ENDOCRINO- MET FOSFO-CÁLCIO Flashcards
Cálcio
Mineral mais abundante no organismo humano
Cálcio sérico total: 8,5 10,5 mg/ dL (valor varia de lab para lab)
- 45% ligado a proteínas (90% albumina)
- 15% ligado a aniões (citrato e fosfato)
- 40% ionizado forma biologicamente ativa
PTH
Hormona principal de regulação do cálcio
Papel
essencial na homeostasia do cálcio
Ca2 sérico principal regulador da secreção PTH
Relação inversa entre secreção de PTH e [Ca 2]
Secreção PTH é máxima [Ca2] <3,5 mg/dL
Secreção PTH está inibida [Ca 2] >5,5 mg/dL
a nível renal promove o aumento da reabsorção do cálcio, um aumento da excreção de fosfato e a passagem da vitamina D à sua forma ativa (1,25-hidroxivitamina D);
Hiperparatiroidismo primário (HPTP)
Hipercalcemia devido a prod excessiva de PTH por 1 ou+ glândulas tiroideias
Causa
mais comum de hipercalcemia diagnosticada em ambulatório (EUA)
Ca elevado e P baixo ou normal
HPTP epidemio
Prevalência 0,1 a 0,2% da população
Incidência 25 casos/100.000/ano
Predomínio entre 50 e 60 anos
Mais comum sexo feminino (2 3:1)
Causas HPTP
- 2 tipos:
o PTH dependente:
. HPTP
. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
. Hiperparatiroidismo terciário (insuf renal) - Um doente com IR, numa fase inicial, tem tendência a ter valores de cálcio normais ou baixos, isto porque há uma falência da função renal e consequente diminuição da reabsorção do cálcio, acumulação do fosfato, acumulação dos produtos fosfo-cálcicos e diminuição da ativação da vitamina D (provocando diminuição da reabsorção de cálcio no intestino). Por mecanismo de feedback negativo esta calcémia normal-baixa irá estimular as paratiroides a produzir PTH. Deste modo, numa fase inicial, um doente com IR terá uma PTH aumentada com um Ca2+ baixo. A estimulação constante das paratiroides, condiciona uma hiperplasia das glândulas tornando-as autónomas e independentes dos valores de calcémia. Quando isso acontece o doente passa a ter IR com PTH alta e cálcio alto.
Se um doente que aparecer na consulta pela primeira vez com uma PTH e Ca2+ altos, como distinguir entre HPTP e hiperparatiroidismo terciário? É necessário ver análises anteriores se estiverem disponíveis – se inicialmente o cálcio era normal com uma PTH já alta então significa que não é algo primário, mas sim algo que foi evoluindo com características de hiperparatiroidismo
o PTH-independente . Doenças malignas - Pulmão, mama,rim, mieloma, linfoma/leucemia, cabeça e pescoço . D. granulomatosas . Fármacos - Diuréticos t iazídicos , Lítio, Teriparatide , Vitamina D (intoxicação), Vitamina A (intoxicação), Teofilina (níveis tóxicos), Síndrome leite alcalino . Outros - Hipertiroidismo , acromegalia, feocromocitoma, Insuf . suprarrenal, nutrição parentérica
- Adenoma (único 80%, múltiplo 1-2%), Hiperplasia 4 glândulas (15-20%), Carcinoma (1%)- raro
- Esporádico
- Hereditário
. MEN 1 (MEN1) , MEN 2 (RET) e MEN 4 (CDKN1B)
. HPTP associado a tumores da mandíbula (CDC73/HRPT2)
. HPTP familiar isolado (MEN1, CDC73, CASR, CDKN1A, CDKN2B, CDKN2C, GCM2, CCND1/PRAD1)
Quando suspeitar de causa genética para HPTP
Idade jovem (< 40 anos) Doença multiglandular (≥2) Adenoma atípico Carcinoma paratiroide Características sindrómicas (outros tumores)
CX HPTP
Renal- Poliúria/Polidipsia,
Nefrolitíase/ Nefrocalcinose, Acidose tubular renal distal, Diabetes insípida nefrogénica ,IRA e IRC
MxEsq- Fraqueza mx, dor óssea, osteopenia/porose
Neuro- baixa concentração, confusão, fadiga, estupor/coma
GI- anorexia, náuseas, vómitos, obstipação, pancreatite, úlcera péptica
CV- Encurtamento QT, bradicardia, hipertensão
MAIORIA É ASSINTOMÁTICO NO DX - numa fase inicial e, mais tarde, a clínica principal é observada a nível renal e musculo-esquelético.
