Fall 4 - Affektiva sjukdomar Flashcards
Förklara varför Parkinsons sjukdom kan ge depressiva symtom utifrån vad du vet om hjärnans neurotransmission och bansystem
- Även om de dopaminerga cellerna i ventrala tegmentum (VTA) klarar sig bättre än de i substantia nigra vid Parkinsons sjukdom dör en hel del av dem
- De dopaminerga celler i ventrala tegmentala området ger upphov till de mesolimbiska och mesokortikala banorna
- De mesolimbiska dopaminerga systemet är centralt för belöning och motivation
- Vid depression är motivationen och stämningsläget änkt
- Den drabbade tycker också ofta att ingenting i livet är belönande vilket är en rimlig följd av degenerationen av det mesolimbiska dopaminerga systemet
Tappat gnistan, uttryckslöst ansiktsuttryck, rör sig med små rörelser, talar tyst, inget intresse för tidigare aktiviteter, oro för utflugna barn och fuktskador
Vad tror du att patienten har drabbats av? Motivera utifrån relevanta diagnoskriterier
Pat. har troligen drabbats av en depression
Visar:
- Nedstämdhet
- Glädjelöshet
- Energilöshet
- Värdelöshetskänslor
- Psykomotorisk hämning och viktnedgång
Vi vet ej om: - Nedsatt koncentrationsförmåga - Återkommande tankar på döden - Sömnstörningar Vilket också är tecken på depression!
Tappat gnistan, uttryckslöst ansiktsuttryck, rör sig med små rörelser, talar tyst, inget intresse för tidigare aktiviteter, oro för utflugna barn och fuktskador
Troligtvis depression, men vilka differentialdiagnoserna kan även tänkas?
Bipolär sjukdom kan inte uteslutas
Berättar ej spontant om maniska episoder
Depressiva symtomen skulle möjligtvis kunna bero på en demens eller en begynnande Parkinsons sjukdom. Dock finns det tydliga tecken på depression, och inget uttalande symtom vad gäller minne/ kognition eller motorik gör det mindre sannolikt
Någon form av missbruk kan inte heller uteslutas
Likaså skulle cancer, eller inflammatorisk sjukdom kunna leda till liknande viktnedgång och håglöshet. Dock saknas lokala symtom som skulle tyda på detta
Du bedömer att deprimerad patient behöver farmakologisk behandling av sin depression. Vilka alternativ finns det och vilket skulle du vilja ge i första hand?
- SSRI
- SNRI
- NDRI (noradrenalin och dopamin reuptake inhibitor)
- NaSSA (noradrenergt och specifikt serotonergt antidepressiva läkemedel)
- Tricykliska antidepressiva
- MAO-hämmare
SSRI är bra att börja med eftersom de har relativt milda biverkningar och ändå god effekt
Du skriver ut selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI) åt patienten, efter en dryg vecka ringer patienten och berättar att hon inte blivit bättre av behandlingen?
Hon frågar samtidigt om det inte vore läge att byta till ett annat preparat
Vad svarar du?
Det tar ofta upp till 4 veckor innan man får en ordentlig effekt och det därför inte är klokt att byta prep efter så kort tid som en vecka
Viktigt att även berätta att det även kan bli värre, men att det till slut vänder och det är viktigt att inte ge upp på behandlingen
Två månader efter insättning SSRI berättar patientens anhörig att pat. försökt ta sitt liv.
Du funderar på snabbverkande sätt att mildra en depression? Finns det något sådant och i så fall vilket/ vilka?
Elbehandling/ ECT => relativt snabb effekt
Person som nyligen blivit dissad på fest och fått dåligt självförtroende efter det. Han mår utmärkt och just kört ett tidigt morgonpass på gymmet. Undrar om KBT för att lösa om hans självförtroende skulle svikta.
Bedömer du att patienten är deprimerad och varför?
Nej, han är sannolikt inte deprimerad ty:
- Han anger livsglädje
- Mycket initiativkraftig och morgonaktiv
Blind pat. upplevs av närstående som dämpad, nedstämd och han oroar sig för “allt och ingenting”. Blev änkeman för drygt ett decennium sedan, men bearbetat det med ett innehållsrikt och meningsfullt liv fram till pensioneringen för ett år sedan
Föreslå de grundläggande principerna för initial utredning av patienten
Ordentlig anamnes och utför ett ordentligt status
Blind pat. upplevs av närstående som dämpad, nedstämd och han oroar sig för “allt och ingenting”. Blev änkeman för drygt ett decennium sedan, men bearbetat det med ett innehållsrikt och meningsfullt liv fram till pensioneringen för ett år sedan.
Fortsatt anamnes:
- Det som tidigare var kul är inte roligt längre
- Nytillkomna sömnproblem
- Vaknar tidigt på morgnarna
- Oro och ångest som tidigare aldrig funnits
Vad är de mest troliga orsakerna till patientens symtom?
Endogen/ egentlig depression
Förklara vilka principiella monoaminerga transmissionsmekanismer som används vid farmakologisk depressionsbehandling
Flera mekanismer som ökar konc. noradrenalin och serotonin i monoaminerga synapser har prövats och använts vid läkemedelsbehandling av endogena depressioner:
- Hämmat återupptag av transmittorn upp i synapsen
- Hämmad nedbrytning av transmittorn i synapsen
- Ökad frisättning av transmittorn
Förutom hämningen av återupptaget av serotonin, vilka andra effekter har SSRI som kan vara viktiga för att motverka depression?
Ökad överlevnad och tillväxt av neuron i hippocampus
??? Fyll i denna!
