Föreläsning Tema: Leukemi, Lymfom, Myelom Flashcards
Hur delar man upp den maligna hematopoesen?
Se bild 93
Vilken malign hematopoes är vanligast?
- Övriga lymfom
- Myelom
- KLL (kronisk lymfatisk leukemi)
- DLBCL (diffuse large B-cells lymphoma)
- AML (akut myeloisk leukemi)
- Mb Hodgkin lymfom
- ALL (akut lymfatiskt leukemi)
- KML (kronisk myeloisk leukemi)
Vilka ingår i lymfoproliferativa sjukdomar?
Högmalignt lymfom
= akut lymfatisk leukemi
Lågmalignt lymfom
= inkl. KLL (kronisk lymfatisk leukemi)
Hårcellsleukemi
Mb Waldenström
Myelom
Mb Hodgkin
Vilka ingår i myeloproliferativa sjukdomar?
PCV (polycytemia vera)
ET (essentiell trombocytophenia)
KML (kronisk myeloisk leukemi)
Myelofibros
MDS (myelodysplastiskt syndrom)
Vilka symtom fås av lymfoproliferativa sjukdomar?
Hepatosplenomegali
B-symtom
Anemi- och trombocytopeni
= om benmärgsinfiltration (lågmalignt lymfom)
Lymfocytos
Lymfadenopatier
Vilka symtom ingår i myeloproliferativa sjukdomar?
Hepatosplenomegali
B-symtom
Cytoser om proliferativt stadium
Cytopenier senare
Benmärgssjukdom
Vilka celler fås fram vid en differentialräkning?
Neutrofiler
Lymfocyter
Monocyter
Eosinofila
Basofila
Blaster
Vad är för- och nackdelarna för en benmärgsaspiration?
Benmärgsaspiration: liten nål
Fördel:
+ Snabbt, enkelt, minimalt invasivt
Vad är indikationer för benmärgsaspiration?
AML (akut myeloisk leukemi)
ALL (akut lymfatiskt leukemi)
Vad är för- och nackdelar med biopsi?
Biopsi: stor nål
Fördel:
+ Vädnadsstruktur kan bedömas
Nackdel:
- Ingen
Vad är indikation för biopsi?
Myelom
MF (myeolofibrosis)
NHL (Non-Hodgkin lymfom)
Hodgkin lymfom
MDS (myelodysplastiskt syndrom)
Solid tumör
Vilka delar ingår i hematologisk diagnostik?
Morfologi
Karyotyp
FACS (flödescytometri)
PCR
FISH
= fluorescence in situ hybridization
Vad kan man se vid karyotyp (cytogenetik)?
Translokationer m.m.
Se bild 94
Hur går FISH till?
- DNA-probes
- Labelling
- Denaturation
- Target
- Dividing cells/ quiescent cells
- Hybridization
- FISH-imaging
Se bild 95
Hur tyder man FISH ex. deletion?
DNA-probe kontroll, DNA-probe ex. leukemi på kromosom 5
=> saknas FISH från leukemi probe => visar deletion
Vilken metod kan visa vilken genetisk förändring?
Punktmutation:
- Ej FISH
- Ej karyotyo
+ Sekvensering
Translokation
+ FISH
+ Karyotyp
+ RNA seq
Partial kromosomdeletion
+ FISH
+ Karyotyp
+ NGS (next-generation sequencing)
Kromosomal duplikation
+ FISH
+ Karyotyp
+ NGS (next-generation sequencing)
DNA metylering eller deacetylation av histoner minskar gentranskription
- FISH
- Karyotyp
- Sekvensering
Se bild 96
Vad är NGS?
Next generation sequencing
Vad är FACS?
Fluorescence activated cell sorting
= flödescytometri
Se bild 97
Vilka delar ingår i en bestämning av AML (akut myeloisk leukemi)?
Morfologi:
- Ex. AML M2
Karyotype:
- Ex. t(8;21)
FACS:
- Ex. CD11b, CD13, CD15, CD33, CD34, HLA-DR
Hur kan en handläggning av AML (akut myeloisk leukemi) se ut?
