Geneeskunde 1C3 HC week 1 - 6-6 Flashcards
Hoe zijn de bijnieren opgebouwd?
- Schors: embryologisch afkomstig uit het mesoderm, bestaat uit 3 verschillende lagen:
- Zona glomerulosa: produceert mineralocorticoïd aldosteron
- Zona fasciculata: produceert glucocorticoïd cortisol, lange bundels/zuilen van sponsachtige cellen (helder cytoplasma)
- Zona reticularis: produceert androgenen en oestrogenen, kleinere cellen met minder vetdruppels
- Merg: embryologisch afkomstig uit de neurale lijst, netjes van basofiele cellen (chromaffiene cellen), hier worden catecholamines gemaakt ((nor-)adrenaline), rondom de nestjes zitten sustentaculaire cellen (zichtbaar met S100 kleuring)
Waardoor ontstaat hyperplasie in endocriene organen?
Bij hyperplasie is er ACTH overproductie OF terkot aan het eind hormoon (nieuw evenwicht wordt ingesteld)
Als de hormoonspiegel normaliseert dan normaliseert het orgaan en is de hyperplasie reversibel
Wat is neoplasie en welke 2 soorten heb je hierbinnen?
Autonome groei van cellen (ze zijn voor zichzelf begonnen) –> groei is niet meer terugkoppelbaar en niet gevoelig voor feedback signalen, dus geen mogelijkheid tot regressie
Is een tumor in de klinische praktijk; je hebt goedaardige en kwaadaardige
Wat is het verschil tussen diffuse hyperplasie en een adenoom?
- Diffuse hyperplasie: de gehele bijnier is helemaal groter en dikker geworden, hele bijnier is aangedaan
- Adenoom: op 1 plek is een soort uitstulping ontstaan van de bijnierschors, rest van de bijnier ziet er nog normaal uit
Waardoor kunnen de volgende hyperaandoeningen in de bijnier ontstaan:
- Hypercortisolisme (Cushing syndroom)
- Hyperaldosteronisme
- Viriliserend syndroom ?
- Hypercortisolisme: 4 oorzaken;
- Exogene oorzaak van toediening van steroïden (bijnier wordt atroof)
- Hypofyse adenoom (produceert ACTH)
- Ectopisch adenoom
- Bijnier adenoom OF nodualiare hyperplasie –> op 1 plek ontstaat een hele grote adenoom die het merg verdringt, goed afgrensbare solitaire tumor (bindweefselkapsel eromheen), architectuur is verstoord OF schors is verbreed, fasciculata is niet goed zichtbaar, veel meer roze, geen nodulaire uitstulping
- Hyperaldosteronisme: typisch schorsadenoom spironolacton bodies zichtbaar (roze gelamineerde inclusies in cellen) die ontstaan na behandeling met een antihypertensivum OF bilaterale idiopathische hyperplasie zijn
- Viriliserend syndroom: zeer zeldzaam, overproductie van androgenen, vaak door een neoplasie en eerder carcinoom dan adenoom OF door congenitale adrenale hyperplasie (CAH); defect in enzym van steroïd biosynthese –> hoog ACTH –> gaan androgeensynthese in i.p.v. cortisolsynthese OF bilaterale hyperplasie (bruine cortex)
Waardoor kan er een hypofunctie van de bijnier ontstaan zowel acuut als chronisch?
- Acuut: Waterhouse-Friderichen syndroom (bilaterale bijnierbloeding bij kinderen met meningokokken sepsis) of plots stoppen met langdurig corticosteroïd gebruik (bijnieren zijn atroof geworden)
- Chronisch: auto-immuun adrenalitis (destructie van cellen van de bijnierschors), infecties (tuberculose, fungaal, HIV) of metastasen (overwoekering van de bijnier door de metastase)
Wat is een incidentaloom en wat zijn de kenmerken?
Door een toevallige bevinding wordt een adenoom, carcinoom of feochromocytoom in de bijnier gevonden die geen ziektesymptomen geeft (bijv. tumor produceert geen hormonen)
Wat zijn kenmerken van bijnierschorstumoren?
- Frequentie adenomen (B) veel hoger dan carcinomen (M), leeftijd verschilt weinig tussen beide
- Macroscopisch en microscopisch moeilijk onderscheid te makten tussen adenoom en carcinoom –> ook niet mogelijk op basis van functie, ze kunnen beide functioneel of niet-functioneel zijn
- Carcinoom kan metastaseren en hebben een slechtere prognose en een adenoom niet
Hoe maak je onderscheid tussen adenomen en carcinomen?
