Föreläsning Akut onkologi del I och II Flashcards
Vad är akut onkologi?
Tillstånd inom onkologin där snabb handläggning är nödvändig
= för att rädda liv
= bevara funktioner
Beror på tumörsjukdom/ eller den onkologiska behandlingen
Vad kan sägas om det nationella vårdprogrammet “akut onkologi”?
Syfte: uppmärksamma allvarliga symtom och tillstånd hos cancerpat. där akuta åtgärder är nödvändiga
Vilka tillstånd tar det nationella vårdprogrammet om akut onkologi upp?
Anemi, malignitetsassocierad
Akuta förvirringstillstånd
Blödning
Frakturrisk
Hjärnmetastaser/ hjärntumörer
Hyperkalcemi
Immunrelaterade biverkningar
Kolit
Luftvägsobstruktion
Neutropen feber
Perikardvätska
Pleuravätska
Tarmobstruktion
Ryggmärgskompression
Suicidrisk
Trombos/ lungemboli
Tumörlyssyndrom
Vena cava superior-syndrom
54 år, kvinna, rökare, 2018 diagnos: högersidig icke-småcellig lungcancer (adenocarcinom) med metastaser i binjure & skelett vid diagnos
Söker akut för tilltagande andningsbesvär sedan drygt en vecka: förvärrats avsevärt under dagen
Vad gör du?
Fördjupad anamnes
- Akut debut?
- När senaste behandlingen?
- Hosta?
- Infektionssymtom?
- Övriga lm?
- Tidigare trombos?
- Behandlingsindikation?
Klinisk undersökning
- AT
- Lungauskultation
- Dämpning
- Hjärtunderssökning
- Blodtryck
- Mäta syresättning
- Halsvensstas
- NEWS
Vad är tecken på anemi (malignitetsassocierad)?
Orkeslös, trött
Andfådd
Hjärtklappning
Yrsel
Kärlkramp
Rest-less legs
Tungsveda
Sviming, huvudvärk, hypotoni
Hur handlägger man en anemi (malignitetsassocierad)?
Anamnes
Labb:
- Blodstatus
- Järnstatus
- Bilirubin
- Haptoglobin
- LD
- F-Hb
- B12 & folat
Vad baseras indikation för transfusion på?
Hb
Ålder
Komorbiditet
Symtom
Är blödning vid malignitet vanligt?
Inte ovanligt
= ibland blödningsorsakad anemi/ fatigue = debutsymtom cancer
= blödning kan även vara orsakad av antitumoral behandling eller progressiv sjukdom
Vad kan sägas om cancer-blödningar?
Kan vara kontinuerliga blödningar, eller återkommande
Olika foci
- Övre GI
- Nedre GI
- Huvud- hals
- Bronker/ lungor
- Gyn
- Njur- och urinblåse- eller prostatatumörer
Hur handlägger man en malignitetsassocierad blödning?
- Akut omhändertagande: inkl iv. vätsketerapi
- Labb: blodstatus, blödningsstatus, bas-test + blodgruppering
- Transfusion vid behov
- Vid trombocytopeni: ev. trombocyttransfusion
- Hemostatiska lm vid behov
Vilka symtom fås vid malignitetsassocierad luftvägsobstruktion?
Andnöd med hög andningsfrekvens
Takykardi
Smärta
Obstruktiva andningsljud
Nedsatta andningsljud vid avstängning av bronker
Hur handlägger man malignitetsassocierad luftvägsobstruktion?
- Anamnes och status
- Inspektion övre luftvägar
- Kortison: betametason i akutskedet
- DT hals-thorax
Vilka symtom fås vid malignitetsassocierad perikardvätska?
Dyspné, hosta, bröstsmärta, orkeslöshet
Takykardi, avlägsna hjärtljud, halsvenstas
Tamponad
= följer hypotension och kardiogen chock
Hur handlägger man malignitetsassocierad perikardvätska?
UL av hjärtat
= värdering av hemodynamisk påverkan
Vid uttalade symtom: kardiologkontakt => UL-ledd inläggning av drän för att tappa ut vätskan
Vilka symtom fås vid malignitetsassocierad pleuravätska?
Dyspné, hosta
Status:
- Nedsatta andningsljud
- Dämpning
- Förhöjd andningsfrekvens
- Takykardi
Hur handlägger man malignitetsassocierad pleuravätska?
