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Session 5: Perte d’autonomie + Chirurgie > Examen 1: Lésions de pression et plaie > Flashcards

Examen 1: Lésions de pression et plaie Flashcards

1
Q

Quel est le rôle de l’infirmière dans le soins des plaies?

A

1) Responsable d’établir une ligne de conduite préventive.

2) Appliquer des mesures préventives individuelles.

3) Responsable de la guérison des plaies.

Aspect légal:
«Déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments et de prodiguer les soins et les traitements qui s’y rattachent.»

Activité réservé contient:
1) évaluation de la personne
2) choix et l’application des mesures préventives
3) le choix et l’application des traitements locaux

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2
Q

Qu’en est-il de la législation par rapport aux plaies?

A

loi sur les infirmières et infirmiers: dans le cadre de l’exercice infirmier, les activités suivantes sont réservées à l’infirmière:

1) déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et traitement qui s’y rattachent.

2) Sans ordonnance individuelle ni collective

3) l’évaluation

4) les mesures préventives liées aux facteurs de risque

5) le traitement local des plaies, et des altérations de la peau et des téguments

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3
Q

Quelle est la définition d’une lésion de pression?

A

C’est une nécrose ischémique consécutive au cisaillement (et/ou friction) des tissus cutanés, ou à la compression des tissus mous entre un relief osseux et une surface de soutien.

C’est une lésion tissulaire causée par la pression et résultant en un dommage des structures sous-jacentes.

Synonymes:
- escarres de décubitus
- ulcère de pression
- plaie de lit

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4
Q

Quelles sont les caractéristiques d’une plaie de pression?

A

Elles sont visibles dans la grande majorité des cas
• Elle sont évitables
• Plaies avec de lourdes conséquences:
• Perte de qualité de vie
• Isolement
• Douleur
• Diminution de la mobilité
• Dans certains cas: décès
• Ce type de plaie est un fardeau financier important pour le système de santé (en soins de courte durée, 25% des patients développent un lésion de pression, majoritairement des patients gériatriques)

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5
Q

Quelles sont les causes des plaies de pression?

A

Forces mécaniques (pression, friction et cisaillement)
• L’intensité et la durée de la pression
• La tolérance des tissus
• L’immobilité
• Maladies concomitantes (HTA, dislipidémie)
• Médication
• Déficit nutritionnel

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6
Q

Quelle sont le plus souvent les régions où se développent des plaies de pression?

A

1) région sacrée
2) malléole
3) talons

(Surtout bas du corps)

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7
Q

En quoi consiste le stade 1 des lesions de pression?

A
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8
Q

En quoi consiste le stade 2 des lésions de pression?

A
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9
Q

En quoi consiste le stade 3 des lesions de pression?

A
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10
Q

En quoi consiste le stade 4 des lésions de pression?

A
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11
Q

En quoi consiste les lésions de pression de type «indéterminé» ?

A
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12
Q

En quoi consiste les lésions de pression de type «LTP»?

A
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13
Q

Comment peut on prendre en charge une lésions de pression?

A

1) soins de plaie
2) positionnement et mobilisation (q.2h)
3) surfaces d’appui
4) soins de peau
5) enseignement à la personne et aux proches

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14
Q

Que contient le système veineux?

A

Contient des valvules unidirectionnelles qui favorisent le retour veineux vers le coeur malgré la gravité.

Ces valvules fonctionnent grâce à la pompe musculaire activée par les muscles squelettiques entourant les veines profondes.

Pendant un exercice, les muscles compriment la veine qui ouvre la valvule et pousse le sang vers le coeur.

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15
Q

Quels sont les facteurs de risque?

A

L’hérédité

vieillissement

sédentarité

grossesses multiples ou rapprochées

obésité

stations prolongées debout ou assises

ATCD médicaux

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16
Q

Quelles sont les manifestations cliniques propres à l’insuffisance veineuse?

A
  • Dépôts d’hémosidérine (coloration brunâtre de la peau)
  • Dermatite de stase (présence d’un œdème à la cheville avec une
    rougeur et démangeaison)
  • Atrophie blanche (présence d’une zone blanchâtre ou ivoire sur la peau)
  • Lipodermatosclérose (la jambe prend la forme d’une bouteille inversée)
  • Œdème (œdème régulier ou à godet)
  • Varice (dilatation anormale et permanente de veine de la jambe)
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17
Q

L’œdème à godet se classe en combien de degrés?

A

4 degrés

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18
Q

Comment évaluons-t’on l’oedème à godet?

