ENDOCRINO- Tumores hipofisários Flashcards
porções hipofise
Hipófise anterior ou adeno hipófise
Secreta:
ACTH , TSH , GH , FSH , LH , Prolactina
Hipófise posterior ou neuro hipófise
Secreta:
vasopressina e oxitocina produzidas nos
núcleos supra óptico e paraventicular do hipotálamo)
Epidemio
Achados de autópsia: 10 -15%
Estudos de imagem: 14,4%
Incidência: 2/100000
Prevalência 20/100000
- dificeis de precisar
10% das neoplasias SNC no adulto
> 95% das massas selares
FPAt
- Monoclonais
- Benignos (95%)» carcinomas raros (com metastases)
Fatores envolvidos
- Hipofisários
Gsα (mutações somáticas activadoras)
FGF4 (alt. parácrina factores de cresc ./ citoquinas)
PTTG ( Pituitary Tumor Transforming Gene)
LOH (c/perda de função de genes supressores tumorais)
- Hereditários (historia familiar ou doentes <35 anos)
Multiple Endocrine Neoplasia 1 (MEN1)
Familial Isolated Pituitary Adenoma (AIP)
Complexo de Carney (PRKARIA)
Sind McCune Albright (GNAS)
Classificação
- Clinica: funcionantes vs não funcionantes
- Imagio: Microadenoma (<1cm) vs macroadenoma (>=1cm) (intra selar ,extensão parasselar ,invasivo)
- Imunohistoquimica (PRL, FSH/LH, GH, ACTH, TSH
monohormonal, plurihormonal)
Um tumor pode não ser positivo para nenhuma hormona, tratando-se assim de um tumor da hipófise não funcionante, ou pode ser positivo para várias hormonas simultaneamente, sendo assim um tumor plurihormonal. (corticotrofinoma, tireotrofinoma, somatotrofinoma, prolactinoma, não funcionante)
Prolactinoma
Tumor hipofisário mais COMUM (40% dos tumores hipofisários)
90% microadenomas
Maioria benignos e esporádicos»_space; raramente associado a MEN 1
Mais frequentes no sexo feminino (microprolactinomas)- nos homens nem costumam ser diagnosticados porque nem dao clinica ou só dão disfunção eretil
- HIPERPROLACTINÉMIA não indica invariavelmente a presença de PROLACTINOMA- hiperprolactinemia pode ter outras etiologias para além de um prolactinoma. Desde causas fisiológicas, como a gravidez, até a fármacos, principalmente antipsicóticos e antidepressivos.
Causas prolactinoma
FISIOLÓGICA Gravidez/lactação Atividade sexual Estimulação mamilo Stress Atividade física
FÁRMACOS (principal causa não fisiológica)
Antipsicóticos
(haloperidol, risperidona , clopromazina
Antidepressivos (tricíclicos, ISRS, IMAO)
Procinéticos (metoclopramida , domperidona)
Anti hipertensivos (verapamil , metildopa , atenolol)
Opiácios
Estrogéneos
TUMORES HIPÓFISE
PROLACTINOMAS
Tumores GH/PRL
Sela turca vazia
LESÕES HASTE (A prolactina é produzida pela hipófise, sendo que a dopamina tem um efeito inibitório sobre a secreção da prolactina → como é pela haste hipofisária que a dopamina alcança a hipófise, uma lesão deste local ou um tumor de grandes dimensões, que mesmo que seja não funcionante, comprime a haste, impede que a dopamina passe do hipotálamo para a hipófise, perdendo-se desta forma o efeito inibitório que a dopamina exerce sobre a hipófise = hiperprolactinemia.) Adenoma hipofisário Craniofaringioma Meningioma Hipofisite Traumatismo Sarcoidose/Histiocitose
METABÓLICAS
Hipotiroidismo
Insuficiência renal
Insuficiência hepática
Síndrome ovário poliquístico
Lesão parede torácica
MACROPROLACTINA
Valores e prolactinoma
Valores mais elevados (>250
ng mL ) -> sugestivo de prolactinoma»_space; correlação com dimensão tumoral
EXCEÇÕES:
• Macroprolactinomas com prolactina modestamente elevada»_space; EFEITO HOOK (temos que excluir adenoma não secretor
o anticorpo da analise nao se consegue ligar a tanto antigenio e dá valor baixo)
• Tumores de predomínio quístico
• Fármacos habitualmente associados a hiperpolactinémia ligeira (25 100 g/L)
• Risperidona , metoclopramida e fenotiazinas (>200 ug /L)
-Estes valores elevados podem ser um fator de confundimento, pelo que, se possível, deve solicitar-se a interrupção destas medicações por 3 dias, e reavaliar. Se a prolactina se mantiver aumentada trata-se provavelmente de um prolactinoma, se diminuir, devia-se ao fármaco.
