Fyrirlestrar - thromboembolic sjúkdómar

Question 1

Tegundir embolisma

Answer 1

Venous thromboembolism
Septískar emboliur
Loftemboliur
Tumor emboliur
Aðskotahlutir / æðaleggir

Loftemboliur geta t.d. komið ef central venu leggur er opinn og sjúklingur andar djúpt.

Question 2

Venous thromboembolism:

Answer 2

Emboliur eru complication á thrombosa, 90% eru í pelvis og neðri útlimum.

Pathogenesis:
Vircows triad = trauma (á endotheli) - stasis - hypercoagulability.

vascular injury t.d. catheter/trauma/aðgerð
stasi t.d. hreyfingarleysi, lömun, Afib, LV dysfunction
hypercoagulability t.d. Protein C/S skortur, antithrombin skortur, krabbi

*getur komist í atrial circulation ef atrial/ventral septal defect.

Question 3

Áhættuþættir venous thromboembolism:

Answer 3

#Trauma:
Beinbrot/gifsun
Mjúkvefjaáverki
Immobilsering
Post-opertivt ástand
Skurðaðgerð (við illkynja sjúkdómi)
# Stasis:
Hjartabilun
COPD
Fyrri saga um DVT
Þungun
Offita
#Hypercoagulability
Factor 5-Leiden
Antithrombin 3 skortur
Protein C skortur
Protein S skortur
Estrogen meðferð
Malignitet

Question 4

Pathophysiology thrombus:

Answer 4

Mediator release
Lungnaháþrýstingi
V/Q truflun
Hypoxemia og hypocapnia

Question 5

V/Q truflun í thromboembolisma, mechanismi, shunt vs mismatch

Answer 5

V/Q truflun sést í tilviki thromboembolisma í lungum, sem sést ekki í shunt. Teiknað upp í tíma.
Lungnaemboliur leiða til dead space myndunar (alveoli er fullt af lofti en ekkert kemst yfir til blóðs vegna blóðtappa)
Aðlæg svæði verða fyrir áreiti (thromboxan og endothelin og önnur efni frá þrombanum) sem getur valdið atelectasa þar sem súrefni í alveoli minnkar en blóð er til staðar.

Þessvegna er V/Q mismatch en ekki shunt. Mjög algeng pathogenesa.

Shunt er þegar hypoxia verður; þegar lungað er lokað en perfusion er í gangi (getur verið í lungum eða hjarta)

Question 6

Einkennatriad PE

Answer 6

andþyngsl + takverkur + hemoptysis

Question 7

Einkenni PE önnur en klassískur triad

Answer 7

Andþyngsli		80-85%
Takverkur		65-70%
Hósti			50-60%
Hempotysis		30-40%
Syncope		15%
Lost

Question 8

Greining PE:

Answer 8

Óma DVT

EKG: Hægra strein á við um V1-V3. Hægra greinarof á við um nýlega lungnaemboliu.

CT angio gullstandard

Rtg pulm: 50% með eitthvað abnormalt ef vel skoðað (ofast sést ekkert samt). Fleyglaga íferð með basis út að pleuru er mjög einkennandi fyrir lungnaemboliur.

Question 9

Greining PE:

Answer 9

Óma DVT

EKG:
#Sinus tachycardia. SVT/AF.
#S1Q3 acute cor pulm pattern: Stór S í I, Q í III. Einnig viðsnúin T í III. => hæ hjarta strain.
#Hægra strein á við um V1-V3, ST lækkun og T inversion.
#Nýtt hægra greinarof á við um nýlega lungnaemboliu.

CT angio gullstandard

Rtg pulm: 50% með eitthvað abnormalt ef vel skoðað (ofast sést ekkert samt). Fleyglaga íferð með basis út að pleuru er mjög einkennandi fyrir lungnaemboliur.

Question 10

Greining PE:

Answer 10

Óma DVT

EKG:
#Sinus tachycardia. SVT/AF.
#S1Q3 acute cor pulm pattern: Stór S í I, Q í III. Einnig viðsnúin T í III. => hæ hjarta strain.
#Hægra strein á við um V1-V3, ST lækkun og T inversion.
#Nýtt hægra greinarof á við um nýlega lungnaemboliu.

