GASTRO- HEP VIRAIS Flashcards
Função hepática
Bilirrubina, albumina e tempo de protrombina
- Prognóstico: Monitorizar função residual na cirrose
- Indício precoce de falência hepática aguda (TP)
- Não são indicadores precoces (excepção TP)
- Não são sensíveis
- Não são específicos do fígado
- Não são indicadores da etiologia
Lesão hepática
Enzimas hepáticas
ALT e AST
- Responsáveis pela transferência de grupos γ-amina para α-cetoglutarato
- Lesão da membrana celular → Necrose celular
- ALT- fígado
- AST- fígado, mx e coração
Limiar de elevação máxima AST e ALT
> > 500 UI/dL
• Hepatite aguda viral
• Hepatite aguda tóxica
• Hepatite aguda isquémica
100 - 500 UI/dL • Hepatite aguda ligeira • Hepatite alcoólica • Hepatite crónica • Cirrose hepática
40 - 100 UI/dL
• Colestase intra-hepática
• Nódulos hepáticos / infiltração
• Colestase extra-hepática
Exceção de Limiar de elevação máxima AST e ALT
OBSTRUÇÃO BILIAR SÚBITA
• Nas primeiras 24h -48h (depois desce)
• Pico brusco»_space; 500 UI/dL
• AST»_space; ALT
Elevação isolada AST
- coração
- lesão mx
- alcoolismo crónico (miopatia crónica, rabdomiólise após ingesta severa, esteatose hepática etílica)
Fosfatase alcalina
Responsável pela hidrólise de ésteres de ácido fosfórico
- fígado e osso principalmente, mas também intestino, rim e placenta
Causas de elevação FA
- COLESTASE → Deficit de fluxo biliar
- DOENÇA ÓSSEA → Metástases ósseas, osteomalácia ou doença de Paget do osso
- TUMORES → Exemplo: Ovários, testículos, pulmões ou pâncreas
- OUTRAS → Diabetes, insuficiência renal crónica e linfoma intestinal
Aumento pode estar associado a evolução normal: Crescimento, gravidez e Idade mais avançada
Gama GT
Papel na secreção e absorção através da membrana celular
Localização Disseminada
Vantagens • Índice mais sensível de doença hepatobiliar (87%-95%) • Correlação significativa com a fosfatase alcalina
Desvantagens • MUITO INESPECÍFICA • Não diferencia as várias etiologias de doença hepática • Variação com a idade e na população normal
Causas aumento GGT
- CAUSAS EXTRA-HEPÁTICAS → Exemplo: Pancreatite aguda e crónica, EAM, patologia renal, diabetes, patologia pulmonar…
- INDUÇÃO ENZIMÁTICA → Fármacos (exemplo: ADT) e álcool
GGT é mau marcador do consumo de álcool
• Má correlação entre valor de GGT e quantidade de álcool ingerido
• 1/3 a 1/2 dos consumidores excessivos têm GGT normal
• Intoxicação etílica aguda cursa com GGT normal
• Após abstenção provada mantem-se elevada até 6 meses
Padrões de lesão
Lesão hepatocelular
AST e ALT >5x normal
FA e GGT <3x normal
Colestase
AST e ALT <5x normal
FA e GGT > 3x normal
Para efectuar o diagnóstico é necessário ver o padrão de evolução > 6 meses com
repetição seriada
Tempo de protrombina
Causas • DOENÇA HEPÁTICA aguda ou crónica • MÁ-ABSORÇÃO DA VITAMINA K - Insuficiência pancreática - Enteropatias - Antibioterapia
Vantagens
• Prognóstico (hepatopatia aguda e crónica)
• Índice precoce (Semivida da protrombina é 1d)
o Necessário previamente corrigir a vitamina K
Albumina sérica
- Sintetizada nos hepatócitos
- Semivida longa (14-20d)
Causas de hipoalbuminemia • Cirrose hepática • Desnutrição • >> Catabolismo proteico • Perda de proteínas (Ex: enteropatias exsudativas, glomerulopatias)
Alteração tardia e
não monitoriza
alterações súbitas
Gama-globulina
- Elevação inespecífica policlonal na cirrose hepática e hepatite auto-imune
- Alteração precoce na cirrose com hipertensão portal
Avaliação na hepatite aguda
