Ematologia - disturbi della linea linfoide Flashcards
Durante la gestazione dove sono prodotti i linfociti?
- Sacco vitellino per i primi 3 mesi di gravidanza
- Abbozzo vascolare aortico
- Fegato
- Milza
- Midollo osseo
Quali sono le due tappe del riarrangiamento genico che avviene nella maturazione dei linfociti?
- Riarrangiamento e la trascrizione dei geni per IgH (ma anche TCR), che avviene attraverso la congiunzione di D a J, seguita da quella di V a DJ. I geni riarrangiati sono trascritti in un mRNA precursore delle IgH, che diventa un mRNA maturo per le IgH, dopo eliminazione di tutte le sequenze non codificanti.
- In questo tipico riarrangiamento sequenze di eptameri-nonameri 3’ DH3 e 5’ JH4 si fondono coda a coda. Questo è seguito da una giunzione DH3-JH4 e da una delezione del prodotto del taglio (circolare).
Tappe dell’ontogenesi dei linfociti B
Maturazione ANTIGENE-INDIPENDENTE
- cellula staminale totipotente
- cellula staminale orientata in senso linfoide
- cellula staminale linfoide pro-B
- cellula staminale linfoide common B
- cellula pre-B
- linfocita B precoce
- linfocita B naive
Maturazione ANTIGENE-DIPENDENTE
- linfocita intermedio
- linfocita B maturo
- centroblasto/immunoblasto
- plasmacellula o cellula della memoria
Caratteristiche delle cellule staminali orientate in senso linfoide
- aspetto blastico
- marcatori: CD34, il TdT e HLA-DR di classe II.
Caratteristiche della cellula staminale linfoide pro-B
- aspetto blastico
- caratterizzate per il riarrangiamento dei geni delle immunoglobuline
- TdT e DNA-polimerasi nel nucleo; CD19+ (marcatore pan-B, espresso appena la cellula si indirizza in senso B) e CD79+ (recettore IgM del linfocita B).
Caratteristiche della cellula staminale linfoide common B
- CD34+ e CD10+ (espresso nella quasi totalità delle leucemie linfoblastiche acute del bambino e in circa il 50% di quelle dell’adulto)
- CD19, TdT, HLA-DR classe II, CD79alpha
- solo a livello citoplasmatico CD22.
Caratteristiche delle cellule pre-B
- caratterizzata dalla comparsa della catena IgM a livello
citoplasmatico - reattività per il CD10 e la TdT è nettamente diminuita
- positive per CD19, CD24, HLA-DR II, CD20, CD79 e CD22 citoplasmatico.
- Esistono due classi:
—— Una precoce di grosse dimensioni e ad alto numero mitotico con cIg a bassa densità.
—— Una tardiva di piccole dimensioni, basso indice
mitotico ed elevato numero di catene M citoplasmatiche.
Caratteristiche del linfocita B precoce
- non esprime più TdT
- esprime sulla superficie IgM complete, al posto della sola catena μ citoplasmatica.
Caratteristiche del linfocita B naive
- presenza di IgM sulla membrana plasmatica.
- positivo per CD19, CD20, CD21, CD22 e CD24
- assenti il CD10, TdT e il CD34.
- Si può trovare sia nel midollo che nel sangue periferico che nei linfonodi (zona mantellare)
- Per definizione, non ha ancora incontrato l’antigene
Caratteristiche del linfocita B intermedio
Espone sulla superficie cellulare IgD e IgM.
Caratteristiche del linfocita B maturo
- Switch isotipico: sulla membrana IgG o IgA (25% con catena lambda e 75% con kappa).
- In immunofluorescenza in alcune cellule si apprezza una superficie brillante, mentre in altre la brillantezza di superficie si trasforma in puntini più discreti: fenomeno del capping delle cellule B.
Caratteristiche del centroblasto/immuoblasto
- Ig di superficie ad alta densità
- CD10, CD25 (recettore per IL-2, necessario per proliferare).
- la cellula può prendere due strade: cellula della memoria o in plasmacellula.
Caratteristiche della plasmacellula
- notevoli quantità di immunoglobuline nel citoplasma
- CD38, CD78, HLA-DR
- manca dei tipici antigeni di membrana dei linfociti B.
- Matura nel linfonodo e poi torna nel midollo.
Tappe dell’ontogenesi dei linfociti T
MIDOLLO OSSEO
- cellula staminale totipotente
- cellula staminale pluripotente orientata in senso linfoide
- cellula staminale linfoide pro-T
TIMO
- timocita immaturo
- timocita corticale
- timocita midollare
T MATURO CIRCOLANTE
- CD4+
- CD8+
Caratteristiche della cellula staminale linfoide pro-T
- marcatori di immaturità: CD34, TdT, HLA-DR;
- CD7, cCD3 (citoplasmatico) e talora CD38 (non sono marker specifici).
- caratterizzante il riarrangiamento del gene TcR,
Caratteristiche del timocita immaturo
- CD7, CD38, TdT e cCD3.
- rispondono a stimoli con mitogeni (fitoemoagglutinina e concanavalina A)
- CD2+ ma non sono capaci di formare rosette
- Si trovano nella zona sottocapsulare.