Se bild 98
Var går olika cytostatika in vid AML (akut myeloisk leukemi)?
Se bild 99
Vad är klinisk definition av neutropen feber?
Feber 38 eller högre: två ggr inom 1h
Feber 38 eller högre och cirkulatorisk/ respiratorisk påverkan
Afebril, men misstanke om sepsis: ex. hypotension hos pat. med högdos kortison
Vilka undersökningar görs vid neutropen feber?
Kulturodling:
- Blod
- Urin
- Prov från sepsisursprung
CRP
Överväg lung-rtg
Hur behandlar man en neutropen feber?
Bredspektrum ab.
= ex. tazocin
+/- vancomycin
Cirkulatoriskt stöd om det behövs
= ex. iv. vätska
Hur handlägger man en redan behandlad neutropen feber?
Minskning av feber:
- Fortsätt ab.-behandla minst 5-10 dgr efter att febern går ner
Feber kvarstår: 48-72h
- Extra ab.
- Överväg antisvamp
- Byt ab.
Med vilka metoder kan man upptäcka minst antal leukemiceller?
- Morfologi 10^1
- Southern blot, Cytogenetics 10^2
- Immunological markers 10^3-10^4
- PCR 10^3-10^5
Hur ser behandlingsflödet av leukemi ut?
Se bild 100
Vad är MRD?
Minimal residual disease
Minimal residual disease (MRD) is the name given to small numbers of leukaemic cells (cancer cells from the bone marrow) that remain in the person during treatment, or after treatment when the patient is in remission (no symptoms or signs of disease). It is the major cause of relapse in cancer and leukemia.
Hur ändrar sig AML (akut myeloisk leukemi) med åldern?
Desto äldre man blir desto mindre chans har man att överleva i AML
Vad är CHIP?
CHIP
= Clonal hematopoiesis of indeterminate potential
Saknar morfologiska egenskaper av en hematologisk neoplasm
Uppnår diagnoskriterier för
- PNH (Paroxysmal nokturn hemoglobinuri)
- MGUS (Monoclonal gammopathy)
Visar somatiska mutationer som associeras med hematologiska neoplasmer
- JAK2, TET2, TP53, m.m.
Risken för progression till neoplasm är väldigt låg
Vad är MDS?
MDS
= myelodysplastiska syndrom
Hur skiljer sig ICUS (Idiopathic cytopenia of undetermined significance), CHIP (Clonal hematopoiesis of indeterminate potential), CCUS (Clonal cytopenia of undetermined significance), lower risk MDS och higher risk MDS?
Se bild 101
Vilken del av b-cells utmognaden associeras med vilken sjukdom?
Se bild 102
Hur ser genetiken ut av ALL (akut lymfatiskt leukemi) hos spädbarn?
Mestadels 11q23/ MLL-rearrangemang
Hur ser genetiken ut av ALL hos vuxna?
Philadephia-kromosom: BCR-ABL t9;22
Hur behandlar man ALL?
- Induction
- Ex. vincristine, asparginase, dexametsason - Consolidation
- Ex. daunorubicin, cytosine arabinoside, vincristine
=> possible stem cell transplantation
- Cranial prophylaxis
- Ex. high dose systemic methotrexate - Maintenance therapy
- Ex. mercaptopurine, methotrexate, vincristine, dexametason - Late intensification
- Maintenance therapy
När gör man en allogen stamcellstransplantation?
Indikationer:
- AML (akut myeloisk leukemi)
- ALL (akut lymfatisk leukemi)
- MDS (myelodysplastisk syndrom)
- Myelom
- KLL (kronisk lymfatisk leukemi)
- MF (myelofibros)
Hur gör man en allogen stamcellstransplantation?
Högdos cytostatika och/ eller strålning (konditionering)
Se bild 103
Varför gör man en allogen stamcellstransplantation?
