Gastroenterologia - pancreas

Question 1

classificazione eziologica della pancreatite acuta

Answer 1

• Biliare, nel 30-60% dei casi
• Alcol nel 10-30% dei casi.
• 10-20% idiopatico. In questi casi non si sa proprio quale sia l’eziologia (non è sinonimo di autoimmune)
• 5-10% altre cause come:
  — Malformazioni come il pancreas divisum
  — Mancata formazione di enzimi antiproteasi come l’α1 antitripsina;
• Traumi: camionisti che sbattono contro il manubrio troppo ampio o chi va in
  bicicletta e sbanda così che il manubrio gira di 90° e gli colpisce l’addome;
  — Puntura di scorpione;
  — Iperparatiroidismo, che causa ipercalcemia da cui formazione di calcoli;
  – Raramente alcuni farmaci anti-immunitari per i quali è richiesto fare un dosaggio seriale, ogni 5-
  10 giorni, degli enzimi pancreatici dato che possono provocare pancreatite.
  — pancreatite da chirurgia, dopo un intervento sulla parte posteriore dell’addome

Question 2

condizioni predisponenti a una pancreatite acuta

Answer 2

• alcol
• litiasi biliare
• pasto molto grasso
• disfunzione dello sfintere di Oddi
• farmaci antidolorifici di origine morfinica (es. tachidol)

Question 3

Sintomatologia di pancreatite acuta

Answer 3

• dolore epigastrico irradiato a barra o a cintura; dolore di tipo trafittivo che può durare alcune ore, ad insorgenza postprandiale
• pz in posizione antalgica sdraiato rannicchiato con le ginocchia portate verso il petto
• tachipnea con respiri superficiali
• nausea e vomito (non per pancreatite ma per il dolore)
• da ileo dinamico iniziale a ileo paralitico

Question 4

Come viene fatta la diagnosi di pancreatite acuta?

Answer 4

• amilasi e lipasi rialzate ENTRAMBE (le amilasi si alzano un po’ prima)
• WBC aumentati, prevalentemente neutrofili
• VES, PCR e glicoproteina acida rialzate
• posso dosare attivatori del pepsinogeno e IL1, IL12 ma si fanno solo in alcuni centri

Question 5

Quali sono i criteri che indicano il passaggio da pancreatite acuta lieve a grave

Answer 5

• PaO2< 60 mmHg: problema di ossigenazione
• BECF, deficit di basi >4 mEq/L
• Ca plasmatico <8mg/dL: indica necrosi del tessuto adiposo con saponificazione che richiama e
  lega calcio, diminuendone la concentrazione plasmatica
• Età> 55 anni
• WBC > 15.000-16.000
• Glicemia >180-200mg/dL
• Alte AST o ALT

Question 6

Complicanze della pancreatite acuta

Answer 6

• ARDS_ epatizzazione del polmone conseguente a riduzione del surfactante polmonare e collasso alveolare
• Insufficienza renale: inizialmente funzionale e poi organica
• Shock settico per batteri in circolo
• diminuzione della gittata cardiaca per degradazione delle miofibrille causata da MDF in circolo

Question 7

Meccanismi fisiopatologici associati ad insorgenza di pancreatite cronica

Answer 7

1. Ostruzione sul sistema ruttale pancreatico
   - Associata a stenosi della papilla di Vater
   - secondaria a litiasi biliare
   - secondaria a disfunzione primitiva (SOD)
   - Stenosi duttali secondarie ad episodi di pancreatite acuta severa (con necrosi ghiandolare)
   - Associata a tumori a lenta crescita della papilla di Vater, neuroendocrini o IPMN
   - pancreas divisum
2. infiammazione di pancreas ectopico: pancreatite paraduodenale
3. Autoimmune
4. Genetica, associata a
   - CFTR: fibrosi cistica
   - PRSS1: manca l’auto inibizione della tripsina
   - SPINK1: manca l’inibitore secretorio della tripsina

Question 8

Quali sono i fattori di rischio per lo sviluppo di pancreatite cronica?

Answer 8

TIGAR-O

1. Tossico-metabolici
   - Alcol, Fumo di sigaretta
   - Ipercalcemia - Iperparatiroidismo.
   - Iperlipemia (rara) -> steatosi
   - Insufficienza renale cronica da iperparatiroidismo secondario
   - Farmaci (Fenacetina), Composti tossici (es. DBTC)
2. Idiopatici
   - pancreatite cronica tropicale calcifica
   - diabete con pancreas fibrocalcifico
   - idiomatica giovanile/tardiva
3. genetici
   - CFTR
   - PRSS1
   - SPINK1
4. Autoimmune
   - Isolata
   - Associata a s. di Sjorgen, IBD, cirrosi biliare primitiva
5. Ricorrenti pancreatici severe
   - Post-necrotica
   - pancreatite ricorrente
   - Ischemica
   - post-irradiazione
6. Ostruttivi
   - pancreas divisum
   - disordini dello sfintere di Oddi
   - distrofia cistica
   - post traumatica per sclerosi cicatriziale del dotto

Question 9

sintomi della pancreatite cronica

Answer 9

• dolore epigastrico irradiato a cintura o a sbarra, continuo
• nausea e vomito postprandiali con esacerbazione del dolore epigastrico
• nelle fasi più avanzate segni e sintomi di malassorbimento secondario a maldigestione (es. steatorrea)

Question 10

Complicanze della pancreatite cronica

Answer 10

• lesioni cavitarie: pseudocisti (da necrosi) o cisti da ritenzione
• ostruzione duodenale (stenosi del lume ed estensione dell’infiammazione)
• ittero per stenosi del coledoco
• emorragia digestiva da varici esofagee per ipertensione distrettuale da trombosi della vena splenica
• ascite pancreatica per rottura del sistema ruttale
• adenocarcinoma pancreatico (stato infiammatorio cronico)

Question 11

Come si fa diagnosi di pancreatite cronica?

Answer 11

• Amilasemia e Lipasemia: diagnosi in caso dimriacutizzazione
• Maldigestione dei grassi: determinazione dei grassi fecali nelle 24 h (complesso)

• Determinazione dell’Elastasi-1 fecale(più sensibile e specifica): funzione esocrina normale per
valori superiori a 200 μg/g feci; lieve insufficienza esocrina per valori compresi tra 100 e 200 μg/g feci; severa insufficienza per valori inferiori a 100 μg/g feci.

• Funzione endocrina: determinazione delle glicemie
post-prandiali

• TAC e risonanza magnetica