Caratteristiche del timocita corticale
- CD1, CD7, CD38, CD2 e il CD5 (espresso da tutti i linfociti T maturi).
- Coesprimono CD4 e CD8.
- Rappresentano 70-80% della popolazione timica globale
- hanno completato il riarrangiamento del TcR per cui esprimono i TREC.
Caratteristiche del timocita midollare
- caratteristiche funzionali e fenotipiche del linfocita T maturo
- si differenzia per una ridotta risposta mitogenica a PHA e Con-A;
- CD4 o CD8;
- CD3, molecola associata al TCR che consente la trasduzione del segnale all’interno della cellula
- CD28
Caratteristiche del TH1
- una volta attivati esprimono LAG-3 ed i recettori per le chemochine CXCR-3 e CCR-5.
- Secernono IFN-gamma (protettivo contro le cellule neoplastiche e con
azione pro-apoptotico). - Producono TNF-alfa e
IL3 (agisce sulla proliferazione
della cellula staminale)
Caratteristiche del TH2
- CD30
- recettori per le
chemochine CXCR-4, CCR-3, CCR-4, CCR-7 e
CCR-8. - Permettono la proliferazione linfatica
- secernono IL4, 6 e 10.
- Producono TNF-alfa e IL3 (agisce sulla proliferazione della cellula staminale)
Caratteristiche del TH0
- caratteristiche intermedie tra TH1 e TH2
- può maturare nell’una o nell’altra forma.
Caratteristiche del THp
sono precursori e non hanno ancora incontrato l’antigene.
Quali stadi di maturazione della linea B danno i diversi tipi di leucemie?
- pro B, common B > leucemie common CD10+
- pre-B > leucemie pre-B
- altri stadi di maturazione > leucemie a cellule B mature, leucemie a linfociti B precisi
Eziologia delle leucemie linfoblastiche
- In parte sconosciuta
- Sindromi associate, con evoluzione più frequente in leucemia (sorta di familiarità?):
- Anemia di Fanconi
- Sindrome di Bloom
- Atassia-telangectasia
• Fattori predisponenti:
- Benzolo
- Precedenti trattamenti chemioterapici (mutageni)
Alterazioni citogenetiche nelle leucemie linfoblastiche
CORELAZIONE solo tra L3 e t(8:14), (8:22) e (2:8).
TUTTAVIA:
• t(1:19) è frequente in L1 pre-B.
• (8:11) è frequente in LLA congenita o perinatale.
• (7:14) e t(11:14) con forme T.
• (9:22) (Ph) è frequente in LLA-precoce, common e pre-B. Esistono due tipi di LLA Ph+:
- Con Ph+ limitato alla sola filiera linfoide: prognosi negativa.
- Con Ph+ esteso ad altre linee: prognosi meno negativa.
Marker fenotipi delle leucemie linfoblastiche
- TdT, nucleare.
- Antigene common CD10 (per diagnosi di Common), citoplasmatico e di superficie.
- CD19, CD79a; nel caso delle leucemie T CD3 e CD7.
- Presenza di immunoglobuline citoplasmatiche, fondamentale.
- Riarrangiamento del TCR e CD2 citoplasmatico nella linea T, fondamentale.
- Antigene T di membrana (CD10?).
Classificazione FAB delle leucemie linfoblastiche
• L1: blasti piccoli con scarso citoplasma, molto simili ai linfociti normali. La cromatina non è densa come in quelli normali, il nucleo è indentato (fase proliferativa). Senza l’aiuto della immunofluorescenza è
difficile capire cosa siano.
- L2: blasti più grandi, di dimensioni variabili, con contorno irregolare, con nuclei irregolari contenenti evidenti nucleoli. Se nel sangue periferico, patognomoniche di leucemia acuta.
- L3: blasti di grandi dimensioni relativamente omogenei con citoplasma intensamente basofilo vacuolizzato (come succede nel linfoma di Burkitt, con prognosi estremamente infausta).
Sottogruppi delle leucemie linfoblastiche
- Pro B (L1 e L2)
- Pre-B (L2 e L3) e common B (L1 e L2)
- B matura
- T precoce
- T timica
- T matura
Caratteristiche della leucemia linfoblastica Pro B (L1, L2)
- alta conta leucocitaria
- iniziale interessamento SNC
- pseudodiploidia
- t(4,11) nel 70%
- coespressione di marcatori mieloidi (CD13, CD33).
- Ricadute midollari nel 90% dei casi.
- prognosi favorevole
Caratteristiche della leucemia linfoblastica Pre B (L2 e L3) e common B (L1, L2)
- incidenza incrementale con l’età (75% nei pazienti >55 anni)
- Ph in 40-50% casi, t(1,19) soprattutto in pre-B.
- Ricadute midollari nel 90% dei casi, con continue ricadute lungo 5-7 anni.
Caratteristiche della leucemia linfoblastica a cellule B mature
- grandi masse tumorali
- LDH aumenta (90%)
- interessamento d’organo (30%), e del SNC (30%)
- t(8;14)
- Ricadute nel SNC 10% casi e siti extramidollari
- rapida progressione alla ricaduta
- sopravvivenza di 1-5 anni.