Sker genom att när serotonin och noradrenalin ökar i synapsen sker följande:
1a. cAMP ^
1b. Ca2+-beroende kinaser
2. PKA ^
3. CREP ^
4. BDNF/ TrkB ^
5. Trofiska effekter
Förklara varför effekten av SSRI kommer med en fördröjning!
- En direkt effekt på stimulerad neurogenes i hippocampus är en effekt som tar dagar och veckor att utveckla
- Uppreglering av cAMP (tar dagar och veckor att utvecklas)
- Uppreglering av peptiderga system, i synnerlighet NPY (uppregleras 300%), tar 2-3 veckor at inträda i hippocampus
- Nedreglering av autoreceptorer på de serotoninerga neuronen, tar tid
Utarbetad, oregelbundna tider, mentalt tom, sover dåligt, känner sig nere, drar sig undan från sociala sammanhang, missar i arbetet, svårt att koncentrera sig, minnet är sämre, fått panik under arbetstid
Utifrån den kliniska bilden, gör en tolkning av vilka delar i hjärnan som är engagerade i hennes symtombild
Symtom relaterat till nivå
- Kortikal nivå = kognition, minne)
- Limbisk nivå = panikkänslor, nedstämdhet
- Hjärnstams- och hypotalamusnivå = sömnstörningar
Utarbetad, oregelbundna tider, mentalt tom, sover dåligt, känner sig nere, drar sig undan från sociala sammanhang, missar i arbetet, svårt att koncentrera sig, minnet är sämre, fått panik under arbetstid
Ge en förklaring på psykologisk-neurobiologisk nivå till hur hennes situation uppstått och varför hennes kliniska bild är som den är
Koppla ihop beteende och klinisk bild med konsekvenserna på hjärnnivå
Patient undertrycker medvetet de autonoma (ex. trötthet, behov av vila) och limbiska (emotionell balans, rädsla) signalerna, utan att medvetandegöra dem och reflektera över dem
Detta leder till slut till autonoma effekter (ex. sömnstörning) och emotionella störningar (panik, depressivitet)
När hennes mentala kontroll till slut inte räcker till påverkas hennes kognition och de autonoma och emotionella symtomen briserar mer eller mindre okontrollerat
24 år, orkar ej med universitetsstudier, trött, koncentrationssvårigheter, klarar ej tentorna, inte kul med sport längre, sitter mest hemma, går ej på tentorna, äter snabbmat, inte så hungrig, tappat 5 kg
Vad anser du att pat. lider av?
Pat. uppvisar ett antal symtom som stämmer med depression
- Orkeslös
- Bristande glädjeförmåga
- Inget intresse för sina vanliga fritidssysslor
- Aptit/ viktminskning
- Koncentration sviktar
Vilka följdfrågor vill du ställa till en person som du misstänker har depression?
Varierar symtom över dagen?
- Oftast på morgonen?
Hur är sömnen?
Hur är livslusten?
Suicidtankar?
Nedstämdhet?
Oro/ tankar om värdelöshet?
Hos en deprimerad patient, vad kan man hitta för avvikelser i aktivitetsgrad i olika områden i patientens hjärna?
Vid depression har man funnit:
1) Ökat blodflöde i amygdala och i orbitala och mediala PFC. Detta mäts med blodflödesmätning.
Områden som normalt aktiveras vid emotionella reaktioner som nedstämdhet och rädsla
Ökad metabolism i amygdala förefaller var direkt korrelerad till depressions svårighetsgrad
Amygdala är central för kontrollen och organisationen av autonoma, neuroendokrina och beteendemässiga uttryck för depressionen
Mediala och orbitala kortex uppgift är troligen att nyansera, avväga och reducera de autonoma och neuroendokrina reaktionerna, i syfte att dämpa och mildra den mer pådrivande aktiviteten i amygdala
2) Vid depression minskar blodflödet samtidigt i dorsolaterala prefrontala kortex och i dorsala anteriora gyrus cinguli, områden som normalt sett aktiveras vid kognitiva uppgifter.
Vilka grupper läkemedel med antidepressiva effekter används mest inom sjukvården och vilka primära verkningsmekanismer har dessa?
SSRI
-> hämmar återupptag av serotonin i synapsklyftan genom att hämma SERT
SNRI
-> hämmar återupptag av serotonin och noradrenalin i synapsklyftan genom att hämma SERT och NET
TCA
-> hämmar återupptag av serotonin och noradrenalin men har också ofta direkta effekter på receptorer för ex. serotonin, acetylkolin och histamin
MAO-inhibitorer
-> hämmar monoaminoxidas som bryter ner monoaminer
Sätter in SSRI. Hur fort kan patienten förvänta sig att bli bättre?
Det tar oftast några veckor (2-4) innan effekten kickar in
Förklara hur SSRI verkar nedströms om effekten på återupptag
SSRI hämmande effekt på SERT leder till minskat återupptag av serotonin i synapsklyftan
=> detta leder in sin tur till en mängd olika effekter i det serotonerga neuronet och dess målneuroner
Resonera kring några tänkbara orsaker till att effekten tar så pass lång tid att sätta in för SSRI
Några av dessa som man tror tar lite tid och är viktiga för det antidepressiva effekten är:
- Initialt tror man att den ökade mängden serotonin i synapsklyftan motverkas effektivt av att serotonin binder till inhibitoriska autoreceptorer presynaptisk. Och nedreglering av dessa inhibitoriska autoreceptorer på det serotonerga cellerna tar tid
- Ökad neurogenes i hippocampus
- Trofiska effekter drivna av bland annat BDNF
*Reglering av plasticitet och genuttryck
Vilken struktur i hjärnan är ofta förändrad vid depression?
Vid depression är ofta hippocampus funktion ofta förändrad
