Fall 5 - Stroke

Question 1

Förklara vad som händer i efterloppet efter en ischemisk stroke på histologisk nivå

Answer 1

Vid en nekros i hjärnan sker inte en ärrbildning på samma sätt som i de flesta andra organ

Istället för att det bildas kontraherande bindväv städas ofta de döda cellerna undan av bland annat mikroglia

Astrocyter och mikroglia prolifererar och aktiveras

Ibland bildas ett hålrum fyllt av cerebrospinalvätska bildas (vätskenekros)

Question 2

Vad finns det för skillnader mellan regeneration efter en skada av en perifer nerv kontra en skada i vit substans och vad beror detta på?

Answer 2

När axoner skadas och nervcellen överlever i CNS sker ingen utväxt av axonerna, vilket det gör i PNS

Detta beror på att astrocyter och mikroglia utsöndrar och uttrycker molekyler som hämmar utväxt av axoner

Question 3

Varför ser man en förbättring med tiden efter en stroke?

Answer 3

I det tidiga förloppet kan nervcellen vara:

1) satt ur spel, men inte död. Det kan sedan hämta sig och fullgöra sin funktion.
2) bilda nya dendriter - dels för att ersätta de som skadat men även för att ta emot nya kontakter (om det finns överlevande axoner att ta kontakt med)
3) med tiden kan även signaler hitta nya vägar i hjärnan och pga. god plasticitet så kan strukturer ta över delar av den funktion som fanns i den skadade strukturen

Question 4

Hur är hjärnans förmåga till regeneration av nervceller?

Answer 4

Hjärnan har god plasticitet, men förmåga att skapa nya distanskontakter via utväxt av axoner eller ersätta nervceller med hjälp av delning/ nybildning är mycket begränsad

Nybildning av nervceller sker förvisso i hippocampus men i hjärnbarken sker ingen substantiell nybildning vare sig under basala betingelser eller efter stroke

Question 5

Söker akuten pga. mycket svår huvudvärk

Tidigare lyft en tung kartong och fick i samband plötsligt mycket svår huvudvärk förenad med illamående och ostadighetskänsla

Vilka alternativa sjukdomsmekanismer bör man överväga i detta tidiga skede som orsak till patientens symtom?

Answer 5

Subarachnoidalblödning pga. aneurysm som rupterat ska alltid misstänkas vid plötsligt påkommen, mycket svår huvudvärk

Migrän, temporalisarterit och intracerebral blödning som alternativa sjukdomsmekanismer

Question 6

Kan inte riktigt tala, svårt att använda sin högra hand och har diabetes samt hjärtflimmer sedan många år.

Vad tror du har drabbat patienten?

Answer 6

Kombo av afasi och motoriskt bortfall stämmer väl in med en stroke

Detta gör också det snabba insjuknandet. Hjärtflimret skulle kunna tyda på en kardiell emboli.

Question 7

Patient beskriver vad som hänt: ”Stänger dörren. Går lite…. Längre.. eeeh och handen – handen hälsar. Doktorn. Går inte bra. Hänger. Hitta stolen – sitta…eh sitter också, sitter på stolen. Frågar. Doktorn frågar. Svarar också. Jag svarar.
”

Vad kallas denna typ av afasi?

Answer 7

Expressiv afasi

Personen förstår dock instruktionen bra och verkar vilja förmedla rimlig information.

Question 8

Vilken hjärnhalva är “vanligtvis” dominant för språk?

Answer 8

Vänster

Question 9

Du misstänker att pat. drabbats av stroke som påverkat Brocas område och delar av primära motorbarken.

I vilket kärl tror du problemet sitter?

Answer 9

I en gren från arteria cerebri media

Question 10

Härled arteria cerebri media (sin och dx) till aortabågen

Answer 10

Sin:

1. Arteria carotis interna
2. Arteria carotis communis sin
3. Aortabågen

Dx:

1. Arteria carotis interna
2. Arteria carotis communis dx
3. Truncus brachiocephalicus
4. Aortabågen

Question 11

Problem med motorik i höger hand pga. vänstersidig media-stroke

Vilka symtom hade patienten fått om han istället drabbats av motsvarande stroke på andra sidan?

Answer 11

Motsvarande symtom i vänster hand

Problem med intonation och prosodi

Svårt att få korrekt emotionell ton i talet

Question 12

Stroke-pat. har ganska god rörlighet/ kraft i axeln, men har stora problem med att röra handen.

Varför tror du att så är fallet?

