Enfermedades Para La Historia Clinica Flashcards
IAM
El infarto de miocardio (IM) se define como un evento clínico (o patológico) causado por isquemia miocárdica en el que hay evidencia de lesión o necrosis miocárdica. El diagnóstico está asegurado cuando hay un aumento o una disminución de los biomarcadores cardíacos, junto con evidencia de apoyo en forma de síntomas típicos, cambios electrocardiográficos (ECG) sugestivos o evidencia de imágenes de nueva pérdida de miocardio viable o nueva anomalía regional del movimiento de la pared. . (Ver ‘Introducción’ arriba.)
●Los criterios usados para definir MI difieren un poco dependiendo de la circunstancia clínica particular del paciente: aquellos con sospecha de infarto agudo de miocardio en base a su presentación, aquellos que se someten a cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) o intervención coronaria percutánea (ICP), o aquellos que han sufrido un paro cardíaco repentino e inesperado con o sin muerte. (Consulte ‘Definiciones’ más arriba).
●Usamos el siguiente enfoque para diagnosticar un IM agudo (excluyendo a los pacientes que acaban de someterse a una revascularización):
•Se debe obtener una historia abreviada (que se centre en el dolor torácico), un examen físico, un ECG y una muestra de sangre para troponina dentro de los 10 minutos posteriores a la llegada del paciente. (Ver ‘ECG’ arriba y ‘Historia y examen físico’ arriba y ‘Troponina’ arriba).
•Para los pacientes que se han sometido a una revascularización reciente con PCI o CABG, sugerimos medir la troponina después del procedimiento. Para diagnosticar un infarto de miocardio resultante de PCI o CABG, la troponina inicial debe haber sido normal y, por lo tanto, se debe solicitar una troponina antes de todos los procedimientos de revascularización.
Neumonia
●Enfoque general : el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) generalmente requiere la demostración de una opacidad en las imágenes del tórax en un paciente con un síndrome clínicamente compatible (p. ej., fiebre, disnea, tos y producción de esputo). (Ver ‘Enfoque general’ arriba.)
•Para la mayoría de los pacientes con sospecha de NAC, obtenemos radiografías de tórax posteroanterior y lateral solamente. En casos seleccionados, si la sospecha clínica de NAC es alta pero la imagen de tórax es negativa, obtenemos una tomografía computarizada (TC) de tórax. De manera similar, la TC de tórax puede ayudar a descartar neumonía en pacientes con sospecha moderada de neumonía pero radiografías de tórax no diagnósticas.
•En raras ocasiones, hacemos el diagnóstico de NAC basándonos únicamente en las características clínicas. Por lo general, reservamos esta opción para pacientes ambulatorios que tienen un síndrome altamente compatible (p. ej., fiebre, disnea, tos, taquicardia, crepitantes en la auscultación del tórax y saturación de oxígeno <95 por ciento) que no se preocupan por otras causas o cuando no se dispone de una radiografía de tórax. . Debido a que las características clínicas por sí solas tienen una precisión diagnóstica limitada, generalmente seguimos de cerca a estos pacientes para asegurarnos de que están mejorando con el tratamiento.
●Imágenes de tórax : los hallazgos radiográficos compatibles con el diagnóstico de NAC incluyen consolidaciones lobulares (imagen 1A-B), infiltrados intersticiales (imagen 2A-C), y/o cavitaciones (imagen 3). Aunque ciertas características radiográficas sugieren causas específicas de neumonía (p. ej., las consolidaciones lobares sugieren infección con patógenos bacterianos típicos), la apariencia radiográfica por sí sola no puede diferenciar de manera confiable entre etiologías. (Consulte ‘Imágenes de tórax’ más arriba).
●Diagnóstico de trabajo inicial : una vez que se realiza un diagnóstico de trabajo inicial, el siguiente paso es determinar el sitio de atención más apropiado. Por lo general, la decisión se toma con base en el juicio clínico y puede complementarse con reglas de predicción clínica (algoritmo 1). (Consulte ‘Determinación del lugar de atención’ más arriba).
●Pruebas microbiológicas : la necesidad de pruebas microbiológicas varía según la gravedad de la enfermedad y la sospecha clínica de patógenos específicos (p. ej., brotes de patógenos, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina , etc.). En general, adoptamos un enfoque escalonado para las pruebas según el sitio de atención (tabla 1). (Consulte ‘Pruebas microbiológicas’ más arriba).