• Frequência ajustada à evolução clínica
• Diagnóstico relacionado com o seu perfil temporal
• Insuficiência hepática aguda
- Tempo de protrombina
- Factor V
- Aparecimento de encefalopatia portossistémica
Ecografia abdominal
• Urgente em caso de icterícia
Causas hepatite viral
- VHA: Ac. Anti-VHA IgM (posteriormente IgG)
- VHB: AgHBs, Ac. Anti-HBc IgM e total
- VHC: Ac. Anti-VHC (Se negativo repetir aos 2,4 e 6 meses) e RNA VHC
- VHD: Ac. Ant-VHD IgM e IgG, AgVHD →Indicado se doente AgHBs positivo
- Outros: EBV, CMV, HSV, VHE e VHG
• Sífilis, febre Q e leptospirose
Hepatite auto-imune
- ASMA, ANA, anti-LKM, SLA, Gama-globulinas e IgG
- 10% sem auto-anticorpos
- Assintomático vs evolução subaguda vs evolução aguda (regra 1/3)
Doença de wilson
- Ceruloplasmina sérica
- Cobre urinário e sérico
- Apresentação como insuficiência hepática aguda com mau prognóstico
- Frequentemente sem sintomas neurológicos
Hepatite alcoólica
- Desconforto QSD do abdómen e icterícia
- Hepatomegalia dolorosa
- Resposta inflamatória sistémica (febre, leucocitose com neutrofilia …)
- Difícil diagnóstico diferencial com infecção em doente cirrótico
- AST até 2 a 6xlimite superior do normal; AST /ALT >2
- Vigiar bilirrubina total e tempo de protrombina (Score de Maddrey)
Síndrome de Budd-Chiari
- Obstrução do fluxo venoso hepático
- Clínica heterogénea
- Hepatomegalia
- Diagnóstico: Eco-Doppler das veias supra-hepáticas e VC
Avaliação na hep crónica
Provas hepáticas
• Frequência variável de acordo com a gravidade (1/1 a 6/6 meses)
• Tempo de protrombina, bilirrubina e albumina
Avaliação hipertensão portal
• Provas sugestivas: Trombocitopenia e»_space; gama-globulina
• Sinais incipientes: Ecografia abdominal com doppler
• Varizes esofago-gástricas: EDA
Causas hep crónica
Hepatite viral
• VHC: Anticorpo VHC e RNA VHC
• VHB: Marcadores serológicos
• Se VHB excluir também a presença de VHD
Hepatite auto-imune
Doenças metabólicas
• Hemocromatose: Saturação de transferrina e ferritina
• Doença de Wilson: Ceruloplasmina, cobre sérico e urinário
• Deficiência de alfa 1-antitripsina: Doseamento de alfa1-antitripsina; se
valor abaixo do normal avaliara fenotipo/genótipo
- Esteatohepatite não-alcoólica
- Esteatohepatite alcoólica ou mista
- Hepatite tóxica
• Ensaiar suspensão do(s) tóxico(s)
Importância da biópsia
Epidemio Hep A
• Elevada prevalência: África e Índia
• Prevalência intermédia: América do Sul e
Central, Sudoeste asiático
Transmissão
• Orofecal: Água e comida contaminada
• Possível transmissão sanguínea
Serologia HepA
- Período de incubação de 2-4 semanas
* ALT: Pico um mês após exposição → Níveis normais ao 2-3 mês
Sintomas Hep A
Anictérica Icterícia (30% dos adultos, Bilirrubina <10mg/dL (declínio 2 semanas após o pico)) Colestática Polifásica Manifestações extra-hepáticas
Nas anictéricas • Fadiga, mialgias • Febre • Dor abdominal • Diarreia, • Náuseas e/ou vómitos • Hepatomegalia • Esplenomegalia
Assintomática
Colestase Hep A
Colestase prolongada
• Icterícia e prurido prolongados (podem durar
mais de 12 semanas)
• Bilirrubina > 10 mg/dL (pico pode ser atingido
à 8ª semana ou posteriormente)
• ↑FA e GGT
• Aum ALT e AST
Sintomas polifásicos de Hep A
• Corresponde a 3-20% das infecções (ver imagem aula)
• Recorrência após período de recuperação clinica
aparente
• Prognóstico excelente com recuperação completa
- Duração curta dos sintomas (bioquímica
pode permanecer por mais de 12 meses)
- PERMANECEM INFECCIOSOS!