Answer 12

De proximala musklerna försörjs till stor del av indirekta motorbanor som omkopplas i hjärnstammen: cortico-reticulospinala banor

Här omkopplas ofta signalerna så de går bilateralt vidare till de nedre motorneuronen

Distal muskulatur försörjs mer specifikt av den kontralaterala motorbarken och i mindre mån av indirekta banor som är bilaterala

Question 13

76årig kvinna inkommer till akuten. För några timmar sedan fick hon plötsligt ont i huvudet, lätt illamående, svårt att röra höger arm och ben på ett normalt sätt. Ramlade då hon skulle gå till bilen.Symtom blivit gradvis sämre.

Noterar nedsatt kraft i höger arm och ben och att hon kan ej utföra komplicerade rörelser på ett normalt sätt med högerarmen. Ex. svårt med finger-näs testet, och viss dysdiadokinesi. Ingen uppenbar afasi eller sensoriska bortfall.

Vad tror du att patienten har drabbats av?

Answer 13

Misstänker att cerebellum är skadad på höger sida.

Stämmer väl med problem att koordinera rörelser

Symtom som illamående och yrsel/ ostadighetskänsla är också rimliga eftersom cerebellum är viktigt för balans

Med tanke på det snabba tillslaget är en stroke troligaste orsaken

En stroke i storhjärnans vänstra sida, ex. capsula interna, som påverkar motorbanorna är en annan möjlighet. Dock hade man vid stroke i storhjärnan förväntat sig tydligare och bredare funktionsbortfall (ex. afasi eller känselbortfall) som är så pass stor att den påverkar både arm och ben

Question 14

Varför väljs DT för att utreda stroke?

Answer 14

DT skiljer mellan hemorragisk och ischemisk stroke (man kan utesluta blödning)

Den är dessutom snabbare, billigare och mer tillgänglig än magnetresonanstomografi

Question 15

Patient med bekräftad ischemisk stroke får trombolysbehandling.

Vilka mekanismer ligger som bakom trombolysbehandlingens effekter??

Answer 15

Plasminogen aktivator är ett proteolytiskt enzym som katalyserar en reaktion där plasminogen omvandlas till plasmin

Plasmin är i sin tur ett enzym som bryter ner fibrintromben som orsakar den ischemiska stroken

Question 16

Patient har ett ansikte där mungipan hänger men den övre ansiktsmuskulaturen är opåverkad, vad är detta?

Answer 16

Vänstersidig central facialispares

Question 17

Vänstersidig central facialispares

Till vilken del av hjärnan kan man lokalisera skadan utifrån detta fynd?

Answer 17

Vid en central facialispares mister man kontrollen av musklerna för kontralaterala nedre ansiktshalvan, dvs. skadan sitter i motorcortex-ansiktets representation-gyrus precentralis på höger sida

Question 18

Vad innebär ett positivt “armar-framåt-sträck”-test?

Answer 18

Pronation och eventuell sänkning av ena handen är ett tecken på lätt armpares beroende på övre motorneuronskada

Question 19

Vad är ett “armar-framåt-sträck”-test?

Answer 19

Patient blundar och sträcker fram händerna lätt supinerade

En opåverkad frisk person kan stå i detta läge ett bra tag.

Question 20

Förklara mekanismerna bakom ett positivt “armar-framåt-sträck”-test!

Answer 20

Vid skada i övre motorneuron är pronatorerna i armen starkare än supinatorerna varför armen proneras

Question 21

Positiva fynd vid neurologiskt status:

• Central facialispares vänster ansiktshalva
• Motorik vänster arm är nedsatt
• Lätt ataxi/ motorikstörning vänster ben
• Taktil neglekt vänster arm
• Vänstersidig homonym hemianopsi

Utifrån dessa fynd, vilket kärl är drabbat? Härled detta kärl till arcus aortae

Answer 21

Arteria cerebri media (MCA)

1. A. cerebri media
2. A. carotis interna
3. A. carotis communis

För höger sida:

4. Truncus brachiocephalicus
5. Arcus aortae

För vänster sida:
4. Arcus aortae

Question 22

Vilka områden försörjs av MCA?

Answer 22

Motoriska/ sensoriska homunculus för arm och ansikte, samt höger tractus opticus

Question 23

Vad menas med att en skada är supratentoriellt belägen?