Problemas com doseamento prolactina
Macroprolactina- Valor falsamente elevado de PRL
. Agregados monoméricos
PRL/PRL Ig G -> biologicamente inativo
. Macroprolactina
constitui >60% da prolactina circulante
. Isto sucede porque normalmente a prolactina circula no nosso sangue na forma monomérica, contudo, ela é capaz de formar agregados com a IgG, formando partículas progressivamente maiores, denominadas de big prolactinas ou big big prolactinas
. NÃO REQUER TX
- Efeito HOOK- Valor falsamente normal ou baixo
. Saturação ensaio anticorpos
(PRL > 1000 ng mL )
. se fizermos diluições progressivas, temos valores corretos
Cx prolactinoma
Hipogonadismo
. Oligo/amenorreia,
galactorreia, diminuição líbido, disfunção eréctil, infertilidade
Efeito massa
. Hipopituitarismo
Alterações visuais
Cefaleias (estiramento da dura)
DX prolactinoma
DIAGNÓSTICO» PRL elevada + RMN Tumor hipofisário
TX prolactinoma
Normalizar níveis de prolactina
Reduzir volume tumoral
Restaurar função gonadal /fertilidade
- FARMACO (eleição) -> AGONISTAS DA DOPAMINA (Controlo da secreção hormonal e
crescimento tumoral em 80% dos casos)-> Bromocriptina (agonista parcial D2), Cabergolina
(agonista selectivo D2) (NÃO parece existir risco major de
valvulopatia
com doses standard (até 2mg/semana).)
. Perfil de segurança
semelhante
Efeitos adversos
mais comuns com bromocriptina
(++ GI, hipotensão
postural, cefaleias)- motivo pelo qual habitualmente se inicia a toma à noite - Cirurgia (Terapêutica de exceção)- Microprolactinomas
assintomáticos não requerem
necessariamente terapêutica (++ mulheres pós menopausa)
. em tumores gigantes que nao responde a terapeutica medica (muito raro)
apoplexia, casos urgentes
Acromegália
- Gigantismo
ocorre na infância
(antes do encerramento das epífises) - Doença multisistémica causada pelo excesso de hormona de crescimento (GH)
Incidência: 2 a 6 casos / 1.000.000
Prevalência: 40 a 80 / 1.000.000
Idade média de diagnóstico : 40- 45 anos
Homem / Mulher 1:1
Causa: . ADENOMA HIPOFISÁRIO (Etiologia mais comum (>98%) Macroadenoma ≈) . Secreção ectópica de GHRH . Secreção ectópica de GH
Cx acromegália
Início insidioso ≈
atraso diagnóstico 7- 10 anos
- Alterações cranio faciais . Protusão frontal . Aumento pirâmide nasal,orelhas e volume dos lábios . Proeminência sulcos naso labiais e rugas . Prognatismo . Macroglossia . Diastema dentário
- Extremidades
. Aumento extremidades
. Parastesias (túnel cárpico)
- Pele e faneras . Espessamento/oleosidade da pele . Hirsutismo . Papilomas . Hipersudorese
- Sistema osteoarticular
. Atralgias - Sistema respiratório
. Roncopatia (apneia sono) - Sistema Cardiovascular
. Hipertensão arterial
. Insuficiência cardíaca
- Endócrinas . Intolerância à glicose . Diabetes Mellitus . Oligomenorreia . Hipopituitarismo
- Organomegálias . Bócio . Cardiomegália . Hepatomegália . Pólipos colón
- Manifestações locais
. Cefaleias
. Defice visuais
DX acromegalia
CLÍNICA EXAMES LABORATORIAIS . GH elevada . IGF1 elevado (para idade e género) . PTGO com GH e glicémia aos 0, 30, 60, 90 e 120 min (nadir de GH>0,4 ng /ml) EXAMES IMAGIOLÓGICOS > Ressonância magnética da hipófise (Se os exames laboratoriais forem positivos, deve avançar-se para exames de imagem: RM é o exame de eleição (TAC deixa-nos muitas dúvidas no diagnostico, não é aconselhado) . Macroadenoma hipofisário (≈ 80%) . Microadenoma (≈20%) . Ausência de tumor (≈ 1%)
Quanto mais elevados forem os níveis de GH e IGF1, mais rápido se desenvolve a doença e mais marcado é o fenótipo.
