ENDOCRINO- MET FOSFO-CÁLCIO

Question 1

Cálcio

Answer 1

Mineral mais abundante no organismo humano

Cálcio sérico total: 8,5 10,5 mg/ dL (valor varia de lab para lab)

• 45% ligado a proteínas (90% albumina)
• 15% ligado a aniões (citrato e fosfato)
• 40% ionizado forma biologicamente ativa

Question 2

PTH

Answer 2

Hormona principal de regulação do cálcio

Papel
essencial na homeostasia do cálcio

Ca2 sérico principal regulador da secreção PTH

Relação inversa entre secreção de PTH e [Ca 2]

Secreção PTH é máxima [Ca2] <3,5 mg/dL

Secreção PTH está inibida [Ca 2] >5,5 mg/dL

a nível renal promove o aumento da reabsorção do cálcio, um aumento da excreção de fosfato e a passagem da vitamina D à sua forma ativa (1,25-hidroxivitamina D);

Question 3

Hiperparatiroidismo primário (HPTP)

Answer 3

Hipercalcemia devido a prod excessiva de PTH por 1 ou+ glândulas tiroideias

Causa
mais comum de hipercalcemia diagnosticada em ambulatório (EUA)

Ca elevado e P baixo ou normal

Question 4

HPTP epidemio

Answer 4

Prevalência 0,1 a 0,2% da população

Incidência 25 casos/100.000/ano

Predomínio entre 50 e 60 anos

Mais comum sexo feminino (2 3:1)

Question 5

Causas HPTP

Answer 5

• 2 tipos:
  o PTH dependente:
  . HPTP
  . Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
  . Hiperparatiroidismo terciário (insuf renal) - Um doente com IR, numa fase inicial, tem tendência a ter valores de cálcio normais ou baixos, isto porque há uma falência da função renal e consequente diminuição da reabsorção do cálcio, acumulação do fosfato, acumulação dos produtos fosfo-cálcicos e diminuição da ativação da vitamina D (provocando diminuição da reabsorção de cálcio no intestino). Por mecanismo de feedback negativo esta calcémia normal-baixa irá estimular as paratiroides a produzir PTH. Deste modo, numa fase inicial, um doente com IR terá uma PTH aumentada com um Ca2+ baixo. A estimulação constante das paratiroides, condiciona uma hiperplasia das glândulas tornando-as autónomas e independentes dos valores de calcémia. Quando isso acontece o doente passa a ter IR com PTH alta e cálcio alto.
  Se um doente que aparecer na consulta pela primeira vez com uma PTH e Ca2+ altos, como distinguir entre HPTP e hiperparatiroidismo terciário? É necessário ver análises anteriores se estiverem disponíveis – se inicialmente o cálcio era normal com uma PTH já alta então significa que não é algo primário, mas sim algo que foi evoluindo com características de hiperparatiroidismo

o PTH-independente
. Doenças malignas - Pulmão, mama,rim, mieloma, linfoma/leucemia, cabeça e pescoço
. D. granulomatosas
. Fármacos - Diuréticos
t iazídicos , Lítio, Teriparatide , Vitamina D (intoxicação), Vitamina A (intoxicação), Teofilina (níveis tóxicos), Síndrome leite alcalino
. Outros - Hipertiroidismo
, acromegalia, feocromocitoma, Insuf .
suprarrenal, nutrição parentérica

• Adenoma (único 80%, múltiplo 1-2%), Hiperplasia 4 glândulas (15-20%), Carcinoma (1%)- raro
• Esporádico
• Hereditário
  . MEN 1 (MEN1) , MEN 2 (RET) e MEN 4 (CDKN1B)
  . HPTP associado a tumores da mandíbula (CDC73/HRPT2)
  . HPTP familiar isolado (MEN1, CDC73, CASR, CDKN1A, CDKN2B, CDKN2C, GCM2, CCND1/PRAD1)

Question 6

Quando suspeitar de causa genética para HPTP

Answer 6

 Idade jovem (< 40 anos)
 Doença multiglandular (≥2)
 Adenoma atípico
 Carcinoma paratiroide
 Características sindrómicas (outros tumores)

Question 7

CX HPTP

Answer 7

Renal- Poliúria/Polidipsia,
Nefrolitíase/ Nefrocalcinose, Acidose tubular renal distal, Diabetes insípida nefrogénica ,IRA e IRC

MxEsq- Fraqueza mx, dor óssea, osteopenia/porose

Neuro- baixa concentração, confusão, fadiga, estupor/coma

GI- anorexia, náuseas, vómitos, obstipação, pancreatite, úlcera péptica

CV- Encurtamento QT, bradicardia, hipertensão

MAIORIA É ASSINTOMÁTICO NO DX - numa fase inicial e, mais tarde, a clínica principal é observada a nível renal e musculo-esquelético.

