Antipsicóticos

Question 1

“Son fármacos que en ciertas dosis son capaces de tratar una psicosis (juicio de realidad alterado), generalmente son dosis altas” ¿Verdadero o falso?

Answer 1

Verdadero

Question 2

¿Qué son los antipsicóticos? + características

Answer 2

Fármacos de distintas clasificaciones químicas que en alguna dosificación tienen el potencial de tratar una psicosis.

↳ Son rápidamente absorbidos desde el tracto gastrointestinal
↳ Sufren extenso metabolismo hepático, son metabolizados por el citocromo P450.
↳ Atraviesan con facilidad la barrera hematoencefálica (BHE).
↳ El efecto tranquilizante de estos fármacos se consigue rápidamente luego de haber sido administrado.
↳ Sin embargo, el efecto antipsicótico puede tardar 2 a 4 semanas en manifestarse.
↳ Son igual de efectivos entre sí para el tratamiento de la esquizofrenia.
↳ Varían en cuanto a potencia y perfil de seguridad.
↳ Tienden a producir neuroleptización: disminución de la actividad motora espontánea, disminución de la iniciativa, disminución del afecto y desinterés por el entorno.

Question 3

¿Cómo se clasifican?

Answer 3

• Antipsicóticos 1° generación (neurolépticos, típicos)
• Antipsicóticos 2° generación (atípicos)
• Antipsicóticos 3° generación (atípicos)

Question 4

Antipsicóticos 1° generación (neurolépticos, típicos) ¿Qué fármacos se encuentran dentro de este grupo?

Answer 4

✔ FENOTIAZINAS
↳ De baja potencia: Clorpromazina (APS), Levomepromazina, Tioridazina (cada vez se ocupa menos), Periciazina (en gotas).
↳ De alta potencia: Flufenazina (IM de depósito).

✔TIOXANTENOS
↳ Flupentixol, Zuclopentixol.

✔DIFENILBUTILPIPERIDINA
↳ Pimozida

✔BUTIROFENONAS
↳ Haloperidol, Droperidol

✔BENZAMIDAS SUSTITUIDAS
↳ Sulpirida, Amisulpirida, Tiaprida

Question 5

Antipsicóticos 1° generación (neurolépticos, típicos): ¿Cuáles son los principales usos de la clorpromazina (fenotiazinas de baja potencia)? ¿Cuáles son las presentaciones más comunes?

Answer 5

✓ Inductor del sueño. Iniciar con 12,5 a 25 mg.
✓ Alivio de la angustia en trastornos de la personalidad, cuadros orgánicos, dependencia a cocaína y pasta base de cocaína. Iniciar con 12,5 a 50 mg.
✓ Manejo de desajustes conductuales en diversos cuadros neuropsiquiátricos. 25 a 50 mg IM.
✓ Asociado a efecto antipsicótico, principalmente para síntomas positivos.

OJO: * Menor potencia antipsicótica que fenotiazinas de alta potencia o haloperidol.

PRESENTACIONES MÁS COMUNES
↳ Comprimidos de 25 mg
↳ Comprimidos de 100 mg
↳ Ampollas de 25 mg

Question 6

Antipsicóticos 1° generación (neurolépticos, típicos): ¿Cuál es el mecanismo de acción de la clorpromazina (fenotiazinas de baja potencia)?

Answer 6

Antagonista de receptores D2 de dopamina.

• Bloquean con menor afinidad el receptor D2 de dopamina.
• Muy sedativa, fuerte efecto anticolinérgico, fuerte efecto hipotensivo ortostático.

Question 7

Antipsicóticos 1° generación (neurolépticos, típicos): ¿Cuáles son los efectos adversos de la clorpromazina (fenotiazinas de baja potencia)?

Answer 7

• Asociado a efectos adversos tempranos: reacciones extrapiramidales como temblor, acatisia, distonías, parkinsonismo. Galactorrea. Se alivian al suspender el fármaco.
• Asociado a efectos adversos tardíos: discinesia tardía. Persiste aun cuando se descontinúe el fármaco.
• Bloqueo de receptores muscarínicos: Asociado a delirium, confusión, enlentecimiento cognitivo. Fármaco inapropiado para ser usado en delirium
• Síntomas periféricos como sequedad bucal, retención urinaria, constipación, taquicardia sinusal, visión borrosa (similar a antidepresivos tricíclicos).
• Fármaco inapropiado para ser usado en el adulto mayor.
• Bloqueo de receptores H1 de histamina: asociado a sedación, aumento del apetito, aumento de peso.
• Bloqueo de receptores α1 adrenérgicos: asociado a hipotensión, hipotensión ortostática, caídas, fractura de cadera en ancianos principalmente.
• Prolonga significativamente el intervalo QT en el electrocardiograma (disminuye la velocidad de conducción cardiaca), lo que está asociado a arritmias y muerte súbita.
• Baja de forma significativa el umbral convulsivo, se deben evitar en pacientes con dependencia a alcohol (en pacientes con abstinencia alcohólica hay más riesgo de convulsionar).

