Dolor Flashcards
Que significa dolor según la IASP:
- Es una experiencia sensorial y emocional desagradable
- se asocia a daño actual o potencial en los tejidos
- Es un fenómeno complejo donde la respuesta individual está determinada por la interacción de factores físicos, psicológicos, culturales y sociodemograficos de cada paciente
Bases neurofisiológicas del dolor:
A lo largo del desarrollo, cada segmento en crecimiento arrastrará consigo su inervacion original, cualquier, cualquiera que sea su ubicación final
Del endodermo se derivan:
- SNC
- Piel
Del mesodermo se derivan :
M.E
Riñones
Aparato reproductor
SOMITAS
Del endodermo se genera:
- glándulas endocrinas
- pulmonares
- sistema digestivo
- hígado
En que se dividen los somitas:
- dermatoma: forma dermis de la piel
- miotoma: músculo
- esclerotoma: huesos y articulaciones
Que son las visceras
son tubos longitudinales, inicialmente ubicados en la línea media, con un mecanismo de crecimiento por diverticulación. Los esbozos surgidos del intestino primitivo que originan los pulmones, el hígado, las vías biliares y el páncreas constituyen claros ejemplos. ESTOS CRECIMIENTOS LONGITUDINALES ALEJAN CONSIDERABLEMENTE LA INERVACIÓN DE LOS LUGARES DE LOS QUE PROVIENEN.
ESTO PERMITE DIFERENCIAR LOS DOLORES SOMÁTICOS DE LOS DOLORES VÍSCERALES:
Providencia embriológica
Características de las primeras neuronas de la vía somática del dolor:
Tienen sus somas seudomonopolares ubicados en los ganglios anexos a las raíces posteriores medulares o en el ganglio de Gasser, en el caso del trigémino.
Transmiten impulsos provenientes de derivados de las somitas embrionarias:
Primeras neuronas de la vía somática del dolor
Características de la primera neurona de la vía simpática:
Tienen sus cuerpos multidendríticos en los ganglios de las cadenas laterovertebrales. Estas neuronas funcionan como verdaderos reguladores de la actividad autonómica.
Conducen los impulsos originados en las vísceras torácicas y abdominales:
Primeras neuronas de la vía simpática
Algunos impulsos dolorosos entran al sistema nervioso central por el sistema parasimpático, como por ejemplo, algunas aferencias de la vejiga y del recto que son transportados por el nervio pelviano a la médula sacra.:
Verdadero
Clasificación de la parte de los nervios periféricos en cuanto a sus fibras según su grosor su cubierta de mielina y su velocidad de conducción:
Fibras mielinicas A:
ALFA: activas ante estímulos táctiles
DELTA: transmisión del dolor somático
Fibras amielinicas C: inervacion dolorosa visceral
Los Nociceptores son terminales desnudas las cuales responden:
a estímulos intensos que impliquen algún grado de amenaza potencial o actual a la estructura en la que se encuentran y no a desafíos mecánicos o térmicos leves.
Características de la segunda neurona de la vía del dolor:
- La prolongación centripeta de las células seudomonopolares entra en la médula por las raíces posteriores.
- Las aferencias viscerales ingresan al mismo nivel por donde salen las eferencias autonómicas simpáticas, por lo que están limitadas a la médula torácica, lumbar alta y a los segmentos sacros.
- El conjunto de fibras somáticas y visceral que ingresa por una raíz hace sinapsis con numerosas neuronas de las distintas láminas de Rexed de las astas posteriores, al mismo nivel de entrada o después de ascender uno o varios segmentos por el tracto de lissaur.
En estos núcleos participan como neurotransmisores la sustancia P y el glutamato, conocidos desde hace mucho tiempo, y además el péptido relacionado con el gen de calcitonina. La galanina, la somatostatina y el factor de crecimiento neural.
- El conjunto de fibras somáticas y visceral que ingresa por una raíz hace sinapsis con numerosas neuronas de las distintas láminas de Rexed de las astas posteriores, al mismo nivel de entrada o después de ascender uno o varios segmentos por el tracto de lissaur.
- Los cuerpos neuronales agrupados en las distintas láminas de las astas posteriores de la médula constituyen el comienzo de la vía espinotalámica. Cuyos axones, después de cruzarse en la comisura gris anterior, asciende por los cordones anterolaterales y terminan en el núcleo ventral-posterolateral, en el complejo nuclear posterior y en los núcleos intralaminares del tálamo.
