ENDOCRINO- TIROIDE Flashcards
Peso habitual da tiroide
10-20g
histologia tiroide
coloide revestido por epitélio folicular
- Síntese de tireoglobulina, que fica armazenada no
coloide - Biossíntese das hormonas tiroideias: iodinação da
tirosina da tireoglobulina
função tiroide
• Modulação da atividade metabólica • Síntese Proteica • Desenvolvimento do SNC
Fisiologia
- Captação do iodeto sérico por transporte ativo
(NIS- uma glicoproteína responsável pelo co-transporte de I- e Na+, concentra a nível das células foliculares uma quantidade de iodo cerca de 40 vezes superior aos níveis plasmáticos, sendo a sua ação regulada pela TSH;) - Transporte para a cavidade folicular (Pendrina- é responsável pelo transporte intracelular de aniões, neste caso I-, do polo basal para o polo apical da célula)
- Iodeto é oxidado a Iodo (instável) (Tireoperoxidade)
- Iodinação das tirosinas da tireoglobulina (Tireoperoxidade)
- Acoplamento de iodotirosinas em T3 e T4 (PO que, a nível apical, responde com a oxidação e a organificação do iodo, tornando possível a sua integração nos resíduos tirosina e o seu armazenamento na proteína tireoglobulina (Tg), que depois, à medida das necessidades orgânicas, é hidrolisada, com libertação de hormonas tiroideias para a corrente sanguínea.)
- Pinocitose de coloide»_space; digestão da tireoglobulina
- Secreção de T3 e T4
- Triiodotironina [T3] e a Tetraiodotironina [tiroxina ou T4]
- TRH : hormona hipotalâmica que regula os
tireotrofos hipofisários
2.TSH : hormona hipofisária secretada na corrente
sérica que regula a tiroideia - TSH promove:
• Aumento do uptake de iodeto (++NIS)
• Aumento da iodinação da tireoglobulina
(++TPO)
• Pinocitose e degradação da tireoglobulina
• Proliferação do epitélio folicular (bócio) - T4 e T3 exercem feedback negativo a nível
hipotalâmico e hipofisário
Hormonas tiroide
Lipossolúveis, logo, circulação implica transportador:
• TBG (Thyroxine binding globuline) (liga-se a 80% da T3 e 75% da T4)
• Albumina
• Pré Albumina (transtirretina)
- Frações livres representam o pool biologicamente ativo
• T4 livre: 0,04% da T4 total
• T3 livre: 0,4% da T3 total - T4 é desiodinada em T3 pelos tecidos periféricos
T3 e T4 totais: • Podem estar elevadas na ausência de hipertiroidismo (ex. aumento da TBG) • Podem estar diminuídas na ausência de hipotiroidismo (ex. síndrome nefrótico, cirrose)- FT3 e FT4 refletem atividade biologica
Recetores t3 t4
O recetor de hormonas tiroideias faz parte do grande grupo de recetores nucleares que, quando ativados, regulam a transcrição e tradução de determinadas regiões do genoma. Existem dois subtipos, alfa e beta, codificados por genes distintos em cromossomas distintos (17 e 3, respetivamente), sendo que ainda se descrevem duas isoformas distintas para cada um dos subtipos de recetor. Estes não se distribuem de forma homogénea pelo organismo (o coração tem, por exemplo, predomínio de recetores alfa), donde, alterações a nível molecular dos recetores possam não se traduzir em clínica sugestiva de disfunção tiroideia.