Caratteristiche della leucemia linfoblastica T precoce
- massa mediastinica nel 50% dei casi
- coinvolgimento SNC nel 10%
- età medio-acanzata (25%
sopra 50 anni) - Sedi di ricaduta: SNC nel 10% dei casi, sedi extramidollari nel 6%
- rapida progressione
alla ricaduta - sopravvivenza di 3-4 anni.
Caratteristiche della leucemia linfoblastica T timica
- massa mediastinica nel 75% dei casi.
Caratteristiche della leucemia linfoblastica T matura
- coinvolgimento SNC nel 7% dei casi
- elevata leucocitosi (>50/mL) nel 50%
- giovane età.
Sintomatologia delle leucemie linfoblastiche
• Insufficienza midollare per sostituzione:
- Anemia: astenia, pallore, tachicardia.
- Neutropenia: infezioni prolungate e ricorrenti.
- Trombocitopenia: petecchie
- Linfoadenopatie e interessamento degli altri organi linfoidi secondari (milza)
- Epatosplenomegalia.
• Impegno mediastinico, con compressione pleurica (tosse
secca stizzosa, dispnea, versamento pleurico), del nervo ricorrente (voce bitonale), della vena cava o delle vene azygos (edema a mantellina).
• Localizzazioni più rare: ossa, articolazioni, retina, cute, reni, polmoni.
• Localizzazione testicolare rara all’esordio ma frequente nelle recidive (organo immunologicamente
privilegiato), non pericoloso ma difficile da trattare.
Come si interviene per evitare l’interessamento del SNC da parte di una leucemia linfoblastica
PROFLASSI
- radioterapia 18Gy
- chemioterapia intratecale
- antimetaboliti ad alte dosi
Sintomi di interessamento del SNC da parte di leucemia linfoblastica
- ipertensione endocranica con mal di testa intenso
- disturbi oculari
- paralisi dei nervi cranici
- disturbi psichici (infiltrazione del lobo frontale) e motori (infiltrazione di aree specifiche)
- bradicardia e vomito
Come si rileva l’interessamento del SNC da parte di leucemia linfoblastica
Centrifugato di liquor che mostra deposito di blasti
Come di alterano gli esami di laboratorio nelle leucemie linfoblastiche?
• Emocromo:
- Leucociti aumentati generalmente >100 000/ul.
- Anemia.
- Piastrinopenia: nel 30% <25 000/ul.
• Ematochimici:
- Iperuricemia.
- Ipercalcemia, soprattutto in caso di interessamento osseo.
• Midollo:
- Infiltrato cospicuamente dai blasti.
- 10% dei casi mostra punctio sicca: le cellule sono così stipate da non poter essere apprezzata, quindi è necessario effettuare una biopsia, che evidenzia trabecole ossee che appaiono contornate da cellule neoplastiche, con sparuti granuli e infiltrazioni megacariocitiche.
Elementi da valutare al fine di stabilire la prognosi di una leucemia linfoblastica
- Età: RC si ha nel 90% dei bambini e 60% >50 anni.
- Leucocitosi: >25-35 000/ul alla diagnosi.
- Sesso: maschile sfavorevole
- Morfologia dei blasti: sfavorevole LL3.
- Immunofenotipo:
- CALLA+ hanno 75% di remissioni complete.
- LLA-B prognosi peggiore RC 40%.
- LLA-T prognosi migliore RC 80% (ad eccezione di quelle CD1+ che sono estremamente sensibili ai farmaci).
- LLA-ibride prognosi cattiva.
• Fattore citogenetico:
- Aneuploidia prognosi sfavorevole.
- Prognosi sfavorevole: t(9:22), t(4:11) e t(8:14).
• Rapidità di risposta al trattamento chemioterapico: sfavorevole remissione dopo 4-5 settimane
• MDR-1: resistenza alla terapia farmacologica, tipicamente associata alll’espressione di p170, che è un
fattore prognostico sfavorevole.
Quali esiti sfavorevoli può avere la chemioterapia per la leucemia linfoblastica?
• Resistenza ai farmaci: ridotta utilizzazione del farmaco, aumentati livelli enzimi inattivanti il farmaco,
aumentata espressione della P170.
• Remissione parziale: riduzione della popolazione leucemica e successiva riespansione del clone
leucemico.
- Midollo ipoplasico/aplastico: il midollo rimane ipocellulare dopo terapia per lunghi periodi con possibilità di morte per aplasia (infezioni).
- Remissione ematologica con malattia extramidollare: midollo osseo normale dopo terapia, con persistenza di malattia in sede extramidollare.
- Eventi avversi: impossibilità di effettuare compiutamente cicli di chemioterapia previsti.
Cause di linfoadenopatia reattiva
• Virus: HBV, HCV, mononucleosi, CMV (infezione ubiquitaria), rosolia, herpes, AIDS (dà anche
piastrinopenia).
