Endomètre normal et hyperplasique - KEI Flashcards
Indications d’une biopsie de l’endomètre (4)
- Déterminer la cause d’un saignement utérin
- Bilan d’infertilité
- Évaluer le statut hormonal
- Documenter l’ovulation
- Investiguer une amménorhée
- Évaluation pré-implantatoire (procréation médicale assistée)
Types de prélèvements de l’endomètre (4)
- Biopsie (le +fqt)
- Curetage (dilatation et curetage)
- Polypectomie
- Résection endo-myométriale
Catégories diagnostiques dans les rapports pour les lésions endométriale bénignes/non néoplasiques (16)
Consensus du CAP-ACP
- Non diagnostique (absence de tissu endométrial)
- Sous-optimal pour évaluation histopathologique (rares fragments d’épithélium et/ou de stroma inactifs de la surface de l’endomètre)
- Endomètre inactif
- Endomètre atrophique
- Endomètre prolifératif (peu prolifératif, normal, désordonné)
- Endomètre sécrétoire (normal, irrégulier)
- Endomètre menstruel
- Endomètre bénin avec dissociation stromale diffuse (stromal breakdown)
- Polype endométrial
- Hyperplasie endométriale sans atypies
- Endométrite (aiguë, chronique, granulomateuse)
- Changements compatibles avec un traitement hormonal exogène
- Produit de conception
- Changements associés à la grossesse (avec ou sans produit de conception)
- Nodule du site placentaire
- Tissu adipeux, revêtement mésothélial ou tissu extra-utérin
Diagnostic critique sur une biopsie de l’endomètre
La présence de séreuse, de tissu adipeux ou d’autres tissus extra-utérins : suggère une perforation utérine au moment de l’intervention
Communication immédiate avec les médecins traitants et commentaire au rapport
Phases du cycle menstruel
Cycle ovarien : 3 phases
1. Phase folliculaire (avant la libération de l’ovule)
2. Phase ovulatoire (libération de l’ovule)
3. Phase lutéale (après la libération de l’ovule)
Cylce de l’endomètre : 2 phases
1. Proliférative (folliculaire de l’ovaire)
2. Sécrétoire (lutéale de l’ovaire)
le cycle menstruel commence par le saignement menstruel (menstruation), qui marque le premier jour de la phase folliculaire.
Description de la phase folliculaire
Début de la phase folliculaire : phase menstruelle de l’endomètre
1. Baisse des œstrogènes et de la progestérone en absence de fécondation (perte du corps jaune)
2. Délitement (« *breakdown *») et évacuation des couches superficielles de la muqueuse utérine (endomètre) : saignement menstruel
4. Augmentation légère de l’hormone folliculo-stimulante (FSH) : induit le développement de nombreux follicules
Plus tard au cours de cette phase : phase proliférative de l’endomètre
1. Augmentation progressive des œstrogènes (follicule dominant) –> Diminution de la FSH
2. Un seul follicule continue généralement à se développer (follicule dominant)
3. Prolifération de l’endomètre
le cycle menstruel commence par le saignement menstruel (menstruation), qui marque le premier jour de la phase folliculaire.
Description de la phase ovulatoire
Augmentation de l’hormone lutéinisante (LH) et de la FSH
1. Le pic de LH stimule la libération de l’ovule (ovulation) : 16 à 32 heures après le début du pic hormonal.
2. Diminution du taux d’œstrogènes lors de ce pic
3. Début de l’augmentation du taux de progestérone (corps jaune)
Description de la phase lutéale
- Diminution de la LH et FSH
- Follicule rompu –> corps jaune : Sécrétion de progestérone ; Oestrogènes élevés
- Épaississement progressif de la muqueuse utérine en préparation d’une éventuelle fécondation (phase sécrétoire de l’endomètre)
* Absence de fécondation –> le corps jaune dégénère et ne produit plus de progestérone, le taux d’œstrogènes diminue, la muqueuse utérine dégénère et s’élimine, les saignements menstruels se produisent (début d’un nouveau cycle).
* Fécondation : maintien du corps jaune –> contribue au maintien de la grossesse.
Caractéristiques de la phase proliférative
Mitoses
* Glandes : droites, tortueuses étroites, mitoses
* Stroma : Stroma variablement œdémateux, mitoses fréquentes
Description et phase du cycle menstruel ?