Answer 23

Dura bladen: Falx cerebri och tentorium cerebelli

Med supratentoriellt menas att skadan är ovanför tentorium cerebelli, alltså sitter skadan i den ena hemisfären

Question 24

Först ingen påverkan på talet, men efter ett tag på strokeavd. märker man en liten förändring i talets intonation

Vilken skadelokalisation skulle kunna förklara besvären?

Answer 24

Motsvarande Wernickes område på höger sida kan vara påverkat

- Detta område är involverat i intonationen av talet

Question 25

Man 69 år, högt blodtryck, överviktig. Blivit trött på senare tid, undrar om han kan ha fått en stroke.

Har patienten några riskfaktorer för stroke?

Answer 25

Hög ålder, högt blodtryck och övervikt = riskfaktorer

Question 26

Man 69 år, högt blodtryck, överviktig. Blivit trött på senare tid, undrar om han kan ha fått en stroke.

Finns det några fler riskfaktorer för stroke som du kan fråga efter/ kolla i journalen?

Answer 26

Fråga:

• Rökning?
• Stress?
• Hereditet?
• Motionsvanor?

Journalen:

• Diabetes?
• Blodfettsvärden?

Question 27

Kvinna, 68 år, inkommer till akut. Remiss till röntgen med “Rädda-hjärnan-larm”: sedan en dryg timme har patienten talstörningar, svårt att förstå uppmaningar och ger nonsenssvar.

Vilken undersökning har akutläkaren beställt, och varför?

Answer 27

DT huvud

för att utesluta blödning som är kontraindikation till en eventuell trombolysbehandling eller för att utesluta annan orsak än stroke till symtomen vilket också är en kontraindikation till en eventuell trombolysbehandling

Question 28

Talstörningar med:

• Svårt att förstå uppmaningar
• Ger nonsenssvar

Hur skulle du vilja benämna denna talstörning och hur skulle du resonera omkring läget för den troliga hjärnskadan ritad i en teckning?

Answer 28

Hennes nonsenssvar tyder på impressiv/ sensorisk afasi med påverkan på det bakre språkområdet: Wernicke.

Troligast på vänster sida då detta är vanligast hos såväl höger- som vänsterhänta

Question 29

Förklara begreppet transtentoriell herniering

Answer 29

Hjärnan omges av dura mater/ durablad:
- Falx cerebri och tentorium cerebelli => delar in kraniet i supra- och infratentoriella rum

Durabladen och skallbenet är hårda och vid en svullnad eller expansivitet intrakraniellt kommer hjärnvävnaden att pressas ner mot tentorieslitsen => detta orsakar inklämning mot hjärnstammen

Det omvända kan också hända: om det är svullet/ expansivt i bakre skallgropen => då kan en omvänd herniering uppåt mot tentorieslitsen inträffa

Question 30

Vidgade pupill unilateralt på vänster sida.

DT: utbredd färsk subduralblödning med kraftig expansiv effekt och en transtentoriell herniering av uncus på vänster sida

Varför har ögat drabbats på detta vis?

Answer 30

Kontralaterala storhjärnspedunkeln kan påverkas om trycket blir så stort så att hjärnstammen trycks mot motsatta sidans tentorieslits

Här går fibrer i kortikospinala banan som mer caudalt kommer att korsa över till motsatta sidan och innervera vänstra sidans muskulatur

Question 31

Sjuksköterskan, som redan träffat pat., ger Dig följande information;
”Pat. är vaken och orienterad till tid, rum och person. Hon är smärtpåverkad och anger VAS 6-7. Temp 37,3, Blocktryck 185/105, puls 106”.

Hur bedömer du den information om Anna som sjuksköterskan ger dig?

Answer 31

Pat. har ett högt blodtryck och puls.

Question 32

Pat. med högt blodtryck och puls

Frågan är om detta har orsakats av patientens huvudvärk, stress eller om patienten bara har hypertoni sedan tidigare

Förklara hur du initialt vill undersöka patienten med anamnes och klinisk undersökning

Answer 32

Anamnes:

• Tidigare och nuvarande sjukdomar
• Aktuella mediciner
• Tidpunkt för aktuellt insjuknande
• Ytterligare symtom i samband med insjuknande
• Tagit några mediciner för att lindra besvären

Status:
- Neurologstatus

Question 33

Insjuknade med svår huvudvärk, tog två alvedon efter cirka 1h, men kräktes omgående upp dessa, tidigare frisk och äter inga mediciner eller har några kända allergier

Delar av status:

• AT: lätt smärtpåverkad, blek, vill helst blunda
• Puls: 100
• BT: 190/ 105 liggande höger arm
• Neurologi: Nackstyv

Hur vill du gå vidare i utredningen?