- Batteri: streptococco, stafilococco, salmonella, micobatteri, spirochete etc. Ricordare Yersinia, Bartonella e clamidia; discorso a parte per l’infezione da Helicobacter Pylori.
- Funghi: localizzazione di un fungo nel linfonodo o reazione con istoplasmosi.
- Parassiti.
- Patologie autoimmuni: soprattutto artrite reumatoide e LES
- Patologie primitive dei linfonodi dette linfoadenopatie atipiche (sarcoidosi e malattie reattive a cause ignote non neoplastiche)
• Lesioni granulomatose, granulomi che si formano intorno a infezioni o corpo estraneo. Il morbo di
Hodgkin ad esempio è detto anche linfogranuloma di Hodgkin.
• Miscellanea: malattie endocrine quali ipertiroidismo, sarcoidosi o amiloidosi, febbre familiare
mediterranea, tesaurismosi
Un’altra causa sono le malattie linfoproliferative atipiche.
Fattori predisponenti per il linfoma di Hodgkin
• Infettivi:
- HHV6.
- EBV
• Professionali: es. l’esposizione alla lavorazione del legno e a sostanze chimiche.
Alterazioni molecolari coinvolte nella patogenesi del linfoma di Hodgkin
- LMP1: attiva B-cell growth factor, molecole di adesione e BCL2
- P53 e c-myc: progressione della malattia
Quali cellule neoplastiche caratterizzano il linfoma di Hodgkin?
- cellule di Reed-Sternberg
- cellule di Hodgkin
- cellula L and H
Caratteristiche delle cellule di Reed-Sternberg
- cellule neoplastiche giganti (polinucleate)
- oltre il 50% del volume nucleare occupato da voluminosi nucleoli acidofili preminenti; i nucleoli più al centro del nucleo sono scuri e vescicolosi conferiscono la caratteristica immagine a occhio di civetta
- la membrana nucleare è molto ben marcata e ben evidente e la cromatina finemente dispersa
- membrana citoplasmatica non ben evidenziabile, con
citoplasma chiaro debolmente acidofilo (celeste) - Pur essendo cellule di derivazione linfocitaria B sono CD45-, CD15+, CD30+ e CD40+
- Si iniziano a confondere gli Ag di membrana perché possono avere marcatori B e marcatori T
Caratteristiche delle cellule di Hodgkin
- simile alla cellula di Reed-
Sternberg - unico grande nucleo, nucleolo molto evidente così come la membrana nucleare
- citoplasma chiaro, leggermente acidofilo e molto ampio.
Caratteristiche delle cellule L and H
- si trova nella forma linfocitaria variante nodulare
- cellula grande con nucleo
voluminoso spesso lobato - citoplasma meno abbondante che nelle altre cellule
- nucleoli non così evidenti
- membrana nucleare non così
ben marcata come nelle altre due forme di cellule. - CD45+, CD15-, CD30-. Marcatori T-associati e in particolare CD20+.
Varianti del morbo di Hodgkin
Linfoma di Hodgkin classico
- prevalenza linfocitaria
- cellularità mista
- sclerosi nodulare
- deplezione linfocitaria
Prevalenza linfocitaria nodulare
Caratteristiche del morbo di Hodgkin classico a prevalenza linfocitaria
- infiltrato intorno alla malattia rappresentato prevalentemente da
linfociti - Non struttura a noduli, ma infiltrato a tappeto di linfociti con dentro alcune cellule RS
- Cellule RS che esprimono marcatori tipici (CD20-, CD45-, CD30+ e CD15+).
- Con colorazione per CD20, molte cellule dell’infiltrato linfocitario risultano colorate, mentre le tumorali restano chiare.
- età di sviluppo generalmente più avanzata.
Caratteristiche del morbo d Hodgkin classico a cellularità mista
- granuloma vero con infiltrato variabile e pleiomorfico (plasmacellule, eosinofili, granulociti, linfociti) che sovverte il parenchima del linfonodo o dell’organo
- popolazione neoplastica, formata da cellule RS, un po’ più prevalente.
Caratteristiche del morbo di Hodgkin classico con sclerosi nodulare
- non solo reattività del sistema immunitario, ma anche del
sistema fibroblastico che produce una forte reazione, come se cercasse di limitare la malattia. - nel linfonodo o organo infiltrato si formano tralci fibrosi, dense bande di tessuto collagene sclero-ialino.
- cellule patologiche disposte negli spazi lasciati dai tralci fibrosi: sembrano collocate in una nicchia e danno origine ad una sorta di noduli linfoidi abnormi.
- nei noduli numerose cellule di Sternberg che mostrano un certo pleiotropismo cellulare e aree di necrosi: si può avere prevalenza linfocitaria, cellularità mista o
deplezione linfocitaria. - infiltrato circostante di norma a cellularità mista: granulociti,
plasmacellule, ma anche eosinofili. - forma più frequente, interessamento
mediastinico più frequente nella sclerosi nodulare a cellularità mista, rispetto alla predominanza linfocitaria classica.