- Glandes tortueuses droites, stroma lâche, mitoses
- Phase proliférative
Caractéristiques de la phase sécrétoire précoce
Vacuoles sous-nucléaires
* Glandes : vacuoles sous-nucléaires diffuses –> glandes dilatées avec qq vacuoles sous-nucléaires
* Stroma : stroma lâche +/- rares mitoses
Description et phase du cycle menstruel
- Glandes dilatées, vacuoles sous-nucléaires diffuses, stroma lâche
- Phase sécrétoire précoce
Caractéristiques de la phase mi-sécrétoire (milieu de la phase sécrétoire)
Oedème du stroma et pré-décidualisation focale
* Glandes : dilatées, contours irréguliers, sécrétions intra-luminales –> glandes en “dents de scie”
* Stroma : stroma oedémateux –> pré-décidualisation autour des artères spiralées –> pré-décidualisation focale (patchy)
Description et phase du cycle menstruel
- Glandes dilatées aux contours irréguliers et sécrétions intra-luminales ; stroma oedémateux avec pré-décidualisation focale autour des artères spiralées
- Phase mi-sécrétoire
Caractéristiques de la phase sécrétoire tardive
Pré-décidualisation diffuse
* Glandes : glandes en “dents de scie”
* Stroma : pré-décidualisation diffuse, cellules inflammatoires (lymphocytes NK, PNN)
Description et phase du cycle menstruel
- Glandes en “dents de scie”, pré-décidualisation diffuse du stroma, cellules inflammatoires
- Phase sécrétoire tardive
Caractéristiques de la phase menstruelle
Désintégration du stroma
* Glandes : effondrement des glandes, épuisement des sécrétions, épithélium en régénération
* Stroma : désintégration stromale (biopsie : amas cellulaires denses « blue balls »), hémorragie, neutrophiles
Description et phase du cycle menstruel
- Désintégration du stroma et effondrement des glandes de la couche fonctionnelle ; couche basale inchangée
- Phase menstruelle
Informations importantes pour l’interprétation des biopsies de l’endomètre (4)
- Âge
- Raison de la biopsie
- Prise d’hormones exogènes
- Antécédents pertinents
Définition et causes de saignements utérins anormaux (3 catégories)
- Définition : Tout saignement utérin non-physiologique
- Causes :
1. Non-organiques (dysfonctionnelles) : anomalie de l’ovulation ou du développement du follicule sans cause organique chez une femme en âge de procréer
2. Organiques : polype, hyperplasie ou carcinome
3. Complications obstétricales
Raison la plus fréquente de biopsie de l’endomètre
Causes de saignements utérins anormaux selon l’âge
Caractéristiques d’un endomètre prolifère désordonné (3)
- Glandes prolifératives de tailles variables
- Ratio d’hyperplasie n’est pas atteint
- Souvent évidence de saignement associé
Causes d’un endomètre prolifère désordonné (2)
- Cycles anovulatoires
- Prises d’œstrogènes non opposés (ne sont plus prescrits)
Causes de cycles anovulatoires (6)
- Début ménarche ou péri-ménopause (normal) :
Déséquilibre œstrogènes/progestérone –> altération homéostasie des vaisseaux endométriaux –> saignements irréguliers. - Hormonale : stimulation prolongée par œstrogènes sans l’effet des progestatifs (oestrogènes non opposés)
- Endocrinienne (thyroïde, surrénale, hypophyse)
- Métabolique (obésité ou anorexie)
- Tumeur sécrétante de l’ovaire (tumeur de la granulosa)
- Ovaires polykystiques
Description et diagnostic
- Glandes dilatées, de taille variable, ratio glande/stroma qui n’atteint pas le seuil de l’hyperplasie
- Endomètre prolifératif désordonné
Description et diagnostic
- Endomètre en partie sécrétroire et en partie inactif
- Endomètre sécrétoire irrégulier
Description et diagnostic
- Description
-Fragment intact (a. à droite) et dégradation stromale étendue (a. à gauche)
-Zones de dégradation avec infiltrats neutrophiles (b) et stroma pré-décidualisé (c), suggérant un endomètre de type menstruel
-Glandes présentant des changements sécrétoires subtils et discrets sans les changements attendus dans la phase de sécrétion tardive. - Endomètre sécrétoire irrégulier
Description et diagnostic
- Endomètre présentant des caractéristiques anovulatoires (prolifératives désordonnées) avec différenciation sécrétoire focale superposée sous forme de vacuolisation intraglandulaire
- Endomètre sécrétoire irrégulier
Définition de la réaction d’Arias-Stella
- Changements glandulaires physiologiques en réponse à la présence de tissu chorial soit dans l’utérus ou dans un site ectopique
- Lorsque retrouvée dans l’endomètre sécrétoire = diagnostic de grossesse
- DDX : adénocarcinome à cellules claires de l’endomètre (mitoses et atypies de haut grade diffuses)
Causes de la réaction d’Arias-Stella (3)
- Grossesse
- Tumeurs trophoblastiques
- Rarement due aux progestatifs exogènes
Caractéristiques morphologiques de la réaction d’Arias-Stella (5)
- Noyaux ad 3x taille normale, avec parfois invaginations cytoplasmiques
