Ematologia - disturbi della linea linfoide

Question 1

Durante la gestazione dove sono prodotti i linfociti?

Answer 1

• Sacco vitellino per i primi 3 mesi di gravidanza
• Abbozzo vascolare aortico
• Fegato
• Milza
• Midollo osseo

Question 2

Quali sono le due tappe del riarrangiamento genico che avviene nella maturazione dei linfociti?

Answer 2

• Riarrangiamento e la trascrizione dei geni per IgH (ma anche TCR), che avviene attraverso la congiunzione di D a J, seguita da quella di V a DJ. I geni riarrangiati sono trascritti in un mRNA precursore delle IgH, che diventa un mRNA maturo per le IgH, dopo eliminazione di tutte le sequenze non codificanti.
• In questo tipico riarrangiamento sequenze di eptameri-nonameri 3’ DH3 e 5’ JH4 si fondono coda a coda. Questo è seguito da una giunzione DH3-JH4 e da una delezione del prodotto del taglio (circolare).

Question 3

Tappe dell’ontogenesi dei linfociti B

Answer 3

Maturazione ANTIGENE-INDIPENDENTE

• cellula staminale totipotente
• cellula staminale orientata in senso linfoide
• cellula staminale linfoide pro-B
• cellula staminale linfoide common B
• cellula pre-B
• linfocita B precoce
• linfocita B naive

Maturazione ANTIGENE-DIPENDENTE

• linfocita intermedio
• linfocita B maturo
• centroblasto/immunoblasto
• plasmacellula o cellula della memoria

Question 4

Caratteristiche delle cellule staminali orientate in senso linfoide

Answer 4

• aspetto blastico

- marcatori: CD34, il TdT e HLA-DR di classe II.

Question 5

Caratteristiche della cellula staminale linfoide pro-B

Answer 5

• aspetto blastico
• caratterizzate per il riarrangiamento dei geni delle immunoglobuline
• TdT e DNA-polimerasi nel nucleo; CD19+ (marcatore pan-B, espresso appena la cellula si indirizza in senso B) e CD79+ (recettore IgM del linfocita B).

Question 6

Caratteristiche della cellula staminale linfoide common B

Answer 6

• CD34+ e CD10+ (espresso nella quasi totalità delle leucemie linfoblastiche acute del bambino e in circa il 50% di quelle dell’adulto)
• CD19, TdT, HLA-DR classe II, CD79alpha
• solo a livello citoplasmatico CD22.

Question 7

Caratteristiche delle cellule pre-B

Answer 7

• caratterizzata dalla comparsa della catena IgM a livello
  citoplasmatico
• reattività per il CD10 e la TdT è nettamente diminuita
• positive per CD19, CD24, HLA-DR II, CD20, CD79 e CD22 citoplasmatico.
• Esistono due classi:
  —— Una precoce di grosse dimensioni e ad alto numero mitotico con cIg a bassa densità.
  —— Una tardiva di piccole dimensioni, basso indice
  mitotico ed elevato numero di catene M citoplasmatiche.

Question 8

Caratteristiche del linfocita B precoce

Answer 8

• non esprime più TdT

- esprime sulla superficie IgM complete, al posto della sola catena μ citoplasmatica.

Question 9

Caratteristiche del linfocita B naive

Answer 9

• presenza di IgM sulla membrana plasmatica.
• positivo per CD19, CD20, CD21, CD22 e CD24
• assenti il CD10, TdT e il CD34.
• Si può trovare sia nel midollo che nel sangue periferico che nei linfonodi (zona mantellare)
• Per definizione, non ha ancora incontrato l’antigene

Question 10

Caratteristiche del linfocita B intermedio

Answer 10

Espone sulla superficie cellulare IgD e IgM.

Question 11

Caratteristiche del linfocita B maturo

Answer 11

• Switch isotipico: sulla membrana IgG o IgA (25% con catena lambda e 75% con kappa).
• In immunofluorescenza in alcune cellule si apprezza una superficie brillante, mentre in altre la brillantezza di superficie si trasforma in puntini più discreti: fenomeno del capping delle cellule B.

Question 12

Caratteristiche del centroblasto/immuoblasto

Answer 12

• Ig di superficie ad alta densità
• CD10, CD25 (recettore per IL-2, necessario per proliferare).
• la cellula può prendere due strade: cellula della memoria o in plasmacellula.

Question 13

Caratteristiche della plasmacellula

Answer 13

• notevoli quantità di immunoglobuline nel citoplasma
• CD38, CD78, HLA-DR
• manca dei tipici antigeni di membrana dei linfociti B.
• Matura nel linfonodo e poi torna nel midollo.

Question 14

Tappe dell’ontogenesi dei linfociti T

Answer 14

MIDOLLO OSSEO

• cellula staminale totipotente
• cellula staminale pluripotente orientata in senso linfoide
• cellula staminale linfoide pro-T

TIMO

• timocita immaturo
• timocita corticale
• timocita midollare

T MATURO CIRCOLANTE

• CD4+
• CD8+

Question 15

Caratteristiche della cellula staminale linfoide pro-T

Answer 15

• marcatori di immaturità: CD34, TdT, HLA-DR;
• CD7, cCD3 (citoplasmatico) e talora CD38 (non sono marker specifici).
• caratterizzante il riarrangiamento del gene TcR,

Question 16

Caratteristiche del timocita immaturo

Answer 16

• CD7, CD38, TdT e cCD3.
• rispondono a stimoli con mitogeni (fitoemoagglutinina e concanavalina A)
• CD2+ ma non sono capaci di formare rosette
• Si trovano nella zona sottocapsulare.