OJO:
* Menor incidencia de efectos adversos extrapiramidales que fenotiazinas de alta potencia o haloperidol.

Question 8

Antipsicóticos 1° generación (neurolépticos, típicos): ¿Cuáles son los principales usos de la flufenazina (fenotiazinas de alta potencia)?

Answer 8

✓ Aprobado para ser usado en esquizofrenia.
✓ Uso “Off label” en patologías psiquiátricas severas, con desajustes conductuales en pacientes no adherentes a tratamiento vía oral (principal uso).

OJO:
* Mayor potencia antipsicótica que clorpromazina y tioridazina.

Question 9

Antipsicóticos 1° generación (neurolépticos, típicos): ¿Cuál es el mecanismo de acción de la flufenazina (fenotiazinas de alta potencia)? ¿Tiene efectos adversos extrapiramidales?

Answer 9

• Similar a fenotiazinas de baja potencia, pero con bloqueo D2 más significativo y menor afinidad por otros receptores.
• Mayor incidencia de reacciones extrapiramidales que fenotiazinas de baja potencia (Bloquean con mayor afinidad el receptor D2).

OJO: Menos sedativas, menos efecto anticolinérgico, menos efectos cardiovasculares, menor efecto hipotensivo ortostático.

Question 10

Antipsicóticos 1° generación (neurolépticos, típicos): ¿Cuáles son los principales usos de los tioxantenos (Flupentixol, Zuclopentixol)?

Answer 10

Perfil similar a fenotiazinas de alta potencia.

Question 11

Antipsicóticos 1° generación (neurolépticos, típicos): ¿Cuáles son los principales usos de la pimozida (difenilbutilpiperidina)? ¿Efectos adversos?

Answer 11

Perfil similar a fenotiazidas de alta potencia.

Elevada capacidad para prolongar intervalo QT, riesgo de arritmias, muerte súbita

Question 12

Antipsicóticos 1° generación (neurolépticos, típicos): “Haloperidol es el antipsicótico típico más usado” ¿Verdadero o falso?

Answer 12

Verdadero

Question 13

Antipsicóticos 1° generación (neurolépticos, típicos): ¿Cuáles son los principales usos del haloperidol (butirofenonas)? ¿Presentaciones más comunes?

Answer 13

✓ 1° ELECCIÓN en Tratamiento de la agitación psicomotora y conducta violenta: Haloperidol 5 mg IM + lorazepam 4 mg IM
✓ 1° ELECCIÓN en Manejo sintomático del delirium hiperactivo. Iniciar con 1 mg, ½-1/2-1.
✓ Agitación psicomotora en contexto de delirium: media ampolla de 5 mg IM.
✓ Tratamiento de la esquizofrenia, dosis de 5 a 15 mg/día.
✓ Manejo de la impulsividad: iniciar con 1 mg (en trastornos de personalidad, cuadros orgánicos, discapacidad intelectual con desajustes conductuales).

PRESENTACIONES MÁS COMUNES:
↳ Comprimidos de 1 mg
↳ Comprimidos de 5 mg
↳ Ampollas de 5 mg

Question 14

Antipsicóticos 1° generación (neurolépticos, típicos): ¿Cuáles son los efectos adversos del haloperidol (butirofenonas)?

Answer 14

• Es el antagonista D2 más potente, por lo tanto, presenta una muy alta potencia antipsicótica y la mayor incidencia de reacciones extrapiramidales.
• Las reacciones extrapiramidales se pueden atenuar con un anticolinérgico de acción central como trihexifenidilo o biperideno.
• Debe evitarse su uso por vía endovenosa por riesgo de arritmia, torsión de puntas. Oral e IM no hay problema.
• Produce escasa sedación, escaso efecto anticolinérgico e hipotensivo ortostático, no hace subir de peso, no baja de manera significativa el umbral convulsivo.

Question 15

¿Qué es la distonía aguda? ¿Qué se debe administrar?

Answer 15

Es la contracción muscular dolorosa de 2 grupos musculares antagonistas y agonistas. La más frecuente es la de cuello y la de lengua (le cuesta meter la lengua dentro de la boca).

Para el manejo se debe administrar Lorazepam EV para relajar la musculatura. Otra buena alternativa es dar Clorfenamina, por su efecto antimuscarínico que actúa a nivel central, frecuentemente se tiene disponible y en formato EV.