- Noyaux hyper-chromatiques
- Cytoplasmes abondants vacuolisés
- Noyaux en clou de tapissier (hobnail) qui font protrusion dans la lumière glandulaire
- Mitoses rares (Ki-67 très bas)
Description et diagnostic
- Glandes dilatées, irrégulières, cytoplasmes abondants vacuolisés, noyaux de grande taille, hyperchromatiques, faisant protrusion dans la lumière glandulaire (en clou de tapissier ou hobnail)
- Réaction d’Arias-Stella
DDX : Carcinome à cellules claires (mitoses et atypies de haut grade diffuses)
Description et diagnostic
- Télescopage (glande dans une glande)
- Artéfact
Diagnostic
Artéfact de compression
Description et diagnostic
- Description
-Fragments ronds de l’endomètre avec condensation stromale dense enveloppée d’un épithélium avec métaplasie éosinophile de réparation et touffes micropapillaires (a)
-Présence de thrombi de fibrine intravasculaire : suggère une dégradation imprévue (non menstruelle) (b). - Dissociation stromale (endomètre desquamatif ou délitement = stromal breakdown)
Description et diagnostic
- Fibrose
- Ablation de l’endomètre
Description et diagnostic
- Cellules glandulaires avec cytoplasme éosinophile, barres terminales et cils
- Métaplasie tubaire (ciliée)
Contexte de la métaplasie tubaire (ciliée)
Femmes ménopausées sous hormonothérapie de remplacement
Situations (3) où l’on retrouve de la métaplasie tubaire (ciliée)
- Anovulation
- Conditions bénignes : Polypes endométriaux
- Conditions pré-malignes et malignes
Caractéristiques histologiques de la métaplasie tubaire (ciliée)
- Cellules avec cytoplasme éosinophile et cils notables
- Typiquement accompagnées de cellules claires rondes
- Altérations réactionnelles :
-Atypies éparses
-Noyau augmenté de volume avec ratio N/C préservé
-Activité mitotique faible - Normalement p16+ focale mais peut être assez intense avec un p53 de type sauvage (wild type)
- Diagnostic différentiel :
-Carcinome avec métaplasie tubaire
-Carcinome séreux intraépithélial : Atypies continues, Ratio N/C augmenté
Description et diagnostic
- Description
-Lambeaux superficiels et détachés:
-Glandes : petites, espacées tubulaires, revêtement cuboïde ou aplati, ratio N/C élevé, pas de mitoses, dilatation kystiques
-Stroma : cellules fusiformes atrophiques ; Pas de pré-décidualisation ; parfois en désintégration - Endomètre atrophique
Causes de l’endomètre atrophique (4)
- Pré-ménarche
- Post-ménopause
- Insuffisance ovarienne
- Contraceptifs hormonaux
Effet des contraceptifs oraux
Discordance entre les glandes et le stroma
* Glandes petites, droites et inactives
* Stroma : grandes cellules avec cytoplasme abondant de type pré-décidualisation
Diagnostic
Changements dégénératifs : Changements retrouvés en surface, associés au saignement
Diagnostic et conduite à tenir
- Morules malpighiennes (avec nécrose centrale à gauche)
- Recommander un prélèvement de contrôle : Association avec les lésions prolifératives de l’endomètre (Hyperplasie et ADK)
Description et diagnostic
- Description
-Pseudo-papilles désorganisées avec axes fibro-vasculaires possibles
-Revêtement stratifié avec cytoplasme éosinophile, perte de polarité nucléaire et noyaux sans atypies
-Désintégration du stroma, corps apoptotiques et inflammation aigue - Métaplasie papillaire syncitiale
-Retrouvée en association avec la réparation de l’épithélium de surface) - Diagnostic différentiel
-Polypes avec changements ischémiques et nécrose
-Carcinome de l’endomètre avec caractéristiques papillaires
Définition de l’endométrite chronique et manifestations cliniques
- Maladie pauvrement caractérisée considérée par plusieurs comme faisant partie du spectre des maladies inflammatoires pelviennes (PID)
- Saignements anormaux inter-menstruels et/ou l’infertilité
Critères diagnostiques de l’endométrite chronique
Pas de consensus :
* 1 plasmocyte
* 2 à 5 plasmocytes
* > 5 plasmocytes
Autres éléments:
-↑ lymphocytes, follicules lymphoïdes et macrophages
-Stroma réactionnel (fusiforme, ou zones hypo/hyper-cellulaires)
-Altération du développement glandulaire
-Désintégration du stroma et saignements
IHC non recommandée
Contextes de l’endométrite aiguë (2)
- Post-partum ou après un avortement
- Après une instrumentation
Micro-organismes responsables de l’endométrite chronique (7)
- Actinomyces israelii = Gram+, Grocott+
-Surtout si stérilet
-DDX : granule pseudo-actinomycotique : Gram+, Grocott- - Chlamydia trachomatis : souvent endométrite aigue et chronique
- Neisseria gonorrhoeae
- Streptococcus agalactiae
- Mycoplasma hominis
- Mycobacterium tuberculosis : granulomes sans nécrose caséeuse (nécrose n’a pas le temps de se développer à cause des menstruations) ; essaimage de la forme miliaire ou origine d’une salpingite tuberculeuse.