Caratteristiche del morbo di Hodgkin classico con deplezione linfocitaria
- può esordire come tale o rappresentare l’evoluzione degli istotipi precedenti
- forma istologica più grave perché all’interno del linfonodo o dell’organo infiltrato si trovano quasi esclusivamente cellule neoplastiche (tutte Reed-Sternberg)
- cellule infiammatorie quasi del tutto assenti; a volte vera forma sarcomatosa.
- Dato che le cellule sono stipate, la morfologia può cambiare: non è infrequente avere una porzione a cellularità mista e un’altra a deplezione linfocitaria
Caratteristiche del morbo di Hodgkin a prevalenza linfocitaria nodulare
- cellule caratteristiche L&H; infiltrati nei linfonodi prevalentemente composti da piccoli linfociti e istiociti
con aspetto epitelioide che si organizzano in strutture simili-follicolari - noduli separati da spazi dove possono essere presenti minimi tralci fibrosi o un’infiltrazione neoplastica di tipo diffuso
- piccola, ma non per questo meno letale, componente di cellule neoplastiche LH disposte a gruppi e ai margini dei noduli.
- cellule neoplastiche che esprimono Syk, BLNK e PLC-γ2; CD20+ (aggredibili
con rituximab). - colorazione immunoperossidasica per CD3 mostra una corona di cellule T intorno alle cellule LH
- infiltrato è polimorfo
e non clonale: solo le cellule LH sono clonali
Caratteristiche del linfonodo interessato da linfoma di Hodgkin
- Linfonodo unico o più linfonodi.
- Consistenza aumentata: duro, parenchimatoso
- In genere la crescita è progressiva, quindi non risulta essere dolente né dolorabile. Può far male quando le cellule in rapida proliferazione stirano la capsula.
- Inizialmente il linfonodo è mobile sui piani superficiali e profondi. Questa proprietà sparisce quando la capsula viene infiltrata.
- Crescita a velocità variabile
Segni e sintomi del linfoma di Hodgkin
- Febbre: a volte nemmeno percepita dal paziente, che impara a conviverci, ben diversa da quella di origine batterica
- Sudorazione notturna e profusa
• Perdita di peso: deve essere superiore al 10% del peso corporeo nei 6 mesi
precedenti.
• Prurito: intenso, spesso i pazienti hanno lesioni da grattamento. Talvolta si trasforma in dolore, soprattutto a livello linfonodale e in seguito all’assunzione di alcol perché le cellule RS, immature,
esprimono molta aldolasi, che metabolizza l’alcol in formaldeide e dà dolore.
Quali esami strumentali vengono utilizzati nella diagnosi del linfoma di Hodgkin?
• PET: tecnica più importante per questa malattia, soprattutto
per il follow-up. Permette di vedere bene anche le infiltrazioni ossee, ma le indicazioni odierne sono
ancora di fare una biopsia ossea sulla cresta iliaca posteriore superiore. Questa malattia è intensamente PET positiva.
- TC total body: utilizzata per sapere quanto è estesa la malattia, aspetto fondamentale per la stadiazione; molto utile anche nel follow up.
- Ecografia: di norma non sufficiente da sola.
- Radiografia: permette solo di vedere grandi masse, fornisce poche informazioni.
Alterazioni visibili agli esami di laboratorio nel linfoma di Hodgkin
• Anemia: di tipo infiammatorio, raramente può essere emolitica, oppure anemia normocitica e
normocromica.
- Leucocitosi accompagnata da linfopenia
- Trombocitopenia (origine infiammatoria).
- VES, fibrinogeno e acido urico. aumentati
- Rame aumentato (segno aspecifico dell’infiammazione).
- Eosinofilia: abbastanza frequente.
- Deficit delle risposte linfocitarie (sia B che T) ai mitogeni (immunoparalisi tipica)
Esami di laboratorio di seconda linea nella diagnosi di linfoma di Hodgkin
- Attività di rilascio delle deidrogenasi.
- Esami ematochimici completi.
- Sedimento eritrocitario.
- Aspirato midollare e biopsia osteomidollare.
- Funzionalità epatica.
Stadiazione di Ann-Arbor per il linfoma di Hodgkin
- Stadio I: localizzata solamente ad un linfonodo, ad una stazione linfonodale o ad un sito extralinfatico, più frequentemente in sede laterocervicale sinistra.
- Stadio II: più stazioni linfonodali dallo stesso lato del diaframma; può includere una localizzazione extralinfatica sullo stesso lato del diaframma
- Stadio III: coinvolgimento di regioni linfonodali su entrambi i lati del diaframma, può includere la milza o la malattia extranodale
- Stadio IV: diffusa malattia extranodale, infiltrazione a livello degli organi (fegato, midollo osseo, polmone, cute).
Prognosi del linfoma di Hodgkin nei vari stadi di Ann-Arbor
- Stadio I: 70-90%
- Stadio II: 74-80%
- Stadio III: 55-60%
- Stadio IV: 40%
Fattori prognostici per il linfoma di Hodgkin oltre alla stagnazione di Ann-Arbor. Cosa implicano nella sopravvivenza?
- Grande massa mediastinica: sopra i 10 cm.
- Età superiore a 50 anni.
- VES aumentata.