Answer 33

DT av huvud

Question 34

Repetera hjärnans kärl! Kom en bildfråga

Answer 34

Repetera hjärnans kärl! Kom en bildfråga

Question 35

24 årig tidigare frisk överviktig kvinna (24 bmi) opereras med gastric by-pass

Pat. besväras post op. av illamående och kräks varje dag. Gått ner kraftigt i vikt.

Erhåller glukosdropp, men drabbas efter detta av tilltagande yrsel, ostadighet och dubbelseende (diplopi)

Redogör för tre olika sjukdomsmekanismer som hennes neurologiska symtom kan bero på!

Answer 35

Många möjliga förklaringar:

Ökat intrakraniellt tryck

Blodtrycksfall

Encefalit

Stroke

Neuroborrelios

Tumör i skallbasen

MS

Question 36

Tidigare i undersökning av patient gjordes en DT, men varför kompletterade man med MRT? Vad kan MRT bidra med som DT inte visar?

Answer 36

En MRT-undersökning kan ge bättre upplösning, framförallt i skallbasen där de täta benstrukturerna stör visualiseringen med DT

Question 37

Ont i huvudet sedan 2 dagar, yr vid dans, girar alltid åt höger när hon går, yrsel, nu kraftig huvudvärk

Vad kan patienten ha drabbats av?

Answer 37

Lillhjärnsinfarkt medialt i cerebellum

Question 38

Med tanke på gångproblem, vilken del av cerebellum tror du har drabbats?

Answer 38

Gångproblem stämmer bra med skada på spinocerebellum som arbetar mycket koordination

Spinocerebellum kräver feedbad från somatosensorik

Exempelvis ser spinocerebellum till att rörelser som kräver inblandning av flera leder blir koordinerade och av rätt storlek

Question 39

Begynnande smärta som lokaliserats till höger öra

Sedan 3-4 dgr har hon också haft tilltagande svårigheter att röra höger ansiktshalva

Tilltagande yrsel

Kan ej rynka pannan

Kan ej blunda på höger sida

Vilken typ av ansiktsförlamning (cental eller perifer) har patienten drabbats av?

Answer 39

Pat. kan inte rynka pannan på höger sida, så hon har drabbats av en perifer facialispares

Vid central pares finns fortfarande fungerande överenskorsande banor som gör att pannan kan röra sig

Question 40

Kvinna 57 år, rökt under många år, inga kroniska sjukdomar, ingen medicinering

Vaknade med hängande mungipa samt domningskänsla och svårigheter att styra vänster arm

Besväras av smärta i vä sida av nacken

Symtom gick successivt i regress första timmarna, men hon har kvarstående symtom från vä sida med hängande mungipa. Fortsatta smärtor i vä nackregion. Ingen anamnes på trauma. Ingen anamnes på bröstsmärta, eller hjärtklappning

Vad misstänker du ligger bakom patientens symtom?

Answer 40

Stroke

pga anamnes på plötsligt debuterande bortfallssymtom i vänster arm och ansiktshalva

Question 41

Hur går du vidare med undersökning på misstänkt stroke-patient i ditt undersäkningsrum?

Answer 41

Fullständig neurologiskt status ska utföras för kartläggning av patientens bortfallssymtom:

• Talpåverkan
• Orientering
• Gång
• Rombergs test
• Finger-näs test
• Synfält
• Ögonrörelser
• Pupillernas utseende
• Ljusreaktion för direkt och indirekt ljus
• Nystagmus
• Ansiktsmotorik
• Svalgreflex
• Fingerspel
• Diadokinesi (upprepande av snabba rörelser)
• Gassets test
• Kraftprövning av extrimiteter
• Reflexer i armar och ben
• Babinskis tecken
• Häl-knä försök
• Sensitivitet för beröring och stick

Question 42

Patient har enligt neurologisk statut motoriskt bortfall på vänster sida av ansiktet.

Vilken kranialnerv är involverad?

Answer 42

Kranialnerv VII: N. facialis som innerverar ansiktets muskulatur är påverkad

Question 43

En orsak till stroke kan vara emboli, hur vill du utreda denna möjlighet?

Answer 43

Man vill utföra ultraljud på carotis för att påvisa eventuella plack i carotis

samt

Utföra ekokardiografi och telemetri för att undersöka om hjärtat kan utgöra embolikälla

Question 44

När patient inkom till akuten hade hon både symtom i arm och ansikte, som till viss del hade gått i regress vid ankomst till akuten

Vad kan denna regress i symtom bero på?

