Éphémère - APP6 Flashcards
Dans la préparation au travail, qu’est-ce que l’allègement ?
- Correspond à descente tête du bébé dans bassin
- 2 semaines ou + avant travail, tête foetale chez la plupart des femmes primipares s’installe dans bord du bassin. Chez multipares, ça se produit souvent qu’au début du travail
- Aplatissement de l’abdomen supérieur et proéminence accrue de l’abdo inférieur
Dans la préparation au travail, qu’est-ce que le faux travail ?
- Au cours des 4-8 dernières semaines de grossesse, utérus subit contractions irrégulières et normalement indolores
- Apparaîssent de façon imprévisible et sporadique, rythmiques et d’intensité légère
- Au cours dernier mois de grossesse, contractions deviennent fréquentes, parfois toutes 10-20 min et + grande intensité : Braxton-Hicks, pas de dilatation ou effacement cervical encore
- Rôle physiologique dans préparation du col utérus pour le vrai travail
Dans la préparation au travail, qu’est-ce que l’effacement cervical ?
- Avant début parturition, col se ramollit car augm de teneur en eau et lyse collagène
- Effacement simultané ou amincissement du col se produit quand orifice interne du col utérus est repris dans segment inférieur de l’utérus
- C’est pourquoi patients se présentent souvent au début du travail avec col partiellement effacé
- À la suite de effacement cervical, bouchon muqueux du canal cervical libéré (bloody show)
Dans le modèle de Friedman (1978), qu’est-ce que le stade 1 du travail ?
Durée ?
Mesure du progrès ?
Début clinique du travail
2 phases :
- Phase latente : effacement cervical et dilatation précoce (col dilaté à moins 4cm et effacé à moins de 90%)
- Phase active : dilatation cervicale + rapide (dilatation complète qui va de 4 à 10cm)
Durée : plusieurs heures, plus long chez primipare, plus court chez multipare
Progrès :
- Dilatation minimale pendant phase active est 1cm/h minimum chez nullipares, 1.5cm/h chez multipares
- Si progrès + lent, évaluer dysfonction utérine, malposition foetale ou disproportion céphalopelvienne
Dans le modèle de Friedman (1978), qu’est-ce que le stade 2 du travail ?
Durée ?
Le déroulement ? (10)
Descente du foetus et accouchement :
- Mesure de la descente foetale : attention au moulage et caput qui peut créer fausse impression de descente
- Désir de pousser à chaque contraction par la mère
Durée :
- Nullipares : ~45min (max 2h, max 3h si épidurale)
- Multipares : ~10-30min (max 1h, 2h si épidurale)
Déroulement :
- 6 mvmnts du bébé
- Épisiotomie possible, méthode de Ritgen
- Dégager voies respi du bébé une fois tête sortie
- Vérifier si cordon ombilical entoure cou
- Tirer sur la tête et épaules, mais attention au plexus brachial
- Clampage du cordon est retardé à 1-2min
- Peau à peau
- Apgar
- Prélèvement de sang de cordon : FSC, bilirubine, groupe sanguin
- PRN : gaz artériel sur artère utérine
Comment évalue-t-on le travail normal ?
4 “P” :
Passage :
- Évaluation clinique du bassin : détroit supérieur, moyen et inférieur
- Engagement : diamètre bipariétal doit être < détroit supérieur, station 0 ?
Passager :
- Manoeuvre de Léopold : présentation céphalique, siège, transverse, épuaule
- Position : par toucher vaginal
Puissance des contractions utérines :
- Clinique
- Par monitoring intra-utérin (amniométrie)
- Utiliser Syntocinon ?
Patiente et patient :
- Statut maternel : soutien, encouragement, anesthésie, état physique (fièvre, déshydratation, épuisement, etc.)
- Statut foetal : monitoring clinique ou intermittent, continu ou en externe, continu en interne, saturométrie foetale, pH du scalp
Dans le modèle de Friedman (1978), qu’est-ce que le stade 3 du travail ?