Prognóstico
se for tratado, a mortalidade e morbilidade parecida com a pop geral, por insuf cardiaca e diabetes
TX acromegália
- Cirurgia transfenoidal (tx primária)
- Tx medica:
. Terapêutica primária: recusa cirurgia, baixa probabilidade cura cirúrgica, elevado risco operatório
. Terapêutica adjuvante
(+ frequente): ausência de cura cirúrgica ou controlo até à remissão após RT
Análogos somatostatina -Octreótido, Lanreótido, Pasireótido - Normalização de IGF1 (≈ 60% casos) Redução tumoral (≈ 40 63 % casos) Ausência de resposta (15-20% casos) Boa tolerância/Preço Elevado
Agonistas da dopamina- Bromocriptina, Cabergolina- Eficácia modesta, Normalização IGF 1 < 10% casos, Redução tumoral (< 15% casos)
Antagonista dos recetores da GH- Pegvisomant - Eficácia elevada, Normalização IGF1 (≈ 70 97% casos) ↑ transaminases em 5% (se aumentar 3-4x transaminases tem de se suspender) , Preço muito elevado
Doença de cushing
Hipercortisolismo endógeno por secreção aumentada de ACTH por tumor hipofisário
10 15% adenomas hipofisários
60 70% das CAUSAS do Síndrome de Cushing
Incidência 1,2/ 1 milhão/ano
Predomínio sexo feminina (8:1)
80- 90% são microadenomas (à data do dx)
Causas cushing
- endógena
o Prod excessiva cortisol: acth dep (75-85%) vs acth indep (15-25%)
. acth dep: doença de cushing (Secreção ectópica ACTH/Secreção ectópica CRH)
. acth indep: Adenoma suprarrenal, Carcinoma suprarrenal, Hiperplasia micronodular, Hiperplasia macronodular - exógena: Administração exógena de glucocorticoides
Cx cushing
- obesidade central, aumento ponderal, fatigabilidade e fraqueza, hta, hirsutismo, amenorreia, estrias violáceas largas, alt personalidade, equimoses, miopatia proximal, edema, poliúria, polidipsia, hipertrofia clitoris
DX cushing
suspeita -> confirmar hipercortisolismo -> identificar etiologia
- Cortisol urinário (urina 24h- Tipicamente está 2-3x aumentado num doente com síndrome de Cushing)
- Cortisol salivar ou sérico (meia noite)
- Teste supressão com 1 mg de Dexametasona (DXM
• Tomar 2 comprimidos de DXM (0,5 mg) entre as 23h 24h
• Colher sangue para cortisol sérico entre 8h 9h no dia seguinte
> =2 provas positivas
ver algoritmo dx no ppt
TX cushing
Cirurgia
transfenoidal (1ªlinha) - Taxa de cura pós
cirúrgica ≈ 60 80%, Recidiva frequente > follow up prolongado
Radioterapia
Suprarrenalectomia bilateral
tx médica- Metopirona , cetoconazol , mifepristona , pasireotido e cabergolina • Uso transitório • Pouco eficaz • Efeitos adversos significativos
Efeito massa
Hipopituitarismo
Alterações visuais Ptose palpebral (III) / Diplopia (VI) (no quiasma o mais comum é hemianopsia bilateral)
Cefaleias
Sintomas neurológicos parestesias face (V)
Hipopituitarismo
Défice de uma ou várias hormonas hipofisárias consequência de patologia hipotalâmica ou hipofisária
FPAT: Compressão/destruição da hipófise normal, Compressão da haste (interrupção vasculo nervosa), Consequência de apoplexia hipofisária-> GH > FSH/LH > TSH > ACTH
Dx hipopituitarismo
↓ Hormonas órgãos
alvo
↓ ou valores inadequadamente normais hormonas hipofisárias tróficas respetivas
(provas dinâmicas?)