- Più di 4 sedi coinvolte indipendentemente dal lato del diaframma
> se sono presenti almeno 3 di questi, anche un linfoma ai primi stadi ha prognosi sfavorevole
Terapia per il linfoma di Hodgkin
ABVD
- Adriamicina
- Bleomicina
- Vinblastina
- Dacarbazina
Possibili condizioni promuoventi o predisponenti i linfomi non Hodgkin
• stimolo molto forte al sistema immunitario, causato da un’infezione virale o batterica:
—- Linfoma di Burkitt africano > infezione da virus di Epstein-Barr.
—- Linfomi in paesi dove gli abitanti sono sottoposti ad uno stimolo immunitario molto forte (malaria)
—- virus HHV-6 > linfoma angioimmunoblastico; HHV-8 > linfomi delle cavità (pleurici, peritoneali).
—- HTLV-1 > linfomi e leucemie linfatiche croniche a cellule T
—-HCV > linfomi a basso grado
(relativamente poco aggressivi).
—- Helicobacter pylori >
linfoma gastrico associato alle mucose.
—- malattia da graffio del
gatto, Yersinia, Chlamydia
- Gli agenti chimici, i solventi organici, le radiazioni ed altri mutageni > leucemie acute mieloidi e linfoidi sia nelle displasie.
- Alcuni farmaci, in particolare la difenilidantoina.
- Immunodeficienze:
- — Congenite: atassia teleangectasia, sindrome di Wiscott-Aldrich, sindrome di Bloom …
- — Acquisite: trapianti di midollo e organi, AIDS.
• Malattie autoimmuni: LES, sindrome di Sjogren.
Patogenesi note dei linfomi non Hodgkin
- linfoma di Burkitt, ma anche in altri linfomi: traslocazione 8-14, che porta c-myc, un proto-oncogene sotto il promotore del gene delle immunoglobuline.
- Una mutazione di c-myc superiore al 40% si ritrova anche in altri linfomi
- linfomi follicolari: traslocazione 14-18 porta BCL-2 (anti-apoptotico) il promotore delle Ig
- linfomi associati alle mucose: traslocazioni 11-18 ed 11-14 e coinvolgimento dei geni che codificano per le Ig.
- linfomi mantellari: traslocazione 11-14 (diagnostica per il linfoma), che determina una iper-espressione di BCL-1 (anti-apoptotico e pro-proliferativo)
- linfoma diffuso a grandi cellule: iper-espressione di BCL-6, spesso dovuta ad una traslocazione 3-14.
Segni e sintomi dei linfomi non Hodgkin
- linfonodi ingrossati e linfoadenopatie superficiali; linfoadenomegalia palpabile dei linfonodi profondi
- possibile sintomatologia da compressione degli organi circostanti o patologie d’organo extranodali
- Epatosplenomegalia palpabile
Alterazioni agli esami di laboratorio dei linfomi non Hodgkin
- anemia.
- Aumento di LDH.
- Aumento della beta 2 microglobulina.
- Aumento di BCL-2 > massa linfatica aumentata
- Valori delle Ig variabili: le Ig nei linfomi in genere abbassate, soparattutto nei linfomi indolenti; talvolta un clone linfocitario può proliferare da solo, determinando una gammopatia monoclonale.
- Aumento della sintesi di proteine di fase acuta e aumento di acido urico.
- Leucemizzazione: spesso i linfomi non rimangono circoscritti ai linfonodi o al midollo, ma si ha la presenza in circolo di linfociti derivanti dal linfoma
- Infiltrazione midollare: perché il linfoma nasce dal midollo oppure perché dal linfonodo le cellule vanno verso il midollo.
Esami strumentali utili nella diagnosi di linfoma non Hodgkin
- Biopsia linfonodale sul linfonodo ingrossato + biopsia midollare (fondamentale per l’elevata frequenza di infiltrazione)
- PET: superiore rispetto alla scintigrafia.
- TAC: mette in evidenza la morfologia del linfoma, sempre in associazione con la PET. Deve essere effettuata con contrasto, se possibile.
- Localizzazioni frequenti sono le tonsille palatine, le adenoidi e le tonsille linguali > visita otorinolaringoiatrica con rinoscopio a fibre ottiche.
• gastroscopia perché i linfomi, soprattutto quelli indolenti, possono localizzarsi
nello stomaco dando lesioni; in questa occasione si esegue una biopsia per ricercare H. pylori (oppure lo cerco con breath test o con una ricerca nelle feci).
Elementi prognostici dei linfomi non Hodgkin
- Età > 60 anni.
- Stadio III o IV.
- Livelli sierici di LDH aumentati
- Presenza di siti extranodali (fegato, midollo, pelle) in numero maggiore di 1
- Performance ECOG (scala utilizzata per valutare lo stato clinico di salute)
Classificazione morfologica e citologica dei linfomi non Hodgkin
• Neoplasie dei precursori dei linfociti:
- Leucemia/linfoma linfoblastica acuta a cellule B.
- Leucemia/linfoma linfoblastica acuta a cellule T.
• Neoplasie a cellule B mature:
- Leucemia linfatica cronica (anchelinfoma a piccoli linfociti B).