Question 8

DX HPTP

Answer 8

clínico e geralmente antes dos sintomas

Question 9

Investigação HPTP

Answer 9

 Mulheres > 40 anos
 Episódios de cólica renal (≥ 2), nefrolitíase ou nefrocalcinose
 Osteoporose ou perda DMO > 1,5% / ano
 Fraturas patológicas, osteíte fibrosa quística
 Doenças neuropsiquiátricas
 Disritmia com QT curto
 História familiar de HPTP, MEN 1, MEN 2 e HPTP JT
 Antecedentes de radioterapia cervical e 131 Iodo

• O rastreio é feito normalmente através do doseamento de Ca2+ e PTH.

1. PTH N/elevada + Ca elev (Ca
   2+ total corrigido = Ca 2+ total + 0,8 (4 albumina sérica))
2. Outros exames - fósforo, 25 OHD, Creatinina, Ureia, ca urina 24h, Osteodensitometria óssea (coluna lombar, colo fémur, radio distal)-1ª alt no punho e depois colo femur, Ecografia abdominal (nefrolitíase ou nefrocalcinose)

1.2- HPTP normocalcémico - PTH elev e Ca normal - determinação de cálcio ionizado para auxiliar o diagnóstico.
Há uma situação particular denominada HPTP normocalcémico que ocorre quando os níveis de PTH são altos mas o cálcio está normal. É uma entidade relativamente recente e pensa-se ser uma fase inicial do HPTP com hipercalcémia. No entanto existem doentes que mantém a normocalcémia durante muitos anos. De qualquer forma, como não se sabe se os doentes irão evoluir para uma hipercalcémia há indicação para vigilância.

Question 10

TX HPTP

Answer 10

- Cirurgia
o Única terapêutica curativa
(taxa de cura >95%)
o Normalizar níveis Cálcio e PTH
o Reduz risco litíase renal
o Melhora remodelação óssea
o Efeitos benéficos a nível CV, neurológico e GI

• No caso de ser assintomático temos indicação cirurgica para
• Idade <50 anos
• Cálcio sérico> 1,0 mg/dl acima do limite superior do valor de referência
• Clearance creatinina < 60 ml/min
• Cálcio urinário > 400 mg/24
  horas e aumento do risco de
  litíase por análises bioquímicas
• Nefrolitíase ou
  nefrocalcinose Rx , ecografia ou TC
• DMO: T score ≤ 2.5 (col. lombar, colo fémur ou rádio)
• Fratura vertebral (Rx , TAC, RMN)
• Doentes que não podem ou não desejam manter vigilância médica e sem contraindicação para a cirurgia
• Médico - Doentes sem critérios, que recusam ou apresentam
  contraindicação para cirurgia

o Dieta com aporte adequado de cálcio (800 1000 mg/dia) e vitamina D (400 800U/dia)
o Ingesta hídrica (1500 cc /dia)
o Bifosfonatos (alendronato ) → diminuem a reabsorção óssea/osteoporose. Ligeira redução da hipercalcemia
o Calcimiméticos (cinacalcet ) → ligeira redução da hipercalcemia
o Raloxifeno - diminuem a reabsorção óssea/osteoporose. Ligeira redução da hipercalcemia
o Estrogénios (THS) → Ligeira redução da hipercalcemia.