CT angio gullstandard
>90% næmi, >95% sértækni; >99% negative predictive value

Rtg pulm:
#50% með eitthvað abnormalt ef vel skoðað (ofast sést ekkert samt). 
# Fleyglaga íferð með basis út að pleuru er mjög einkennandi fyrir lungnaemboliur.
# Þindarhástaða, effusion, íferð, minnkuð/asymmetric æðateikning

V/P skann
# Normal skann útilokar PE!
# var gert ef mjög líklega PE, til að útiloka
-> ekki mikið notað lengur

Question 11

EKG í PE

Answer 11

EKG:
#Sinus tachycardia. SVT/AF.
#S1Q3 acute cor pulm pattern: Stór S í I, Q í III. Einnig viðsnúin T í III. => hæ hjarta strain.
#Hægra strein á við um V1-V3, ST lækkun og T inversion.
#Nýtt hægra greinarof á við um nýlega lungnaemboliu.

Question 12

Uppvinnsla mtt PE

Answer 12

Klínísk einkenni
Skoðun
RTG/EKG
D-dimer ef litlar líkur; ef neikvæður þá útilokandi
CT angiografia

Nota Wells criteria og d-dimer

Question 13

Wells criteria

Answer 13

The Wells score:

clinically suspected DVT — 3.0 points
alternative diagnosis is less likely than PE — 3.0 points
tachycardia (heart rate > 100) — 1.5 points
immobilization (≥ 3d)/surgery in previous four weeks — 1.5 points
history of DVT or PE — 1.5 points
hemoptysis — 1.0 points
malignancy (with treatment within 6 months) or palliative — 1.0 points

Traditional interpretation

Score >6.0 — High (probability 59% based on pooled data)
Score 2.0 to 6.0 — Moderate (probability 29% based on pooled data)
Score  4 — PE likely. Consider diagnostic imaging.
Score 4 or less — PE unlikely. Consider D-dimer to rule out PE.

Question 14

Meðferð PE

Answer 14

Blóðþynning - segaleysing
# LMWH/Klexan 1 mg / kg x 2 á dag
# Gefa Heparin í 5-7 daga / optimalt
- svissa yfir á Kovar og meðhöndla í 6 mán.
(undanteikning ef tímabundinn áhættuþáttur olli PE, þá 3 mán nóg)
-Halda INR milli 2.5-3.5
- Ef endurtekið PE => ár á kóvar/ævilangt

(Kovar má skipta út f. dabigatran, apixaban, rivaroxaban og hin nýju, dýr en hentug effólk kemst ekki í tékk s.s. sjómenn)

Ef frábendingar:
Vena Cava Inferior Filter
Thromboembolectomy

Question 15

Meðferð PE

Answer 15

Blóðþynning - segaleysing
# LMWH/Klexan 1 mg / kg x 2 á dag
# Gefa Heparin í 5-7 daga / optimalt
- svissa yfir á Kovar og meðhöndla í 6 mán.
(undanteikning ef tímabundinn áhættuþáttur olli PE, þá 3 mán nóg)
-Halda INR milli 2.5-3.5
- Ef endurtekið PE => ár á kóvar/ævilangt

(Kovar má skipta út f. dabigatran, apixaban, rivaroxaban og hin nýju, dýr en hentug effólk kemst ekki í tékk s.s. sjómenn)

Ef frábendingar:
Vena Cava Inferior Filter
Thromboembolectomy

• einnig ábending á filter ef endurteknir blóðtappar á meðferð eða yfirvofandi lethal embolia.
• í krónískum lungnaHTN hefur pulm. endarterectomy hjálpað mikið
• ef fólk er með symptomatískt post phlebitic syndrome þá er ástæða til að halda segaleysingu áfram til að fyrirbyggja lungnaemboliur.

Question 16

Heparin vs segaleysandi IV í PE.

Answer 16

Ekki hefur tekist að sýna fram á lækkun í mortaliteti ef veitt er segaleysandi meðferð vs heparin. Í stórum embolium er þekkt að sjúklingar stabiliserast hraðar (á einum degi) en á heparini. Ef engin contraindication er fyrir segaleysandi meðferð er hún góð. Ef einhver frábending frá heparini er til staðar er hún líka góð (d. Hemodynamiskt óstabilitet). Einnig benda niðurstöður til að betri resolution verði á þrombum í segaleysandi meðferð en heparinmeðferð, en engar niðurstöður um mismun í dánartíðni hafa komið fram.