Föreläsning Bröstcancer del 2 Flashcards
Incidensen i bröstcancer ökar, men vad händer med mortaliteten?
Mortaliteten minskar
Hur bygger man upp en multidisciplinär behandlingsplan?
Individualiserad behandlingsplan
Vad vet vi om tumören?
Vad vet vi om risk för återfall?
Verktygslådan: när, vad och hur?
Hur bra är våra onkologiska verktyg?
- Biverkningar, risker
- Annan samtidig sjukdom
Vem sitter framför mig?
Hur behandlar man bröstcancer?
- Kirurgi
- Stoppa spridning - Strålbehandling
- Kurativt: förhindra lokalrecidiv och spridning
- Vid icke-radikal kirurgi: kurativt
- Inoperabla tumörer och palliation - Medicinsk behandling: pre/ post-operativ
- Cytostatika/ kemoterapi, hormonell, målriktade behandlingar (antikroppar, inhibitorer)
Vad är prognostiska faktorer vid bröstcancer?
Lymfkörtelmetastaser (starkaste prognostiska faktorn)
= lymfovaskulär invasion = möjlig spridning
Tumörstorlek
Tumörbiologi
= NHG/ Nottingham grad I-III
= Ki67
Vad säger NHG/ Nottinghamn grad I-III om tumörbiologin?
Differentiering
Tubulistrukturer
Mitosfrekvens
Kärnatypi
Vad säger Ki67 om tumörbiologin?
Ki67 = proliferation
= snabb tumörtillväxt
= snabbt nya egenskaper
= snabbare fjärrmetastasering
Vad har bröstcancer-cellerna för egenskaper?
Östrogen-, progesteron- och HER2-receptorer (“trippelnegativ”)
Ki67-uttryck
Muterade intracellulära proteiner
Vad kan sägas om bröstcancercellernas östrogen- och progesteronreceptorer?
Tumördrivande
Finns i 75% av bröstcancer-fallen
Möjliggör anti-hormonell behandling
Vad kan sägas om bröstcancercellernas Ki67?
Ki67 = proliferation = mitosfrekvens
Hög Ki67 = högre cytostatika-känslighet
Vad kan sägas om bröstcancercellernas HER2 (receptor)?
Tumördrivande
Finns i 12-15% av bröstcancer-fallen
Vilka muterade intracellulära proteiner finns hos bröstcancercellerna?
PTEN
PI3K
ER-mutation
BRCA
Vilka subtyper av bröstcancer finns?
Se bild 20
Vad innebär det att vara trippelnegativ?
ER-neg
PR-neg (progesteron)
HER2-neg
Vilka olika bröstcancertyper är vanligast?
- Luminal: non-HER2+ & ER+: 70%
- HER2+: 20%
- Trippelnegativ: 10%
Vad är indikationer för adjuvant/ post-operativ behandling?
Prognostiska och behandlingsprediktiva faktorer
Vad kan sägas om neoadjuvant/ pre-operativ behandling?
Tumörkrypande
Behandlar efter prediktiva faktorer
Kan i vissa fall förbättra prognos
Möjligt att utvärdera tumörspecifik effekt
När ska man göra postoperativ strålbehandling?
1) Alltid efter bröstbevarande kirurgi
= annars högre återfallsrisk än efter mastektomi
2) Efter ablation/ mastektomi
- Om lymfkörtelmetastaer i axilen (N+) och/ eller:
- Tumörstorlek > 50 mm
3) Vid tveksam radikalitet
= när kompletterande kirurgi ej är möjlig
4) Inoperabel tumör
Vad kan sägas om strålbehandling?
Joniserande strålning från elektron-acceleratorer
= hög-energetisk gamma-strålning
Vad har strålning för verkningsmekanism?
DNA-skador genom att:
Gamma-strålning orsakar radio-hydrolys av H2O vilket ger fria syreradikaler som ger DNA-skador
Gamma-strålningen ger även direkta DNA-skador
- Dubbelsträngsbrott
- Enkelsträngsbrott
Vilka biverkningar/ risker finns med postop. strålbehandling mot bröstcancer?
Dosberoende
Riskorgan
- Lunga
- Hjärta
Akuta
- Mindre allvarliga: rodnad, ömhet, hudflagning, blåsor, sår, pigmentering
- Allvarliga: pneumonit
Långsiktiga
- Mindre allvarliga: hyperpigmentering, stramhet
- Allvarliga: kärlskador/ kardiotoxicitet (LAD), fettvävsnekros, sekundär cancer, angiosarkom
Vad finns det för farmakoterapi vid bröstcancer?
Cytostatika
Antihormoner
Målriktade lm
Immunmodulerande behandling
Vilka “antihormoner” finns att behandla bröstcancer med?
Selective estrogen receptor modulator (SERM)
= Tamoxifen
Aromatashämmare (för postmenopausala bröstcancrar)
Vilka målriktade lm finns för bröstcancer?
HER2-antikroppar
Signal transduktions-inhibitorer
- PI3K-hämmare
- mTOR-hämmare
- CDK4/6 hämnare
Motverka DNA-reparation
- PARP-hämmare => motverkar DNA-reparation => cancercellen dör
Hur fungerar immunmodulerande behandling?
T-cells aktivering
Vad finns det för cytostatika mot bröstcancer?
Poly-kemoterapi = GOLD-standard
Antracyklin
- Ex. Epirubicin
- Hämmar topoisomeras II => brott i DNA
Alkylerande medel
- Ex. Cyklofosfamid
- Skapar dubbelbindningar => brott i DNA
Taxaner
- Ex. Docetaxel, Paklitaxel
- Hämmar kärnspolens bildning => mitoshämmare
Vad har cytostatika för effekt mot bröstcancer?