A
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19
Q

Quel est le rôle de l’infirmière en présence d’insuffisance veineuse et absence de plaie?

A

Notre rôle est préventif:

  • Favoriser la pratique d’exercices au quotidien
  • Avoir une saine alimentation
  • Contrôle du poids
  • Repos fréquent les jambes élevées
  • Cesser le tabagisme
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20
Q

En quoi consiste le traitement de plaie d’origine veineuse?

A

* S’appuie sur 2 approches:

1. Traitement de la plaie:
* Évaluation de la plaie (voir notes de cours)
* Dans des conditions optimales, la plaie prend de 6 à 12 semaines à guérir.
* Le plan de traitement sera adapté aux paramètres de la plaie.
Par exemple:
* Maintenir la peau environnante intacte (appliquer protecteur cutané)
* Absorber le surplus d’exsudat (pansement mousse, alginate de ca++)
* Contrôler la charge microbienne (pansement antimicrobien)
* Maîtriser l’odeur (pansement au charbon)
2. Thérapie de compression:
* Diminuer l’hypertension veineuse

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21
Q

C’est quoi les bandages de compression et leurs utilités?

A
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22
Q

Quel est l’origine des ulcères artériels?

A
  • Situés entre le genou et l’extrémité de la jambe (orteils+ malléoles)
  • Obstruction du système artériel
  • Ischémie de la région distale du blocage artériel
  • Nécrose des tissus environnants
  • infarctus des membres inférieurs
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23
Q

Quels sont les facteurs de risques des plaies des membres inférieurs d’origine artérielle?

A
  • Tabagisme
  • Diabète
  • Hypertension
  • Dyslipidémie
  • Augmente avec l’âge
  • Sexe (masculin)
  • Stress
  • Sédentarité
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24
Q

Que faut-il faire en présence d’une plaie d’insuffisance artérielle?

A
  • Évaluation de la plaie (voir notes de cours)
  • Traiter la plaie (ce sont souvent des plaies sans potentiel de cicatrisation)
  • Prévenir l’infection (pansement avec agent antimicrobien)
  • Assurer le confort, le bien‐être psychologique et la qualité de vie du patient
  • Assurer une surveillance clinique
  • Enseignement au patient & à la famille
  • Prévention des récidives
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25
Q

Comment on peut savoir si c’est une atteinte veineuse ou artérielle?

A

Indice TibioBrachial (ITB)
Indice de pression systolique cheville‐Bras (IPSCB)

  • L’ indice tibiobrachial et un indicateur objectif qui permet de déterminer s’il y a présence d’une occlusion dans le flot artériel qui alimente la jambe.
  • En mesurant la pression systolique cheville‐bras et en établissant un rapport entre les 2, il est possible d’identifier une insuffisance de pression aux membres inférieurs et d’anticiper les risques d’ulcérations.
  • Les sons du flux artériel sont perçus à l’aide d’un doppler plutôt que le sphygmomanomètre pour plus de précision.
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26
Q

Comment calcul-t’on l’indice TibioBrachial (ITB)
Indice de pression systolique cheville‐Bras (IPSCB) ?

A
  • Le résultat de l’ITB s’exprime en fraction.

Pression systolique (doppler) 2 bras (valeur la plus élevée des 2 bras)

Ex : 134/123 = 1.09 (valeur normale, pas de restriction circulatoire)

Les valeurs normales doivent se situer entre 0.9 et 1.2

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27
Q

Que veut dire un résultat supérieur à 1,29 pour l’indice TibioBrachial (ITB)
Indice de pression systolique cheville‐Bras (IPSCB)?

A
28
Q

C’est quoi une plaie diabétique?

A
  • Lésion résultant des conséquences d’anomalies neurologiques et vasculaires, et d’une diminution de la résistance à l’infection.
  • Lésion découlant souvent de traumatismes mineurs causés par des chaussures ou des soins de pieds inadéquats, par la chaleur non perçue ou par la pénétration d’un corps étranger au cours de la marche pieds nus.
29
Q

Quelles sont les interventions cliniques pour une plaie diabétique ?

A
  • Traiter la cause et prévenir les récidives (contrôle glycémie, HTA, DLP, soins des pieds et chaussures)
  • Traiter l’ulcère et l’infection (ATB, nettoyage NaCl 0,9, pansement pour maintenir milieu humide, débridement de plaie et de l’hyperkératose)
  • Contrôler la douleur.
  • Dispenser l’enseignement au client et à la famille

débridement= seulement si c’est une nécrose humide, PAS sèche.

30
Q

Quelles sont les 7 étapes administratives à suivre lors de la découverte d’une nouvelle plaie?