Manifestações extra hep da hep A
- Exantema
- Anemia aplástica
- Artralgia trombocitopénica; artrite
- Púrpura de Henoch-Schonlein ou outras vasculites
- Crioglobulinemia
- Meningoencefalite
- S. Guillain-Barré
- Mononeurite
- Pancreatite
Tx da Hep A
• Sintomático • Internamento hospitalar - Vómitos incoercíveis - Distúrbios hidroelectrolíticos - Coagulopatia - Insuficiência hepática fulminante
Profilaxia
• Saneamento básico adequado
• Identificação de focos infecciosos nos surtos epidémicos
• Vacinação VHA
Epidemio Hep B
DNA
• Distribuição heterogénea a nível mundial
Transmissão Hep B
Concentração elevada - sangue
Concentração moderada- sémen, fluidos vaginais, saliva
Concentração baixa- urina/fezes, suor/lágrimas, leite materno
Transmissão perinatal ocorre sobretudo no momento do parto (95%)
ver tabelas aula
História natural Hep B
(1) Infecção crónica “AgHBe-positiva“
o AgHBe (+)
. Altos níveis de replicação do VHB (DNA)
. Níveis normais ou baixos de aminotransferases
. Ligeira / nenhuma necroinflamação hepática
. Lenta / nenhuma progressão da fibrose
o Eliminação espontânea do AgHBe é muito baixa
o Fase é mais frequente e prolongada se indivíduos infetados no período perinatal ou primeiros anos de vida
o Altos níveis de viremia: altamente contagiosos
(2) Hepatite crónica “AgHBe-positiva“ AgHBe (+) . < Replicação (↓ ADN do VHB), . Aminotransferases: níveis ↑↑ ou flutuantes . Necroinflamação moderada ou grave . Progressão mais rápida de fibrose o Pode ocorrer após vários anos de tolerância imunológica (quebra parcial de tolerância) o Mais rápido se infecção em adulto o Duração: várias semanas a anos . > Eliminação espontânea do AgHBe . Termina com seroconversão Anti-HBe
(3) Infecção crónica “AgHBe-negativa“
. DNA do VHB < 2 000 UI/ml
. Aminotransferases normais
o Necessário seguimento mínimo de 1 ano: (ALT) e DNA a cada 3-4 meses
o Se DNA do VHB < 2 000 UI/ml e ↑ ALT : Biópsia hepática
o Evolução:
. Risco muito baixo de cirrose ou CHC
. Eliminação AgHBs e seroconversão anti-HBs pode
ocorrer espontaneamente em 1-3%
. Pode ocorrer a progressão para HBC
o MANTER determinações da ALT 6/6 meses após o 1º ano
e avaliação ADN do VHB
(4) Hepatite crónica “AgHBe-negativa“
o Quando ocorre?
. Após seroconversão do AgHBe para anti-HBe
. Durante a fase da resposta imune
. Após anos ou décadas do estado do portador inativo.
o O que representa?
. Fase de resposta imune tardia na história natural da infecção
. Níveis flutuantes de DNA e aminotransferases e hepatite ativa
o Prognóstico:
. Risco de progressão para fibrose avançada, cirrose, CHC
(5) “Fase AgHBs-negativa“
o Após a eliminação do AgHBs
. Pode persistir baixo nível de replicação do VHB com ADN do VHB detetável
no fígado
. DNA sérico do VHB não é detetável
. Anticorpos anti-HBc com ou sem anti-HBs
o Vantagens da eliminação do AgHBs antes do estabelecimento da cirrose:
. Risco reduzido de cirrose, descompensação e CHC
o Se cirrose estabelecida antes da eliminação AgHBs (espontânea ou induzida)
. Doentes mantêm risco de CHC → Vigilância do CHC deve ser mantida
o Relevância clínica da “infeção oculta” pelo VHB
. Imunossupressão pode levar à reativação do VHB
Ver tabelas aula
Sintomas hep B
• Período de incubação: Semanas a 6 meses
• Maior gravidade
- Doentes co-infectados
- Doença hepática subjacente
o Prodromo serum sickness–like
. Febre, artralgias/artrite, rash (maculopapular / urticariforme)
(10- 20%)
. Causa: complexos HBsAg–anti-HBs circulantes → activação
complemento → deposição na sinovial e vasos sanguineos
cutaneos
. Melhoria antecede manifestações da doença hepática e
pico ALT
. Icterícia em 30%
o Sintomas e icterícia desaparecem em 1-3 meses
Fadiga pode ser mais prolongada
Anictérica Icterícia Colestática Fulminante Manifestações extra-hepáticas
Hep Fulminante Hep B
<1%
o Geralmente 4 semanas após início dos sintomas
o Patogénese: lise massiva imunomediada?