Question 17

Caratteristiche del timocita corticale

Answer 17

• CD1, CD7, CD38, CD2 e il CD5 (espresso da tutti i linfociti T maturi).
• Coesprimono CD4 e CD8.
• Rappresentano 70-80% della popolazione timica globale
• hanno completato il riarrangiamento del TcR per cui esprimono i TREC.

Question 18

Caratteristiche del timocita midollare

Answer 18

• caratteristiche funzionali e fenotipiche del linfocita T maturo
• si differenzia per una ridotta risposta mitogenica a PHA e Con-A;
• CD4 o CD8;
• CD3, molecola associata al TCR che consente la trasduzione del segnale all’interno della cellula
• CD28

Question 19

Caratteristiche del TH1

Answer 19

• una volta attivati esprimono LAG-3 ed i recettori per le chemochine CXCR-3 e CCR-5.
• Secernono IFN-gamma (protettivo contro le cellule neoplastiche e con
  azione pro-apoptotico).
• Producono TNF-alfa e
  IL3 (agisce sulla proliferazione
  della cellula staminale)

Question 20

Caratteristiche del TH2

Answer 20

• CD30
• recettori per le
  chemochine CXCR-4, CCR-3, CCR-4, CCR-7 e
  CCR-8.
• Permettono la proliferazione linfatica
• secernono IL4, 6 e 10.
• Producono TNF-alfa e IL3 (agisce sulla proliferazione della cellula staminale)

Question 21

Caratteristiche del TH0

Answer 21

• caratteristiche intermedie tra TH1 e TH2

- può maturare nell’una o nell’altra forma.

Question 22

Caratteristiche del THp

Answer 22

sono precursori e non hanno ancora incontrato l’antigene.

Question 23

Quali stadi di maturazione della linea B danno i diversi tipi di leucemie?

Answer 23

• pro B, common B > leucemie common CD10+
• pre-B > leucemie pre-B
• altri stadi di maturazione > leucemie a cellule B mature, leucemie a linfociti B precisi

Question 24

Eziologia delle leucemie linfoblastiche

Answer 24

• In parte sconosciuta
• Sindromi associate, con evoluzione più frequente in leucemia (sorta di familiarità?):
  • Anemia di Fanconi
  • Sindrome di Bloom
  • Atassia-telangectasia

• Fattori predisponenti:

• Benzolo
• Precedenti trattamenti chemioterapici (mutageni)

Question 25

Alterazioni citogenetiche nelle leucemie linfoblastiche

Answer 25

CORELAZIONE solo tra L3 e t(8:14), (8:22) e (2:8).

TUTTAVIA:
• t(1:19) è frequente in L1 pre-B.
• (8:11) è frequente in LLA congenita o perinatale.
• (7:14) e t(11:14) con forme T.
• (9:22) (Ph) è frequente in LLA-precoce, common e pre-B. Esistono due tipi di LLA Ph+:
- Con Ph+ limitato alla sola filiera linfoide: prognosi negativa.
- Con Ph+ esteso ad altre linee: prognosi meno negativa.

Question 26

Marker fenotipi delle leucemie linfoblastiche

Answer 26

• TdT, nucleare.
• Antigene common CD10 (per diagnosi di Common), citoplasmatico e di superficie.
• CD19, CD79a; nel caso delle leucemie T CD3 e CD7.
• Presenza di immunoglobuline citoplasmatiche, fondamentale.
• Riarrangiamento del TCR e CD2 citoplasmatico nella linea T, fondamentale.
• Antigene T di membrana (CD10?).

Question 27

Classificazione FAB delle leucemie linfoblastiche

Answer 27

• L1: blasti piccoli con scarso citoplasma, molto simili ai linfociti normali. La cromatina non è densa come in quelli normali, il nucleo è indentato (fase proliferativa). Senza l’aiuto della immunofluorescenza è
difficile capire cosa siano.

• L2: blasti più grandi, di dimensioni variabili, con contorno irregolare, con nuclei irregolari contenenti evidenti nucleoli. Se nel sangue periferico, patognomoniche di leucemia acuta.
• L3: blasti di grandi dimensioni relativamente omogenei con citoplasma intensamente basofilo vacuolizzato (come succede nel linfoma di Burkitt, con prognosi estremamente infausta).

Question 28

Sottogruppi delle leucemie linfoblastiche

Answer 28

• Pro B (L1 e L2)
• Pre-B (L2 e L3) e common B (L1 e L2)
• B matura
• T precoce
• T timica
• T matura

Question 29

Caratteristiche della leucemia linfoblastica Pro B (L1, L2)

Answer 29

• alta conta leucocitaria
• iniziale interessamento SNC
• pseudodiploidia
• t(4,11) nel 70%
• coespressione di marcatori mieloidi (CD13, CD33).
• Ricadute midollari nel 90% dei casi.
• prognosi favorevole

Question 30

Caratteristiche della leucemia linfoblastica Pre B (L2 e L3) e common B (L1, L2)

Answer 30

• incidenza incrementale con l’età (75% nei pazienti >55 anni)
• Ph in 40-50% casi, t(1,19) soprattutto in pre-B.
• Ricadute midollari nel 90% dei casi, con continue ricadute lungo 5-7 anni.