- Vaak maken maligne tumoren geen hormonen
- Gewicht van een carcinoom is >100 g en adenoom <50g
- Groote van een carcinoom is >5-6 cm en adenoom <5 cm
- Classificatie systeem o.b.v. histologische kenmerken (Weiss): kernatypie, diffuse groeiwijze, necrose, aantal mitosen, vaso-invasie, kapseldoorbraak, anaplasie (grote raar gevormde kernen, oorsprong cel onduidelijk)
–> definitieve criterium voor maligniteit is metastasen of invasie in aangrenzende organen
Welke vormen van neoplasieën kunnen in het bijniermerg zitten?
- Feochromocytoom: catecholamine-producerende tumor in de bijnier (leidt tot hypertensie), 85-90% benigne, 1/100.000 per jaar, in 30% erfelijke aanleg (MEN type 2, NF1, VHL, familiair paraganglioom syndroom), deels verlies van sustentaculaire cellen, celkern atypie
- Neuroblastoom: meest voorkomende extra-craniale tumor bij kinderen
- Paraganglioom: catecholamine producerende tumor buiten de bijnier
- Ganglioneuroom
Wat is het Cushing’s syndroom en welke 2 vormen heb je?
Hypercortisolisme, zeldzame ziekte, kenmerkend door overgewicht, T2DM, hoge BP, spieratrofie en scheuren van pezen
- ACTH-afhankelijk: ACTH is hoog, 80%, meest voorkomende oorzaak is een hypofyse adenoom, zeldzamer is ectopische ACTH productie (tumor ergens anders, meestal longen)
- ACTH-onafhankelijk: ACTH is normaal/laag, 20%, goedaardig bijnier adenoom (autonome cortisol productie in ander deel lichaam), bilaterale bijnier hyperplasie (beide bijnieren diffuus vergroot) of bijnier carcinoom
Welke complicaties heeft een patiënt met Cushing syndroom en hoe groot is de kans op overlijden?
- Veranderingen in lichaamssamenstelling: romp-adipositas, vollemaansgezicht, vetophoping rug, atrofie spieren en huid, kwetsbare huid, osteoporose
- Endocriene veranderingen: hypothyroïdie, hypogonadisme (menstruele stoornissen), toegenomen testosteronproductie
- Neuropsychiatrische veranderingen: depressie, psychose, geheugenstoornis, slapeloosheid en gedrag (ook al is bijv. een tumor weg, alsnog is het aangedaan)
- Metabool syndroom: komt in zijn geheel voor, clustering van risicofactoren voor HVZ; hoge bloeddruk, verhoogd cholesterol, T2DM, obesitas, etc.
- Hypercoagulabiliteit: aanzetten van het stollingssysteem, kans op trombose en longembolieën groter
Ziekte van Cushing onbehandeld: 5 jaars overleving is 50% (vaak door HVZ, neurologisch, maligniteiten en infectieuze ziektes)
Wat is belangrijk bij de diagnostiek van het syndroom van Cushing?
Duur tot diagnose is gemiddeld 3,8-4,8 jaar!
- Vaststellen van hypercortisolisme door uitvoeren van meerdere testen tegelijkertijd
- Patiënten presenteren zich heterogeen dus screenen bij:
- Meerdere progressieve symptomen
- Ongebruikelijke symptomen in relatie tot leeftijd (therapie-resistentie DM en/of hypertensie)
- Patiënten met een bijnierincidentaloom
- Kinderen met groeiretardatie (veel aankomen, weinig groeien)
- Differentiëren van pseudo-Cushing syndroom
- ACTH-afhankelijk syndroom van Cushing (differentiatie tussen hypofysair en ectopisch)
Wat zijn de symptomen van het Cushing syndroom?
- Centrale adipositas
- Opgeblazen gelaat (halvemaansgezicht)
- Glucose intolerantie
- Spierzwakte
- Hypertensie
- Psychopathologie
- Overbeharing (hirsutisme)
- Hematomen
- Osteoporose
(- Oligo- of amenorrhoe - Abdominale striae
- Oedeem)
Wat zijn de eerstelijns screeningstesten voor syndroom van Cushing?