Answer 44

Ödem som går tillbaka

Question 45

Beskriv olika typer av hjärnödem och deras tidsförlopp

Answer 45

Cytotoxiskt ödem och interstistiellet ödem

Cytotoxiskt ödem uppstår snabbt: inom 30 min och peakar första timmarna för att sedan gå ner kraftigt efter 10 dagar

Interstitiellt ödem börjar istället sakta gå uppåt de första timmarna för att sedan peaka efter 10 dgr

Question 46

Utifrån nervcellens funktion: förklara varför nervsystemet är så känsligt för ischemi

Answer 46

Ischemi förhindrar bildning av ATP som är nödvändigt för att upprätthålla jongradient över cellmembranet

Detta är en mycket energikrävande process. En jongradient krävs för att upprätthålla nervcellernas konduktivitet vilket är avgörande för nervcellsfunktionen, ex. aktionspotentialen

Eftersom nybildning av nervceller i stort inte kan ske så blir effekterna stora vid celldöd

Question 47

Förklara ytterligare riskfaktorer som patient skulle kunna ha för att utveckla kärlsjukdom med stroke som följd

Answer 47

Röker

Hypertoni

Diabetes

Måttlig hyperlipidemi

Alkohol

Hereditet

Stress

Rytmrubbning

Question 48

Misstänkt subarachnoidalblödning, hur ser tidsramen för att ta en lumbalpunktion vid en subarachnoidalblödning?

Answer 48

Erytrocyterna i subarachnoidalrummet efter blödning där kräver några timmar att cirkulerar och nå likvor lumbalt

Question 49

Hur skiljer man erytrocyter från subarachnoidalblödning och stickblödning vid lumbalpunktion?

Answer 49

1) Nedbrytning av erytrocyterna => fritt hemoglobin
- har skett vid subarachnoidalblödning

2) Dessutom minskar antalet erytrocyter i de senare provtagningarna vid en stickblödning
3) Vid en subarachnoidalblödning ökar antalet leukocyter kraftigt pga. meningeal retning

(detta syns vid likvoranalysen)

Question 50

Vilken likvordiagnostik bör göras hos en misstänkt subarachnoidalblödning?

Answer 50

Frågeställning subarachnoidalblödning:

• Cellräkning av erytrocyter och leukocyter
• Spektrofotometri där likvors absorption av ljus vid olika våglängder analyseras
• Likvorcytologi: påvisar järnfager cytofager, erytrofager

Question 51

Blödning i cerebellum med genombrott till fjärde ventrikeln. Huvudvärk och illamående har tilltagit => blivit slö.

Vad tror du är orsaken till försämringen?

Answer 51

Intrakraniellt tryck har stigit vilket gett obstruktion i ventrikelsystemet

Stämmer bra med:

• Vidgade ventriklar
• Huvudvärk
• Medvetandepåverkan

Question 52

Förklara bakomliggande grundprinciperna vid MR-undersökningar

Answer 52

Hemsk fråga

1. Bygger på kartläggning av proton-densitet
2. Protoner är laddade partiklar som genom sina atomära rörelser har magnetiska egenskaper
3. Särskilt i väteatomer är protonerna påverkbara av omgivande magnetfält och för radiofrekvent vågenergi
4. I ett starkt yttre magnetfält tänker man sig en viss likriktning av protonernas magnetiska moment
   - Genom att applicera en radiovågsstörning bringas den ordningen ur fas
5. När störningen upphör sker en återgång till den ursprungliga ordningen under det att energitillskottet reduceras genom att radiovågor av motsvarande frekvens som åstadkommit utsänds från protonerna (resonans)
6. Finns direkt samban mellan den magnetfältsstyrka som protonerna befinner sig i och den radiovågsfrekvens som kan påverka protonernas magnetiska moment i det aktuella yttre magnetfältet
7. Genom att gradera magnefältsstyrkan i alla tre dimensioner och nyttja ett spektrum av radiofrågor kan man bestämma position och styrkan hos de radiovågor som kan ansamlas i en antennspole
8. Därmed kan man mäta och beräkna protondensiteten i de vävnader som undersöks
9. Med olika sekvenser av störningstid för utsänd radiofrekvens för insamlandet kan man göra en gråsskala
10. Gråskalan beror väte(atom)kärnornas grad av bindningspåverkan i de molekyler de förekommer