Question 31

Caratteristiche della leucemia linfoblastica a cellule B mature

Answer 31

• grandi masse tumorali
• LDH aumenta (90%)
• interessamento d’organo (30%), e del SNC (30%)
• t(8;14)
• Ricadute nel SNC 10% casi e siti extramidollari
• rapida progressione alla ricaduta
• sopravvivenza di 1-5 anni.

Question 32

Caratteristiche della leucemia linfoblastica T precoce

Answer 32

• massa mediastinica nel 50% dei casi
• coinvolgimento SNC nel 10%
• età medio-acanzata (25%
  sopra 50 anni)
• Sedi di ricaduta: SNC nel 10% dei casi, sedi extramidollari nel 6%
• rapida progressione
  alla ricaduta
• sopravvivenza di 3-4 anni.

Question 33

Caratteristiche della leucemia linfoblastica T timica

Answer 33

• massa mediastinica nel 75% dei casi.

Question 34

Caratteristiche della leucemia linfoblastica T matura

Answer 34

• coinvolgimento SNC nel 7% dei casi
• elevata leucocitosi (>50/mL) nel 50%
• giovane età.

Question 35

Sintomatologia delle leucemie linfoblastiche

Answer 35

• Insufficienza midollare per sostituzione:

• Anemia: astenia, pallore, tachicardia.
• Neutropenia: infezioni prolungate e ricorrenti.
• Trombocitopenia: petecchie
• Linfoadenopatie e interessamento degli altri organi linfoidi secondari (milza)
• Epatosplenomegalia.

• Impegno mediastinico, con compressione pleurica (tosse
secca stizzosa, dispnea, versamento pleurico), del nervo ricorrente (voce bitonale), della vena cava o delle vene azygos (edema a mantellina).

• Localizzazioni più rare: ossa, articolazioni, retina, cute, reni, polmoni.

• Localizzazione testicolare rara all’esordio ma frequente nelle recidive (organo immunologicamente
privilegiato), non pericoloso ma difficile da trattare.

Question 36

Come si interviene per evitare l’interessamento del SNC da parte di una leucemia linfoblastica

Answer 36

PROFLASSI

• radioterapia 18Gy
• chemioterapia intratecale
• antimetaboliti ad alte dosi

Question 37

Sintomi di interessamento del SNC da parte di leucemia linfoblastica

Answer 37

• ipertensione endocranica con mal di testa intenso
• disturbi oculari
• paralisi dei nervi cranici
• disturbi psichici (infiltrazione del lobo frontale) e motori (infiltrazione di aree specifiche)
• bradicardia e vomito

Question 38

Come si rileva l’interessamento del SNC da parte di leucemia linfoblastica

Answer 38

Centrifugato di liquor che mostra deposito di blasti

Question 39

Come di alterano gli esami di laboratorio nelle leucemie linfoblastiche?

Answer 39

• Emocromo:

• Leucociti aumentati generalmente >100 000/ul.
• Anemia.
• Piastrinopenia: nel 30% <25 000/ul.

• Ematochimici:

• Iperuricemia.
• Ipercalcemia, soprattutto in caso di interessamento osseo.

• Midollo:

• Infiltrato cospicuamente dai blasti.
• 10% dei casi mostra punctio sicca: le cellule sono così stipate da non poter essere apprezzata, quindi è necessario effettuare una biopsia, che evidenzia trabecole ossee che appaiono contornate da cellule neoplastiche, con sparuti granuli e infiltrazioni megacariocitiche.

Question 40

Elementi da valutare al fine di stabilire la prognosi di una leucemia linfoblastica

Answer 40

• Età: RC si ha nel 90% dei bambini e 60% >50 anni.
• Leucocitosi: >25-35 000/ul alla diagnosi.
• Sesso: maschile sfavorevole
• Morfologia dei blasti: sfavorevole LL3.
• Immunofenotipo:
  • CALLA+ hanno 75% di remissioni complete.
  • LLA-B prognosi peggiore RC 40%.
  • LLA-T prognosi migliore RC 80% (ad eccezione di quelle CD1+ che sono estremamente sensibili ai farmaci).
  • LLA-ibride prognosi cattiva.

• Fattore citogenetico:

• Aneuploidia prognosi sfavorevole.
• Prognosi sfavorevole: t(9:22), t(4:11) e t(8:14).

• Rapidità di risposta al trattamento chemioterapico: sfavorevole remissione dopo 4-5 settimane

• MDR-1: resistenza alla terapia farmacologica, tipicamente associata alll’espressione di p170, che è un
fattore prognostico sfavorevole.

Question 41

Quali esiti sfavorevoli può avere la chemioterapia per la leucemia linfoblastica?

Answer 41

• Resistenza ai farmaci: ridotta utilizzazione del farmaco, aumentati livelli enzimi inattivanti il farmaco,
aumentata espressione della P170.

• Remissione parziale: riduzione della popolazione leucemica e successiva riespansione del clone
leucemico.

• Midollo ipoplasico/aplastico: il midollo rimane ipocellulare dopo terapia per lunghi periodi con possibilità di morte per aplasia (infezioni).
• Remissione ematologica con malattia extramidollare: midollo osseo normale dopo terapia, con persistenza di malattia in sede extramidollare.
• Eventi avversi: impossibilità di effettuare compiutamente cicli di chemioterapia previsti.

