Fármacos antidepresivos Flashcards
¿Por qué el término “antidepresivos” es un muy mal nombre para esta familia de fármacos?
Porque se utilizan para tratar múltiples patologías psiquiátricas, no sólo cuadros depresivos. Bajo esta premisa, lo correcto sería clasificar a esta familia de acuerdo con su mecanismo de acción como “agonistas monoaminérgicos indirectos”, vale decir, son fármacos que favorecen, de manera indirecta, la trasmisión de ciertas monoaminas, principalmente serotonina, noradrenalina y, en menor medida, dopamina.
¿Cómo se clasifican los antidepresivos?
✔INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO)
✔ ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
✔ INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)
✔ INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE NOREPINEFRINA (ISRN)
✔ INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NOREPINEFRINA
✔ INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE NOREPINEFRINA Y DOPAMINA
✔ ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR 5HT2A DE SEROTONINA
✔ MODULADORES DE RECEPTORES SEROTONINÉRGICOS
✔ MODULADORES DE RECEPTORES DE MELATONINA
✔ PRODUCTOS NATURALES
✔ OTROS
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO): ¿Qué es la monoaminooxidasa?
Es una enzima que degrada monoaminas. Existe la isoforma A, que degrada principalmente serotonina y norepinefrina, y la isoforma B que degrada principalmente dopamina.
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO): ¿Qué fármacos forman parte de este grupo?
IRREVERSIBLES: Inespecíficos (inhiben a la MAO A y B) e irreversibles (se unen permanentemente a la enzima y la inactivan).
✔Fenelzina
✔ Tranilcipromina
✔ Isocarboxazida
REVERSIBLES: específico para MAO A.
✔ Moclobemida: No es muy utilizado aun cuando es comercializado por un laboratorio en el mercado chileno. Tiene menor efectividad en el tratamiento de la depresión, sin embargo, presenta menor riesgo de interacción con otros fármacos y alimentos.
EXTRA: Los fármacos inhibidores de la MAO B, como selegilina y rasagilina, se utilizan principalmente en neurología para trastornos del movimiento.
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO): Si bien los fármacos irreversibles están aprobados por la FDA para el tratamiento de la depresión, y aun cuando son muy buenos en su efecto antidepresivo, no están disponibles en Chile ¿Por qué?
Se debe principalmente a que no son bien tolerados por la alta cantidad de RAMs, su alto riesgo en sobredosis y su alta probabilidad de interacción con otros medicamentos que favorezcan la transmisión serotoninérgica (ej. el Tramadol: agonista mu, débil, que inhibe la recaptación de serotonina, por lo que al administrarlo con un IMAO irreversible se potencia demasiado la transmisión serotoninérgica, lo que podría favorecer la aparición de un Síndrome serotoninérgico), así como también con alimentos, principalmente aquellos con contenido de tiramina (La tiramina es una monoamina presente, ej. en algunos quesos, que favorece la liberación de noradrenalina desde las vesículas sinápticas. Normalmente es degradada MAO, sin embargo, cuando se consume junto a fármacos que inhiben la MAO se produce alto riesgo de crisis hipertensiva).
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO): “Corresponde al primer tipo de antidepresivos en el mercado” ¿Verdadero o falso?
Verdadero
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: ¿Qué fármacos forman parte de este grupo?
AMINAS TERCIARIAS
✔ Amitriptilina: ampliamente disponible en CESFAM
✔ Imipramina: ampliamente disponible en CESFAM
✔ Clomipramina
AMINAS SECUNDARIAS
✔ Desipramina
✔ Nortriptilina
Disponibles en el mercado, pero en menor medida
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: ¿Por qué reciben este nombre? ¿Cuál es su mecanismo de acción para ser útil y efectivo en la depresión y ansiedad?
Porque en su estructura poseen tres ciclos.
Inhiben la recaptación de norepinefrina, serotonina y, en mucha menor medida, de dopamina. Sin embargo, también actúan sobre muchos otros receptores, lo que da cuenta de sus efectos secundarios.
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: ¿Sobre cuáles receptores actúa para generar sus efectos secundarios?