A

1) Braden admission, chaque semaine x 1 mois, puis chaque mois

2) Formulaire cristal‐net : déclaration de plaie

3) Formulaire cristal‐net : évaluation (suivi) de plaie (description)

4) Note évolutive (plan de traitement No x)

5) PSTI

6) PTI

7) Déclaration d’accident incident AH‐223

Ces types de lésions sont considérés comme des accidents puisque des mesures préventives auraient pu éviter ces conséquences pour la personne.

*Autres documents : Horaire de positionnement

31
Q

Comment peut on évaluer le risque de développer une lésion de pression?

A

l’échelle de Braden

C’est l’instrument qui est le plus complet parce qu’en plus d’évaluer la mobilité, le niveau d’activité, l’humidité ou l’incontinence, la perception sensorielle ou l’état de conscience, il évalue la friction, la cisaillement et la nutrition.

Dans l’échelle de Braden, le seuil à partir duquel une personne présente un risque élevé de plaie de pression est de 16 points ou moins sur un maximum de 23 points.

32
Q

Quels sont les 6 critères de l’échelle de Braden?

A
33
Q

Que devrait contenir un PTI (plan thérapeutique infirmier) pour un patient qui présente une plaie de lésion de pression?

A
34
Q

Que devrions-nous écrire sur Crystal-net par rapport à une plaie de lésion de pression?

(Plan de soins et traitement infirmier PSTI)

A
  • Le No du plan de traitement
  • Le produit à utiliser pour nettoyer la plaie
  • Le produit à utiliser pour protéger le pourtour de la plaie
  • Le produit à utiliser pour traiter la plaie incluant le pansement primaire et secondaire au besoin.
35
Q

Comment peut-on traiter une plaie de type «lésion de pression»?

A
  1. Nettoyer la lésion
  2. Débrider la lésion
  3. Contrôler l’exsudat
  4. Obstruer l’espace mort
  5. Minimiser la croissance
    bactérienne
  6. Favoriser la formation de tissu de granulation : (températ. et échange gazeux)
  7. Encourager la réépithélialisation :(éviter produits toxiques, chlorex., proviodine)
  8. Prévenir la déshydratation de la lésion
  9. Protéger la peau environnante de la macération
  10. Soulager la douleur (analgésie)
36
Q

Nomme les constituants de l’évaluation d’un patient qui présentent une plaie.

A

1) histoire médicale: évaluer le risque de plaie de pression, prévenir

2) examen physique: déceler des signes précurseurs de plaie, ou la présence de plaie, altération des téguments, évaluer les soins d’hygiène requis

3) évaluation nutritionnelle et conseils diététiques: évaluer l’alimentation et prévenir les complications.
Mauvaise alimentation = mauvaise cicatrisation et diminution du tissu sous-cutané qui augmente les effets de la pression.

4) évaluation de la douleur: doit être vigilante pour déceler la présence de douleur et la soulager. Lors des changements de pansement = analgésie

5) évaluation psychosociale: permet de proposer un plan de traitement adapté et réaliste aux capacités de la personnes, nécessité d’un suivi clsc, contribution de la famille..

6) évaluer les facteurs de risque
- intrinsèque: âge, oxygénation, maladies concomitantes.
- extrinsèque: médicaments, habitudes de vie.

37
Q

Qu’est ce qu’on peut faire pour prévenir les plaies?

A

1) soins hygiènes: bain et hygiène.

2) soins de la peau: application crème hydratante.

3) alimentation: favoriser alimentation protéine.

4) mobilisation: fauteuil tid

5) positionnement: maintenir tête de lit 30 degrés et changer q.2h

6) surfaces thérapeutiques: coussin gel au fauteuil

38
Q

Quelles sont les deux grandes classes de plaies?

A

ex de plaies aiguës: abrasion, plaie chx

ex de plaies chroniques: lésion pression, plaie veineuse

39
Q

Quelles sont les sortes de plaies chroniques?

A
40
Q

Quels sont les éléments à évaluer en présence d’une plaie?

A

1) Étiologie / type
2) site anatomique
3) la plaie (MEASERB)

41
Q

Comment évalue-t’on la plaie (l’étiologie/type)?

A

1) plaie traumatique (brûlure)

2) agression chimique (prod. chimique, urine)

3) lésion de pression (stade 1 à 4, stade indéterminé, lésions des tissus profonds)

4) plaie chirurgicale (plaie avec drain)

5) plaie des membres inférieurs (plaie artérielle, veineuse)

6) plaie du pied diabétique (plaie neuropathie)

7) autres (cancer, peau, problème dermatologique)

42
Q

Comment évaluer une plaie- la plaie (MEASERB)?