Efeitos hormonas tiroideias
Aumento da frequência
cardíaca
Aumento do débito cardíaco
Aumento do
TI (hiperdefecação)
Aumento da reabsorção óssea
Manutenção da resposta do drive fisiológico central à hipercapnia e hipoxia
Aumento
do turnover proteico
Aumento da contractilidade muscular
Aumento da velocidade de relaxamento
Aumento da gliconeogénese
Aumento da glicogenólise
Aumento da síntese e da degradação do colesterol
Aumento da lipólise
BETA ADRENERGICOS : Aumento do n.º de recetores cardíacos, esqueléticos, linfocitários e adipocitários ALFA ADRENÉRGICOS : Diminuição do n.º de recetores cardíacos Aumento da sensibilidade às catecolaminas
Aumento da 2,3
BPG eritrocitária
Alt possiveis da glândula
Função: Sintomas por produção excessiva ou insuficiente de
hormonas tiroideias
Estrutura: Sintomas locais (região cervical)
Mistos
Bócio
Aumento do volume da glândula tiroideia
Eutiroidismo ––“Bócio simples”
Hipertiroidismo ––“Bócio tóxico”
Hipotiroidismo
De acordo com estrutura: Difuso ou Nodular/multinodular
Causas bocio
Alimentos com
elevada
concentração de tioglucosidios
(brócolos, couves de bruxelas, soja e derivados, amendoins e batata doce)
Défice iodo- bocio endémico
Graves
etc
ECDT
TSH, ft3,ft4 Tireoglobulina e calcitonina Citigrafia Eco Anticorpos anti-tiroideus CAAF
TSH
Hipertiroidismo: dim
Hipo primário: elev
Hipo central: elev, normal, baixa -> o que interessa é T4L
Indicações tireoglobulina e calcitonina
Tireoglobulina
- Follow up do carcinoma papilar da tiroide após lobectomia / tiroidectomia total +/ ablação com I131 (principal ind)
- Suspeita de tiroidite factícia
- Hipotiroidismo congénito (suspeita de agenésia)
Calcitonina
Carcinoma Medular da Tiroideia: Diagnóstico e Follow-up
up
Anticorpos
Anticorpo anti tireoperoxidase (TPO)- Níveis elevados indicam doença autoimune da tiroideia
Anticorpo anti tireoglobulina (Tg)- Não acrescentam informação adicional ao doseamento de Ac anti
TPO
Anticorpo anti receptor da TSH (TRAb)- Níveis elevados
Doença de Graves
Tireotoxicose
Estado clinico que resulta do excesso de hormonas tiroideias
- Tiroidites com libertação de hormonas não é hipertiroidismo
Hipertiroidismo
Forma de tireotoxicose que se deve a sintese e secreção aumentada de hormonas pela tiroide
Epidemio hipertiroidismo
Prev EUA 1,2% Incidência 0,4-0,5/1000 nas mulheres e 0,1/1000 nos homens 5:1- mulheres:homens Graves -> + freq mulheres jovens BMN tóxico -> + freq mulheres idosas
Clinica hipertiroidismo
- Nervosismo/irritabilidade
- Tremor
- Hipersudurese/int. calor
- Palp/taquicardia
- Fadiga
- Polifagia/anorexia
- Perda ponderal
- AUmento trânsito intestinal
- edema m inf
- fotofobia
- Bócio
- Exoftalmia
- Dermopatia infiltrativa
- FORMAS OLIGOSSINTOMATICAS
- perda ponderal etiologia indefinida
- FA
- insuf card alto débito
- Exoftalmia
Etiologia Hipertiroidismo
- Excesso de Produção (causas comuns)
• Doença de Graves
• Bócio Multinodular Tóxico / Adenoma Tóxico - Destruição tiroideia com libertação (causas incomuns)
• Tiroidite aguda