↳ Antagonistas α1 adrenérgicos, ubicados en vénulas y arteriolas que regulan la resistencia vascular periférica. Por ello, al bloquear los receptores α1 adrenérgicos producen vasodilatación, y con ello, mareos, hipotensión arterial, hipotensión ortostática, caídas y fracturas de cadera principalmente en ancianos.
↳ Bloquean receptores H1 de histamina: relacionado con sedación, aumento del apetito y aumento de peso. Es por ello, que el principal efecto adverso de los antihistamínicos, al igual que este tipo de fármacos, es la somnolencia.
↳ Bloqueo de canales iónicos de sodio y potasio: a nivel cardiaco se asocia a un retardo de la velocidad de repolarización, que se manifiesta en el EKG como aumento del intervalo QT y aumenta la probabilidad de que aparezcan focos ectópicos y con ello arritmias (torsión de puntas: taquicardia ventricular polimórfica que responde a sulfato de magnesio).
↳ Bloquean receptores muscarínicos, por lo que a nivel periférico estará bloqueado el efector del parasimpático, produciendo: sequedad bucal, visión borrosa por inhibición del reflejo fotomotor y consecuente midriasis, retención urinaria por bloque del músculo detrusor de la vejiga, constipación y taquicardia sinusal.
↳ A nivel central, el efecto anticolinérgico está asociado a enlentecimiento cognitivo, desorientación, y es la principal causa de delirium inducido por fármacos en pacientes de tercera edad o en pacientes con reserva neuronal disminuida.
Son riesgosos en sobredosis, ya que pueden causar convulsiones y ocasionar la muerte debido a arritmias cardiacas con compromiso hemodinámico o a status convulsivo.
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: ¿Cuáles son sus contraindicaciones?
- Trastornos de la conducción cardiaca, principalmente con QT largo (QT cercano a 500 mejor evitar).
- Insuficiencia cardiaca.
- Hiperplasia prostática benigna, por el efecto anticolinérgico a nivel vesical que tiende a favorecer la retención aguda de orina.
- Glaucoma de ángulo cerrado.
- Epilepsias no controladas, porque tienden a bajar el umbral convulsivo.
De acuerdo con los criterios de Beers, su uso en ancianos constituye medicación inapropiada, así como todo lo que tenga actividad anticolinérgica / antimuscarínica
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: ¿Cuáles son sus principales usos?
3° línea en el tratamiento de la depresión y trastornos ansiosos.
Gran utilización en TOC.
EXTRA: OTROS USOS, principalmente aminas terciarias:
↳ Enuresis nocturna (Imipramina).
↳ Prevención de la migraña (amitriptilina).
↳ Tratamiento del dolor neuropático → neuralgias (amitriptilina).
↳ Colon irritable que se presenta con diarrea y dolor abdominal (preparados con amitriptilina y otros fármacos)
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS): “No son tan efectivos como los antidepresivos tricíclicos o los IMAO, sin embargo, tienen un perfil de seguridad mucho más favorable y son mejor tolerados, siendo los antidepresivos más prescritos a nivel mundial.” ¿Verdadero o falso?
Verdadero. Además, poseen una pauta de administración es más simple lo que promueve una mejor adherencia al tratamiento, ya que suelen administrarse sólo una vez en la mañana. Son relativamente seguros en sobredosis, porque presentan mínimos efectos cardiovasculares y menor actividad anticolinérgica, así, aunque el paciente se tome una caja entera de ISRS probablemente no se muera. Todas estas características los hacen ser los antidepresivos más prescritos a nivel mundial.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS): ¿Qué fármacos forman parte de este grupo?
✔ Fluoxetina
✔ Fluvoxamina
✔ Sertralina
✔ Paroxetina
✔ Citalopram
✔ Escitalopram
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS): Farmacodinamia
- Inhiben el transportador de recaptación de serotonina en las terminales presinápticas, aumentando la disponibilidad de este neurotransmisor en el espacio presináptico.
- Los efectos tempranos sobre la serotonina dan cuenta de los efectos adversos, es por esto que se observan desde las primeras administraciones del medicamento.