•Para la mayoría de los pacientes con NAC leve que reciben tratamiento ambulatorio, no se necesitan pruebas microbiológicas además de las pruebas de COVID-19 durante la pandemia. La prueba de influenza también se puede considerar cuando la incidencia en la comunidad es alta y cuando los resultados cambiarían el manejo (por ejemplo, aquellos que cumplen con los criterios para el tratamiento antiviral). (Ver “Gripe estacional en adultos: Manifestaciones clínicas y diagnóstico” .)
•Para la mayoría de los pacientes con NAC moderada ingresados en la sala de medicina general, obtenemos lo siguiente:
-Hemocultivos (idealmente antes de los antibióticos)
-Tinción de Gram y cultivo de esputo
-Prueba de antígeno urinario para Streptococcus pneumoniae
-Pruebas para Legionella spp (reacción en cadena de la polimerasa [PCR] cuando esté disponible, prueba de antígeno urinario como alternativa)
-Prueba de COVID-19 (se prefiere PCR con transcriptasa inversa)
-Pruebas para otros virus respiratorios durante la temporada de virus respiratorios (se prefiere PCR, particularmente para la influenza)
-PCR nasal rápida o cultivo para MRSA (si hay factores de riesgo para MRSA, enfermedad grave o una enfermedad bifásica [síndrome respiratorio viral seguido de deterioro])
-Prueba de detección del VIH
•Para la mayoría de los pacientes hospitalizados con NAC grave, incluidos los ingresados en la UCI, obtenemos las pruebas mencionadas anteriormente. Además, obtenemos especímenes broncoscópicos para análisis microbiológicos cuando es factible, sopesando los beneficios de obtener un diagnóstico microbiológico frente a los riesgos del procedimiento (p. ej., necesidad de intubación, sangrado, broncoespasmo, neumotórax) caso por caso.
•En todos los casos, modificamos este enfoque en función de las exposiciones epidemiológicas, los factores de riesgo/características clínicas del paciente, las necesidades de salud pública y la probabilidad de que los resultados de las pruebas ayuden a refinar el diagnóstico diferencial o la gestión del cambio.
●Diagnóstico diferencial : una parte sustancial de los pacientes diagnosticados inicialmente con NAC finalmente tienen diagnósticos alternativos. Por lo tanto, se deben seguir buscando hallazgos que respalden o refuten los diagnósticos iniciales a medida que avanza el curso del paciente (algoritmo 3). Los diagnósticos alternativos más comunes incluyeron insuficiencia cardíaca, malignidad, infarto pulmonar y fibrosis. (Consulte ‘Diagnóstico diferencial’ más arriba).
●Evolución clínica : la mayoría de los pacientes con NAC mostrarán algunos signos de mejoría dentro de las 48 a 72 horas posteriores al inicio de los antibióticos. La falta de respuesta dentro de este período de tiempo debe hacer sospechar la progresión de la infección con un patógeno resistente a los medicamentos, el desarrollo de complicaciones (p. ej., absceso pulmonar, empiema, insuficiencia cardíaca, otros eventos cardíacos) o un diagnóstico incorrecto.
ITU
●Usamos el término cistitis simple aguda para referirnos a una infección aguda que se limita a la vejiga en una persona no embarazada (tabla 1). Estas infecciones carecen de características que sugieran que la infección se extiende más allá de la vejiga, como fiebre (>99,9 °F/37,7 °C), otros signos o síntomas de enfermedad sistémica (incluidos escalofríos, rigidez y fatiga marcada o malestar más allá de la línea de base), pélvico o dolor perineal, dolor en el costado y dolor en el ángulo costovertebral. Esta definición es distinta de las categorizaciones tradicionales de infección del tracto urinario (ITU) y se centra más en la presentación clínica y la gravedad de la enfermedad. (Consulte ‘Terminología’ más arriba).
●La cistitis aguda simple ocurre en un pequeño número de hombres entre 15 y 50 años de edad. La infección del tracto urinario (ITU) sintomática es mucho menos común en hombres que en mujeres. Esto se debe a una uretra de mayor longitud, un entorno periuretral más seco (con una colonización menos frecuente alrededor de la uretra) y sustancias antibacterianas en el líquido prostático. (Ver ‘Epidemiología’ más arriba.)