Question 42

Cause di linfoadenopatia reattiva

Answer 42

• Virus: HBV, HCV, mononucleosi, CMV (infezione ubiquitaria), rosolia, herpes, AIDS (dà anche
piastrinopenia).

• Batteri: streptococco, stafilococco, salmonella, micobatteri, spirochete etc. Ricordare Yersinia, Bartonella e clamidia; discorso a parte per l’infezione da Helicobacter Pylori.
• Funghi: localizzazione di un fungo nel linfonodo o reazione con istoplasmosi.
• Parassiti.
• Patologie autoimmuni: soprattutto artrite reumatoide e LES
• Patologie primitive dei linfonodi dette linfoadenopatie atipiche (sarcoidosi e malattie reattive a cause ignote non neoplastiche)

• Lesioni granulomatose, granulomi che si formano intorno a infezioni o corpo estraneo. Il morbo di
Hodgkin ad esempio è detto anche linfogranuloma di Hodgkin.

• Miscellanea: malattie endocrine quali ipertiroidismo, sarcoidosi o amiloidosi, febbre familiare
mediterranea, tesaurismosi
Un’altra causa sono le malattie linfoproliferative atipiche.

Question 43

Fattori predisponenti per il linfoma di Hodgkin

Answer 43

• Infettivi:

• HHV6.
• EBV

• Professionali: es. l’esposizione alla lavorazione del legno e a sostanze chimiche.

Question 44

Alterazioni molecolari coinvolte nella patogenesi del linfoma di Hodgkin

Answer 44

• LMP1: attiva B-cell growth factor, molecole di adesione e BCL2
• P53 e c-myc: progressione della malattia

Question 45

Quali cellule neoplastiche caratterizzano il linfoma di Hodgkin?

Answer 45

• cellule di Reed-Sternberg
• cellule di Hodgkin
• cellula L and H

Question 46

Caratteristiche delle cellule di Reed-Sternberg

Answer 46

• cellule neoplastiche giganti (polinucleate)
• oltre il 50% del volume nucleare occupato da voluminosi nucleoli acidofili preminenti; i nucleoli più al centro del nucleo sono scuri e vescicolosi conferiscono la caratteristica immagine a occhio di civetta
• la membrana nucleare è molto ben marcata e ben evidente e la cromatina finemente dispersa
• membrana citoplasmatica non ben evidenziabile, con
  citoplasma chiaro debolmente acidofilo (celeste)
• Pur essendo cellule di derivazione linfocitaria B sono CD45-, CD15+, CD30+ e CD40+
• Si iniziano a confondere gli Ag di membrana perché possono avere marcatori B e marcatori T

Question 47

Caratteristiche delle cellule di Hodgkin

Answer 47

• simile alla cellula di Reed-
  Sternberg
• unico grande nucleo, nucleolo molto evidente così come la membrana nucleare
• citoplasma chiaro, leggermente acidofilo e molto ampio.

Question 48

Caratteristiche delle cellule L and H

Answer 48

• si trova nella forma linfocitaria variante nodulare
• cellula grande con nucleo
  voluminoso spesso lobato
• citoplasma meno abbondante che nelle altre cellule
• nucleoli non così evidenti
• membrana nucleare non così
  ben marcata come nelle altre due forme di cellule.
• CD45+, CD15-, CD30-. Marcatori T-associati e in particolare CD20+.

Question 49

Varianti del morbo di Hodgkin

Answer 49

Linfoma di Hodgkin classico

• prevalenza linfocitaria
• cellularità mista
• sclerosi nodulare
• deplezione linfocitaria

Prevalenza linfocitaria nodulare

Question 50

Caratteristiche del morbo di Hodgkin classico a prevalenza linfocitaria

Answer 50

• infiltrato intorno alla malattia rappresentato prevalentemente da
  linfociti
• Non struttura a noduli, ma infiltrato a tappeto di linfociti con dentro alcune cellule RS
• Cellule RS che esprimono marcatori tipici (CD20-, CD45-, CD30+ e CD15+).
• Con colorazione per CD20, molte cellule dell’infiltrato linfocitario risultano colorate, mentre le tumorali restano chiare.
• età di sviluppo generalmente più avanzata.

Question 51

Caratteristiche del morbo d Hodgkin classico a cellularità mista

Answer 51

• granuloma vero con infiltrato variabile e pleiomorfico (plasmacellule, eosinofili, granulociti, linfociti) che sovverte il parenchima del linfonodo o dell’organo
• popolazione neoplastica, formata da cellule RS, un po’ più prevalente.

Question 52

Caratteristiche del morbo di Hodgkin classico con sclerosi nodulare

Answer 52

• non solo reattività del sistema immunitario, ma anche del
  sistema fibroblastico che produce una forte reazione, come se cercasse di limitare la malattia.
• nel linfonodo o organo infiltrato si formano tralci fibrosi, dense bande di tessuto collagene sclero-ialino.
• cellule patologiche disposte negli spazi lasciati dai tralci fibrosi: sembrano collocate in una nicchia e danno origine ad una sorta di noduli linfoidi abnormi.
• nei noduli numerose cellule di Sternberg che mostrano un certo pleiotropismo cellulare e aree di necrosi: si può avere prevalenza linfocitaria, cellularità mista o
  deplezione linfocitaria.
• infiltrato circostante di norma a cellularità mista: granulociti,
  plasmacellule, ma anche eosinofili.
• forma più frequente, interessamento
  mediastinico più frequente nella sclerosi nodulare a cellularità mista, rispetto alla predominanza linfocitaria classica.