La phase d’inspection ?
Sortie du placenta ?
Post-séparation ?
Surveillance ?
Sortie du placenta et des membranes, inspection
Inspection :
- col utérus
- vagin
- réparation chx si nécessaire
- +facile à inspecter avant retrait placenta car pas saignement
Sortie du placenta :
- se produit dans 10-15min suivant fin 2e stade (si 30+ min ou hémorragie vaginale, extraction manuelle)
- Pas de traction sur cordon
- Ne pas appuyer sur fundus utérus
- injection d’ocytocine possible
- Signes de séparation placentaire : nouveau sang provenant du vagin, cordon ombilical s’allonge, utérus remonte, utérus devient ferme et globulaire
- Une fois les signes de séparation, traction sur cordon possible
Post-séparation :
- Massage utérin
- Examination du placenta et si reste des cotylédons
Surveillance du stade 3 :
- Contrôle saignements vaginaux
- Vérification placenta
- Examen du col, vagin et périné
- Administration d’agents contractils pour maintenir tétanie utérine
Dans le modèle de Friedman (1978), qu’est-ce que le stade 4 du travail ? (5)
Stabilisation de la condition de la patiente
- Observation post-partum dans les 4h suivant si hémorragie post-partum
- Tension artérielle, fréquence pouls et perte de sang utérin doivent être surveillés de près
- Instruire patient sur massage utérins pour maintenir tonus utérin
- C’est pendant cette période que hémorragie post-partum surviennent, mais jusqu’à 10jours possible aussi
- Hypovolémie si : augm FC, pression artérielle diminuée
Concernant la période post-partum :
- Comment progresse l’involution utérine ?
- Chgmnts a/n des systèmes CV, rénal, endocrinient, etc. ?
- Pertes vaginales ?
- Allaitement ?
Involution utérine 1cm/jour : volume N en 3-4 semaines
Retour à l’état basal des systèmes après plusieurs semaines/mois
Présence de pertes vaginales (lochies), peuvent persister jusqu’à 40jours, en moyenne
Allaitement maternel encouragé
Quelles sont les os de la tête du foetus ?
Les sutures ?
Fontanelles (et quand se ferment-elles) ?
Os :
- Os occipital
- 2 os pariétaux
- 2 os temporaux
- 2 os frontaux
Sutures :
- Frontale
- Sagittale
- Coronales
- Lambdoïdes
Fontanelles :
- Bregma : se ferme 18mois après naissance
- Postérieure : se ferme 6-8 semaines après naissance
Quels sont les points de repères du crâne du foetus ?
Les diamètres (et leur longueur N) ? (6)
Circonférence ?
Points de repères :
- Nasion
- Glabelle
- Sinciput
- Fontanelle antérieure
- Fontanelle postérieure
- Vertex
- Occiput
Diamètres :
- Sub-occipito-bregmatique : 9,5 cm (quand tête fléchie)
- Occipito-frontal : 11 cm (quand tête non fléchie)
- Supra-occipito-mental : 13.5 cm
- Sub-mento-bregmatique : 9.5 cm
- Bipariétal : 9.5 cm
- Bitemporal : 8 cm
Circonférence : 34.5 cm
Quels sont les os du bassin ?
Les ligaments ?
- Sacrum : 5 vertèbres fusionnées
- Coccyx : 3-5 vertèbres fusionnées
- 2 innominés (iléon, ischium et pubis). Ces os sont reliés par : pigaments sacro-iliaques, symphyse pubienne, ligaments sacro-coccygiens
Qu’est-ce que le faux et le vrai pelvis ?
Le pelvis peut être divisé en :
Faux pelvis :
- Vertèbres lombaires en postérieur
- fosses iliaques en latéral
- Paroi abdominale en antérieur
Vrai pelvis (canal osseux formé par) :
- Sacrum et coccyx (en postérieur)
- Ischium et pubis (en latéral et en antérieur)
Quels sont les diamètres pelviens ?