- Förstör pat. immunsystem
- = Behandla pat. sjukdom
- Skaffa plats i benmärgsnichen
- Injicera nya (allogena) stamceller
Vad blir det kliniska förloppet efter en allogen stamcellstransplantation?
Neutropeni
Leukopeni
Trombocytopeni
Anemi
Infektion
Patienter behöver alla vaccinationer på nytt efter allogen stamcellstransplantation
Se bild 104
Vilka infektionskomplikationer ses efter allogen stamcellstransplantation?
Se bild 105
Man, 65 år, trött, subfebril, tyngdkänsla i buken
Hb: 158
LPK: 225 (kraftigt förhöjt)
TPK: 850 (kraftigt förhöjt)
Utredning?
Differentialräkning
Benmärgsundersökning
Cytogenetik (kromosomundersökning)
Vad kan sägas om KML?
KML
= kronisk myeloisk leukemi
Cytogenetik:
- Philadephia-kromosom: BCR-ABL t9;22
Vad svarar KML på?
Glivec-behandling = Imatinib
Imatinib är en lågmolekylär protein-tyrosinkinashämmare med kraftigt hämmande effekt på aktiviteten hos Bcr-Abl-tyrosinkinas (TK)
Vad är Glivec-behandling?
Glivec-behandling = Imatinib
Imatinib är en lågmolekylär protein-tyrosinkinashämmare med kraftigt hämmande effekt på aktiviteten hos Bcr-Abl-tyrosinkinas (TK)
Vilka myeloproliferativa sjukdomar finns?
Red cell precursors
=> Polycythaemia vera
Megakaryocytes
=> Essential trombocythemia
Reactive fibrosis
=> Myelofibrosis
Se bild 106
Vad är JAK2?
Janus activated kinase
= binder in growth factors
Aktiverar:
- PI3K => Akt => Transkription
- Ras => ERK/ MAPK => Transkription
- STAT
Alla leder till cellöverlevnad och cellproliferation
Vad är hydrea?
Hydroxiurea
Antineoplastisk effekt
= okänd verkningsmekanism (troligtvis inhibition av DNA-syntes)
Vad får man för svar på hydrea?
Vita blodkroppar går ner
Hb går ner
Vad är typiskt för myeolom?
Längst ner i b-cellens hematopoetiska stamträd: producerar därav antikroppar
(men sker i benmärgen)
Se bild 102
Hur skiljer sig MGUS (Monoklonal gammopati) från Smoldering myelom från Myelom?
Storlek på M-spike
Plasmaceller
CRAB criteria
Se bild 107
Vad innebär CRAB-kriterier vid myelom?
CRAB
Calcium
= förhöjt kalcium
Renal impairment
Anemi
Bone (benresorption)
Varför fås förhöjt kalcium (CRAB) vid myelom?
Myelom ger aktivering av osteoklaster som ger benresorption
Vad är gränsen för förhöjt kalcium (CRAB) vid myelom?
Serumkalcium: >0,25 mmol/ L över gränsen av normalt
eller
> 2,75 mmol/ L
Vad är gränsen för renal impairment (CRAB) vid myeolom?
Krea >173
Vad ska man göra vid anemi, skelettsmärtor och/ eller njursvikt?
Ta P + U-elfores
Plasmaproteinfraktionering & urinproteinfraktionering (elfores)
Visar förekomst av M-protein (Myeloma protein)
Vad kan sägas om Myelom?
Det är idag en botbar sjukdom
Vilken behandling ger man myeolom-pat. yngre än 65 år?
Högdos cytostatika
+
Autolog stamcellstransplantation
Hur går autolog stamcellstransplantation till?
Högdos cytostatika med stamcellsdöd
= cytostatika = själva behandlingen
Varför ges stamceller vid autolog stamcellstransplantation?
Stamcellerna ges för att förkorta perioden med låga blodvärden
Vilka är indikationerna för autolog stamcellstransplantation?
Indikation:
- NHL (Non-Hodgkin lymfom)
- Myelom
- Testis cancer
Vilka lymfoida maligniteter finns?