●Las manifestaciones clínicas clásicas de la cistitis consisten en disuria, polaquiuria, urgencia urinaria y dolor suprapúbico. Las herramientas de diagnóstico de laboratorio para la cistitis consisten en análisis de orina (ya sea por microscopía o por tira reactiva) y cultivo de orina con datos de susceptibilidad. Se debe realizar un cultivo de orina en todos los hombres con síntomas sugestivos de cistitis. (Consulte ‘Manifestaciones clínicas’ arriba y ‘Evaluación inicial’ arriba).
●El diagnóstico de cistitis simple aguda se puede hacer en un hombre que presenta síntomas urinarios típicos, piuria y bacteriuria en el urocultivo en ausencia de fiebre u otros síntomas sistémicos, dolor pélvico o perineal, sensibilidad en el ángulo costovertebral y otras características sugestivas de pielonefritis o prostatitis aguda. (Consulte ‘Diagnóstico’ más arriba).
●Los hombres con cistitis recurrente deben someterse a una evaluación de prostatitis. La evaluación urológica probablemente no sea necesaria en hombres jóvenes sanos sin factores de complicación obvios que tienen un episodio único de cistitis que responde rápidamente al tratamiento antimicrobiano. (Consulte ‘Evaluación adicional’ más arriba).
●La fiebre, los escalofríos o el malestar general sugieren una UTI complicada (incluida la pielonefritis) o una prostatitis bacteriana. En particular, el dolor pélvico o perineal, el dolor que se irradia a la punta del pene o los síntomas obstructivos como goteo y vacilación (debido a la retención urinaria aguda) en un hombre con síntomas de cistitis sugieren prostatitis bacteriana. Se debe considerar la prostatitis crónica en todos los hombres con cistitis, particularmente en aquellos hombres que tienen infecciones recurrentes. Se debe considerar la uretritis en hombres sexualmente activos y se justifican pruebas de diagnóstico para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis . (Ver ‘Diagnóstico diferencial’ arriba y “Infección urinaria aguda complicada (incluyendo pielonefritis) en adultos” y “Prostatitis bacteriana aguda” y “Prostatitis bacteriana crónica” y “Uretritis en hombres adultos” .)
●Para la terapia antimicrobiana empírica de hombres con cistitis simple aguda, sugerimos nitrofurantoína monohidrato/macrocristales, trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) o fosfomicina ( Grado 2C ). Los betalactámicos son una alternativa. Sin embargo, si hay síntomas graves de cistitis o preocupación por el compromiso temprano de la próstata, se prefiere una fluoroquinolona. Una vez que los resultados de las pruebas de susceptibilidad estén disponibles, la terapia posterior debe adaptarse según corresponda. La duración depende del agente utilizado (las fluoroquinolonas se administran durante cinco días, la fosfomicina se administra en una sola dosis y los demás agentes se administran durante siete días
Colecistitis
●Epidemiología y patogénesis : la colecistitis aguda ocurre predominantemente como una complicación de la enfermedad de cálculos biliares y generalmente se desarrolla en pacientes con antecedentes de cálculos biliares sintomáticos. La colecistitis litiásica aguda ocurre en el contexto de una obstrucción del conducto cístico. Sin embargo, el desarrollo de colecistitis aguda no se explica completamente por la obstrucción del conducto cístico por sí sola y puede ser necesario un irritante adicional para desarrollar inflamación de la vesícula biliar. En algunos casos, la infección de la bilis dentro del sistema biliar también puede desempeñar un papel en el desarrollo de la colecistitis aguda. (Ver ‘Epidemiología’ arriba y ‘Patogénesis’ arriba.)
●Presentación clínica : los pacientes con colecistitis aguda generalmente se quejan de dolor abdominal, más comúnmente en el cuadrante superior derecho o el epigastrio. El dolor puede irradiarse al hombro derecho o a la espalda. Característicamente, el dolor de la colecistitis aguda es prolongado (más de cuatro a seis horas), constante y severo. Las quejas asociadas pueden incluir náuseas, vómitos y anorexia. (Ver ‘Manifestaciones clínicas’ más arriba.)