VER FOTOS DE DISTONÍA: https://drive.google.com/file/d/1ozYSsInqpMKzMh3QMSCx2yTqEyePmIyO/view?usp=drive_link

Question 16

Antipsicóticos 2° generación (atípicos) ¿Por qué se denomina “atípicos”? ¿Qué fármacos forman parte de este grupo?

Answer 16

Atípico hace referencia a que no producen los típicos efectos adversos extrapiramidales, que sí producen los antagonistas dopaminérgicos (los neurolépticos típicos).

✔ Clozapina
✔ Risperidona
✔ Paliperidona
✔ Olanzapina
✔ Quetiapina
✔ Ziprasidona

Question 17

Antipsicóticos 2° generación (atípicos): “La clozapina es el primer antipsicótico atípico, desarrollado en 1960 en Suiza. Cambia el paradigma debido a que logra efecto antipsicótico sin producir neurolepsia” ¿Verdadero o falso?

Answer 17

Verdadero.

UN POCO DE HISTORIA…
* Retirado del mercado el año 1975 por severos efectos adversos hematológicos.
* 1988 un estudio multicéntrico (Kane et al.) muestra significativa eficacia de clozapina en esquizofrenia refractaria a tratamiento convencional.
* En 1990 se reintrodujo al mercado debido a su gran efectividad en el tratamiento de la esquizofrenia.

Question 18

Antipsicóticos 2° generación (atípicos): ¿Cuál es el uso actualmente de la clozapina? ¿Cómo se enfrenta los efectos adversos hematológicos?

Answer 18

Actualmente se reserva para el tratamiento de la esquizofrenia refractaria a otros antipsicóticos, y para conducta suicida recurrente en esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo.

Requiere de un programa de fármacovigilancia y monitorización estricta (hemograma una vez a la semana por 18 semanas, si con eso va bien luego pasa a un hemograma por mes), ya que puede presentar severa leucopenia y agranulocitosis. Dependiendo de cuanto bajen los glóbulos blancos se dice que el paciente está en alarma I, alarma II o alarma III.

Question 19

Antipsicóticos 2° generación (atípicos): “En el hemograma de un paciente en tratamiento con clozapina, hacer especial énfasis a los valores de RAN (recuento absoluto
de neutrófilos) y de leucocitos. Si estos valores caen, se habla que el paciente se encuentra en alarma ¿Cuándo es alarma I, II y III?

Answer 19

Alarma 1: RAN entre 1.500 - 2.000 mm3 .
* En alarma I el hemograma debe realizarse cada 4 días, se vigila de cerca al paciente, no se suspende en fármaco.

Alarma 2: RAN entre 1.000 – 1500 mm3.
* En alarma II se suspende el fármaco y se cambia momentáneamente por otro. Si se resuelve la neutropenia se puede volver a indicar clozapina.

Alarma 3a: RAN entre 500 – 1000 mm3

Alarma 3b: RAN Menor a 500 mm3
* En alarma III se suspende clozapina y se reemplaza por otro. Indicación de hospitalización en servicio de medicina. Sólo en casos muy individualizados se puede reconsiderar volver a usar clozapina.

OJO: Antes siempre se pedían los leucocitos, ahora sólo se pide el RAN, independiente del valor de los leucocitos.

Question 20

Antipsicóticos 2° generación (atípicos): ¿Cuál es el mecanismo de acción de la clozapina?

Answer 20

Bloquea receptores D2, D4 de dopamina y receptores 5-HT2A de serotonina

• Presenta además un fuerte efecto antimuscarínico, gran efecto antagonista Alfa-1 (hipotensión ortostática, sialorrea), y antagonismo H1.
• Puede provocar alteraciones en el perfil lipídico, aumento de peso, resistencia a la insulina y síndrome metabólico.
• Baja de forma muy significativa el umbral convulsivo.
• Los demás antipsicóticos no presentan el problema de severa agranulocitosis, por lo tanto, no requieren de hemogramas semanales.

Question 21

Antipsicóticos 2° generación (atípicos): ¿Cuáles son los principales usos de la olanzapina? ¿Presentaciones más comunes?

Answer 21

✓ Tratamiento de la productividad psicótica en esquizofrenia, útil para las alucinaciones y los delirios.
✓ Anti maniaco y tratamiento de mantención en trastorno bipolar. Asociado a fluoxetina tiene aprobación FDA para tratar episodios depresivos en trastornos bipolares.
✓ Alivio de la angustia y tratamiento de la impulsividad en trastorno límite de la personalidad. Iniciar con 2,5 a 5 mg/noche.