- Leucemia prolinfocitica B (Ig di superficie).
- Linfoma linfoplasmacitoide
- Linfoma splenico che deriva dai linfociti B della zona marginale
- Plasmocitoma
- Linfoma extranodale associato alle mucose
- Linfoma mantellare.
- Linfoma follicolare.
- Linfoma nasale
- Linfoma di Burkitt
- Linfoma a grandi cellule B di tipo diffuso.
• Neoplasie a cellule T/NK mature: forme di linfomi a cellule T di derivazione periferica, che
possono essere secondarie a virus e più o meno aggressive.
Da quali stadi di maturazione dei linfociti B derivano i diversi linfomi non Hodgkin?
- Cellule B immature: leucemie linfoblastiche acute (ALL).
- Cellule naive:
- leucemia linfatica cronica senza ipermutazione somatica
- linfoma mantellare - Cellule del centro follicolare,
- morbo di Hodgkin classico
- linfoma follicolare
- linfoma di Burkitt
- linfoma diffuso a grandi cellule - Cellule già uscite dal centro germinativo:
a. Cellule della memoria:- leucemia linfatica cronica a cellule B,
- linfoma marginale splenico o nodale
- leucemia a cellule capellute.
b. Plasmacellule > mieloma.
Quali sono i principali geni peculiarmente espressi nei vari tipi di linfomi?
- BCL2: leucemia linfatica cronica e linfoma mantellare; linfomi diffusi a grandi cellule possono essere fortemente positivi o negativi
- BCL6: linfomi diffusi a grandi cellule
- CD10
- FOXP1
Terapie utilizzate nei vari tipi di linfomi
- Lenalidomide (mielomi, linfomi ABC ma non GCB)
- citosina arabinosamide (linfomi a cellule T)
- R-CHOP (linfomi GCB ma non ABC, che ha una terapia più complessa
-
Classificazione aggiornata dei linfomi non Hodgkin (sulla base dell’aggressività)
• Forme altamente aggressive:
- Linfomi midollari.
- Linfoma di Burkitt: la variante africana ha un tempo di raddoppiamento di 24 ore
• Forme aggressive (morte in qualche settimana):
- Linfomi diffusi a grandi cellule.
- Linfoma primitivo del mediastino (soprattutto giovani): non dà metastasi ma può manifestarsi per compressione degli organi circostanti. Risponde bene alla terapia
- Linfoma della zona grigia: somiglia al precedente ma non risponde alla terapia
• Forme moderatamente aggressive:
- Linfoma mantellare: morfologia uguale alla leucemia linfatica cronica. Tuttavia, porta un paziente a morire nel giro di 3 anni.
• Forme indolenti (portano a morte in una decina d’anni):
- Linfoma follicolare.
- Leucemia linfatica cronica.
- Linfoma marginale splenico.
- Linfoma marginale extranodale.
- Linfoma MALT.
Segni e sintomi delle forme aggressive dei tumori non Hodgkin
- adenomegalie superficiali e profonde, di norma non dolenti né dolorabaili e mobili sui piani superficiali e profondi (se infiltra la capsula dà aderenze, sfregamenti auscultatili e dolore)
- possibile interessamento midollare
- Sindrome mediastinica: tosse, affanno, alterazioni della voce,
- possibile invasione delle sierose: versamento pleurico, pericardio o ascitico
- possibile localizzazione testicolare
- febbre, sudorazione, calo ponderale
- rari: prurito, epato-splenomegalie di dimensioni importanti
Come si esegue la diagnosi di linfoma non Hodgkin?
- biopsia linfonodale o cutanea
- rimozione del linfonodo più significativo o facilmente rimovibile per analisi
- ecocontrastografia con riferimento al tempo di illuminazione e di diminuzione della stessa
Sintomi dei linfomi non Hodgkin in forma non aggressiva/indolente
- adenopatie, più speso superficiali
- epato e splenomegalia progressive
- slargamento viscerale (malattia da accumulo)
- aspetti cutanei tipici nella micosi fungoide o nella sindrome di Sézary
- Possibile complicanza: anemie emolitiche (crioglobulenemia) e piastrinopenia autoimmune
Elementi prognostici da valutare nel linfoma follicolare
- Età > 60 anni.
- Stadio III o IV.
- Numero di stazioni linfonodali coinvolte >4.
- Livelli ematici di emoglobina: Hb <12 g/dL.
- Livelli sierici di LDH sopra al range normale.
Marcatori e molecole espresse nella leucemia linfatica cronica
- Ig: debolmente espresse (sono meno evidenziabili mediante immunofluorescenza). Sono IgM e IgD e raramente IgA o IgG;
- Esprimono CD19 e CD20, CD5, CD23, CD200.
- Non esprimono CD22 né F17, poco CD25, recettore per l’IL-2
Quali alterazioni ci permettono di fare diagnosi di leucemia linfatica cronica?
- Linfocitosi, modesta o più marcata ( > 5 000/mm3, arriva a 200 000/mm3), con inversione della formula leucocitaria.