- Virus
Caractéristiques histologiques de l’endométrite aiguë (2)
- Agrégats confluents de neutrophiles (micro-abcès)
- Infiltration et destruction de l’épithélium glandulaire par les neutrophiles
Attention : il y a infiltration diffuse de neutrophiles et de lymphocytes durant les menstruations.
Micro-organismes responsables de l’endométrite aiguë (3)
- Streptocoque hémolytique du groupe A
- Staphylocoques
- Chlamydia trachomatis (souvent endométrite aigue et chronique)
Adénomyose vs endométriose
Adénomyose : présence de tissu endométrial (glandes et/ou stroma) dans le myomètre
vs
Endométriose : présence de tissu endométrial en-dehors de l’utérus
Trouvailles histologiques de l’endométriose (3)
- Triade :
1. Glandes endométriales
2. Stroma endométrial
3. Dépôts d’hémosidérine - Stroma et glandes peuvent être métaplasiques et hyperplasiques
- Un carcinome peut se développer sur de l’endométriose (carcinome endométrioïde ou un carcinome à cellules claires)
Parfois : présence seulement de stroma ou de glandes ; stroma endométrial CD10+ (peut parfois aider au diagnostic)
Trouvailles macroscopiques de l’adénomyose
- Utérus ↗ de taille, asymétrique
- Myomètre épaissi avec des faisceaux musculaires proéminents, parfois hémorragies punctiformes.
- Lésions kystiques à la coupe
Trouvailles histologiques de l’adénomyose
Tissu endométrial (glandes et/ou stroma) entouré de cellules musculaires lisses hypertrophiées dans le myomètre :
* Si pas d’hypertrophie musculaire : si glandes endométriales et le stroma dans les 2/3 externes du myomètre.
* Certains auteurs suggèrent aussi de considérer une distance d’au moins 2-3 mm (un champ à fort grossissement) de la couche basale.
Définir l’adénomyose stromale et donner un ddx
- Foyers constitués uniquement de stroma endométrial en post-ménopause.
- DDX : sarcome stromal endométrial
Définition d’un polype de l’endomètre
- Prolifération polypoïde du stroma et des glandes endométriales avec architecture irrégulière fréquemment associée à des vaisseaux sanguins à paroi épaisse
- Lésion bénigne
-Possible carcinome séreux intraépithélial sur un polype (en post-ménopause)
-Foyers de nécrose si leur croissance dépasse leur support vasculaire.