- Diamètre obstétrique conjugué de l’ouverture supérieure (inlet) du pelvis
- Diamètre entre les épines ischiatiques du plan moyen (least)
- Diamètre entre les tubérosités ischiatique de l’ouverture inférieure (outlet)du pelvis – diamètre transverse
- Diamètre sagittal antéro-postérieur de l’ouverture inférieure (outlet)
Quels sont les 6 mouvements cardinaux de la tête foetale ?
- Descente
- Flexion
- Rotation interne (souvent quand station = 0)
- Extension (crowning, station 5) : occiput, puis sinciput, nez, bouche et menton
- Rotation externe
- Expulsion
Comment se fait l’évaluation initiale d’une mère qui se présente pour saignement au 3e trimestre ?
- Préparer accès veineux
- Évaluation des signes vitaux, degré de perte de sang et statut mental
- Éliminer coagulopathie : plaquettes, histoire familiale, problème hépatique, évaluer INR
- Examen gynécologique seulement si placenta previa éliminé
- FSC (pour évaluer Hb)
- Écho (meilleure méthode)
- Vérifier rythme cardiaque foetal et activité utérine
Nommer des causes d’hémorragie ante-partum.
- Placenta previa : + commun des placentations aN, 20% des hémorragies ante-partum
- Placenta accreta
- Séparation prémature du placenta normalement implanté
- Rupture utérine
- Saignements foetaux
Concernant le placenta previa :
- Quels sont les facteurs prédisposants ?
- Classification ?
- Manifestations cliniques ?
Facteurs prédisposants :
- Multiparité
- Âge maternel élevé
- Placenta previa antérieur
- Gestation multiple
- Accouchement par césarienne
Classification :
- Placenta previa complet
- Placenta previa partiel
- Placenta marginal
Manifestations :
- Saignement vaginal indolore
- Âge moyen gestationnel au début de l’hémorragie est 30 semaines
- Dx se base sur l’écho
- 4-6% des patientes ont certain degré de placenta previa à l’écho avant 20 semaines
- Quand diagnosité, le placenta previa doit être suivi vers 30-32 semaines
- Précision : écho abdo = 95%, écho transvaginale = 100%
Concernant le placenta accreta :
- Quels sont les différents sous-types ?
Types :
- Accreta : villosités placentaires envahissent couche superficielle
- Increta : villosités envahissent myomètre
- Percreta : villosité envahissent séreuse utérine et peuvent même toucher vessie, GI
Caractéristiques :
- Les 2/3 des patientes atteintes doivent avoir hystérectomie si hémorragie sévère
- ATCD de chirurgie utérine prédispose à placenta acreta (césarienne = risque 10-50% d’implantation aN)
Concernant la séparation prémature du placenta normalement implanté (abruptio placentae) :
- Quels sont les facteurs prédisposants ?
- Pathophysio ?
- Manifestations cliniques ?
Facteurs prédisposants :
- HT maternelle
- Abruptio placentae à grossesse précédente
- FIV
- Trauma
- Polyhydramnios
- Rupture prématurée de membranes
- Cordon ombilical court
- Déficience en folate
- Abus de substance : cocaïne, amphétamine, tabac
Pathophysio :
- Hémorragie dans décidue basale avec formation d’hématome décidual
Manifestation cliniques :
- Saignements vaginaux douloureux associés à sensibilité utérine, hyperactivité et augm du tonus
- Détresse foetale
- Mort foetale
- Écho détecte seulement 2% donc dx surtout clinique
Concernant la rupture utérine :
- Quels sont les facteurs déclenchant ?
- Manifestations cliniques ?
Facteurs déclenchants :
- Spontanée
- Traumatique
- Associée à cicatrice utérine antérieure
Manifestations cliniques :
- Apparition soudaine dlr abdo intenses
- Saignements vaginaux ou non (spotting à l’éhmorragie grave)
- Hyperventilation, agitation, tachycardie
- aS après rupture, puis dlr diffuse
- Rythme cardiaque foetal aN
- Détresse foetale, mort foetale
Concernant les saignements foetaux :
- Quel vaisseau est le + fréquemment atteint ?