DX HPTP
clínico e geralmente antes dos sintomas
Investigação HPTP
Mulheres > 40 anos
Episódios de cólica renal (≥ 2), nefrolitíase ou nefrocalcinose
Osteoporose ou perda DMO > 1,5% / ano
Fraturas patológicas, osteíte fibrosa quística
Doenças neuropsiquiátricas
Disritmia com QT curto
História familiar de HPTP, MEN 1, MEN 2 e HPTP JT
Antecedentes de radioterapia cervical e 131 Iodo
- O rastreio é feito normalmente através do doseamento de Ca2+ e PTH.
- PTH N/elevada + Ca elev (Ca
2+ total corrigido = Ca 2+ total + 0,8 (4 albumina sérica)) - Outros exames - fósforo, 25 OHD, Creatinina, Ureia, ca urina 24h, Osteodensitometria óssea (coluna lombar, colo fémur, radio distal)-1ª alt no punho e depois colo femur, Ecografia abdominal (nefrolitíase ou nefrocalcinose)
1.2- HPTP normocalcémico - PTH elev e Ca normal - determinação de cálcio ionizado para auxiliar o diagnóstico.
Há uma situação particular denominada HPTP normocalcémico que ocorre quando os níveis de PTH são altos mas o cálcio está normal. É uma entidade relativamente recente e pensa-se ser uma fase inicial do HPTP com hipercalcémia. No entanto existem doentes que mantém a normocalcémia durante muitos anos. De qualquer forma, como não se sabe se os doentes irão evoluir para uma hipercalcémia há indicação para vigilância.
TX HPTP
- Cirurgia o Única terapêutica curativa (taxa de cura >95%) o Normalizar níveis Cálcio e PTH o Reduz risco litíase renal o Melhora remodelação óssea o Efeitos benéficos a nível CV, neurológico e GI
- No caso de ser assintomático temos indicação cirurgica para
- Idade <50 anos
- Cálcio sérico> 1,0 mg/dl acima do limite superior do valor de referência
- Clearance creatinina < 60 ml/min
- Cálcio urinário > 400 mg/24
horas e aumento do risco de
litíase por análises bioquímicas - Nefrolitíase ou
nefrocalcinose Rx , ecografia ou TC - DMO: T score ≤ 2.5 (col. lombar, colo fémur ou rádio)
- Fratura vertebral (Rx , TAC, RMN)
- Doentes que não podem ou não desejam manter vigilância médica e sem contraindicação para a cirurgia
- Médico - Doentes sem critérios, que recusam ou apresentam
contraindicação para cirurgia
o Dieta com aporte adequado de cálcio (800 1000 mg/dia) e vitamina D (400 800U/dia)
o Ingesta hídrica (1500 cc /dia)
o Bifosfonatos (alendronato ) → diminuem a reabsorção óssea/osteoporose. Ligeira redução da hipercalcemia
o Calcimiméticos (cinacalcet ) → ligeira redução da hipercalcemia
o Raloxifeno - diminuem a reabsorção óssea/osteoporose. Ligeira redução da hipercalcemia
o Estrogénios (THS) → Ligeira redução da hipercalcemia.