Question 53

Caratteristiche del morbo di Hodgkin classico con deplezione linfocitaria

Answer 53

• può esordire come tale o rappresentare l’evoluzione degli istotipi precedenti
• forma istologica più grave perché all’interno del linfonodo o dell’organo infiltrato si trovano quasi esclusivamente cellule neoplastiche (tutte Reed-Sternberg)
• cellule infiammatorie quasi del tutto assenti; a volte vera forma sarcomatosa.
• Dato che le cellule sono stipate, la morfologia può cambiare: non è infrequente avere una porzione a cellularità mista e un’altra a deplezione linfocitaria

Question 54

Caratteristiche del morbo di Hodgkin a prevalenza linfocitaria nodulare

Answer 54

• cellule caratteristiche L&H; infiltrati nei linfonodi prevalentemente composti da piccoli linfociti e istiociti
  con aspetto epitelioide che si organizzano in strutture simili-follicolari
• noduli separati da spazi dove possono essere presenti minimi tralci fibrosi o un’infiltrazione neoplastica di tipo diffuso
• piccola, ma non per questo meno letale, componente di cellule neoplastiche LH disposte a gruppi e ai margini dei noduli.
• cellule neoplastiche che esprimono Syk, BLNK e PLC-γ2; CD20+ (aggredibili
  con rituximab).
• colorazione immunoperossidasica per CD3 mostra una corona di cellule T intorno alle cellule LH
• infiltrato è polimorfo
  e non clonale: solo le cellule LH sono clonali

Question 55

Caratteristiche del linfonodo interessato da linfoma di Hodgkin

Answer 55

• Linfonodo unico o più linfonodi.
• Consistenza aumentata: duro, parenchimatoso
• In genere la crescita è progressiva, quindi non risulta essere dolente né dolorabile. Può far male quando le cellule in rapida proliferazione stirano la capsula.
• Inizialmente il linfonodo è mobile sui piani superficiali e profondi. Questa proprietà sparisce quando la capsula viene infiltrata.
• Crescita a velocità variabile

Question 56

Segni e sintomi del linfoma di Hodgkin

Answer 56

• Febbre: a volte nemmeno percepita dal paziente, che impara a conviverci, ben diversa da quella di origine batterica
• Sudorazione notturna e profusa

• Perdita di peso: deve essere superiore al 10% del peso corporeo nei 6 mesi
precedenti.

• Prurito: intenso, spesso i pazienti hanno lesioni da grattamento. Talvolta si trasforma in dolore, soprattutto a livello linfonodale e in seguito all’assunzione di alcol perché le cellule RS, immature,
esprimono molta aldolasi, che metabolizza l’alcol in formaldeide e dà dolore.

Question 57

Quali esami strumentali vengono utilizzati nella diagnosi del linfoma di Hodgkin?

Answer 57

• PET: tecnica più importante per questa malattia, soprattutto
per il follow-up. Permette di vedere bene anche le infiltrazioni ossee, ma le indicazioni odierne sono
ancora di fare una biopsia ossea sulla cresta iliaca posteriore superiore. Questa malattia è intensamente PET positiva.

• TC total body: utilizzata per sapere quanto è estesa la malattia, aspetto fondamentale per la stadiazione; molto utile anche nel follow up.
• Ecografia: di norma non sufficiente da sola.
• Radiografia: permette solo di vedere grandi masse, fornisce poche informazioni.

Question 58

Alterazioni visibili agli esami di laboratorio nel linfoma di Hodgkin

Answer 58

• Anemia: di tipo infiammatorio, raramente può essere emolitica, oppure anemia normocitica e
normocromica.

• Leucocitosi accompagnata da linfopenia
• Trombocitopenia (origine infiammatoria).
• VES, fibrinogeno e acido urico. aumentati
• Rame aumentato (segno aspecifico dell’infiammazione).
• Eosinofilia: abbastanza frequente.
• Deficit delle risposte linfocitarie (sia B che T) ai mitogeni (immunoparalisi tipica)

Question 59

Esami di laboratorio di seconda linea nella diagnosi di linfoma di Hodgkin

Answer 59

• Attività di rilascio delle deidrogenasi.
• Esami ematochimici completi.
• Sedimento eritrocitario.
• Aspirato midollare e biopsia osteomidollare.
• Funzionalità epatica.

Question 60

Stadiazione di Ann-Arbor per il linfoma di Hodgkin

Answer 60

1. Stadio I: localizzata solamente ad un linfonodo, ad una stazione linfonodale o ad un sito extralinfatico, più frequentemente in sede laterocervicale sinistra.
2. Stadio II: più stazioni linfonodali dallo stesso lato del diaframma; può includere una localizzazione extralinfatica sullo stesso lato del diaframma
3. Stadio III: coinvolgimento di regioni linfonodali su entrambi i lati del diaframma, può includere la milza o la malattia extranodale
4. Stadio IV: diffusa malattia extranodale, infiltrazione a livello degli organi (fegato, midollo osseo, polmone, cute).

Question 61

Prognosi del linfoma di Hodgkin nei vari stadi di Ann-Arbor

Answer 61

1. Stadio I: 70-90%
2. Stadio II: 74-80%
3. Stadio III: 55-60%
4. Stadio IV: 40%

Question 62

Fattori prognostici per il linfoma di Hodgkin oltre alla stagnazione di Ann-Arbor. Cosa implicano nella sopravvivenza?