• HPTP assintomático sem indicação cirúrgica:
  o Cálcio sérico (anualmente)
  o Creatinina sérica (anualmente)
  o Densitometria óssea (cada 1 2 anos) - suspeita de litíase renal: calcio urina 24h, creat urina 24h, rx abd, eco ou TC renal

Question 11

Exames de localização para cirurgia

Answer 11

Eco, Gamagrafia c/
Tc Sestamibi, Sestamibi-SPECT, TAC-4D, RMN, PET-CTscan

Na ausência de imagem de paratiroide(s) aumentada(s) está indicada cirurgia exploradora

normalmente pede-se eco, se se não encontrar, TAC e se mesmo assim não encontram, cirurgia exploratoria

Question 12

Hipoparatiroidismo

Answer 12

Distúrbio heterogéneo caracterizado
por HIPOCALCEMIA
devida ao défice de PTH
- Transitório (menos 6 meses)/Definitivo

Question 13

Hipoparatiroidismo epidemio

Answer 13

 Rara (prevalência?)
 EUA: 80 000 100 000 indivíduos
 Sem predomínio de género
 Pode ocorrer em qualquer idade

Question 14

Hipoparatiroidismo fpat

Answer 14

PTH baixa:

↓ Absorção intestinal Ca
2+
↑ excreção renal Ca
2+ e Mg
↓ reabsorção óssea
↓ Excreção renal
Fosfato

Hipocalcemia (aumento excitabilidade neuromx), hiperfosfatemia (calcificação tecidos com cataratas e calc nucleos base), hipercalciúria (litíase renal, nefrocalcinose, IRC)

Question 15

Etiologia Hipoparatiroidismo

Answer 15

- PTH baixa (hipoparatiroidismo)
• Genéticas
Agenesia / disgenesia paratiroides; Alt. Síntese PTH; Mutações
ativadoras do casr
• Pós cirúrgica
• Autoimune
Síndrome poliglandular autoimune tipo 1; Ac ativadores do CaSR
• Doenças infiltrativas
Talassémia , hemocromatose, Doença Wilson
• Radioterapia do pescoço
• Hipomagnesiemia
• HIV (tx anti-retroviral)
• Perda Ca do espaço vascular
Hiperfosfatemia
, pancreatite aguda, sépsis

- PTH elevada (em respotas hipocalcémia)
• Défice / resistência à Vitamina D
• Resistência à PTH
Pseudohipoparatiroidismo
Hipomagnesiemia
• Doença renal crónica
• Fármacos
Inibidores reabsorção óssea (se défice vit.D)
Cinacalcet
Quelantes (EDTA, citrato, fosfato)
Fenitoína
Fluor (intoxicação)

• Hipocalcémia com PTH elevada trata-se, no fundo, da resposta fisiológica normal para tentar normalizar a calcémia. Dentro desta categoria pode existir um défice de vitamina D, uma fase inicial de insuficiência renal (antes de evoluir para o hiperparatiroidismo terciário), a toma de vários fármacos como por exemplo os inibidores da reabsorção óssea, ou ainda uma situação relativamente rara que é a resistência à PTH denomidada pseudo- hipoparatiroidismo. Nesta última, o doente produz PTH mas esta não se consegue ligar aos recetores adequadamente. Como não há ativação dos recetores da PTH, os níveis de calcémia tendem a baixar, mas com PTH alta.

Question 16

Cx hipoparatiroidismo

Answer 16

o AGUDAS
- Irritabilidade Neuromx (tetania)
Parestesias (periorais, extremidades)
Contrações musculares
Espasmo carpopedal
Sinal de Trousseau
Sinal de Chvostek
Convulsões
Laringoespasmo / Broncoespasmo

- Cardíacas
Prolongamento intervalo QT
Hipotensão
Insuficiência cardíaca
Disritmias

• Oftalmo
  Papiledema

o CRÓNICAS
Calcificações ectópicas (gânglios da base)
Sinais extrapiramidais
Parkinsonismo
Demência

Cataratas subcapsulares
Alt. dentição
Pele seca

Question 17

Sinal de Chovstek

Answer 17

Baixa sensibilidade e especificidade
25% indivíduos saudáveis
Ø 29% doentes com hipocalcemia

́- realizada uma percussão no nervo facial, cerca de 2cm adiante do ouvido, ao nível do arco zigomático. Num doente com hipocalcémia irá ocorrer uma contração dos músculos ipsilaterais. Apesar de ser um sinal que se pesquisa sempre em doentes com hipocalcémia, este pode estar ausente em cerca de 30% das vezes.