10-30% riskreduktion avseende återfall/ mortalitet
Vilka övriga cytostatika finns mot bröstcancer?
Vinorelbin
= Vinca-alkaloid
Platina-preparat
= Karboplatin
= Alkylerare
Capecitabin
= Anti-metabolit
Liposomalt Doxorubicin
= Antracyklin i lipidhölje
= Topo II-hämmare
Eribulin
= Cytoskelett-hämmare
Vilka biverkningar fås av kemoterapi?
Håravfall
Leukopeni
= infektionskänslig = livshotande
Trombocytopeni
= blödningsbenägen
Anemi
= trött
Illamående
Tarmpåverkan
Slemhinnebesvär
Vilka komplikationer kan fås av kemoterapi?
Hjärttoxicitet
Lungfibros
Neurotoxicitet
Sterilitet
Sekundär cancer
Vilken hormonell behandling finns mot bröstcancer (anti-hormoner)?
Tamoxifen
- ER-antagonist/ partiell agonist
- Fungerar hos pre- och post-menopausala kvinnor
Aromatashämmare
- Minskar östrogen-tillverkning i fettväven
- Fungerar hos post-menopausala kvinnor
- Eller pre-menopausala kvinnor med GnRH-analog
GnRH-analoger
- Stänger ner ovariernas funktion via hypofysen
- Fungerar hos pre-menopausala kvinnor
Fulvestrant/ Faslodex
- Orsakar nedbrytning av ER
- Används vid generaliserad bröstcancer
Vad är en vanlig biverkningsbild av anti-hormoner?
Östrogenbrist-symtom
- Illamående, tarmpåverkan
- Slemhinnebesvär
- Vallningar, svettningar
- Led/ muskelvärk
- Förvärrade artrosproblem
- Trötthet
- Depression/ utmattningssymptom
Hur förbättrar man biverkningarna av anti-hormoner?
Fysisk aktivitet
Lokalbehandling vaginalt
= i första hand östrogenfria preparat
= undantagsfall: östriol-kräm
Vilka antikroppar har vi för bröstcancer?
Olika sätt att angripa HER2
= Anti-proliferativ
Trastuzumab
- Aktiverar immunförsvaret att bryta ner HER2
Lapatinib
- Intracellulärt HER2-bindande tyrosinkinashämmare
Kombination av dessa, och med cytostatika
Vilka tyrosinkinashämmare har vi?
mTOR-, CDK4/6-, PI3K-hämmare
- Intracellulära signaltransduktions-hämmare
- Anti-proliferativ och anti-metabol effekt
Kombineras med aromatas-hämmare vid recidiv
Vilka bröstcancerspecifika signalvägar finns?
Se bild 21
Varför används bisfosfonater vid bröstcancer?
Adjuvant
= skelettstärkande vid aromatashämmare
= minskar risk för skelettmetastasering med 2-3%
Palliativt vid generaliserad sjukdom
= minskar smärtor
Vilka olika återfall/ recidiv finns?
Lokala recidiv
= i opererade bröstet eller ärret
Regionala recidiv
= lymfkörtlar axial/ paraklavikulärt/ parasternalt
Fjärrmetastaser
= 4% vid primär diagnos
= 15% inom 10 år
= medianöverlevnad 2,5 år från generalisering
Vilka är de vanligaste metastaslokalerna vid bröstcancer?
Skelett, benmärg: 20-60%
- Ger: frakturer, smärtor, anemi, annan blodbrist
Lunga/ lungsäck: 15-25%
- Ger: pleuravätska, atelektaser (sammanfallen del av lunga), hosta, sekundära infektioner, smärtor
Lever: 5-15%
- Ger: smärtor, gallstas, CRP, kakexi, leversvikt
CNS: 5-10%
- Ger: personlighetsförändring, huvudvärk, konfusion, fokal neurologi, epilepsi
Lymfkörtlar, peritoneum, binjurar, ovarier
Vad kan sägas om metastaserande bröstcancer?
Kronisk, icke-botbar sjukdom
Vad är viktigt för kvalitet i bröstcancervården?
Internationell/ nationell konsensus
Alla pat. skall erbjudas: allsidig, uppdaterad och begriplig information om sin sjukdom och dess handläggning
Spec onkologi ssk ska ingå i multidisciplinära team
Hur följer man upp bröstcancer?
1) Årliga mammografier/ ultraljud, 5 år, 10 år
2) Årlig uppföljning av antihormonell behandling
3) Uppföljning av biverkningar
4) Rådgivning
Hur följer man upp högrisk-pat (stadium 3-4)?
DT thorax/ buk 6 mån efter behandlingsavslut som screening
Ev. skelettscintigrafi
Vad gör BRCA-mutationer?
- BRCA = gen för reparation av dubbelsträngsbrott
- BRCA-mutationer ger genomisk instabilitet genom att fler dubbelsträngsbrott uppstår
- Cancer (ex. bröstcancer) kan uppstå
Varför är BRCA-mutationer x1000 känsligare för PARP-hämmare?
BRCA-mut. ökar cellernas beroende av PARP för reparation av brott på DNA
PARP = reparerar enkelsträngsbrott (som annars utvecklas till dubbelsträngsbrott)
PARP-hämmare
= gör att dubbelsträngsbrott uppstår
= och om pat. har samtidigt har BRCA-mut. i sina cancerceller (fler dubbelsträngsbrott & genomisk instabilitet) blir det tillslut så mycket dubbelsträngsbrott att cancercellerna dör
Vad är “the IKEA principle”?
Se bild 22