• Tiroidite subaguda de Quervain
• Tiroidite de Hashimoto (fase inicial de hipertiroidismo)
• Tiroidite pós parto - Causa exógena
• Tireotoxicose factícia (T3 e T4 alto e tireoglobina baixo (cinti hipo)) - Raríssimas
• Struma ovarii, carcinoma tiroideu metastisado,
mola hidatiforme, tireotropinoma
Doença Graves
.Causa + frequente de hipertiroidismo na pop. < 40 anos- pico 20-40
.Incidência
♀ 1:1000 (3ª 5ª década)
.Prevalência +/- 1% no sexo ♀ (5 10 ♀ : 1 ♂ )
.Fisiopatologia : anticorpos ativadores do receptor da TSH (TRAb)
estimulam a síntese e libertação de T3 e T4 e o crescimento da glândula
- Clínica: •hipertiroidismo •bócio •oftalmopatia (=exoftalmia )- Nesta patologia há uma infiltração inflamatória leucocitária e depósitos polissacáridos nos músculos oculares, levando à Oftalmopatia de Graves. •dermopatia infiltrativa (mixedema pré tibial)-2-3% doentes
FPAT Graves
- Anticorpos anti recetor TSH são
estimulantes e mimetizam a actividade
TSH - Hipertiroidismo (++secreção) + Bócio (++
crescimento da tiroideia) - Oftalmopatia infiltração imune e depósito de mucopolissacáridos nos
músculos
Orbitopatia Graves
Resulta de uma infiltração dos tecidos periorbitário 1. Edema periorbitário 2. Congestão conjuntival 3. Proptose 4. Diminuição da força dos músculos oculomotores 5. Lesão do nervo óptico
Mixedema pré-tibial
- Ocorre em apenas 2 3% dos doentes
- Espessamento cutâneo do terço distal da face anterior da tíbia, godet negativo
Onicólise e Acropatia
» raras
DX Graves
❶ Confirmação de hipertiroidismo (TSH baixa e T3 e T4 livres aumentadas (ou normais se subclinico))
❷ Doseamento de TRAb
❸ Cintigrafia tiroideia se TRAb negativo
Permite a distinção entre hipertiroidismo
por excesso de produção vs. destruição tiroideia
BMNT/ adenoma tóxico
BMNT: + comum em áreas com edfice iodo
5-10% nódulos da tiroide solitários são tóxicos
+ em idosos
- Hiperplasia cel foliculares -> mutações somáticas ativadoras de genes do recetor TSH-> aquisição de autonomia funcional com síntese hormonal independente da TSH
- Cx: bócio e hipertiroidismo (habitualmente menos exuberante que graves)
- Adenoma tóxico: nódulo quente
- BMNT: vários nódulos quentes
DX: cintigrafia fundamental
Tireotoxicose por tiroidite
- Inflamação do tecido tiroideu com rotura dos folículos e libertação das hormonas tiroideias do espaço colóide
Tireotoxicose transitória -> hipotiroidismo -> eutiroidismo
Etiologia:
Tiroidite subaguda, pós-parto, silenciosa, iatrogénica (radiação, interferão-alfa, amiodarona, radioterapia, …)
Tiroidite aguda
Rara (imunossupressão)
Infeção bacteriana da tiroideia
Febre elevada, rubor cervical e dor
Citologia da tiroideia identifica frequentemente o agente etiológico
Tiroidite subaguda
Incomum
Infeção viral da tiroideia
Febre ligeira e dor cervical anterior
Tiroidite pos-parto
História natural semelhante à da tiroidite
subaguda (viral)
Evolução trifásica: hiperT»_space; hipoT»_space; eutiroidismo
– mas que pode não voltar a ocorrer (doente fica com alteração da função tiroideia permanente).