●Diagnóstico : se debe sospechar colecistitis aguda en un paciente que presenta dolor en el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico, fiebre y leucocitosis. Un signo de Murphy positivo en el examen físico apoya el diagnóstico. Sin embargo, la anamnesis, la exploración física y los resultados de las pruebas de laboratorio no son suficientes para establecer el diagnóstico. El diagnóstico de colecistitis aguda requiere la demostración de engrosamiento o edema de la pared de la vesícula biliar, un signo ecográfico de Murphy o falta de llenado de la vesícula biliar durante la colescintigrafía.algoritmo 1). En la mayoría de los casos, el diagnóstico se puede establecer con una ecografía abdominal. Realizamos colescintigrafía si el diagnóstico sigue sin estar claro a pesar de la ecografía. (Consulte ‘Enfoque de diagnóstico’ más arriba).
●Evaluación adicional en pacientes seleccionados : realizamos imágenes adicionales (p. ej., ultrasonografía endoscópica, colangiopancreatografía por resonancia magnética) para evaluar la coledocolitiasis en pacientes con elevaciones de las transaminasas hepáticas, bilirrubina total, fosfatasa alcalina o dilatación del colédoco en la ecografía. Realizamos una tomografía computarizada abdominal para descartar complicaciones específicas de la colecistitis aguda en pacientes con sepsis (gangrena), peritonitis generalizada (perforación), crepitación abdominal (colecistitis enfisematosa) u obstrucción intestinal (íleo biliar). (Consulte ‘Evaluación adicional en pacientes seleccionados’ más arriba).
●Complicaciones : si no se tratan, los síntomas de la colecistitis pueden disminuir en 7 a 10 días. Sin embargo, como las complicaciones son frecuentes y pueden llegar a ser graves, los pacientes con sospecha de colecistitis aguda requieren tratamiento definitivo. La colecistitis gangrenosa es la complicación más frecuente de la colecistitis aguda (hasta en un 20 por ciento de los casos). Otras complicaciones incluyen perforación, colecistitis enfisematosa, fístula colecistentérica e íleo biliar.
Apendicitis
●Epidemiología – La apendicitis es una de las causas más comunes de abdomen agudo y una de las indicaciones más frecuentes para un procedimiento quirúrgico abdominal de emergencia en todo el mundo. (Ver ‘Epidemiología’ más arriba.)
●Anatomía : la punta del apéndice se puede encontrar en una ubicación retrocecal o pélvica, así como medial, lateral, anterior o posterior al ciego. La variabilidad anatómica puede complicar el diagnóstico ya que la presentación clínica reflejará la posición anatómica del apéndice. (Ver ‘Anatomía’ arriba.)
●Patogénesis : la obstrucción apendicular juega un papel en la patogénesis de la apendicitis, pero no es necesaria para el desarrollo de la apendicitis. (Ver ‘Patogénesis’ arriba.)
●Manifestaciones clínicas : los síntomas clásicos de la apendicitis incluyen dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, anorexia, fiebre, náuseas y vómitos. El dolor abdominal es inicialmente de naturaleza periumbilical con migración subsiguiente al cuadrante inferior derecho a medida que progresa la inflamación (ver ‘Manifestaciones clínicas’ más arriba). Los pacientes con apendicitis también pueden presentar síntomas atípicos o inespecíficos, como indigestión, flatulencia, irregularidades intestinales y malestar generalizado; no todos los pacientes tendrán dolor abdominal migratorio.
●Diagnóstico : se sospecha apendicitis en pacientes que se presentan de forma aguda con dolor/sensibilidad en el cuadrante inferior derecho y leucocitosis, pero solo se confirma con el hallazgo histológico de una muestra quirúrgica. La evaluación diagnóstica de la apendicitis se analiza en detalle en un tema aparte. (Consulte “Apendicitis aguda en adultos: evaluación diagnóstica”, sección “Imágenes” ).
●Diagnóstico diferencial : el diagnóstico diferencial del dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho incluye procesos de enfermedades inflamatorias (p. ej., enfermedad de Crohn, ruptura de quiste), enfermedades infecciosas (p. ej., ileítis aguda, absceso tuboovárico) y afecciones obstétricas