Answer 62

• Grande massa mediastinica: sopra i 10 cm.
• Età superiore a 50 anni.
• VES aumentata.
• Più di 4 sedi coinvolte indipendentemente dal lato del diaframma

> se sono presenti almeno 3 di questi, anche un linfoma ai primi stadi ha prognosi sfavorevole

Question 63

Terapia per il linfoma di Hodgkin

Answer 63

ABVD

• Adriamicina
• Bleomicina
• Vinblastina
• Dacarbazina

Question 64

Possibili condizioni promuoventi o predisponenti i linfomi non Hodgkin

Answer 64

• stimolo molto forte al sistema immunitario, causato da un’infezione virale o batterica:
—- Linfoma di Burkitt africano > infezione da virus di Epstein-Barr.
—- Linfomi in paesi dove gli abitanti sono sottoposti ad uno stimolo immunitario molto forte (malaria)
—- virus HHV-6 > linfoma angioimmunoblastico; HHV-8 > linfomi delle cavità (pleurici, peritoneali).
—- HTLV-1 > linfomi e leucemie linfatiche croniche a cellule T
—-HCV > linfomi a basso grado
(relativamente poco aggressivi).
—- Helicobacter pylori >
linfoma gastrico associato alle mucose.
—- malattia da graffio del
gatto, Yersinia, Chlamydia

• Gli agenti chimici, i solventi organici, le radiazioni ed altri mutageni > leucemie acute mieloidi e linfoidi sia nelle displasie.
• Alcuni farmaci, in particolare la difenilidantoina.
• Immunodeficienze:
  • — Congenite: atassia teleangectasia, sindrome di Wiscott-Aldrich, sindrome di Bloom …
  • — Acquisite: trapianti di midollo e organi, AIDS.

• Malattie autoimmuni: LES, sindrome di Sjogren.

Question 65

Patogenesi note dei linfomi non Hodgkin

Answer 65

• linfoma di Burkitt, ma anche in altri linfomi: traslocazione 8-14, che porta c-myc, un proto-oncogene sotto il promotore del gene delle immunoglobuline.
• Una mutazione di c-myc superiore al 40% si ritrova anche in altri linfomi
• linfomi follicolari: traslocazione 14-18 porta BCL-2 (anti-apoptotico) il promotore delle Ig
• linfomi associati alle mucose: traslocazioni 11-18 ed 11-14 e coinvolgimento dei geni che codificano per le Ig.
• linfomi mantellari: traslocazione 11-14 (diagnostica per il linfoma), che determina una iper-espressione di BCL-1 (anti-apoptotico e pro-proliferativo)
• linfoma diffuso a grandi cellule: iper-espressione di BCL-6, spesso dovuta ad una traslocazione 3-14.

Question 66

Segni e sintomi dei linfomi non Hodgkin

Answer 66

• linfonodi ingrossati e linfoadenopatie superficiali; linfoadenomegalia palpabile dei linfonodi profondi
• possibile sintomatologia da compressione degli organi circostanti o patologie d’organo extranodali
• Epatosplenomegalia palpabile

Question 67

Alterazioni agli esami di laboratorio dei linfomi non Hodgkin

Answer 67

• anemia.
• Aumento di LDH.
• Aumento della beta 2 microglobulina.
• Aumento di BCL-2 > massa linfatica aumentata
• Valori delle Ig variabili: le Ig nei linfomi in genere abbassate, soparattutto nei linfomi indolenti; talvolta un clone linfocitario può proliferare da solo, determinando una gammopatia monoclonale.
• Aumento della sintesi di proteine di fase acuta e aumento di acido urico.
• Leucemizzazione: spesso i linfomi non rimangono circoscritti ai linfonodi o al midollo, ma si ha la presenza in circolo di linfociti derivanti dal linfoma
• Infiltrazione midollare: perché il linfoma nasce dal midollo oppure perché dal linfonodo le cellule vanno verso il midollo.

Question 68

Esami strumentali utili nella diagnosi di linfoma non Hodgkin

Answer 68

• Biopsia linfonodale sul linfonodo ingrossato + biopsia midollare (fondamentale per l’elevata frequenza di infiltrazione)
• PET: superiore rispetto alla scintigrafia.
• TAC: mette in evidenza la morfologia del linfoma, sempre in associazione con la PET. Deve essere effettuata con contrasto, se possibile.
• Localizzazioni frequenti sono le tonsille palatine, le adenoidi e le tonsille linguali > visita otorinolaringoiatrica con rinoscopio a fibre ottiche.

• gastroscopia perché i linfomi, soprattutto quelli indolenti, possono localizzarsi
nello stomaco dando lesioni; in questa occasione si esegue una biopsia per ricercare H. pylori (oppure lo cerco con breath test o con una ricerca nelle feci).

Question 69

Elementi prognostici dei linfomi non Hodgkin

Answer 69

• Età > 60 anni.
• Stadio III o IV.
• Livelli sierici di LDH aumentati
• Presenza di siti extranodali (fegato, midollo, pelle) in numero maggiore di 1
• Performance ECOG (scala utilizzata per valutare lo stato clinico di salute)

Question 70

Classificazione morfologica e citologica dei linfomi non Hodgkin

Answer 70

• Neoplasie dei precursori dei linfociti:

• Leucemia/linfoma linfoblastica acuta a cellule B.
• Leucemia/linfoma linfoblastica acuta a cellule T.