- Cortisol excretie in 24uurs urine: 2-3 verzamelingen, beperkte sensitiviteit, test niet als enige test gebruiken
- 1 mg dexamethason suppressie test: <50 nmol/L, hypofyse-bijnier-as tijdelijk onderdrukken, bij een gezond persoon zal de hypofyse tijdelijk geremd worden en zal ACTH en cortisol dalen, bij een ochtendmeting erna zal cortisol laag zijn, kan beïnvloed worden door carbamazepine, oestrogenen en ander medicatie
- Middernacht speeksel cortisol concentratie: beste test (hoge sensitiviteit en specificiteit), rond 23:00, cortisol zou op dit tijdstip het laagst moeten zijn, geen beïnvloeding door CBG waarden, belangrijk dat er geen bloed bij zit
3 testen uitvoeren, bij 2 afwijkende is er sprake van hypercortisolisme (syndroom van Cushing)
Wat is het pseudo-Cushing syndroom, waardoor ontstaat het en hoe kun je het diagnostiseren?
Syndroom waarbij hypercortisolisme wordt veroorzaakt door een toename in de productie van CRH (gemaakt door de hypothalamus) –> dit komt door een normale reactie van het lichaam op stress, maar dit kan omslaan in iets chronisch bij:
- Chronische stress/ziekte
- Psychiatrische ziekten: manische depressie, anorexia, obsessief compulsieve stoornissen
- Alcohol abusus en drugs onttrekking
- Patiënten die morbide obees zijn
Kan ook nog door bijv. glucocorticoïd resistentie, nierinsufficiëntie of zwangerschap –> veel minder voorkomend
Beste test is de middernacht speeksel en de status van de patiënt om het verschil te kunnen maken
Welke testen kunnen worden gedaan bij een ACTH-afhankelijk syndroom van Cushing om te kijken of het een hypofysaire of ectopische oorzaak heeft?
- MRI: zoeken naar hypofysaire laesie (donkerdere plek op hypofyse omdat een adenoom trager bloed opneemt dan de hypofyse)
- Bilaterale sinus petrosus inferior sampling (BSPIS): bij hypofyse laesies < 6 mm of geen zichtbaar hypofyse adenoom, met 2 katheters naar het veneuze systeem van de hypofyse en hier de ACTH-afgifte meten na stimulatie van CRH, deze vergelijken met de perifere ACTH-waarde –> bij hypofysiar: waardes bij de hypofyse zullen veel hoger zijn en een groot links-rechts-verschil laat zien aan welke kant het zit, bij ectopisch: aspecifieke stijging, ratio tussen links-rechts is weinig
Wat is een ectopische ACTH-productie, waardoor ontstaat het en wat zijn de complicaties?
Overmatige ACTH productie door tumoren die veel ACTH produceren
- Vaak een neuro-endocriene longtumor (vaak klein en langzaam groeiend), maar ook door een onbekende oorzaak, gastrinoom en een veelvoud van andere tumoren
- Kunnen met CT-scan of nucleaire scan zichtbaar worden gemaakt
- Gaat gepaard met een hoog cortisol, soms heeft het lichaam geen tijd om het typische cortisol-fenotype te ontwikkelen
- Acute complicaties zijn: infecties (ernstige sepsis, opportunistische infecties), trombo-embolische complicaties, ernstige hypertensie en hypokaliëmie of psychiatrische complicaties
Welke test moet worden gedaan bij een ACTH-onafhankelijk syndroom van Cushing om te kijken welke oorzaak het heeft?
Een CT-scan: controleren hoe de bijnieren eruit zien
- Bijnieradenoom: ontzettend grote bol geworden i.p.v. klein driehoekje
- Bilaterale bijnierhyperplasie: allebei de bijnieren zien er groot uit
- Bijniercarcinoom: bijnier is flink vergroot en heterogeen aspect (verschillende donkerheden)
Hoe is de behandeling van de ziekte van Cushing?
Bij voorkeur transsphenoïdale adenomectomie (verwijderen deel hypofyse door de neus)
- Remissie% is tussen 60-90%, maar recidiefkans tot 25% –> bij microadenoom 5-10% na 5 jaar en 10-20% na 10 jaar, bij een macroadenoom 12-45% na 1,5 jaar
- Lastige operatie die soms niet succesvol kan zijn
Hoe is de behandeling van de ziekte van Cushing als deze terug komt na een eerdere transsfenoïdale adenomectomie?