A

M: mesure
E: exsudat
A: apparence
S: souffrance
E: espaces pathologiques
R: réévaluer
B: bords

43
Q

MEASERB: comment se passe les mesures?

A

1) La plaie doit être mesurée au minimum une fois par semaine ou dès que détérioration notée.

2) On parle d’ici de longueur, de largeur et de profondeur de la plaie.

3) Utilisation d’outils adaptés
(règle, tige montée, stylet)

44
Q

Comment on évalue MEASERB: exsudat, nomme les 3 éléments à consigner?

A

1) la quantité (selon % saturation du pansement retiré)

2) la qualité (apparence, consistance et couleur)
- séreux
- sanguin
- sérosanguin
- séropurulent
- purulent

3) l’odeur (+ subjectif)

4) aucune douleur, légère, modérée, forte, très forte.

45
Q

Comment évaluer l’apparence avec le MEASERB?

(Ce qu’on doit écrire dans la note d’évolution)

A

Types de tissus se trouvant dans le lit de la plaie (quantifié en %).

1) Tissu de granulation:
- tissu granuleux rouge, souvent comparée à une framboise.

2) Tissu épithélial:
- tissu terminal, rose, lisse

3) Nécrose humide:
- tissu jaune, beige, visqueux et parfois odorant.

4) Nécrose sèche:
- tissu d’aspect cuirassé, noir ou brun foncé.

5) Phlyctène:
- poche contenant du liquide, parfois séreux, parfois sanguin.

6) Autres:
- Os, tendon, muscle.

46
Q

Comment évaluer la souffrance selon MEASERB?

Nomme les 3 paramètres.

A

1) Origine:
- neuropathique, nociceptive

2) Durée:
- aiguë, chronique ou persistance

3) Type:
- de fond, procédurale, incidente (occasionné par le mouvement), opératoire.

* Utilisation du PQRSTU.

47
Q

Comment évaluer l’espace selon MEASERB?

A

Évaluer la présence d’un espace sous-jacent, par exemple un sinus ou une fistule.

Sinus: espace longitudinal avec un fond.

Fistule: communication entre 2 structures.

Espace sous-jacent: espace plus grand que l’ouverture de la plaie et caractérisé par la destruction de l’hypoderme.

48
Q

Comment réévaluer les plaies selon le MEASERB?

A

La fréquence de l’évaluation dépend de plusieurs variables liées à la plaie, mais aussi à la condition de la personne.

  • Au minimum, la plaie devrait être évaluée une fois par semaine.
  • Évaluation PRN selon l’évolution.

Donc évalue 1x/ sem et PRN si potentiel curatif.

49
Q

Quels sont les types de bords d’une plaie selon le MEASERB?

A
50
Q

Que faut-il vérifier par rapport au bord et à la peau environnante d’une plaie?

A
51
Q

Quels sont les 4 éléments à considérer afin de favoriser la guérison de la plaie?

A

1) nettoyage de la plaie
2) débridement de la plaie
3) gestion de la charge microbienne de la plaie
4) le maintien de l’humidité dans la plaie

52
Q

Quels sont les méthodes à privilégier pour les plaies:
1) ouverte
2) fermées et propres

A
53
Q

Quels sont les différents produits utilisés pour le nettoyage de plaie?

A

NaCl, car non cytotoxique et isotonique.

54
Q

À quoi sert le débridement de la plaie?

A
55
Q

Quels sont les critères à respecter quant au débridement d’une plaie?

A
56
Q

Quelles sont les types de débridement?

A
57
Q

En quoi consiste le débridement chirurgicale?

A
58
Q

En quoi consiste le débridement chirurgical et le conservateur?

A
59
Q

En quoi consiste le débridement chirurgical conservateur?

A
60
Q

En quoi consiste le débridement enzymatique?

A
61
Q

En quoi consiste le débridement autolytique?

A
62
Q

En quoi consiste le débridement mécanique?

A
63
Q

En quoi consiste le débridement biologique?

A
64
Q

C’est quoi la différence entre l’inflammation et l’infection?

A
65
Q

Quel sont les étapes d’une charge microbienne?

A

1) contamination
2) colonisation
3) infection locale
4) propagation de l’infection
5) infection systémique

66
Q

Comment détecter une charge microbienne?

A
67
Q

Comment maintenir l’humidité dans une plaie?

A

Session 5: Perte d’autonomie + Chirurgie (19 decks)

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