PRESENTACIONES MÁS COMUNES
↳ Comprimidos de 5 y 10 mg
↳ Ampollas de 10 mg

Question 22

Antipsicóticos 2° generación (atípicos): ¿Cuál es el mecanismo de acción de la olanzapina?

Answer 22

Bloquea receptores D2, D4 y 5-HT2A. Bloquea receptores α1, H1 y muscarínicos en menor medida que clozapina.

Question 23

Antipsicóticos 2° generación (atípicos): ¿Cuáles son los efectos adversos de la olanzapina?

Answer 23

• Puede inducir un cuadro diabético, dislipidemia, aumento significativo de peso, síndrome metabólico.

PARA RECORDAR….En el síndrome metabólico, se necesitan 3/5 criterios (Circunferencia cintura, glicemia en ayunas, triglicéridos, colesterol HDL, PA). Respecto a la PA tienden a bajarla.

Question 24

“La clozapina y olanzapina son los antipsicóticos que más se asocian a aumento de peso y alteración de parámetros
metabólicos” ¿Verdadero o falso?

Answer 24

Verdadero

Question 25

Antipsicóticos 2° generación (atípicos): ¿Cuáles son los principales usos de la quetiapina? ¿Presentaciones más comunes?

Answer 25

✓ Dosis bajas: 12.5 – 50 mg/noche para la inducción del sueño, tratamiento de agitación psicomotora en cuadro deliriosos, alivio de síntomas ansiosos en trastorno por estrés post traumático, en trastornos de la personalidad y en cuadros adictivos.
✓ Dosis intermedias: 200 – 400 mg/día, útil como potenciador antidepresivo y estabilizador del ánimo en pacientes bipolares.
✓ Dosis altas: 600 – 900 mg/día, útil como antipsicótico.
✓ Aprobado por la FDA como anti maníaco, tratamiento de mantención de la eutimia y para la depresión bipolar.

PRESENTACIONES MÁS COMUNES
↳ Comprimidos de 25 mg
↳ Comprimidos de 100 mg
↳ Comprimidos de liberación prolongada (XR) de 50 mg, 150 mg

Question 26

Antipsicóticos 2° generación (atípicos): ¿Cuál es el mecanismo de acción de la quetiapina?

Answer 26

Bloquea receptores 5-HT2A, agonista parcial 5-HT1A. Metabolito activo que inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina.

• Presenta la menor incidencia de reacciones extrapiramidales.
• Bajo efecto anticolinérgico.
• Tiene un marcado efecto sedante e hipotensivo ortostático.

Question 27

Antipsicóticos 2° generación (atípicos): ¿Cuáles son los principales usos de la risperidona? ¿Presentaciones más comunes?

Answer 27

• Productividad psicótica en EQZ y en otros trastornos psicóticos, es un muy buen antipsicótico.
• Antimaniaco y tratamiento de mantención de eutimia en trastornos bipolares. No tiene evidencia para la depresión bipolar.
• Manejo de la impulsividad en trastornos de la personalidad y en cuadros orgánicos. Iniciar con 0,5 mg/noche.
• Manejo de la agitación psicomotora en delirium y en demencia tipo Alzheimer. Iniciar con 0,25 mg/noche (5 gotas).

PRESENTACIONES MÁS COMUNES:
↳ Comprimidos de 1 mg.
↳ Comprimidos de 3 mg.
↳ Gotas de 1 mg/mL. (Permite regular de mejor manera la dosis)

Question 28

Antipsicóticos 2° generación (atípicos): ¿Cuál es el mecanismo de acción de la risperidona?

Answer 28

• Bloquea receptores D2 y 5HT2A-
• Bajo efecto anticolinérgico.
• Poco sedativa.
• Bajo efecto hipotensivo ostostático.

Question 29

Antipsicóticos 2° generación (atípicos): “La risperidona presenta la mayor incidencia de reacciones extrapiramidales entre los antipsicóticos atípicos” ¿Verdadero o falso?

Answer 29

Verdadero

Question 30

Antipsicóticos 2° generación (atípicos): ¿Cuál es la presentación de la paliperidona?

Answer 30

• Antipsicótico atípico en presentaciones de deposito para ser administrados una vez al mes (Invega Sustenna) y una vez cada 3 meses (Invega Trinza). Solo el laboratorio Jansen lo tiene.
• Es un metabolito de la risperidona (9-hidroxirisperidona).

Question 31

Antipsicóticos 3° generación (atípicos): ¿Qué fármacos forman parte de este grupo?