o Clínica:
. Encefalopatia portossistémica
. Falência multiorganica
o Prognóstico: alta mortalidade (>80%) se não for transplantado
Hep aguda a Hep B
- Desaparece às 12 semanas
- 5-10% com eliminação precoce (indetectável no inicio)
- Persistência >6 meses : Portador
- Típico 1000-2000 UI/L →Pico sem relação com prognóstico
- Se hepatite ictérica: Subida bilirrubina posterior à ALT
- Principal indicador de prognóstico: TP/INR
Tx Hep B
Supressão da replicação do VHB
Diminuição da fibrose
Diminuição do risco de evolução para cirrose e CHC
- Interferão alfa (peguilado) ([PEG-]IFN)
- Análogos nucleos(t)ídeos (ANs)
Epidemio Hep C
- Vírus RNA
- Distribuição heterogénea dos genótipos a nível mundial
Transmissão freq: drogas, transfusão sangue
Transmissão pouco freq: vertical, cirurgia
Transmissão rara: relação sexual
Clearence espontanea Hep C 20-50%
Factores de risco relacionados com Hospedeiro
• Polimorfismos interleucina-28B (IL28B)
• Se favoravel (C/C) - clearance 55%
• Se desfavoravel (T/T) 20%
• Raça negra: menos clearence
• Sexo feminino: maior clearance
• Infecção na infância: maior clearance
Outros factores que aumentam clearence:
• Títulos altos de AC anti-HVC neutralizantes
• Niveis baixos viremia na infecção aguda
• Infecção aguda sintomatica
Inf Cronica 50-80%
Factores do Hospedeiro: • Género: Masculino • Idade Aquisição após os 40A • Raça: Negra • Via de aquisição: transfusão sanguínea Co-morbilidades • Infecção VIH ou VHB • Diabetes mellitus e resistência insulina resistance • Obesidade • Vitamin D deficiency Comportamentos: • Alcool
Sintomas Hep C
- Maioria assintomáticos ou com sintomas inespecíficos
- Fadiga
- Náusea, anorexia, mialgia, artralgia
- Alterações cognitivas e depressão
Manifestações extra-hepaticas
• Doenças hematológicas: Crioglobulinemia mista essencial, linfomas
• Doenças renais: Glomerulonefrite membranoproliferativa
• Doenças autoimunes: Tiroidite , presença de autoanticorpos
• Doenças dermatológicas: Porfiria cutânea tarda, líquen plano
• Diabetes mellitus
Tx hep C
Inib protease NS3/NS4A, inib polimerase, Inibidores NS5A, inib ciclofilina, inib miR122,…
Hep D epidemio
• Vírus RNA de elevada patogenicidade
• Necessita do VHB para a sua síntese e replicação
• Distribuição heterogénea semelhante à do vírus da hepatite B
• Endémica: Áreas da América do Sul (Perú, Norte do Brasil, Colômbia e
Venezuela)
• Baixa prevalência na Ásia
Transmissão
• Idêntica ao do VHB
• Período de incubação entre 24-35 dias
Dx serológico hep D
- Anticorpo anti-VHD (IgM e total)
* RNA VHD
Apresentações hep D
- Co-infecção VHB/VHD aguda
Hepatite aguda benigna
Bom prognóstico
Depuração VHB+VHD 95%
- Super-infecção aguda VHD
Exacerbação clínica, bioquímica e histológica
Pior prognóstico
Cronicidade 80%
- Infecção crónica VHB/VHD
• Sintomatologia mais exacerbada com febre, icterícia, astenia e artralgia
• Esplenomegalia comum (80% vs 32% VHB e 18% VHC)
• Leucopenia e trombocitopenia, ↓TP e albumina, ↑ALT e AST
• Maior associação com CHC em comparação com o VHB isolado
o letalidade maior
TX hep D
• Aguda
- Monitorização clínica e laboratorial
- Transplante hepático na forma fulminante
• Crónica
- IFN é o único tratamento eficaz
- Resposta geralmente transitória, sem sustentação
- Cura (eliminação permanente do vírus) é rara
Epidemio Hep E
- Endémica: Ásia central, Índia, África e México (seroprevalência 50%)
- Orofecal: Água o principal veículo de contágio
- Possível transmissão sanguínea
- Na gestação pode existir transmissão vertical
Sintomas Hep E
• Febre, icterícia e colúria, náuseas, dor abdominal, hepatomegalia dolorosa
• Semelhantes VHA → Apenas testes serológicos permitem diferenciar
estas duas entidades
Tx e prognóstico Hep E
- Maioria com evolução autolimitada e benigna
- Mortalidade 1-4% exceptuando nas grávidas onde pode atingir os 20% no terceiro trimestre e nos com doença hepática crónica basal
- Rara cronificação
Tx: sintomático
Profilaxia:
• Saneamento básico adequado
• Identificação de focos infecciosos nos surtos epidémicos
• Sem vacina disponível (fase experimental)
