ENDOCRINO- PAT SUPRARRENAL

Question 1

Hormonas esteróides

Answer 1

androgénios, glucocorticoides e mineralocorticoides

Prod a partir de colesterol

Question 2

defeito mais comum na Estroidogenese

Answer 2

falta de 21-alfa hidroxilase

• aum de androgénios e dim de glucocorticoides e mineralocorticoides

Question 3

Incidentaloma SR

Answer 3

Lesão da glândula suprarrenal (SR) com mais de 1cm de diâmetro descoberta acidentalmente em exame de imagem,requisitado por sintomatologia extra-suprarrenal.

• Não inclui doentes submetidos a estudo imagiológico para estadiamento de neoplasias conhecidas

- 10-15% BILATERAIS:
> Doença metastática
> Hiperplasia congénita da SR
> Adenomas bilaterais corticais
> Linfoma
> Infeção (tuberculose)
> Doença infiltrativa

Question 4

Epidemiologia Incidentaloma

Answer 4

Prevalência: 1-9% dados de autópsia; 4,4% emTC

• ++ Obesidade, DM2 e HTA
• aumenta com idade

Question 5

Etiologia incidentaloma

Answer 5

- Adenoma não funcionante
80%
Sindrome de Cushing
5%
Feocromocitoma
5%
Hiperaldosteronismo
1%
Carcinoma SR
<5%
Metástases (pulmão, rim, mama, linfoma)
2,5%
Outros (mielolipomas, ganglioneuromas)
1,5%

Question 6

Incidentaloma SR funcionante

Answer 6

• S. Cushing
• Feocromocitoma
• Hiperaldesteronismo primário
• Hiperandrogenismo/ Hiperestrogenismo

Question 7

Síndrome Cushing Subclinico

Answer 7

• Aumento da secreção de cortisol (ACTH-independente) em doentes que não apresentam sintomas e sinais típicos de hipercortisolismo
• aum peso
• Obesidade central
• Estrias violaceas
• Rubiose facial
• Hematomas fáceis
• Hirsutismo
• Atrofia mx proximal
• Astenia
• Irregularidades menstruais
• HTA
• DM2
• Fraturas de fragilidade

Associado a:
obesidade, HTA, DM2, Fraturas vertebrais

<1% desenvolvem S. Cushing

Question 8

Secreção autónoma de cortisol

Answer 8

• Prova supressão rápida com Dexametasona:
  . 1mg dexa às 0h
  . determinação cortisol sérico na manhã seguinte às 8h

. Cortisol sérico <1,8 microgramas/dL -> exclui dx
. Cortisol >=1,8 e <5 -> possível secreção autónoma
. Cortisol >=5 -> secreção autónoma cortisol

.nos 2 último fazer mais investigação

. em pessoas normais a dexa suprime a libertação de ACTH e cortisol

• Prova screening pos ou inconclusiva
  . Prova de supressão c/ dose fraca de Dx (2 dias) (8 tomas 6/6h–> se >1,8 então é +
  . Cortisol Urina 24h
  . Cortisol sérico ou salivar às 24h
  . ACTH (no hipercortisol deve estar baixo)

. Cortisol sérico matinal
. S. DHEA

• Imagio - caracteristicas de benignidade

Question 9

Feocromocitoma

Answer 9

▪Paroxismos
▪Palpitações
▪Hipersudorese
▪Taquicardia
▪HTA grave (15% sem HTA)
▪↓ peso
▪Cefaleias
▪Ansiedade
▪Tremores

Hx familiar de:

• D. Von Hippel Lindau
• MEN 2
• S. Paraganglioma Familiar
• Neurofibromatose

Question 10

Bioquimica feocromocitoma

Answer 10

Catecolaminas plasmáticas e urina 24h

Metanefrinas plasmáticas (pouca especificidade para 1º teste, recomendado quando alto grau suspeição) e urina 24h (recomendado para baixo grau suspeição) (menos falsos positivos)