Fri vätska i pleurautgjutning påvisas med slätröntgen
Stora exsudat ger normalt en mediastinal överskjutning
DT
Kontroller trombocyter, PK, APTT inför tappning, sätt ut blodförtunnande lm
Är trombos/ lungemboli vanligt vid cancer?
Mycket vanligt
Ökad risk vid cancer
Ökad risk vid vissa cancerbehandlingar
Ökad risk vid centrala infarter
Ökad risk vid immobilisering
Vilka symtom fås vid malignitetsassocierad trombos/ lungemboli?
Trombos
- Svullnad, ömhet, rodnad, värmeökning
Lungemboli
- Bröstsmärta, dyspné, hemoptys, hjärtklappning
Hur utreder man en lungemboli?
- Anamnes
- Status
- Pulsioximetri
- Blodstatus, INR, APTT, leverstatus, S-kreatinin, D-dimer
- Proximalt UL
- DT med venös angiografi
- Lågmolekylärt heparin
= förstahandsprep. vid aktiv cancer
= långtidsprofylax
Vad kan tilläggas om handläggningen av DVT och lungemboli?
UL svårbedömt nedom knänivån, och ovanför inguinalligamentet
D-dimer
= tveksamt värde vid avancerad tumörsjukdom
Warfarin
= dålig effekt, risk för blödningar
= bör ej användas vid avancerad cancersjukdom (om inte annan stark indikation föreligger: mekanisk klaffprotes)
Vilka symtom fås vid malignitetsassocierad vena cava superior-syndrom?
Vena cava syndrom = kompression av vena cava
Ger symtomen:
Svullnad i armar/ hals
Hosta, sväljsvårigheter, dyspné
Huvudvärk
Svullna vener på övre extremiteter, huvud och hals
Hur utreder man ett vena cava superior-syndrom?
DT thorax med venöst kontrast
Behandling med kortison
= akut Betametason
Kontakt med:
- Onkolog
- Hematolog
- Lungläkare
Vad kan sägas om neutropen feber/ sepsis?
Viktigaste riskfaktorn för allvarliga infektioner:
- Graden av neutropeni
Risk ökar progressivt med lägre antal neutrofila granulocyter och sjunkande granulocyter efter cytostatikabehandling
Risken ökar med durationen av neutropeni
Vilka symtom fås vid malignitetsassocierad neutropen feber?
Feber: > 38,5
Huvudvärk
Frossa
Hypotension
Hudförändringar
Kognitiv påverkan
Takypné/ hypoxi
Hur utreder man neutropen feber?
- Anamnes
- Status
- Blododlingar
- Odlingar från lokaler där pat. har symtom
- Blodstatus: inkl komplett differentialräkning
- CRP, procalcitonin, S-kreatin, leverstatus
- Lungröntgen, alt. DT
- Influensaprovtagning vid säsong
Hur åtgärdar man neutropen feber?
- Rundodling
- Antibiotika: bredspektrum (viktigt med gramnegativ täckning: e. coli)
- Rikligt med vätska vid tecken på chock
- Ställningstagande till övervakning på IVA vid tecken på prechock/ chock
Vad är viktigt med hänsyn till neutropen feber?
Behandling ska sättas in direkt utan att vänta på provsvar
Risk för mortalitet stiger för varje timme som behandling fördröjs
När kommer biverkningar från immunoterapi?
Ofta inom några veckor till mån efter behandlingsstart
Vad är kolit?
Inflammation i tjocktarmen
Fås vid cancerbehandling
genom:
= Neutropen enterokolit
pga.
= Cytostatika
= Strålbehandling
= Immunomodulerande
Och annars av:
= Virusgastroenterit
= Clostridium-difficile infektion
Vilka symtom fås vid malignitetsassocierad kolit?
Diarré
Buksmärta
Blod i avföringen
Tarmparalys
Illamående/ kräkningar
Feber
Hur utreder man kolit?
- Anamnes
- duration, frekvens, avföringstyp, blod - Status
- inkl rektalpalpation - Blodstatus, njurfunktion, elektrolyter, CRP, procalcitonin
- Blododling vid feber
- Faecesodling/ Clostridium difficile toxin
- Ev. virusdiagnostik: Norovirus, Rotavirus
- DT-buk vid oklar diagnos
Hur åtgärdar man kolit?