Tiroidite crónica
Comum
Infiltração linfocitária da tiroideia (p.x. numa fase inicial cursa com hipertiroidismo)
Assintomático
Níveis elevados de anticorpos anti tiroideus
(+++
Tireotoxicose facticia
Toma sub reptícia de levotiroxina (tentativa de perda de peso) ❶ TSH frenada / T4L e T3L elevadas ❷ Cintigrafia tiroideia com hipocaptação Tireoglobulina sérica indoseável
Struma Ovarii
Teratoma do ovário que produz hormonas
tiroideias
Mola hidatiforme
Expansão do trofoblasto durante a gravidez»_space;
produz bHCG que tem actividade intrínseca de TSH
Tireotropinoma
Tumor hipofisário produtor de TSH»_space; cursa com
TSH inapropriadamente normal / elevada com T4L
elevada
- quando dx são macroadenomas (défice visual em 40% doentes. galactorreia em 1/3 mulheres)
Resistência a hormonas tiroideias
- resis hipofisária ao feedback de t3 e tt4 (recetor beta)
Dx hipertiroidismo/tireotoxicose
- Gamagrafia tiroide (fixação iodo) (> captação -> aumento sintese; < captação -> lib de hormonas por destruição tecido/origem extra-tiroideia/ sobrecarga iodo/ tireotoxicose facticia)
- Eco
- Trab, AAT, TPO
Tx hipertiroidismo/tireotoxicose
- sintomático Beta bloq (propranolol 20-120mg/d ou atenolol 25-100 mg/d)
- HiperT
Tionamidas (metimazol/propiltoiuracilo)- dim sintese T3 e T4 (EA ligeiros: 5-20% doentes: prurido, urticária, artralgias, alt paladar, sialoadenite, nausea, desconforto abd; EA graves: poliartrite, vasculite, hepatite, agranulocitose, colestase, aplasia cutis)
Metimazol
1ª linha (exceto RA e 1º trim gravidez)
> dur ação:dose unica diaria
- < EA
- iniciar 10-30 mg/dia até eutiroidismo -> dose manutenção 5-10/dia
Propiltiouracilo
- 1º trim gravidez
- se EA com metimazol
- Tempestade tiroideia - preferido por inibição da conversão periférica T4 em T3
- iniciar 100-300 mg/dia até eutiroidismo -> manutenção 50-100mg
Monitorização tionamidas
TSH, FT3, FT4 4-6 semanas após inicio tx - ajuste posologia e periodicidade vigilância
Duração tx: 12-18 meses na prespetiva de remissão
- Remissão sustentada + provável:
o Normalização volume Tiroide
o Eutiroidismo com baixa dose
o Trab neg
- na ausência remissão ou recidiva -> definitivo (cirurgia/iodo radioativo)
- BMNT e Adenoma tóxico- até controlo hipertiroidismo para tx definitivo (cirurgia/iodo)
Hipotiroidismo
Incidência 4,1 / 1000 no sexo feminino e 0,6 /1000 no homem
Prevalência 18 / 1000 no sexo feminino e 1/1000 no homem
Hipotiroidismo subclinico
Prevalência 75 / 1000 na mulher e 28/1000 no homem
Formas graves hipoT
mixedema e cretinismo
Raro
Cx hipoT
congénito/pediátrico - teste pezinho Dificuldade na alimentação Atraso mental Hipotonia Baixa estatura Inatividade Atraso pubertário Fontanela posterior não encerrada Edema da face e das mãos
HipoT adulto Astenia Pele fina e seca Intolerância ao frio Edema periférico e da face Ganho ponderal Reflexos osteotendinosos lentos Obstipação Bradicardia Oligomenorreia Artralgias
Coma mixedematoso
Surge em doente com
Hipotiroidismo Severo não tratado-> apos fator stress precipitante (infeção, cirurgia, exp frio)
❶ Hipotermia
❷ Hipoventilação
❸ Hipoglicémia e Hiponatrémia
❹Prostração / Coma
Etiologia HipoT
- Primário Autoimune • Tiroidite de Hashimoto • Síndrome Poliglandular tipo 2 Iatrogénico • Após ablação por I131 • Após tiroidectomia total Induzido por fármacos • Lítio • Amiodarona • Excesso ou défice de iodo
Congénito-Agenésia, Disgenésia, Hipoplasia da
tiroideia
- Central Disfunção Hipotalâmica • Tuberculose, Histiocitose, Sarcoidose • Hemocromatose • Tumoral • Pós Radioterapia • Disfunção Hipofisária • Hipopituitarismo idiopático • Necrose hipofisária pós parto • Pós Hipofisectomia • Pós Radioterapia
- Resist a hormonas tiroideias
• Mutações nos genes que codificam MCT8,
SECISBP2, TRα,TRβ
Hashimoto
d. auto-imune com falência progressiva da função tiroideia, com ou sem bócio
Incidência: 3,5:1000/ano mulheres e 0,8:1000/ano homens
Prevalência: 10% pop tem Acs anti TPO e AAT +
3-5% dos hashimotos subclinicos evoluem anualmente para hipoT manifesto