- Esta es la vía neoespinotalámica responsable de la percepción finamente discriminativa del dolor y la temperatura:
Verdadero
- Existe otra vía espinotalámica multisináptica, y por consiguiente más lenta, conectada en su ascenso con la formación reticulada pontobulbar y a través de ella con el cerebelo, con el núcleo coeruleus, con los núcleos del rafe medio, con la formación reticulada mesencéfalica, con la sustancia gris periacueductal, con el hipotálamo y con el sistema límbico.
- Esta, filogenéticamente más antigua y que por ello se denomina vía paleoespinotalámica, es la que permite comprender la coordinación de los reflejos vinculados con el dolor (función cerebelosa), su componente afectivo (relacionado con el sistema límbico):
Verdadero
Las vías de dolor llegan en forma sistematizada, es decir, ordenadamente según su procedencia y propiedades funcionales al:
Tálamo
Donde termina la vía neoespinotalamica:
En el complejo ventral-posterolateral , asociado con el dolor agudo
De quien reciben aferencia los núcleos intralminares:
Amplias regiones, bilaterales y de diversa naturaleza.
Sobre una misma neurona convergen estímulos nociceptivos, táctiles, visuales y auditivos.
Mecanismos a nivel medular moduladores del dolor:
Sustancia P Glutamato
Sintetizados y liberados juntos en los terminales nociceptivos centrales de las células seudomonopolares de los ganglios de las raíces posteriores
Mecanismos supramedulares de control del dolor sistema descendente inhibidor del dolor:
Puede ser activado por diversos estímulos como el estrés agudo, la enfermedad que provoca el dolor, el comportamiento cognitivo y el mismo dolor espontáneo o experimental.
La estimulación eléctrica de algunas áreas (corteza somatosensitiva, la sustancia gris ventrolateral periacueductal, el locus coeruleus protuberencial y el núcleo ventromedial del bulbo) produce una marcada analgesia
Mecanismos supramedulares de control del dolor sistema descendente inhibidor del dolor:
Puede ser activado por diversos estímulos como el estrés agudo, la enfermedad que provoca el dolor, el comportamiento cognitivo y el mismo dolor espontáneo o experimental.
La estimulación eléctrica de algunas áreas (corteza somatosensitiva, la sustancia gris ventrolateral periacueductal, el locus coeruleus protuberencial y el nucleo ventromedial del bulbo) produce una marcada analgesia
Mecanismos supramedulares de control del dolor sistema descendente facilitador del dolor:
La estimulación eléctrica o química del núcleo ventromedial del bulbo con intensidades menores que las utilizadas para inducir inhibición puede originar, de manera paradójica, una facilitación de la transmisión nociceptiva a nivel medular, que es conducida hasta los niveles inferiores por vías anatómicas, fisiológicas y farmacológicas inependienes de las inhibitorias
Clasificación Fisiopatologia del dolor:
- Dolor somático
- Dolor visceral
- Dolor neuropático
- Dolor funcional o psicógeno
Dolor somático superficial y profundo por estímulo de mecanorreceptores (traumatismos):
Pinchazo Corte Golpe Pinzamiento Torsión articular mas allá del radio de movilidad normal
Dolor somático superficial y profundo por estímulo de termonociceptores:
Estimulo temperaturas altas ( mayor 45oC)
Estilmulo temperaturas bajas ( menores a 5oC)
Dolor somático superficial y profundo por estímulo de nociceptores polimodales:
responden a estímulos
mecánicos, térmicos y químicos
Dolor somático superficial y profundo por estímulo de receptores silencioso o dormidos:
NO responden a estimulo
mecánico
Responde a estímulos
químicos
Nociceptores con función aferente en el foco de lesión:
Salida k+ intracelular
• Activación fosfolipasas
• Generación bradicinina, prostaglandinas y leucotrienos
Nociceptores con función aferente que trasmiten señales al SNC:
- liberando mediadores que amplifican la señal
* Eje: Sustancia P (neurotransmisor)
Nociceptores con función aferente con sustancia P:
- Vasodilata y Aumenta permeabilidad
- Edema
- Quimiotaxis de leucocitos, plaquetas y mastocitos
- Además producción radicales libres, Serotonina e hisamina
- Contribuye a la inflamación y aumenta la percepción dolorosa (Hiperalgesia)
Teres características del dolor visceral:
- distensión
- isquémia
- inflamación
Caracteisticas del dolor visceral:
- NO se despierta por aplicar estimulo directamente en la víscera
- En la mayoría de los casos el dolor se desencadena hasta que se alcanza las capsulas o serosas ( tiene terminales de dolor)
- Ejemplo: toma de biopsia endoscópicas, cauterizaciones, punciones del aparato digestivo, respiratorio, cuello uterino, vejiga, hígado, riñón.