Vid immunoterapi: ge kortison (prednisolone)
Kortison kan även övervägas vid genomgången strålbehandling
Antibiotika vid sannolik/ bevisad bakteriell infektion eller neutropen enterokolit
Iv. vätska vid misstanke om intorkning
Tarmvila vid uttalade symtom
Vad kan sägas om perforation av GI-kanalen?
Perforation kan uppstå spontant i tumörväxt med nekros i GI-kanalen
= men den kan orsakas av antitumoral behandling
Perforation kan även uppstå vid ileus
Vad är symtom vid perforation av GI-kanalen?
Buksmärta
Infektionstecken
Hur handlägger man en perforation av GI-kanalen?
- Status
- Palpationsömhet
- Ev spänd bukvägg
- Tyst buk - Labb
- LPK
- CRP - DT akut buk
- Fri gas och/ eller vätska eller lokaliserad abscess - Kirurgkonsult tidigt
= både före och efter DT - Iv. vätska, iv. antibiotika och fasta
Vad kan sägas om tarmobstruktion?
Cancerrelaterad obstruktion som beror på tumörväxt i bukhålan
= endera en strikturerande tumör i GI-kanalen
GI-cancer debuterar ibland med obstruktion
= kräver akut kirurgisk åtgärd
Peritonealcarcinos: vanligt vid äggstockscancer, GI-cancer & bröstcancer
Malingt melanom metastaserar ofta till tarmen
Vad är symtom av en tarmobstruktion?
Buksmärta
= ibland intervallkaraktär
Upphävd gas- och faecesavgång
Kräkningar
Uppspänd buk
Dehydrering
Hur handlägger man en tarmobstruktion?
- Status
- Labb
- Hb
- Elstatus - Kirurgikontakt före och efter DT
- DT buk
- Fasta
- Iv. vätska
69 år, man, prostatacancer, behandlats med GnRH-analog, sedan 4v ont i bröstryggen
Vilka diff diagnoser?
Medulla kompression pga. metastas
Vad kan sägas om ryggmärgskompression?
Ryggmärgskompression (medullakompression)
= allvarlig komplikation hos cancerpat.
= vanligast vid prostatacancer, bröstcancer, lungcancer, myelom
Hur ska man tänka kring smärta i ryggen hos en pat. som har eller har haft cancer?
Ska betraktas som en metastas tills motsatsen är bevisad
Vad är symtom på en ryggmärgskompression?
Smärta i rygg eller nacke: med eller utan motorisk svaghet
Neurologiska symtom
= känselbortfall
= urinblåse- eller sfinkterpares (debuterar sent)
Hur handlägger man en ryggmärgskompression?
Vid neurologiska symtom (motorisk svaghet):
- Hög dos kortison
- Sätt KAD
- Akut MR helrygg
- Kontakt med ryggkirurg, onkolog eller hematolog
Vid smärta i rygg eller nacke utan motorisk svaghet
- MR helrygg
Vad kan sägas om skelettmetastaser?
Kan förekomma vid alla cancerformer
= vanligast vid: prostatacancer, bröstcancer, lungcancer, myelom och njurcancer
Rygg, bäcken och revben = vanligaste lokalisationerna
Skelettmetastaser = akut frakturrisk eller patologisk fraktur
Vad är vanligaste symtomet vid skelettmetastaser?
Smärta
Hur handlägger man en skelettmetastas?
Smärtlindring
Konventionell röntgen
Immobilisering
Kontakta orto (vid hotande fraktur, eller patologisk fraktur i rörben)
Strålbehandling
Vad kan sägas om hjärnmetastaser?
Metastas = vanligaste orsaken till intrakraniell tumör hos vuxna pat.
Hjärnmetastaser vanligt vid: lungcancer, malignt melanom, njurcancer, bröstcancer, tjocktarmscancer
Vilka symtom ses vid hjärnmetastaser?
Huvudvärk
Illamående/ kräkning
Fokala neurologiska bortfall
Personlighetsförändring
Fokal eller generaliserad epilepsi
Stroke-blödning i metastas
Synfältsdefekter
Trötthet/ slöhet
Hur handlägger man hjärnmetastaser?