• Interferências que podem dar falsos pos: Anti depressivos triciclicos, stress, Dieta (café, chá, chocolate, baunilha,…)
• Metanefrinas urina - estabelece dx se 3-4x > valor normal (se 3x provavel interferência)

Question 11

Imagem Feocromocitoma

Answer 11

• tamanho varia
• alt quisticas e hemorragicas
• hipervascularização
• > 20 UH na TC
• washout variável
• sinal hipertenso em T2 na RM (++ sugestivo)
• pode ser bilateral
• TC contraste
• RM
• Cintigrafia 123 I-MIBG
• PET 18f-fdg
  . Ambas para multifocalidade/metastização

Question 12

Hiperaldosteronismo primário

Answer 12

• HTA (obrigatório) refratária à tx
• Hipocaliémia espontânea (<1/3 casos) ou induzida por diúréticos (não acontece normalmente nos incidentalomas)
• Risco cardiovascular desproporcionalmente elevado para o grau de HTA

- Causas
 Adenoma da Suprarrenal
 Hiperplasia da Suprarrenal bilateral ou unilateral
 Carcinoma SR produtor de aldosterona
 Formas familiares

Question 13

Screening Hiperaldosteronismo primário

Answer 13

• Ratio aldosterona plasmática /atividade renina plasmática (ARP)
• • se > 3.7 e implica continuar estudo
• deve ser realizado na presença de incidentalomas na presneça HTA
• anti-hipertensores alteram o ratio
• Suspender espironolactona durante 4 a 6 semanas antes da avaliação
• Fármacos ↓ acuidade diagnóstica:
  Bloqueadores adrenérgicos, clonidina
• Fármacos ↑ acuidade diagnóstica:
  IECAs, ARAs, antagonistas canais de calcio, diuréticos tiazídicos
• Colheita deve ser realizada de manhã, cerca de 2 h após acordar e em posição sentado há pelo menos 5-15 minutos (ortostatismo estimula secreção de renina e aldosterona)

Question 14

Testes confirmação Hiperaldosteronismo primário

Answer 14

• Prova de sobrecarga salina endovenosa:
  ↑ ingestão diária de sal durante 72 h
  Infusão de soro fisiológico isotónico a 300-500 ml/h durante 4 hora
   PAC>10ng/dl -> dx positivo
• Prova de sobrecarga salina oral:
   Ingestão de sódio >6g/d durante 3 dias
   Aldosterona (U) > 12 mcg/d -> dx positivo

Question 15

Imagio Hiperaldosteronismo primário

Answer 15

• TC suprarrenal (avaliação inicial da morfologia da glândula, exclui a presença de carcinoma, pouca info)
• Cateterismo das Veias Suprarrenais (CVS) (único método disponivel que permite distinguir adenoma/hiperplasia, importância de ser efetuado em centro experiente, dificil,
  faz-se uma cateterização à direita e à esquerda, determinam-se os valores de ACTH e de Aldosterona nas veias suprarrenal direita e esquerda e na veia periférica e faz-se uma comparação. Valores diferentes são confirmatórios da presença de aldosteroma)

Question 16

Hiperandrogenismo/hiperestrogenismo

Answer 16

• não costuma dar sintomas e incidentalomas

- Doseamento de Androgénios e Estrogénios
apenas em casos de:
Hirsutismo
Virilização
Ginecomastia
Suspeita de carcinoma

• S-DHEA
• Androstenediona
• Testosterona total
• Estradiol

Question 17

Incidentaloma SR Maligno?