- Excepción: mesenterio y trígono vesical (genera dolor por estimulo directo)
Dolor neuropatico:
- Permanente o interminente, con episodios de variada intensidad y duración; el dolor de base puede sufrir refuerzos paroxísticos como llamaradas (frecuente en las lesiones talámicas.
- Puede originarse por la lesión de las vías nerviosas en una región determinada y coexistir con un déficit para otros tipos de sensibilidad (polineuritis); la sección de un nervio en un muñon de amputación (dolor fantasma); la lesion de las vías de conducción o a nivel del tálamo (dolor talámico); la agresión inaparente o desproporcionada con la intensidad del dolor (neuralgia del trigémino).
- Carece de toda utilidad o sentido de alarma o protección.
- La estructura nerviosa se activa en forma espontánea y no requiere la participación de un estímulo externo para originar la señal de dolor.
- Por la falta de lesión tisular, no responde a los anlgésicos antiinflamatorios no esteroideos y sí a los psicofármacos.
- Tiene una topografía regional que no siempre respeta la distribución anatómica conocida como propia de un nervio, plexo o raíz.
- En su génesis y mantenimiento participa el sistema simpático.
- Puede conducir a trastornos tróficos importantes (distrófia simpática refleja).
- Puede estar acompañado por sensaciones anómalas (alodinia mecánica y térmica, hiperalgesia mecánica y térmica e hiperpatía).
Que significa Hiperpatia:
- Se eleva el umbral para percibir el dolor
* Pero cuando se llega a ese umbral el dolor es mucho mas intenso en cuanto a la relación del estimulo generado
Ejemplo de dolor neuropatico:
En ocasiones se pude coexistir con dos tipo de dolor.
Ejemplo en una hernia discal se activan los nociceptores periosticos y membranas de la raíz que provocan un dolor normal, pero al tiempo puede lesionar la fibras nerviosas de la raíz causando un dolor neuropatico.
Carateristicas del dolor funcional o psicogénico:
• • •
•
Son persistentes, afectan bienestar de los paciente
Requieren medicamentos
En varias ocasiones no se encuentra explicación satisfactoria ante la causa del dolor
El sufrimiento de estos pacientes es real y se debe tratar como tal
Con que se relaciona el dolor funcional o psicogénico:
con perturbaciones mentales (neurosis, hipocondría, trastorno somatomorfos)
Ejm: síndrome colon irritable
Que es el dolor agudo:
- Causado por enfermedad o lesión especifica
- Es autolimitado
- Se asocia a espasmos musculo-esqueléticos y activación S.N. simpático
Que es el dolor crónico:
- Persiste mas de 3 meses
- Este dolor se convierte en el único síntomas o el mas predominante • Es considerado como una enfermedad en si mismo por muchos
Que es el dolor neurótico:
- Se origina por lesión, perturbación o disfunción del sistema somatosensorial
- Intensidad variable y con repercusión psicológica
Que es la alodinia:
• Un dolor provocado por estimulo mecánico o térmico que en condiciones normales no es doloroso
Que es hiperalgesia:
- Respuesta exagerada a un estimulo doloso
* Cursado por el descenso del umbral para percibir estímulos doloroso • Facilita la generación de dolor
Que es Disestesias:
- Sensación anormal desagradable provocada o espontanea
- Es una perversión de la sensibilidad
- Implica sensaciones como ardor, tensión generalizada, descarga eléctrica
Que es parestesias:
- Sensación anormal provocado o espontaneo
* Lo describen como sensación de hormigueo, entumecimiento sensación de alfileres
Que preguntas se deben realizar en anamnesis de dolor:
Cual es la frecuencia del dolor?
Donde se localiza ?
Cuales cree que son las posibles causas ? ( desencadenantes)
Que intensidad tiene?
Con que se alivia o se exacerba?
Ha presentado este tipo de dolor antes?