Krampbehandling
DT hjärna
Kortison vid tecken på ökat intrakraniellt tryck
Kontakt onkolog/ neurokirurg
Vad kan sägas om hyperkalcemi?
Vanligast vid bröstcancer, lungcancer, lymfom, njurcancer och myelom
Ofta korrelerat till skelettmetastaser
Men småcellig lungcancer: kan producera ett PTH-liknande hormon som ger hyperkalcemi
Vad är symtom på hyperkalcemi?
Påverkan på CNS:
- Kognitiv dysfunktion
- Trötthet
- Illamående
Minskat vätskeintag
Njurpåverkan: försämrad koncentration av primärurin
=> leder till eskalerande dehydrering
Hur utreder man en hyperkalcemi?
Prover av:
Joniserat Ca och/ eller albuminkorrigerat kalcium
Elektrolytstatus
- K, Na, fosfat
Njurfunktion
Hur åtgärdar man en hyperkalcemi?
Rikligt med vätska: 3-5 liter NaCl
= ev. tillägg furosemid (furix)
Bisfosfonater iv.
Kortisonbehandling (vid hematologisk malignitet)
Överväg akut remiss till sjukhus vid hyperkalcemi & symtom
Vad är tumörlyssyndrom?
Ses vid snabbt tumörsönderfall
Ger utflöde av stora mängder nukleinsyror, kalium och fosfat
=> i svåra fall: hyperkalemin och hyperfosfatemin kan leda till hjärtarytmier och dödsfall
Ger uratutfällning
När inträffar tumörlyssyndrom?
Inträffar främst vid snabbväxande maligniteter som lymfom, leukemier, småcellig bronkialcancer och vissa testikelcancrar
Kan inträffa vid behandling med: BRAF och MEK-hämmare
Uppstår under start av onkologisk behandling: kan även uppstå spontant vid okontrollerad tumörtillväxt
Vad är symtom på tumörlyssyndrom?
Njursvikt
Kramper
EKG-förändringar
= pga. hyperkalemi
= pga. hyperfosfatemi
Labbstatus
= förhöjt kreatinin, urat, kalium, fosfat
= sänkt kalcium, base excess
Hur handlägger man tumörlyssyndrom?
EKG
Labb
- Kreatinin
- Na, K, Ca, P, BE, urea, urat
Akut korrigering av vätskebalans
Vad kan sägas om suicidrisk hos cancerpat.?
Ökad
Risk behöver ej vara kopplad till sjukdoms svårighetsgrad eller prognos
Suicid ofta vid samtidig depression
Ses ofta vid:
- Ensamhet
- Förluster
- Traumatiska händelser
- Erfarenhet av våld
Vad ska en bedömning av suicidrisk innehålla?
Sociala, psykologiska och somatiska riskfaktorer
Vad kan sägas om akuta förvirringstillstånd?
Tillstånd med relativt snabb debut
Växlande förlopp
Påverkan på medvetande, uppmärksamhet, uppfattningsförmåga och kognition
Pat. kan vara hyperaktiva eller hypoaktiva
Vad korrelerar man hyperaktivt förvirringstillstånd med?
Somatisk bakomliggande orsak med akut debut såsom:
- Smärta
- Feber
- Hjärtsvikt
- Utspänd urinblåsa
- Svår förstoppning
Vad korrelerar man hypoaktivt förvirringstillstånd med?
Metabola störningar
Infektion
Hyperkalcemi
Biverkningar av lm
Intrakraniell process
Vilka kriterier för förvirringstillstånd (delirium) finns vid somatisk sjukdom?
Medvetandenivå
= minskad
Förlopp
= snabbt förlopp
Kognition = Minnesvårighet = Svårigheter att finna ord = Desorientering = Svårigheter att uppfatta omgivning
Organisk orsak
= Finns bakomliggande orsak
Hur handlägger man förvirringstillstånd?
Anamnes
= Klarlägg förlopp i insjuknandet
Labb
= Rutinmässiga blodprover med blodstatus, infektionsprover, elektrolytstatus inkl joniserat Ca & tyreoideastatus
Oklara fall eller misstankar om specifik bakomliggande sjukdom
- Blodgas
- DT hjärna
- EEG
