hierbij kijken of BMD verbeterd is (DEXA-scan), mogelijk nieuwe fracturen opgetreden, nieuwe risicofactoren –> dan nabehandeling (controle afspraken), behandeling doorzetten of switchen van behandeling, want het blijft een chronische ziekte