• Neoplasie a cellule B mature:

• Leucemia linfatica cronica (anchelinfoma a piccoli linfociti B).
• Leucemia prolinfocitica B (Ig di superficie).
• Linfoma linfoplasmacitoide
• Linfoma splenico che deriva dai linfociti B della zona marginale
• Plasmocitoma
• Linfoma extranodale associato alle mucose
• Linfoma mantellare.
• Linfoma follicolare.
• Linfoma nasale
• Linfoma di Burkitt
• Linfoma a grandi cellule B di tipo diffuso.

• Neoplasie a cellule T/NK mature: forme di linfomi a cellule T di derivazione periferica, che
possono essere secondarie a virus e più o meno aggressive.

Question 71

Da quali stadi di maturazione dei linfociti B derivano i diversi linfomi non Hodgkin?

Answer 71

1. Cellule B immature: leucemie linfoblastiche acute (ALL).
2. Cellule naive:
   - leucemia linfatica cronica senza ipermutazione somatica
   - linfoma mantellare
3. Cellule del centro follicolare,
   - morbo di Hodgkin classico
   - linfoma follicolare
   - linfoma di Burkitt
   - linfoma diffuso a grandi cellule
4. Cellule già uscite dal centro germinativo:
   a. Cellule della memoria:
   • leucemia linfatica cronica a cellule B,
   • linfoma marginale splenico o nodale
   • leucemia a cellule capellute.
     b. Plasmacellule > mieloma.

Question 72

Quali sono i principali geni peculiarmente espressi nei vari tipi di linfomi?

Answer 72

• BCL2: leucemia linfatica cronica e linfoma mantellare; linfomi diffusi a grandi cellule possono essere fortemente positivi o negativi
• BCL6: linfomi diffusi a grandi cellule
• CD10
• FOXP1

Question 73

Terapie utilizzate nei vari tipi di linfomi

Answer 73

• Lenalidomide (mielomi, linfomi ABC ma non GCB)
• citosina arabinosamide (linfomi a cellule T)
• R-CHOP (linfomi GCB ma non ABC, che ha una terapia più complessa

-

Question 74

Classificazione aggiornata dei linfomi non Hodgkin (sulla base dell’aggressività)

Answer 74

• Forme altamente aggressive:

• Linfomi midollari.
• Linfoma di Burkitt: la variante africana ha un tempo di raddoppiamento di 24 ore

• Forme aggressive (morte in qualche settimana):

• Linfomi diffusi a grandi cellule.
• Linfoma primitivo del mediastino (soprattutto giovani): non dà metastasi ma può manifestarsi per compressione degli organi circostanti. Risponde bene alla terapia
• Linfoma della zona grigia: somiglia al precedente ma non risponde alla terapia

• Forme moderatamente aggressive:
- Linfoma mantellare: morfologia uguale alla leucemia linfatica cronica. Tuttavia, porta un paziente a morire nel giro di 3 anni.

• Forme indolenti (portano a morte in una decina d’anni):

• Linfoma follicolare.
• Leucemia linfatica cronica.
• Linfoma marginale splenico.
• Linfoma marginale extranodale.
• Linfoma MALT.

Question 75

Segni e sintomi delle forme aggressive dei tumori non Hodgkin

Answer 75

• adenomegalie superficiali e profonde, di norma non dolenti né dolorabaili e mobili sui piani superficiali e profondi (se infiltra la capsula dà aderenze, sfregamenti auscultatili e dolore)
• possibile interessamento midollare
• Sindrome mediastinica: tosse, affanno, alterazioni della voce,
• possibile invasione delle sierose: versamento pleurico, pericardio o ascitico
• possibile localizzazione testicolare
• febbre, sudorazione, calo ponderale
• rari: prurito, epato-splenomegalie di dimensioni importanti

Question 76

Come si esegue la diagnosi di linfoma non Hodgkin?

Answer 76

• biopsia linfonodale o cutanea
• rimozione del linfonodo più significativo o facilmente rimovibile per analisi
• ecocontrastografia con riferimento al tempo di illuminazione e di diminuzione della stessa

Question 77

Sintomi dei linfomi non Hodgkin in forma non aggressiva/indolente

Answer 77

• adenopatie, più speso superficiali
• epato e splenomegalia progressive
• slargamento viscerale (malattia da accumulo)
• aspetti cutanei tipici nella micosi fungoide o nella sindrome di Sézary
• Possibile complicanza: anemie emolitiche (crioglobulenemia) e piastrinopenia autoimmune

Question 78

Elementi prognostici da valutare nel linfoma follicolare

Answer 78

• Età > 60 anni.
• Stadio III o IV.
• Numero di stazioni linfonodali coinvolte >4.
• Livelli ematici di emoglobina: Hb <12 g/dL.
• Livelli sierici di LDH sopra al range normale.

Question 79

Marcatori e molecole espresse nella leucemia linfatica cronica

Answer 79

• Ig: debolmente espresse (sono meno evidenziabili mediante immunofluorescenza). Sono IgM e IgD e raramente IgA o IgG;
• Esprimono CD19 e CD20, CD5, CD23, CD200.
• Non esprimono CD22 né F17, poco CD25, recettore per l’IL-2

Question 80

Quali alterazioni ci permettono di fare diagnosi di leucemia linfatica cronica?