FPAT: infiltração linfocitos difusa com apoptose celular e destruição folicular, com areas fibrose e outras hiperplasia folicular
Cx: bocio/atrofia tiroideia; eutorioidismo»»> hipoT
Lab: acs ATiroglobulina e Anti TPO +++ e TSH N/aum
Dx dif hipoT
Euthyroid Sickness Syndrome
Doente crítico sem pat tiroideia
No doente crítico existe diminuição de T4L com TSH
normal ou ligeiramente elevada
❶ Não existe bócio
❷ Anticorpos negativos
❸ T3 reversa elevada
Dx lab HipoT
HipoT primário- TSH aum, T4L baixa
HipoT subclinico- TSH aum, T4L N
HipoT secundário- TSH baixa, T4L baixa
Resistência hormonas tiroideias- TSH N/elev, T4L elev
Tx HipoT
Levotiroxina- 1,2-1,8 microgramas/Kg peso ideal
Dose inicial: adulto jovem, hipoT ligeiro ou moderado, sem doenças associadas, pode dar-se dose de substituição “ab inicio” até idoso com HipoT grave e cardiopatia isquémica, iniciar c/12,5 a 25 microgramas/dias e aumentar 2/2 meses
Obj: no HipoT prim- normalizar TSH, no central- T4L acima da média dos valores referência
Follow-up: Reavaliação cx anual com doseamento TSH/T4L
Nodulo tiroideu
4% pop
40 casos /milhão
principal obj do estudo nodulo é exclusão de neo maligna
Epidemio nod tiroideu
•1 -2% de todas as neoplasias sólidas • 3.ª neoplasia mais comum em mulheres • Incidência anual 15/100.000 >> 24/100.000 (EUA) • Aumento da incidência por aumento do diagnóstico de carcinomas <2cm de diametro – Maior acessibilidade a cuidados de saúde – Aumento da qualidade citologia / histologia – Maior qualidade nas bases de dados • Carcinomas >2cm: incidência e mortalidade estável
Fatores importantes nodulo tiroide
❶ Quanto tempo de diagnóstico? ❷ Estável / Crescimento? ❸ Disfagia / Disfonia / Engasgamento? ❹Rouquidão persistente? ❺Dor
❶ Antecedentes pessoais de radioterapia
❷ Antecedentes familiares
EO nod tiroideu
- palpação cervical ❶ Consistência ❷ Superfície homogénea / heterogénea ❸ Móvel / Fixo - Pesquisar adenopatias cervicais
Nódulo fixo, duro, heterogéneo
––> maior risco de malignidade
FR para neo tiroide
- Nódulo imóvel com a deglutição
- Dor
- Tosse
- Disfonia
- Aumento das dimensões (crescimento rápido)
- Linfadenopatia
- Exposição a radiação (ambiental ou radioterapia)
- História familiar de malignidade da tiróide
ECDT nod tiroide
Hormonas tiroide e TSH( avaliação inicial e se baixa fazer cinti; se normal oou alta não há indicação para cinti) Cinti Eco (Recomendada a todos os doentes com nódulos) CAAF (Procedimento de eleição;Baseado no padrão ecográfico) tireoglobulina (Perante um nódulo não nos vai dar informação extra, pelo que o seu doseamento não está indicado. Vai sempre dar positivo porque temos a tiroide presente, não sendo marcador de malignidade nestes casos. Em situações que se faz Lobectomia, deixando tiroide no organismo, a tireoglobulina não será um marcador de follow up (terá que ser avaliado por ecografia tiroideia, palpação nodular, crescimento, sintomas mas não há um marcador) e, por essa mesma razão, por vezes opta-se por tiroidectomia total para permitir avaliar a evolução da doença. A tireoglobulina tem também outras indicações em contexto de vigilância como, por exemplo, avaliar a resposta terapêutica em casos de hipertiroidismo, em que com o tratamento médico os níveis devem diminuir e identificar casos de hipertiroidismo factícia em que os valores de tireoglobulina estarão normais ou baixos) e calcitonina (Apenas indicado em situações de história familiar de carcinoma medular ) Anticorpos
PET em nod tiroide
Captação focal aum risco de neo da tiroide -> cinti >=1 cm
Captação difusa: não requer estudo imagem/citológico posterior
Eco tiroide
1. Deteção de nódulos não palpáveis 2. Avaliação inicial do risco de malignidade 3. Follow up do nódulo já conhecido
Achados ecográficos: suspeição de malignidade 1. Microcalcificações 2. Hipoecogénico 3. Vascularização INTERNA 4. Margens irregulares 5. Nódulo mais alto do que largo
Nódulos com 1 ou mais destes critérios implicam a necessidade de fazer punção aspirativa para permitir a distinção se o nódulo em causa é benigno ou maligno.