- HPTP assintomático sem indicação cirúrgica:
o Cálcio sérico (anualmente)
o Creatinina sérica (anualmente)
o Densitometria óssea (cada 1 2 anos) - suspeita de litíase renal: calcio urina 24h, creat urina 24h, rx abd, eco ou TC renal
Exames de localização para cirurgia
Eco, Gamagrafia c/
Tc Sestamibi, Sestamibi-SPECT, TAC-4D, RMN, PET-CTscan
Na ausência de imagem de paratiroide(s) aumentada(s) está indicada cirurgia exploradora
normalmente pede-se eco, se se não encontrar, TAC e se mesmo assim não encontram, cirurgia exploratoria
Hipoparatiroidismo
Distúrbio heterogéneo caracterizado
por HIPOCALCEMIA
devida ao défice de PTH
- Transitório (menos 6 meses)/Definitivo
Hipoparatiroidismo epidemio
Rara (prevalência?)
EUA: 80 000 100 000 indivíduos
Sem predomínio de género
Pode ocorrer em qualquer idade
Hipoparatiroidismo fpat
PTH baixa:
↓ Absorção intestinal Ca 2+ ↑ excreção renal Ca 2+ e Mg ↓ reabsorção óssea ↓ Excreção renal Fosfato
Hipocalcemia (aumento excitabilidade neuromx), hiperfosfatemia (calcificação tecidos com cataratas e calc nucleos base), hipercalciúria (litíase renal, nefrocalcinose, IRC)
Etiologia Hipoparatiroidismo
- PTH baixa (hipoparatiroidismo) • Genéticas Agenesia / disgenesia paratiroides; Alt. Síntese PTH; Mutações ativadoras do casr • Pós cirúrgica • Autoimune Síndrome poliglandular autoimune tipo 1; Ac ativadores do CaSR • Doenças infiltrativas Talassémia , hemocromatose, Doença Wilson • Radioterapia do pescoço • Hipomagnesiemia • HIV (tx anti-retroviral) • Perda Ca do espaço vascular Hiperfosfatemia , pancreatite aguda, sépsis
- PTH elevada (em respotas hipocalcémia) • Défice / resistência à Vitamina D • Resistência à PTH Pseudohipoparatiroidismo Hipomagnesiemia • Doença renal crónica • Fármacos Inibidores reabsorção óssea (se défice vit.D) Cinacalcet Quelantes (EDTA, citrato, fosfato) Fenitoína Fluor (intoxicação)
- Hipocalcémia com PTH elevada trata-se, no fundo, da resposta fisiológica normal para tentar normalizar a calcémia. Dentro desta categoria pode existir um défice de vitamina D, uma fase inicial de insuficiência renal (antes de evoluir para o hiperparatiroidismo terciário), a toma de vários fármacos como por exemplo os inibidores da reabsorção óssea, ou ainda uma situação relativamente rara que é a resistência à PTH denomidada pseudo- hipoparatiroidismo. Nesta última, o doente produz PTH mas esta não se consegue ligar aos recetores adequadamente. Como não há ativação dos recetores da PTH, os níveis de calcémia tendem a baixar, mas com PTH alta.
Cx hipoparatiroidismo
o AGUDAS - Irritabilidade Neuromx (tetania) Parestesias (periorais, extremidades) Contrações musculares Espasmo carpopedal Sinal de Trousseau Sinal de Chvostek Convulsões Laringoespasmo / Broncoespasmo
- Cardíacas Prolongamento intervalo QT Hipotensão Insuficiência cardíaca Disritmias
- Oftalmo
Papiledema
o CRÓNICAS Calcificações ectópicas (gânglios da base) Sinais extrapiramidais Parkinsonismo Demência
Cataratas subcapsulares
Alt. dentição
Pele seca
Sinal de Chovstek
Baixa sensibilidade e especificidade
25% indivíduos saudáveis
Ø 29% doentes com hipocalcemia
́- realizada uma percussão no nervo facial, cerca de 2cm adiante do ouvido, ao nível do arco zigomático. Num doente com hipocalcémia irá ocorrer uma contração dos músculos ipsilaterais. Apesar de ser um sinal que se pesquisa sempre em doentes com hipocalcémia, este pode estar ausente em cerca de 30% das vezes.