- Caractéristiques ?
Rupture d’un vaisseau ombilical foetal
Caractéristiques :
- Insertion du cordon vélamenteuse entre l’amnios et chorion (loin du placenta)
- RR 10% chez jumeaux
- Vasa previa si vaisseau passe au-dessus de l’orifice cervical
- Le Dx est fait par test Apt
- Rupture d’un vaisseau foetal = accouchement immédiat
Quels sont les 2 mécanismes qui permettent de maintenir l’hémostase lors de la séparation placentaire ?
- contractions du myomètre
- facteurs hémostatiques déciduaux locaux (facteur tissulaire, iActivateur plasminogène type 1, facteurs de coag)
Comment définit-on une hémorragie post-partum ?
Perte de sang au-delà de 500ml ou pertes sanguines supérieures à 1000ml après césarienne
Quels sont les facteurs de risque d’hémorragie post-partum ?
Atonie utérine (1ere cause) :
* Utérus trop distendu.
*Gestation multiple (5+).
*Polyhydramnios.
*Travail prolongé.
*Travail stimulé par ocytocine.
*Travail précipité qui dure <3h.
*Macrosomie.
*Chorioamnionite.
*Léiomyome utérin.
*Traitement avec sulfate de Mg pour pré-éclampsie.
*Chorioamnionite.
*Anesthésiants halogénés
Trauma (instrumentation) (2e cause + courante)
Rétention placentaire
Trouble coag :
- Thrombocytopénie thrombotique
- Embolie amniotique
- Purpura thrombocytopénique idiopathique
- Maladie von Willebrand
Inversion utérine
Qu’est-ce qu’un score APGAR normal à 1 min ? 5 min?
Décrire le score.
À 1 min : >= 7
À 5 min : 9-10
FC:
- 0 : absent
- 1 : < 100bpm
- 2 : > 100 bpm
Efforts respi :
- 0 : absent
- 1 : lents, pleurs faibles
-2 : bons, pleurs vigoureux
Tonus muscu :
- 0 : flasque
- 1 : petite flexion des extrémités
- 2 : mvmnts actifs
Irritabilité réflexe :
- 0 : aucun
- 1 : grimace
- 2 : pleurs vigoureux
Coloration :
- 0 : pâle, bleu
- 1 : corps rosé, extrémités bleues
- 2 : complètement rose
Quelles sont les 3 étapes de la lactation ?
Quelles sont les hormones impliquées dans chacune des étapes ?
- Mammogenèse :
*Œstrogènes
*Progestérone
*Prolactine
*GH
*Insuline
*Glucocorticoïdes
*(hPL)
*Facteur de croissance épithélial - Lactogenèse : initiation de sécrétion de lait
*Prolactine
*↓ œstrogènes
*↓ progestérone
*Ocytocine
*Glucocorticoïdes
*Insuline
*↓ hPL ? - Galactopoïèse : maintien de sécrétion établie du lait
*Prolactine nécessaire
*Succion (ocytocine, prolactine)
*GH
*Cortisol
*Insuline
*Hormones thyroïdiennes
*↓ hormones gonadiques
*Effet mécanique de vide des canaux et des alvéoles
Quels signaux stimulent la sécrétion d’ocytocine ?
Quels sont les rôles de l’ocytocine ?
Signaux qui stimulent sécrétion :
- Succion (allaitement)
- Étirement du col de l’utérus
Rôles :
- Stimule éjection du lait en contractant cell myoépithéliales
- Contractions de cell muscu lisses rythmiques pour induire le travail
Combien de temps après l’accouchement est-ce que l’ovulation reprend ?
3 semaines si la femme n’allaite pas
3 mois si elle allaite