CAAF
EXAME PRINCIPAL NA AVALIAÇÃO DO NÓDULO
- Nódulo com critérios de suspeição
ecográfica - Ausência de hipertiroidismo
– se TSH baixa, então primeiro cintigrafia
tiroideia para exclusão de adenoma tóxico (porque as hormonas tiroideias induzem proliferação e alt das celulas)
Resultados 1. não diagnostico - Má qualidade da amostra Risco de malignidade 1 4% 2. benigno- Resultado mais comum (70%) • Adenoma da tiroide • Tiroidite Falsos negativos 3% 3. FLUS Lesão Folicular de Significado Indeterminado- Risco de malignidade 10- 35% 4. Suspeito de Tumor folicular / Tumor de Células de Hurthle- Risco de malignidade 35% 5. Suspeito de Carcinoma Papilar- Risco de malignidade 60% 6. Carcinoma Papilar - Risco de malignidade >95%
Abordagem de acordo com citologia
- não dx- repetir apos 3 meses (<3m se elevada suspeição) -> se repetidamente não dx sem critérios de suspeição -> vigilância
- benigna -> nod de elev suspeição: eco e caaf em 12 meses; nod de suspeição intermedia/baixa: eco em 12-24m; 2 citologias benignas - parar
- AUS/FLUS: vigilância vs cirurgia: de acordo com FR, eco e preferência doente; repetir caaf; testes moleculares
- Tumor folicular: cirurgia: testes moleculares
- Suspeita: se suspeita de papilar -> cirurgia; testes moleculares
- Maligna: cirurgia; alternativas em: tumores mt baixo risco (microCa), elev risco cirurgico, curta esperança vida, outras patologias prioritárias
DX Dif nod tiroide
- 70-80%- c.papilar (sobrevida a 30 A é 95%)
- 10-20%- c. folicular
- 3-5% c. medular
- 1-2% c. anaplásico
Mutações mais relevantes na oncogénese
1. Receptor da TSH Mutação ativadora do receptor Adenoma tóxico 2. RAS Ativação da via MAPK Presente em até 40% dos tumores da tiroide Mutação precoce na oncogénese tumoral 3. RET Fundamental na oncogénese tiroideia – Papilar, Folicular e Medular Mutação comum após exposição a radiação Presente em até 70 % dos tumores da tiroide 4. BRAF Mutação ausente nos tumores foliculares 5. PAX8- PPARy Mutação dos tumores foliculares
Estadio pre-op
Eco: avaliar adenopatias; caaf (>=8-10mm)
TC/RMN: suspeita doença avançada; contraste EV
TX medica nod tiroide
- L-tiroxina
- Anti-tiroideus de sintese (quando são toxicos)
- Iodo radioativo (adenoma toxico ou Graves)
Tx cirurgic nod tiroide
- tiroidectomia total
- lobectomia (internamento)
- Lobectomia (UCA)
Obj terapeutica nos nodulos
- remoção tumor primário (doença extratiroide e metastases ganglionares)
- minimizar rx de recorrencia e metastase
- tx com iodo pos-op, quando indicado
- estadiamento e estratificação de risco
- vigilância a longo-termo para recorrencia
- minimizar morbilidade relacionado com tx