- Tweede transsphenoïdale operatie: lagere kans op remissie, risico op hypopituitarisme, niet snel voor gekozen
- Radiotherapie: remissie bij 60-80%, langste periode voordat remissie bereikt wordt (12-24 maanden), vaak ontwikkeling tot hypopituitarisme (rest hypofyse functie valt ook uit)
- Bilaterale bijnierextirpatie: onmiddelijke controle op hypercortisolisme, levenslange gluco- en mineralocorticoïd substitutie, risico op acute bijnierinsufficiëntie
- Medicijnen: medicijnen die de ACTH-productie in de hypofyse onderdrukken, die de cortisol-productie in de bijnieren onderdrukken, die de cortisol-receptoren blokkeren, afhankelijk van kenmerken patiënt, bijwerkingen, ernst van hypercortisolisme, beschikbaarheid en kosten en drug efficacy
Wat zijn alle stappen in de diagnose van Cushing syndroom?
Zie de afbeelding!
Wat is de SynACTH-test?
Intramusculair/intraveneus ACTH toedienen –> kijken of er na 30 minuten cortisol respons optreedt
- Normaal na 30 minuten >525 nmol/L of een toename van >190 nmol/L
–> afwijkend bij een primaire bijnierschorsinsufficiëntie of een langer bestaande secundaire bijnierschorsinsufficiëntie
Wat is de therapie van primaire bijnierschorsinsufficiëntie en die van secundaire bijnierschorsinsufficiëntie?
- Equivalent 15-30 mg hydrocortison per dag verdeeld over 2-3 doses (om natuurlijk ritme na te kunnen bootsen –> ochtend 10 mg, middag 5 mg, begin avond 5 mg)
- 9alfa-fludrocortison (zelfde als aldosteron); 0,1 mg
- Vrouwen (bij restklachten): DHEA (dehydro-epiandrosteron); 50 mg/dag (wordt bij vrouwen alleen door bijnieren gemaakt)
alles behalve 9alfa-fludrocortison geven voor secundaire bijnierschorsinsufficiëntie
Wanneer kunnen corticosteroïden worden gegeven?
- Substitutie bij een primaire/secundaire bijnierschorsinsufficiëntie
- Anti-inflammatoire therapie; bij auto-immuunziekte, allergie, anafylaxie en posttransplantatie
–> zorgen voor suppressie van de cytokine productie en inhibitie van lymfocytenproliferatie, antistofproductie en fagocytose –> verschillend effect op bestrijding van inflammatie, daling activiteit HPA-as en NaCl retentie
–> toediening kan systemisch, lokaal, inhalatie of via klysma’s
Hoe ziet het renine-angiotensine-aldosteron systeem eruit en welk effect heeft aldosteron?
Zie de afbeelding!
- Systeem komt op gang bij dreiging van ondervulling –> bij te weinig circulerend volume geeft de nier renine af
Aldosteron werkt in de nieren op de mineralocorticoid receptor en zorgt voor transcriptie van genen die zorgen voor de vorming van Na/K-ATPase
Wat gebeurt er bij hyperaldosteronisme (syndroom van Conn)?
Zie proces in de afbeelding!
Door teveel aldosteron neemt het extracellulair volume toe –> HMV neemt toe waardoor hypertensie ontstaat –> renine zal daarom afnemen waardoor een hypokaliëmie en metabole alkalose ontstaat
Met welke test screen je patiënten voor hyperaldosteronisme (syndroom van Conn) als eerst?
Plasma aldosteron/renine activiteit ratio
- aldosteron zal hoog zijn en renine laag pleit voor hyperaldosteronisme
- medicamenten kunnen effect hebben op deze waarden (diuretica en bètablokkers
- hoog aldosteron en hoog renine pleit voor renovasculaire hypertensie, diureticagebruik, renine producerende tumor, maligne hypertensie of coarctatie van de aorta
- laag aldosteron en laag renine pleit voor congenitale adrenale hyperplasie, Cushing’s syndroom (cortisol gaat op mineralocorticoïd receptor zitten), bijniertumoren die DOC maken, 11-bèta-HSD2 deficiëntie (zet cortisol om in inactieve vorm –> activatie door drop) of Liddle’s syndroom