Question 18

Sinal de Trousseau

Answer 18

Maior especificidade
94% hipocalcemia
1-4% indivíduos saudáveis

Insuflar ate bloquear arteria radial (2-3 mmHg acima da sistolica) e ver
ver sinais, posição de parteira
irritabilidade muscular
Deve-se insuflar o cuff até uma pressão intermédia e manter durante 3 minutos Se o doente tiver hipocalcémia, é produzido um sinal característico ao nível da mão. É um sinal relativamente específico (está presente em cerca de 90% dos doentes), embora também possa ocorrer numa percentagem de indivíduos saudáveis.

Question 19

Investigação Hipoparatiroidismo

Answer 19

Inicialmente é necessário determinar os valores de cálcio sérico e da albumina. De seguida, pela fórmula apresentada anteriormente, é necessário corrigir o valor de cálcio total para a albumina. Se a doente mantiver a hipocalcémia, faz-se um doseamento de PTH cujo resultado acaba por se verificar ser reduzido se estivermos perante um caso de hipoparatiroidismo. É também importante medir os níveis de vitamina D, magnésio e fósforo.

ver esquema aula

Question 20

Hipoparatiroidismo genético?

Answer 20

(Cálcio ↓ e PTH ↓ ou normal)

• Idade jovem
• História familiar
• Outras endocrinopatias (D. Addison , hipogonadismo, doença tiroideia, diabetes mellitus ,
hipercalciúria, baixa estatura, deformidade óssea)
• Alterações metabólicas (Alcaloses hipocaliemia, acidose láctica)
• Anomalias congénitas (fenda palato, cardiopatia); surdez, displasia renal/urogenital)

- Sindrómico
o SPG tipo 1 (AIRE); HPT
Secundário AC CaSR
o DiGeorge
(Tbx1);
Kenny Caffey;
Sanjad Sakati
(Tbce, FAM111A)
o Síndrome
hipoparatiroidismo
surdez displasia
renal (HDR)
(GATA3)- Síndrome Barakat
o MELAS
Kearns- Sayre

- Não sindrómico
o HPT familiar
isolado (ligado ao x,
GCM2, PTH. SOX3)
o HPT autossómica dominante
Síndrome Barter CaSR ,
GNA11)

Question 21

TX hipoparatiroidismo

Answer 21

• Controlar os sintomas e minimizar complicações decorrentes da
  hipocalcémia

-Manter o doente sem sintomas
-Cálcio sérico limite inferior (8-8,5 mg/ dL)
-Prevenir hipercalciúria (Ca U < 300 mg/24h)
-Produto cálcio
fósforo < 55 mg2/dL2

Depende da natureza/gravidade dos sintomas e níveis séricos de cálcio:
- EMERGÊNCIA MÉDICA- Hipocalcémia sintomática/Hipocalcémia aguda <7,5 mg/dL -> Ca Endovenoso

Cálcio
• 1000 2000 mg Ca 2 dia em doses fracionadas
• Carbonato de cálcio é melhor absorvido com as
refeições e liga se ao fósforo
• Citrato de cálcio tem absorção independente das
refeições e não se liga ao fósforo

Vit D
• Calcitriol Rocatrol
- Dose inicial: 0,25 -0,5 mcg / dia
- Dose manutenção: 0,5 -2 mcg / dia
• Alfacalcidol Etalpha
- Dose inicial: 0,25 mcg /dia
- Dose manutenção: 0,5- 1 mcg /dia

Diuréticos
tiazídicos : Hidroclorotiazida
• Aumentam a reabsorção de cálcio túbulo distal
• Reduzem ou previnem hipercalciúria
• Indicados quando cálcio urinário > 250 mg/dia
• Dose 12,5- 50 mg / dia

PTH recombinante
• Melhoria qualidade vida (↓flutuações cálcio)
• Prevenir a hipo e hipercalcemia
• Minimiza hipercalciúria

Question 22

Follow-up HIPOPTD

Answer 22

 Monitorizar (3/6 M)
o Cálcio sério e urinário
o Fosfato sérico
 Ecografia renal
 Vigilância anual oftalmológica (cataratas)