Answer 17

• Carcinoma (ACC) –muito raro 1 a 2 /milhão
• Metástases- comuns nos carcinomas do pulmão, mama, ovário, rim e melanoma
• Dimensão:
  .Risco de malignidade aumenta com o tamanho da lesão
  .Cutoff 4cm não é totalmente seguro (carcinomas <4cm e lesões benignas de grandes dimensões->quistos/mielolipomas)
• VELOCIDADE de CRESCIMENTO
  . Adenomas: estáveis/crescimento lento (<1cm/ano)
  . Carcinomas: crescimento rápido (>2cm/ano)
  . Metástases: variável

Question 18

Imagem incidentaloma

Answer 18

RM -perda de intensidade de sinal nas imagens tardias em lesões benignas com alto teor de lipidos (sinal intenso em T2 –característico do feocromocitoma)

PET 18 F-FDG –ausência de captação do FDG ou captação inferior ao fígado nas lesões benignas (utilizada na doença multifocal ou metástases)

Cintigrafia com 123 I -MIBG -útil no feocromocitoma

Punção aspirativa –raramente utilizada (metastase unica, tuberculose,…) -> EXCLUIR FEOCROMOCITOMA PRÉVIO SENÃO PODE DAR CRISE ADRENÉRGICA

Question 19

Carcinoma Suprarrenal

Answer 19

Distribuição etária bimodal (infância ; 4ª e 5ª décadas)

Cx:
- Hipersecreção de cortisol e androgénios (aparece + cedo)
- Formas não funcionantes (este e o cortisol + comuns):
.silenciosa
.dor abdominal
.febre
.perda de peso

Question 20

Marcadores Carcinoma SR

Answer 20

• MARCADORES IMUNOHISTOQUIMICOS

Ki 67 :

• mais amplamente utilizado
• > 5% confirma o diagnóstico
• interesse como fator prognóstico

p53
IGF II
Cyclin E

Question 21

TX incidentaloma SR

Answer 21

TRATAMENTO CIRÚRGICO -ADRENALECTOMIA
(normalmente total mas tenta-se não tirar toda)
.Laparoscopia -Via de abordagem preferencial em centro cirurgico experiente
. Laparotomia -Invasão dos orgãos adjacentes e/ou ganglios linfáticos// Tumores > 10-12 cm

< 40 anos
Secreção autónoma de cortisol bem documentada
Obesidade
DM 2 
HTA
Osteoporose
- Lesões bilaterais -> adrenelectomia unilateral da lesão dominante
- Glucocorticoides peri-op

Indicações:
- Todas as lesões com evidência de hipersecreção hormonal:
Feocromocitoma, Aldosteronoma
Secreção autónoma de cortisol –decisão individualizada
- Lesões com suspeição de malignidade

Question 22

Tx Feocromocitoma

Answer 22

Necessidade de preparação medicamentosa pré-operatória –> < do risco cardiovascular durante a cirurgia

α-bloqueante durante 2 semanas antes -Fenoxibenzamina
β -bloqueante pode ser necessário para controlo da taquicardia
Expansores do volume plasmático (evita hipotensões pos-op)

Question 23

Hiperaldosteronismo primário tx

Answer 23

Após a adrenalectomia deve-se suspender o antagonista do recetor mineralocorticoide (Espironolactona ou Eplerenona) para prevenir hipercaliémia

Os outros anti-hipertensores serão suspensosem função dos valores tensionais

Idosos, com HTA de longa data, estão mais predispostos a necessitar de anti-hipertensores apesar do sucesso cirurgico

Question 24

Follow-up incidentaloma SR

Answer 24

-os não operados

Funcional - repetir após 1 ano; se neg: anualmente durante pelo menos 5 anos;

Imagiológico- repetir 3-6 meses após o dx; se estável: anualmente durante pelo menos 2 anos

Após 2016:
-Funcional
.Não está indicada, a menos que haja evidência clínica de endocrinopatia ou agravamento comorbilidades (HTA, DM 2)
.Secreção autónoma de cortisol sem indicação cirurgica –Avaliação anual

-Imagio
. Suspender em lesões < 4cm e fenótipo benigno
. Lesões > 4cm: reavaliação 6-12 meses
. Lesões indeterminadas -> -Reavaliação por TC sem contraste / RM 6-12 meses
-Cirurgia: > 20% (pelo menos 5mm maior diâmetro) 6-12 meses
-Reavaliação imagiológica cada 6-12 meses na ausência de crescimento significativo