Endometriose

Question 1

Definição

Answer 1

Endométrio (glândula e/ou estroma) implantado fora do útero.

Obs: quando o endométrio se implanta no útero chama-se adenomiose

Question 2

Epidemiologia

Answer 2

Extremamente prevalente
10-15% mulheres idade produtiva (estimativa)
Principal causa de dor pélvica e infertilidade feminina!
Importante causa de absenteísmo

Associada a níveis sócio-econômicos mais elevados

Question 3

Etiopatogenia

Answer 3

Não se sabe bem, teorias:

• Teoria da metaplasia celômica: tecido do celoma (revês-te principalmente o peritônio) sofreria uma metaplasia e isso levaria a implantação
• Teoria do refluxo/menstruação reversa: a menstruação escoeria pela tuba e isso faria com que o tecido endometrial se implantasse nas regiões peri-tuba: essa é uma teoria bem aceita porque essa é a principal localização da endometriose, porém não explica porque varias mulheres têm refluxo mas não tem endometriose
• Teoria imunogênica: endométrio quando cai na cavidade peritoneal atrai e ativa macrófagos e estimula células T helper, levando a uma ativação de LT citotóxicos e células NK e em menor importância produção de anticorpos. Isso vai levar a uma alteração na resposta Th1, Th2 e NK. Essa participação do sistema imunológico acaba permitindo a implantação errônea do endométrio, isso explica porque em algumas mulheres o endométrio se implanta e em outras (que não fazem essa alteração imunológica toda) o endométrio não consegue se implantar.

Question 4

Classificações

Answer 4

Também não é universal. Usado mais um sistema de escore que divide a doença em 4 estágios.

Divisão Antiga:
1) Doença peritoneal

2) Doença ovariana
- endometrionas: tecido achocolatado

3) Doença profunda:
- mais de 5mm de profundidade (visto na laparoscopia)
- invade órgãos adjacentes: intestino, bexiga, ligamentos. Cursa com mais fibrose
- Doença mais agressiva, mais sintomática e mais grave.

Question 5

Por que tem infertilidade?

Answer 5

Qualidade ruim oócito
Alteração motilidade tubária
Processo inflamatório no ovário

Question 6

Diagnóstico

Answer 6

Diagnóstico não invasivo

a) Clínico:
- dismenorréia: cólica menstrual
- dispaureunia de profundidade
- dor pélvica aciclica: dor fora da menstruação
- alteração intestinal cíclica: dor para evacuar durante menstruação, eventualmente sangue nas fezes
- alteração urinária cíclica: em geral disuria no período menstrual, eventualmente sangue na urina
- infertilidade: a endometriose gera aderências que obstrui a tuba, alem disso, ha diminuição da motilidade da tuba, dificuldade de ovular, dificuldade de implantar o embrião (ambiente inóspito), alem de haver maior taxa de abortamento
- Ao exame: Aumentos anexiais, dor ou bloqueio no fundo de saco de Douglas, dor no fundo de saco anterior, espessamento de ligamentos…

b) Laboratorial:
- Ca125 aumenta durante menstruação. Sensibilidade e especificidade muito pequena
- não existem outros marcadores.

c) Imagem
- US transvaginal com preparo intestinal: a paciente precisa tomar um laxante oral no dia anterior, e no dia do exame é necessário um enema retal simples
- RNM: sensibilidade e especificidade menores do que US TV com preparo intestinal.

Diagnóstico invasivo
-Anatomopatológico por laparoscopia (preferencialmente)

Question 7

Fluxograma

Answer 7

Clinica + Ca 125 elevado (questionável) -> USTV

• se US TV com preparo normal: ou paciente não tem Doença ou tem Doença leve (peritoneal) - tratamento clínico
• Se US TV com preparo alterado: Doença profunda, necessário tratamento agressivo
• Dúvida se doença no ovário: RNM
• Dúvida se doença urinária: urografia excretora ou uroressonância
• Dúvida se doença intestinal: ecoendoscopia transretal

Question 8

Tratamento

Answer 8

1) Tratamento cirúrgico
- Indicações: doença avançada ou falência do clinico
- endometrioma > 4cm
- Indicações especificas:
- > se pegar ureter com risco de exclusão daquele rim
- > se estiver no apêndice (não da para saber se é endometriose ou carcinoma de apêndice)
- > programação de reprodução assistida (não é obrigatório)
- Sempre fazer por videolaparoscopia
- tem que fazer exérese (ressecamento) dos focos, não pode só queimar

2) Tratamento Clínico
- Indicações: paciente sem sinais de doença avançada
- Não existe droga mais indicada, as 3 são iguais em termo de eficácia
- Progestánenos: puro ou associado com estrogênio
- Androgênicos: efeitos colaterais
- drogas que atuam no GNRH: antagonistas ou agonistas parciais
- Tratamento de dor: manejo da dor cronica, analgésicos, anti-inflamatórios, antidepressivos, etc.

Obs:
Paciente infértil sem dor (na escala <7)
- indução da ovulação
- fertilização in vitro: indicado se desejo paciente ou depois de 3-6 tentativas de indução de ovulação