GASTRO-PAT BILIAR Flashcards
Tipos de cálculos biliares
– Composição e aparência
• Colesterol: 75%. Podem ser puros ou mistos (>50% de colesterol)
• Pigmentares: Pretos (~20%) ou castanhos (~4,5%)
• Outros (raras): 0,5%. Carbonato de cálcio, ácidos gordos calcificados
– Localização
• Intra-hepática: > pigmentares castanhos
• Vesícula biliar (colelitíase): > colesterol, por vezes pigmentares pretos
• Via biliar (coledocolitíase): > colesterol mistos
Prevalência cálculos
– Afecta cerca de 12% da população… e cerca de 1/3 terá sintomas
– 2 ♀: ♂1
– M: 5-20% dos 20 aos 55 anos, 25-30% >50 anos, perto de 50% aos 70 anos
FR cálculos
– Idade – Dieta • Dieta ocidental: hipercalórica, rica em colesterol, ácidos gordos saturados, açúcares refinados; probre em fibra – Perda ponderal • 50% 6 meses após cirurgia obesidade • 25% após dieta restritiva • Ác. Ursodesoxicólico previne – Alimentação parentérica total • 45% após 3-4 meses • CCK EV previne – Lamas biliares (“sludge”) – Fármacos • Ceftriaxone, octretotido, fibratos (ezetimib previne) – Hipertrigliceridemia • HDL inversamente proporcional – Doenças • DM2, obesidade, doença / ressecção ileal, doença medular
Cx cálculos
– Maioria permanece assintomática (75%)
– Dor biliar em 2% ao ano nos 1os 5 anos -> diminui gradualmente posteriormente
– Complicações em 3% aos 10 anos (90% dos casos precedidos por dor biliar)
– Dor biliar (“cólica biliar”)
• Dor QSD / epigástrica, por vezes com irradiação ao dorso
• Persistente (15min em crescendo, permanece até 1-6h)
• Acompanhada de náusea / vómito.
– Após episódio de dor, recorrência em 38-50%… Mas 30% ficarão assintomáticos.
– Complicações em 1-2% ao ano
MCDT cálculos
• Laboratório – Geralmente normal – Alteração das provas hepáticas (colestase) sugere coledocolitíase • Imagiologia – Ecografia abdominal
TX litiase
• Assintomáticos
– Não requer tratamento
• Sintomáticos
– Colecistectomia electiva (laparoscópica)
• Internamento curto (<24h –cirurgia ambulatória)
• Taxa de conversão 5-10%
• Colangiografia intra-operatória positiva em cerca de 5%
– UDCA (cálculos pequenos, ausência de complicações)
• Eficácia 20-70% (20% se cálculo >10mm, 70% se <5mm); média 37%
– Litotrícia extra-corporal
• Cálculo único até 20mm
• Eficácia aos 12M 68-84%
Colecistite aguda
– Cálculo impactado no ducto cístico -> inflamação aguda da vesícula biliar
• Infecção secundária em cerca de 50%
– 75% precedida de dor biliar
– Clínica
• Dor visceral -> dor parietal (QSD, dorso, omoplata dta) persistente (>6h)
• Náusea e vómitos comuns
• Febre (<39ºC se não complicada de perfuração/gangrena)
• Icterícia ligeira em 20%
– Sinal de Murphy vesicular
– Leucocitose, bilirrubina 2-4mg/dL, elevação moderada FA, AST/ALT, amilase e lipase
• Bilirrubina >5mg/dL sugere coledocolitíase / S. Mirizzi
– Ecografia (Murphy ecográfico - VPP 90%) / TC
– 50% resolve espontaneamente (sem cirurgia) em 7-10 dias, mas 10-15% podem perfurar
– Colecistectomia recomendada (laparoscópica se possível) com colangiografia intra-operatória
• Precoce (dias após dx) preferível vs retardada (6-8 semanas após Dx)
• Colecistostomia em doentes de alto risco (cirúrgica ou endoscópica)
– Antibioterapia se sinais de toxemia ou complicação
Coledocolitiase
– Cálculo na via biliar (migrado da vesícula ou formado na via biliar)
• Surge em 15% dos doentes com litíase vesicular | 95% também têm litíase vesicular
– Assintomático (comum), “dor biliar”, icterícia se houver obstrução da via biliar
– Elevação da bilirrubina (>10mg/dL sugere malignidade) e FA.
• Aumento transitório das transaminases / amilase sugere passagem do cálculo.
– Ecografia (50% sinais directos + 25% indirectos) / TC/ RM / Ecoendoscopia
– Probabilidade de complicações»_space; à litíase vesicular.
• Predispõe para a colangite e pancreatite aguda
– CPRE para ETE e remoção do cálculo -> colecistectomia
Colangite
– Cálculo obstruindo a via biliar-> infecção da bílis estagnada
– Bacteriemia precoce
– Tríade de Charcot (70%): dor (90%), icterícia (80%) e febre (95%). Hipotensão e confusão
mental (pêntade de Reynolds –15%) –choque séptico
– Leucocitose + colestase. Hemoculturas têm boa rentabildade (sobretudo se febre/calafrio)
– Ecografia / TC
– Mortalidade elevada -> requer descompressão urgente
– CPRE para ETE e remoção do cálculo e/ou colocação de prótese biliar
– Antibioterapia (cobertura para Gram –e anaeróbios)
• Ceftriaxone+metronidazole, levofloxacina+metronidazole, Piperacilina/tazobactam, Meropenem.
– Colecistectomia subsequente
Fístula colecisto-entérica
– Erosão por cálculo (de grandes dimensões) através da parede vesicular para o tubo digestivo
• Duodeno > Cólon (hepático) > Estômago > Jejuno
– Pode ser assintomática ou clínica semelhante à colecistite
– Obstrução intestinal (cálculos >25mm) –íleus biliar (íleon terminal); por vezes obstrução
gástrica (S. Bouveret)
– Pode resolver espontaneamente, mas geralmente requer cirurgia
Síndrome Mirizzi
– Cálculo impactado no colo da vesícula / cístico -> compressão extrínseca da via biliar / fístula
– Icterícia dolorosa
– CPRE e correcção cirúrgica
- ver class da aula
Vesícula de porcelana
– Calcificação intramural da vesícula
– Risco de carcinoma elevado: cerca de 20%
– Colecistectomia indicada
Neoplasias biliares malignas
– Carcinoma das vias biliares intra e/ou extra hepáticas (colangiocarcinoma)
• É o > frequente (cerca de 2% de todas as neoplasias malignas)
– Carcinoma da vesícula biliar
– Carcinoma da ampola de Vater
– Neoplasias pouco frequentes
– Muito agressivas e resistentes à QT –mau prognóstico
FR colangiocarcinoma
– Associados com inflamação das vias biliares e colestase mantida
• Colangite esclerosante primária (risco de 5-15%, incidência anual ±1%)
• Infecções e infestações biliares (Opisthorchis viverrini e Clonorchis sinensis - Asiáticos)
• Malformações biliares (Doença de Caroli e quistos coledócicos –risco de 10-15%)
• Hepatolitíase / Colangite piogénica recorrente (risco 10%)
• Cirurgia biliar (derivação bilio-entérica)
• Carcinogénios (torotraste, dioxinas, PVC)
• Hepatopatias (cirrose hepática e hepatite C)
A maioria dos casos não tem factores de risco identificáveis
Histologia colangiocarcinoma
– Adenocarcinoma (90%)
– Outros: carcinoma pavimentoso, carcinoma adenopavimentoso, pequenas células, …