Facteur de risque de polype de l’endomètre
Prise de Tamoxifène
Caractéristiques histologiques d’un polype de l’endomètre (3)
Au moins 2 sur 3 caractéristiques doivent être présentes
1. Architecture glandulaire altérée avec glandes irrégulières et kystiques. Peuvent sembler « hors phase » du cycle. On peut retrouver de la métaplasie
2. Stroma altéré avec augmentation de fibrose et de dépôts de collagène
3. Vaisseaux à paroi épaisse
Apparence différente comparativement à l’endomètre de base :
-Stroma plus fibreux
-Vaisseaux à parois épaissies,
-Glandes kystiques
NB. Peut avoir des plasmocytes ; On ne diagnostique pas d’hyperplasie sans atypie dans les polypes ; Le polype peut suivre le cycle menstruel
Description et diagnostic
- Description :
-Glandes kystiques inactives
-Stroma fibreux
-Vaisseaux à paroi épaisse - Polype de l’endomètre
Description et diagnostic
- Agrégats confluents de neutrophiles (microabcès) avec infiltration et destruction de l’épithélium glandulaire
- Endométrite aiguë
Description et diagnostic
- Granulome tuberculoïde sans nécrose caséeuse
- Endométrite tuberculeuse
Endométrite à Actinomycès versus granule pseudoactinomycotique
Actinomycès : “granule de sulfure”, Gram (+) Grocott(+)
versus
Granule pseudoactinomycotique : structures lamellaires, patiente avec un stérilet, Gram (+) Grocott(-)
Description et diagnostic
- Description
-Infiltrat de cellules inflammatoires chroniques dans le stroma et les glandes
-Métaplasie pavimenteuse focale des glandes
-Plasmocytes
-Cellules stromales de forme ovale à fusiforme, parfois étoilée - Endométrite chronique
Description et diagnostic
- Description:
-Courts faisceaux musculaires
-Morules malpighiennes - Adénomyome polypoïde atypique
Caractéristiques histologiques de l’adénomymome polypoïde atypique (5)
- Prolifération lobulaire de glandes endométriales
- Degré variable d’atypies architecturales et cytologiques
- Glandes séparées par de courts faisceaux de muscle lisse mature et de la fibrose
- Morules malpighiennes
- Absence de desmoplasie
Diagnostic différentiel : Adénocarcinome endométrioïde bien différencié envahissant le myomètre (dans fragments avec de l’adénocarcinome seul)
Causes d’hyperoestrogénisme
- Prise d’hormones exogènes
- Hyperoestrogénisme endogène (Sd des ovaires polykystiques)
- Obésité
- Tumeur sécrétant des œstrogènes (granulosa de type adulte)
Description et diagnostic
- ↑ du ratio glandes/stroma comparativement à l’endomètre prolifératif (entassement dos-à-dos avec peu de stroma) mais sans atypie significative
- Hyperplasie sans atypie
-Effet hormonal
-1-3% des patientes développent un carcinome endométrial bien différencié
Description et diagnostic
- Ratio glande/stroma >1 ET atypies cytologiques
- Néoplasie endométriale intraépithéliale (EIN)
-clonale
-synonyme : Hyperplasie atypique
Altérations génétiques de l’hyperplasie sans atypies
vs
Hyperplasie avec atypies (EIN)
- Hyperplasie sans atypies : peu de mutations somatiques
- Hyperplasie avec atypies/EIN : altérations génétiques du carcinome endométrioïde
-Instabilité des microsatellites (mais non recherchée sur les EIN)
-Inactivation de PAX2
-Mutations de PTEN, KRAS et CTNNB1 (β-caténine)
Attention dans Robbins: différent (voir figure 22.24)
Caractéristiques histologiques de l’hyperplasie avec atypies/EIN
- Glandes entassées (↑ ratio glandes/stroma), tubulaires ou banchées avec altérations cytologiques
- Atypies nucléaires : Comparaison avec les glandes normales
1. ↑ taille
2. Pléomorphisme
3. Forme arrondie
4. Perte de polarité
5. Nucléoles
Les atypies nucléaires sont variables, qualitativement et quantitativement - Souvent accompagnée de métaplasie
Susceptibilité héréditaire à l’EIN
- Sd de Cowden
- Sd de Lynch
Semblable au carcinome endométrioïde
3 critères pour ADK endométrioïde (vs EIN)
- Infiltration irrégulière du myomètre avec réaction desmoplasique
- Complexité architecturale (cribriforme, labyrintique)
- Croissance solide non squameuse
Critère de la prolifération papillaire de l’endomètre (PPE)
- Requiert la présence d’axes fibro-vasculaires
- Structures papillaires (axes fibro-vasculaires) recouvertes d’une seule couche de cellules épithéliales (cytoplasme éosinophile clair ou mucineux) avec noyaux sans atypies
Caractéristiques cliniques de la prolifération papillaire de l’endomètre (PPE)
Peu fréquentes, fortement associées à
1. Hormonothérapie
2. Polypes endométriaux
3. Métaplasies épithéliales (plus souvent mucineuse)
Classification de la prolifération papillaire de l’endomètre (PPE)
- Simple : Papilles simples non branchées
- Complexe :
-Axes allongés et embranchements secondaires/tertiaires
-Prise en charge idem à EIN = Hystérectomie
Description et diagnostic
- Papilles courtes, avec axes pas ou peu branchés et noyaux sans atypies
- Prolifération papillaire simple de l’endomètre
Description et diagnostic
- Papilles avec axes longs ou courts, avec fréquents embranchements secondaires/tertiaires et complexes, et noyaux sans atypies
- Prolifération papillaire complexe de l’endomètre