- Allo striscio di sangue periferico sono visibili piccoli linfociti identici a quelli normali. All’esame morfologico, noto la ricchezza diombre di Gumprecht
- L’immunofluorescenze permette di identificare la popolazione patologica: presenza di CD5, CD19/20 e Ig a bassa densità clonale
- Crescita e tumefazioni linfonodali e splenomegalia.
- In una piccola percentuale di persone è presente una linfocitosi monoclonale stabile detta MGUS con significato indeterminato,
Classificazione di Rai per la leucemia linfatica cronica
▪ Pazienti a basso rischio: linfocitosi e infiltrazione midollare di tipo nodulare
e non diffusa; non anemia né piastrinopenia, né linfonodi ingrossati, né splenomegalia (speranza di vita di 14,5 anni).
▪ Pazienti a rischio intermedio 1: linfocitosi associata a linfoadenomegalie.
▪ Pazienti a rischio intermedio 2: presenza di splenomegalia.
▪ Pazienti ad alto rischio: compare l’anemia o la piastrinopenia, non autoimmune.
classificazione di Binet per la leucemia linfatica cronica
▪ A: meno di 3 aree linfonodali interessate, prognosi fino a 14 anni di sopravvivenza.
▪ B: 3 o più aree linfonodali interessate.
▪ C: aggiunta di anemia con calo dell’Hb e/o piastrinopenia, prognosi di 2 anni e mezzo di
sopravvivenza.
Sintomi di leucemia linfatica cronica
- Perdita di peso maggiore del 10% in sei mesi.
- ECOG performance status ridotto.
- Febbre di 2 settimane o più senza segni di infezione.
- Anemia e piastrinopenia (anemia infiltrativa =/= anemia emolitica, frequente complicanza)
- Splenomegalia superiore ai 6 cm, parametro da tenere in considerazione per l’inizio del trattamento.
- Rapido aumento dei linfociti in un periodo inferiore a 6 mesi.
- Linfoadenomegalia progressiva: linfonodi che superano i 10 cm o linfonodi che superano i 3 cm in più di 3 stazioni linfonodali. Indica di avviare il paziente al trattamento.
Prognosi della leucemia linfatica cronica in rapporto al cariotipo
- Prognosi negativa: delezione 17p o 11q, alcune delezioni nel 13.
- Prognosi positiva in caso di: cariotipo normale o delezione 13q.
Quali due diversi quadri a livello cellule possono sottostare ad una leucemia linfatica cronica?
• 75%: linfociti con ipermutazioni somatiche e che derivano da cellule memoria già uscite dal centro germinativo.
• 25% (prognosi peggiore): l’espansione clonale riguarda linfociti senza ipermutazioni somatiche, che non sono passati attraverso il centro germinativo. Dato che non tutti i laboratori
possono analizzare le ipermutazioni somatiche, vengono caratterizzati in base all’espressione di antigeni di superficie:
▪ bassi livelli di CD38, mentre le cellule con ipermutazioni hanno un’alta espressione;
▪ Esprimono con maggior frequenza ZAP-70. Questa espressione ha valore prognostico negativo e testimonia il livello di immaturità
Quali farmaci abbiamo a disposizione contro la leucemia linfatica cronica?
- inibitori delle vie a valle del B-cell receptor
- antiblastici
- anticorpi monoclonali anti-CD20
- inibitori del BCL2
- Inibitori delle vie dei attivazione di BCL (ibrutinib): leucemie linfatiche croniche con mutazione del 17
> > > > trapianto
Leucemia a cellule capellute: aspetti caratteristici
• Microscopia: linfociti con estroflessioni (per questo cellule capellute); al microscopio a contrasto di fase mostrano capacità di muoversi e inglobare piccole particelle (come i granuli di lattice), con un’azione simil-macrofagica.
- Marcatori ed enzimi presenti: Ig di superficie ad alta intensità (IgG) + fosfatasi acide (tartarato-resistenti), evidenziabili con citochimica.
- Clinica:
- Splenomegalia.
- Leucociti bassi, con pochi linfociti, pochissimi neutrofili, pochissime piastrine e grave anemia.
- L’analisi del midollo mostra un midollo apparentemente pieno, ricco di linfociti, con pochissime cellule normali e tante fibre.
Marcatori che ci permettono di fare DD tra leucemia linfatica cronica, linfoma mantellare, tricoleucemia e linfoma marginale splenico
- Leucemia linfatica cronica: CD19+, CD20+, CD5+ e CD23+. Ig di superficie drasticamente ridotte; FNC-7 poco espresso (alto in tutti gli altri linfomi)
- Linfoma mantellare: CD5+, CD19+, CD20+ e CD23+/- (permette di distinguere il linfoma dalla leucemia linfatica cronica).
- Tricoleucemia: CD20+, CD5-, CD23-, CD200+ e CD103+; CD25++ e l’annessina V ++. Importante ma non sufficiente l’analisi istologica
- Linfoma marginale splenico: CD20+, CD19+ e CD5-. Infiltrazione midollare zonale e non diffusa (leucemia). Rispetto alla tricoleucemia mancano la mutazione di Raf e l’espressione dell’annexina e del CD103.