- Para o diagnóstico de hipopituitarismo deve pedir-se o doseamento da hormona-alvo e da hormona hipofisária. Se se confirmar algum défice, deve fazer-se reposição (GH, esteroides sexuais, levotiroxina e/ou hidrocortisona)
Tx hipopituitarismo
Reposição das hormonas em défice (GH,
esteróides sexuais, levotiroxina , hidrocortisona
O início da
hidrocortisona deve preceder o da levotiroxina
O doente deve também ser avisado que se ficar doente (febre, diarreia, etc) deve aumentar a dose de hidrocortisona (2-3x); se tiver vómitos e não conseguir ingerir a medicação por via oral, deve dirigir-se ao SU para fazer medicação EV
Incidentaloma
Lesão hipofisária
descoberta acidentalmente durante investigação imagiológica não relacionada.
- Ocorre em 10,6% da população (adulta)
- Maioria são microadenomas
- Maioria clinicamente silenciosos
- 10% são secretores (PRL)
- Maioria mantem se estável (25% aumentam de dimensões)
-Avaliação hipersecreção hormonal/
hipopituitarismo
Apoplexia hipofisária
Síndrome clínica causada por hemorragia ou enfarte súbito da hipófise- emergência
Cx:
Cefaleia súbita e intensa (80%)
Alterações visuais (50%)
Irritação meníngea fotofobia, náuseas, vómitos, meningismo, febre
Perturbação consciência
Hipopituitarismo (défice de ACTH 60 80%; gonadotrofinas 70 80%; TSH 50 57%
-Assintomática 10- 15% casos
TAC exame mais utilizado na avaliação urgente inicial Maior utilidade FASE AGUDA (24- 48h)
RM Exame de escolha na FASE SUBAGUDA (4- 30 dias) Detecta áreas de hemorragia e a relação do tumor com estruturas vizinhas.
Tx apoplexia hipofisária
Avaliação balanço hidroelectrolítico
Reposição com corticosteróides Hidrocortisona 100 200mg bolus e.v . > 50 100mg 6/6h)
. Vigilância
- conservador: Doentes sem alterações ou
alterações ligeiras neuro
oftalmológicas. - cirurgia: Sinais
neuro oftalmológicos SEVEROS
ou DETERIORAÇÃO RÁPIDA dos mesmos; Alteração/deterioração estado
consciência
Investigação
- avaliação hormonal (PRL,
GH, IGF 1, PTGO (GH aos 0, 30, 60,120 min, Cortisol urinário, Cortisol salivar às 24h, Prova DXM (1mg), ACTH, cortisol sérico, TSH, T4L, FSH, LH; Estradiol ( ♀ ), Testosterona ♂) - RMN
- Exame neuroftalmológico (para dicidir cirurgia)- Indicado na presença de alterações visuais ou
macroadenomas
com crescimento supra selar
estes exames de cortisol é para defice de cortisol, para excesso é o cortisol urinario e a prova dexa
Tx não funcionantes
Vigilância clínica e imagiológica pode constituir a abordagem inicial de tumores não funcionantes
EA radio
Hipopituitarismo (80% aos 10 anos), Nevrite óptica, Necrose cerebral, alts Cognitivas, Dça cerebrovascular, Risco de tumor SNC