Ha recibido tratamiento farmacológico y no farmacológico
antes?
Que significa dolor paroxístico:
Son mas o menos intensos
Comienzo y terminación súbita
Se intercalan con periodos de duración libre de enfermedad Ejm: migrañas
Clasificación según la velocidad de instauración:
Súbito: sugieren mecanismo vasculares ( trombosis, embolia) o rotación de vísceras ( embarazo ectópico o perforación de viscera hueca)
Gradual: se deben por inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores
Que nos dice en el examen físico el dolo4 en tórax:
Si dolores intensos y sostenidos de comportamiento visceral de tórax, sospechar en primera instancia de origen coronario, aórtico, esofágico o pleuropulmonar.
La caja torácica puede originar dolor de tipo somático provenientes de lesión cutánea, subcutánea, mamaria, musculares aponeuróticas, nerviosa, cartilaginosas, óseas, musculares o pleurales.
Que nos dice el examen físico de abdomen en dolor visceral :
Localizado en línea media o ambos lados de esta.
No hay contractura de la pared abdominal
El paciente suele estar inquieto,
Lo cambios de posición en la cama o
movimientos respiratorios del abdomen no agravan
Que nos quiere decir en examen físico el dolor abdominal parietal:
Originado en estructuras superficiales Características precisas de dolores
somáticos
Ejemplo en la peritonitis localizada
el dolor se ubica en la proyección sobre la piel del órgano que la origina o dolor en todo el abdomen en el caso de peritonitis generalizada
En examen físico que quiere decir el dolor en región lumbar:
afección genitourinarias, gastrointestinales, retroperitoneales y disección de aneurismas de aorta abdominal
El dolor es frecuente pero es complejo establecer su patogenia
Importante establecer mediante anamnesis y examen fisco si existe o no déficit neurológico y ciatalgia
Ejemplos de irradiación o propagación:
Dolor iniciado en región lumbar con irradiación a región posterolateral del muslo, pierna llegando a dorso de pie hasta los tres primero dedos, que a maniobras de valsaba aumenta el dolor se interpreta como compresión de la 5ta raíz lumbar
En la pancreatitis se expresa con epigastralgia que se propaga al dorso como si estuviera atravesado por un cuchillo
Tipos de dolor:
Lancinante: asemeja a una lanza clavada
Urente o quemante: impresiona que quemara
Transfixiante: si pasara de lado a lado
Sordo: escasa intensidad, pero molesto y
prolongado
Exquisito: intenso y agudo
Fulgurante: sensación de llamarada o golpe de
electricidad
Desgarrarte: sensación de romper algo
Taladrante o terebrante: como si fuera un taladro Pulsátil: sensación de latido
Cólico: de retortijón
Gravativo: de peso
Métodos de cuantificación de dolor:
Escala visual análoga (EVA) Escala verbal simple Escala de expresiones faciales Escala objetiva del dolor Numérica Verbal cuantitativa: Escala pictóricas ( escala de caras); Escala FLACC
Atenuación del dolor:
- Cefalea que se inicia posterior a toma de medicación cardiológica puede inducir a interrogar sobre uso de nitratos antianginosos ( vasodilatación intracraneal)
- Una epigastralgia urente que se propaga hacia arriba, con llegada esporádica de un liquido acido a la faringe con predominio en las noches, después de cenas copiosas sugiere posibilidad de reflujo acido con esofagitis, que se alivia con ingesta de alcalnos y elevación de la cabecera de la cama
Maniobras de provocación:
• •
La prueba de esfuerzo (ergometría)
manifiesta la isquemia debida a la desproporción entre requerimiento y aporte de oxigeno
Uso de determinado medicamentos que calman determina dolor
Cochicina
Opioides
Analgesicos (AINES)
Actitudes de dolor:
Adopta posición típica de quietud ( afección osteoarticular o peritoneo)
Permanece inquieto y Se mueve sin cesar sin posición que calme el dolor ( afección de viscera hueca )
Que integra el examen físico:
Inspección
Auscultación
Palpación
Percusión
Que facilita el examen físico:
• • • •
facilita identificar localización del dolor, su intensidad y repercusiones en la funcionalidad del paciente Da mayor orientación sobre la etiología del síntoma
Buscar evaluar signos de cronicidad como atrofias y asimetrías
Identificar zonas de hiperalgesia, alodinia, puntos miofasciales.