Sinal de Trousseau
Maior especificidade
94% hipocalcemia
1-4% indivíduos saudáveis
Insuflar ate bloquear arteria radial (2-3 mmHg acima da sistolica) e ver
ver sinais, posição de parteira
irritabilidade muscular
Deve-se insuflar o cuff até uma pressão intermédia e manter durante 3 minutos Se o doente tiver hipocalcémia, é produzido um sinal característico ao nível da mão. É um sinal relativamente específico (está presente em cerca de 90% dos doentes), embora também possa ocorrer numa percentagem de indivíduos saudáveis.
Investigação Hipoparatiroidismo
Inicialmente é necessário determinar os valores de cálcio sérico e da albumina. De seguida, pela fórmula apresentada anteriormente, é necessário corrigir o valor de cálcio total para a albumina. Se a doente mantiver a hipocalcémia, faz-se um doseamento de PTH cujo resultado acaba por se verificar ser reduzido se estivermos perante um caso de hipoparatiroidismo. É também importante medir os níveis de vitamina D, magnésio e fósforo.
ver esquema aula
Hipoparatiroidismo genético?
(Cálcio ↓ e PTH ↓ ou normal)
• Idade jovem
• História familiar
• Outras endocrinopatias (D. Addison , hipogonadismo, doença tiroideia, diabetes mellitus ,
hipercalciúria, baixa estatura, deformidade óssea)
• Alterações metabólicas (Alcaloses hipocaliemia, acidose láctica)
• Anomalias congénitas (fenda palato, cardiopatia); surdez, displasia renal/urogenital)
- Sindrómico o SPG tipo 1 (AIRE); HPT Secundário AC CaSR o DiGeorge (Tbx1); Kenny Caffey; Sanjad Sakati (Tbce, FAM111A) o Síndrome hipoparatiroidismo surdez displasia renal (HDR) (GATA3)- Síndrome Barakat o MELAS Kearns- Sayre
- Não sindrómico o HPT familiar isolado (ligado ao x, GCM2, PTH. SOX3) o HPT autossómica dominante Síndrome Barter CaSR , GNA11)
TX hipoparatiroidismo
- Controlar os sintomas e minimizar complicações decorrentes da
hipocalcémia
-Manter o doente sem sintomas
-Cálcio sérico limite inferior (8-8,5 mg/ dL)
-Prevenir hipercalciúria (Ca U < 300 mg/24h)
-Produto cálcio
fósforo < 55 mg2/dL2
Depende da natureza/gravidade dos sintomas e níveis séricos de cálcio:
- EMERGÊNCIA MÉDICA- Hipocalcémia sintomática/Hipocalcémia aguda <7,5 mg/dL -> Ca Endovenoso
Cálcio
• 1000 2000 mg Ca 2 dia em doses fracionadas
• Carbonato de cálcio é melhor absorvido com as
refeições e liga se ao fósforo
• Citrato de cálcio tem absorção independente das
refeições e não se liga ao fósforo
Vit D • Calcitriol Rocatrol - Dose inicial: 0,25 -0,5 mcg / dia - Dose manutenção: 0,5 -2 mcg / dia • Alfacalcidol Etalpha - Dose inicial: 0,25 mcg /dia - Dose manutenção: 0,5- 1 mcg /dia
Diuréticos
tiazídicos : Hidroclorotiazida
• Aumentam a reabsorção de cálcio túbulo distal
• Reduzem ou previnem hipercalciúria
• Indicados quando cálcio urinário > 250 mg/dia
• Dose 12,5- 50 mg / dia
PTH recombinante
• Melhoria qualidade vida (↓flutuações cálcio)
• Prevenir a hipo e hipercalcemia
• Minimiza hipercalciúria
Follow-up HIPOPTD
Monitorizar (3/6 M) o Cálcio sério e urinário o Fosfato sérico Ecografia renal Vigilância anual oftalmológica (cataratas)