- Los efectos terapéuticos dependen de eventos neuronales posteriores, como:
↳ Los ISRS tienen un rol en promover la neuroplasticidad, la neurogénesis en el adulto y en prevenir la atrofia neuronal en áreas cerebrales como el hipocampo, evento que se piensa es fundamental en la fisiopatología de la depresión.
↳ Esto se logra gracias a la activación del factor de transcripción CREB, que viaja al núcleo, al promotor del DNA expresando al factor neurotrófico derivado cerebro (BDNF), que participaría en los procesos de neuroplasticidad y neurogénesis del adulto.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS): Farmacocinética
- Citalopram, Escitalopram y Sertralina, no inhiben de forma significativa isoformas del citocromo P450 hepático.
- Menor riesgo de interacciones farmacológicas.
- Fluoxetina y paroxetina inhiben de forma significativa algunas isoformas del citocromo P450, principalmente CYP2D6 y CYP3A4, lo que aumenta la probabilidad de interacciones medicamentosas. Importante su interacción con tamoxifeno, un modulador de los receptores de estrógeno que se usa habitualmente en cáncer de mama. Este es un profármaco, por ende, necesita la metabolización del citocromo P450 para activarse, y si este está inhibido el medicamento no será efectivo.
- Pueden usarse sin problemas en pacientes con enfermedad renal crónica
- En pacientes con insuficiencia hepática se suele administrar la mitad de la dosis.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS): ¿Cuáles son sus principales usos?
- Depresión mayor unipolar.
- Trastornos ansiosos: como trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada o fobia social.
- Trastorno por estrés post traumático.
- Trastorno obsesivo compulsivo y relacionados, por ejemplo, tricotilomanía o trastornos de excoriación.
- Trastornos de conducta alimentaria, con menos nivel de evidencia. Principalmente la fluoxetina.
- Síndrome disfórico premenstrual.
- Trastornos por somatización.
EXTRA: Otros usos con menor nivel de evidencia: Síntomas ansiosos y anímicos en trastornos de la personalidad
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS): ¿Qué es importante advertirle al paciente sobre estos fármacos?
- El inicio del efecto antidepresivo se manifiesta entre las 3 y 4 semanas de tratamiento.
- La labilidad emocional suele comenzar a mejorar en 1 a 2 semanas.
- El ánimo tarda 2 a 3 semanas en comenzar a mejorar.
- Respecto a los síntomas ansiosos, se puede observar mejoría dentro de 3 a 4 semanas.
- En el caso de los síntomas obsesivos existe una latencia aún mayor respecto a su mejoría, alrededor de 2 meses.
- Los efectos adversos suelen aparecer inmediatamente tras las primeras dosis. Por ello, al comenzar a tomar estos medicamentos es común que los pacientes se sientan peor por un tiempo antes de sentir que comienzan a mejorar.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS): ¿Cuáles son sus efectos adversos?
Frecuentes al inicio del tratamiento, tienden a ser leves y apaciguarse al cabo de unas semanas:
* Gastrointestinales: el más común son las náuseas (15 – 35%), vómitos, diarrea (más con sertralina).
* SNC: cefaleas, sedación (paroxetina), insomnio, ansiedad (inicialmente), temblores, anorexia (2 meses, luego se recupera el apetito).
Todos estos efectos adversos mejoran rápida y considerablemente al descontinuar el tratamiento, ya que se asocian a los efectos tempranos de la serotonina.
Existen efectos adversos que no desaparecen con el transcurso de la terapia, estos son:
* Efectos sexuales: disminución de la libido, disfunción eréctil, eyaculación retardada, orgasmo doloroso y anorgasmia.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS): ¿Cómo se recomienda administrar las dosis?
- Iniciar con la mitad de la presentación más baja por 4 a 7 días en la mañana, con o sin alimentos. Luego continuar con un comprimido entero en la mañana. Ejemplo: fluoxetina 20 mg, ½ en la mañana por 7 días y luego 1 en la mañana.
- Considerar incrementar la dosis a las 4 a 6 semanas de iniciado el tratamiento con la dosis mínima efectiva.
Dato: en Chile no existen una normativa rigurosa de bioequivalencia, por lo que puede haber diferencias en el efecto de medicamentos supuestamente.
Bioequivalentes: Esto se ve de manera notoria con la sertralina.