Answer 31

✔ Aripiprazol
✔ Brexpiprazol

Question 32

Antipsicóticos 3° generación (atípicos): ¿Cuáles son los principales usos del aripiprazol? ¿Presentaciones más comunes?

Answer 32

• Tratamientos de la EQZ, síntomas positivos y negativos.
• Antimaníaco y tratamiento de la mantención de la eutimia en trastorno bipolar.
• Potenciador antidepresivo en trastorno depresivo mayor. No tiene evidencia para la depresión bipolar.
• Manejo de la impulsividad en trastornos de la personalidad, cuadros orgánicos.

PRESENTACIONES MÁS COMUNES:
↳ Comprimidos de 5 mg.
↳ Comprimidos de 10 mg.
↳ Comprimidos de 15 mg.

Question 33

Antipsicóticos 3° generación (atípicos): ¿Cuáles es el mecanismo de acción del aripiprazol? ¿Efecto adverso?

Answer 33

• Agonista parcial D2 y 5HT1A (No activa la totalidad de los receptores).
• Antagonista 5HT2A.
• Vida media larga: 85 horas.
• Escaso efecto anticolinérgico e hipotensivo ortostático.
• Buen perfil de seguridad metabólico y cardiovascular.
• Es poco sedativo
• Alta incidencia de acatisia (reacción extrapiramidal que presenta necesidad de mover las piernas, efecto muy incómodo).

Question 34

Antipsicóticos 3° generación (atípicos): “El aripiprazol es buen medicamento para disminuir los eventos psicóticos, pero menos efectivo que risperidona y olanzapina” ¿Verdadero o falso?

Answer 34

Verdadero

Question 35

TABLA CON DIFERENCIAS ENTRE ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS VS ATÍPICOS

Answer 35

https://drive.google.com/file/d/1L9nvg_Uj-Xb2R_Z4nJfk8NfOt3RaTA2K/view?usp=drive_link

Question 36

TABLA COMPARATIVA CON EFECTOS ADVERSOS ANTIPSICOTICOS ATIPICOS

Answer 36

https://drive.google.com/file/d/18i78Y3igWRDVxqNaQwPwpBB73axtlKqc/view?usp=drive_link

GUÍA GES (SON SIMILARES, PERO NO IGUALES LAS TABLAS): https://drive.google.com/file/d/1rzOSa8Yv-6Liyq_a6TPTBxHaT5_d627q/view?usp=drive_link

AUMENTO DE PESO, DM Y DISLIPIDEMIA VS ANTIPSICOTICOS: https://drive.google.com/file/d/1PNQ6A6tFVeQKzJX5_o2tO4Mk2llWoJIO/view?usp=drive_link

Question 37

Dentro de los efectos adversos nombrado en las tablas, se destaca el síndrome neuroléptico maligno ¿En qué consiste?

Answer 37

Reacción idiosincrática, que puede presentarse tras el uso de cualquier antipsicótico en cualquier dosis. A diferencia del síndrome serotoninérgico que es dependiente a dosis (Dosis muy altas).

Caracterizado por la tétrada:
1. Alteración del estado mental. Confusión, inatincención.
2. Rigidez muscular. En cambio, en el serotoninérgico hay clonus.
3. Hipertermia. Al igual que el serotoninérgico. Esta hipertermia no es igual que la hipertermia maligna
4. Inestabilidad autonómica. Al igual que el serotoninérgico.

• Alteraciones de laboratorio: Elevación de creatina kinasa total (CK), leucocitosis. Exámenes de rutina y función renal.
• Es de comienzo impredecible, tiende a ocurrir al inicio del tratamiento con antipsicóticos.
• Incidencia: hasta un 3,23%
• Letalidad en casos no tratados: 10 – 20%.

Question 38

DUDAS DE LA CLASE: ¿SERIA UTIL ADMINISTRAR ANTIPSICOTICOS EN PACIENTES CON IDEACIÓN SUICIDA?

Answer 38

La impulsividad esta asociado a la dopamina, por lo tanto, al inhibir la vía dopaminérgica se frena esta impulsividad y la iniciativa que esta genera, por eso, si un paciente se desregula y tiene intención suicida el tratamiento es el mismo a una impulsividad de agresividad (patadas o insultos) siendo el más disponible Risperidona y también puede ser muy útil el aripriprazol.

Otros fármacos que podrían ayudar podría ser la Lamotrigina, Acido Valproico (no tiene tanta evidencia por ser un fármaco muy viejo) y el Topiramato (no tanta evidencia).

Todo depende de la ideación suicida y ver si esta asociado o no a impulsividad para dar antipsicóticos. Si el paciente no responde se pueden dar anticonvulsivante con propiedades estabilizadoras del ánimo.