Akut lymfatisk leukemi (ALL)
= >20% maligna blaster i benmärgen
NHL (Non-Hodgkin lymfom)
= <20% maligna blaster i benmärgen
= sjukdom sitter i lymfkörtlar
Myelom
= maligna celler sitter i benmärgen, ej i lymfkörtlar
Hur ser den kliniska bilden ut vid lymfom?
Vanligast förstorad lymfkörtel
= men finns i alla typer av vävnader: CNS, tarm, hud
Immunologiska fenomen/ sjukdom
Symtom helt beroende av lokal
Hur ser epidemiologin ut vid lymfom?
85% B-cellslymfom
10% Hodgkins lymfom
5% T-cellslymfom
Hur ser könsfördelningen ut för lymfom?
Lymfom drabbar fler män än kvinnor
Hur ökar incidensen för lymfom med åldern?
Incidensen för lymfom ökar med åldern
= >60 år
Vilka typer lymfom får personer yngre än 20 år?
Aggressiva lymfom
eller
Hodgkins lymfom
Vilka är de vanligaste lymfomen ut i ordning?
- Diffust storcelligt b-cellslymfom (DLBCL)
- Kronisk lymfatisk leukemi (KLL)
- Follikulärt lymfom (FL)
- Hodgkins lymfom
- Lymfoplasmacytiskt lymfom (LPL)
- Mantelcellslymfom (MCL)
- Marginalcellslymfom
- Perifert T-cellslymfom
Vad är etiologin bakom lymfom?
Ej helt känd
Ses koppling till infektioner
Inflammatorisk sjukdom ger viss ökad risk för lymfom
= ffa. kronisk inflammation
Hereditära immunbristtillstånd eller förvärvade (AIDS) ger kraftigt ökad risk för lymfom
Vilka infektioner kopplar till etiologi för lymfom?
Epstein-Barr virus (EBV) vid endemisk Burkitt lymfom
H. pylori vid MALT-lymfom i magsäcken
Vilka lymfom associeras med vilken del av den lymfoida differentieringen?
Se bild 108
Vad är CD-antigen?
Beroende av lymfocyttyp och mognadsstadie uttrycker lymfatiska celler olika antigen på cellytan = CD-antigen
CD = Cluster of differentiation
Vad är patogenesen bakom lymfom?
Normala B- och T-celler får unika genrearrangemang när antigenrec.-generna rearrangeras
- Ig-gener: kromosom 14, 2 & 22
- T-cellsreceptorgener: kromosom 14 & 7
Vid lymfomutveckling kan olika onkogener blanda sig i dessa rearrangemang
Typ av onkogen & rearrangemang samt var i utmognadsprocessen det sker har stor betydelse för morfologi & klinisk bild
= dvs. vilket lymfom som utvecklas
Hur ser B-cellens differentiering ut?
Se bild 109
Hur ser T-cellens differentiering ut?
Se bild 110
Vad finns det för differentialdiagnoser till lymfom?
Infektioner
Sarkoidos
Överkänslighetsreaktioner
Autoimmuna sjukdomar
Annan tumörtyp
Hur gör man staging av lymfom?
A: pat. har ej B-symtom: feber, viktförlust eller nattliga svettningar
B: pat. har B-symtom
E: Cancer har hittats i ett organ eller vävnad som inte är del av lymfsystemet, men som är beläget bredvid ett område för lymfsystemet
S: Cancer har hittats i mjälten
Hur ska man tänka när man delar upp lymfom?
Lymfom delas upp i:
- B-cellslymfom
- T-cellslymfom
- Separata entiteten Hodgkins lymfom
Hur kan man dela upp de olika typerna av B- och T-cellslymfom?
Aggressiva: snabbväxande
Indolenta: långsamma
Hur behandlar man lymfom?
CHOP = standard för alla lymfom
C = Cyclofosfamid (Alkylerande cytostatika)
H = Hydroxyadaunorubicin (Antracyklin)
O = Oncovin (Vinka-Alkaloid)
P = Prednisolon (Kortison)