Answer 80

• Linfocitosi, modesta o più marcata ( > 5 000/mm3, arriva a 200 000/mm3), con inversione della formula leucocitaria.
• Allo striscio di sangue periferico sono visibili piccoli linfociti identici a quelli normali. All’esame morfologico, noto la ricchezza diombre di Gumprecht
• L’immunofluorescenze permette di identificare la popolazione patologica: presenza di CD5, CD19/20 e Ig a bassa densità clonale
• Crescita e tumefazioni linfonodali e splenomegalia.
• In una piccola percentuale di persone è presente una linfocitosi monoclonale stabile detta MGUS con significato indeterminato,

Question 81

Classificazione di Rai per la leucemia linfatica cronica

Answer 81

▪ Pazienti a basso rischio: linfocitosi e infiltrazione midollare di tipo nodulare
e non diffusa; non anemia né piastrinopenia, né linfonodi ingrossati, né splenomegalia (speranza di vita di 14,5 anni).

▪ Pazienti a rischio intermedio 1: linfocitosi associata a linfoadenomegalie.

▪ Pazienti a rischio intermedio 2: presenza di splenomegalia.

▪ Pazienti ad alto rischio: compare l’anemia o la piastrinopenia, non autoimmune.

Question 82

classificazione di Binet per la leucemia linfatica cronica

Answer 82

▪ A: meno di 3 aree linfonodali interessate, prognosi fino a 14 anni di sopravvivenza.

▪ B: 3 o più aree linfonodali interessate.

▪ C: aggiunta di anemia con calo dell’Hb e/o piastrinopenia, prognosi di 2 anni e mezzo di
sopravvivenza.

Question 83

Sintomi di leucemia linfatica cronica

Answer 83

• Perdita di peso maggiore del 10% in sei mesi.
• ECOG performance status ridotto.
• Febbre di 2 settimane o più senza segni di infezione.
• Anemia e piastrinopenia (anemia infiltrativa =/= anemia emolitica, frequente complicanza)
• Splenomegalia superiore ai 6 cm, parametro da tenere in considerazione per l’inizio del trattamento.
• Rapido aumento dei linfociti in un periodo inferiore a 6 mesi.
• Linfoadenomegalia progressiva: linfonodi che superano i 10 cm o linfonodi che superano i 3 cm in più di 3 stazioni linfonodali. Indica di avviare il paziente al trattamento.

Question 84

Prognosi della leucemia linfatica cronica in rapporto al cariotipo

Answer 84

• Prognosi negativa: delezione 17p o 11q, alcune delezioni nel 13.
• Prognosi positiva in caso di: cariotipo normale o delezione 13q.

Question 85

Quali due diversi quadri a livello cellule possono sottostare ad una leucemia linfatica cronica?

Answer 85

• 75%: linfociti con ipermutazioni somatiche e che derivano da cellule memoria già uscite dal centro germinativo.

• 25% (prognosi peggiore): l’espansione clonale riguarda linfociti senza ipermutazioni somatiche, che non sono passati attraverso il centro germinativo. Dato che non tutti i laboratori
possono analizzare le ipermutazioni somatiche, vengono caratterizzati in base all’espressione di antigeni di superficie:
▪ bassi livelli di CD38, mentre le cellule con ipermutazioni hanno un’alta espressione;
▪ Esprimono con maggior frequenza ZAP-70. Questa espressione ha valore prognostico negativo e testimonia il livello di immaturità

Question 86

Quali farmaci abbiamo a disposizione contro la leucemia linfatica cronica?

Answer 86

• inibitori delle vie a valle del B-cell receptor
• antiblastici
• anticorpi monoclonali anti-CD20
• inibitori del BCL2
• Inibitori delle vie dei attivazione di BCL (ibrutinib): leucemie linfatiche croniche con mutazione del 17

> > > > trapianto

Question 87

Leucemia a cellule capellute: aspetti caratteristici

Answer 87

• Microscopia: linfociti con estroflessioni (per questo cellule capellute); al microscopio a contrasto di fase mostrano capacità di muoversi e inglobare
piccole particelle (come i granuli di lattice), con un’azione simil-macrofagica.

• Marcatori ed enzimi presenti: Ig di superficie ad alta intensità (IgG) + fosfatasi acide (tartarato-resistenti), evidenziabili con citochimica.
• Clinica:
  • Splenomegalia.
  • Leucociti bassi, con pochi linfociti, pochissimi neutrofili, pochissime piastrine e grave anemia.
  • L’analisi del midollo mostra un midollo apparentemente pieno, ricco di linfociti, con pochissime cellule normali e tante fibre.

Question 88

Marcatori che ci permettono di fare DD tra leucemia linfatica cronica, linfoma mantellare, tricoleucemia e linfoma marginale splenico

Answer 88

• Leucemia linfatica cronica: CD19+, CD20+, CD5+ e CD23+. Ig di superficie drasticamente ridotte; FNC-7 poco espresso (alto in tutti gli altri linfomi)
• Linfoma mantellare: CD5+, CD19+, CD20+ e CD23+/- (permette di distinguere il linfoma dalla leucemia linfatica cronica).
• Tricoleucemia: CD20+, CD5-, CD23-, CD200+ e CD103+; CD25++ e l’annessina V ++. Importante ma non sufficiente l’analisi istologica
• Linfoma marginale splenico: CD20+, CD19+ e CD5-. Infiltrazione midollare zonale e non diffusa (leucemia). Rispetto alla tricoleucemia mancano la mutazione di Raf e l’espressione dell’annexina e del CD103.