Endocrino Flashcards
PAAF com qual TI-RADS?
TI RADS:
- 1 e 2 nao faz PAAF
- 3 se >/= 2,5cm
- 4 se >/= 1,5cm
- 5 se >/= 1 cm
Efeitos Woff chaikoff x Jod basedow
- Woff chaikoff:mREDUZ hormonio após iodo (ex.: na crise tireotoxica)
- Jod baswdow: AUMENTO de hormonio apos iodo (na def de iodo)
Efeito biotina nos hormornios tireoidianos
- aumenta falsamente T4/T3 e reduz TSH
Quando escolher propiltiouracil (PTU) no lugar do metilmazol?
- 1 tri gestaçao
- crise tireotóxica
Tireotoxicose
1: RAIU
- elevada >30%: graves, BMT, plummer (adenoma tóxico)
- reduzida <5%: tireoidite, tireotoxicose facticia
2: tireoglogulina
- elevada: tireoidite
- reduzida: tireotoxicose facticia
t3/t4 > 20 hipertireoidismo, t3/t4 <20 tireoidites
Medicações
- metimazol escolha, propiltiluracil para 1 tri da gestação e na crise
Radioiodo
- risco de hipotireoidismo após
- Vi: gestação e aleitamento postergados após 6m
Tireoidites: indolor e de quervain
- anti TPO e anti TG podem estar elevados na tireoidite indolor
-bb + corticoide
biotina: pseudo hipertireoidismo, suspender e repetir 48h
Crise tireotóxica
escala de burch e wartofsky:
- > 45 altamente sugestivo
- < 25 pouco provável
*preferir atenolol de BB
Tireoidite linfocítica subaguda dolorosa de quervain ou granulomatosa
- quadro pós viral
- dor cervical
- aumento VHS
Tireoidite linfocítica subaguda indolor
- hashimoto que nao evolui para hipotireodiismo
- anti tpo + em baixos titulos
-bb + corticoide
Hipotireoidismo subclinico: quando tratar?
Trata se:
- tsh >/= 10
- 4,5-10: infertilidade, desejo de gravidez, DCV
- questionável: tsh >/= 7 se < 65-70a / >/= lsn com anti tpo +
Repetir TSH em 3 meses com T4 e anti TPO
Quando peço cintilo tireoide?
TSH baixo
Se
Como acompanhar o tto de graves?
Com t4l
TSH demora meses para normalizar
sempre menor dose possivel
Graves
Tireotoxicose + oftalmopatia + mixedema + bócio difuso
TRAB util para marcador de gravidade e dosar quando deseja cessar medicaçao (nivel normal =maior chance de remissao)
Resultado da PAAF: bethesda
- inconclusivo = repetir PAAF
- benigno = seguimento com usg
- atipias indeterminadas = repetir PAAF
- suspeita de neoplasia folicular = lobectomia ou teste molecular
- suspeita maligno = cirurgia
- maligno = tireoidectomia total
Nodulo tireoide
1: dosar TSH
- baixo: cintilografua
- alto/normal: USG
PAAF se nódulo hipoecoico e sólido >/= 1,5 ou >/= 1cm com FR (microcalcificacao, margem irregular, mais alto que largo)
-Se baixo risco PAAF se >/= 2,5cm
Tireotoxicose por amiodarona: tipos
- tipo 1: hipertireoidismo (jod basedow-excesso oferta de iodo): em quem tem doenca previa, síntese e liberação excessiva do hormônio > tto com tionamida
- tipo 2: tireoidite (efeito tóxico do medicamento nas células, em pacientes sem doenca previa) > tto com pred e bb
Incidentaloma adrenal:
Sugere maligno:
- > 10UH
- wash out lento (<50 em 10min)
- > 4 cm
- calcificaçao
Investigação
sempre:
- hipercortisolinismo: teste de supressão com corticoide pos 1 mg de dexa
se >10uh:
- feo: metanefrinas plasmaticas ou metanefrinas e catecolaminas na urina 24h
se HAS, hipok:
-hiperaldo
—nao investigar < 1cm sem sintomas de excesso hormonal
tc com cortes finos de suprarrenal com contraste
cirurgia se
- funcionantes, > 4cm, ou <4cm com >10u e wash out lento
Insuficiencia adrenal
- astenia, hipotensao, hiponatremia, hipercalemia, acidose/hiperpigmentaçao (na1ria), hipoglicemia
- crônica: diminuição das dimensões do VE
1- cortisol basal as 8h: < 3-5 confirma /
se >18 afastada, entre 5-18 teste da cortrosina ou insulina = se cortisol nao sobe confirma IA!
2- ACTH: > 100 primaria/ menor secundaria
Sindrome de Cushing
- fragilidade capilar, miopatia proximal, estrias violaceas, HAS, osteopenia/porose, amenorreia
1- dois exames alterados de: cortisol salivar meia noite, cortisol apos 1 mg de dexa (>1,8), cortisol livre na urina de 24h
2- ACTH:
- < 5: independente = tc adrenal (adenoma/carcinoma,hiperplasia, uso exógeno)
-5-20: teste DDAVP ou CRH
- >20: dependente = RNM hipófise// teste CRH/DDAVP e teste da dexa»_space; se alterados-resposta adequada (aumento de ACTH, supressão do eixo), doenca de cushing
ACTH ALTO: testes positivos = doença cushing
– teste do CRH (age na hipofise): se é tumor na hipofise, estimula o eixo e aumenta cortisol = doença de cushing (teste +)
– teste dexa 8 ou 16 mg: suprime tumor da hipofise, reduz cortisol = doença de cushing (teste +)
+ faz RNM!!!! se RNM e testes negativos = ACTH ectopico
—ACO altera o teste da supressão noturna de dexa
Tto
- dc de cushing: ressecação transesfenoidal
—hidrocortisona 100ng na indução, seguir no POI, e disse cortisol no 5 PÓ
- carbegolina/cetoconazol
—hipercortusolinimo grave = etomidato em bomba
Osteoporose
- T score <= 2,5 em qualquer sitio na DXA
- T score -1 a -2,5 + alto risco FRAX = FRAX >=3% femur ou >= 20% nos demais
- T score -1 a -2,5 + fratura fragilidade úmero proximal ou antebraço distal
FRAX: baixo peso, tabagismo, uso de corticoide, fratura prévia, pais com fratura de quadril, AR, ingesta de álcool
-considerar também risco de queda
FR para todas as idades: corticoide, insuf ovariana, hipogonadismo / acima de 50 anos, história de quedas, baixo imc, HF de fratura quadril, osteoporose secundária, tabagismo e etilismo
Tto:
- cálcio e vit d: 1200 cálcio e 800ui vit d (manter acima de 30)
- bifosfonatos: VO: alendronato, risendronato, ibandronato (sem evidência para fratura de femur) / EV: ácido zoledrônico
— tomar em jejum, esperar 1h para deitar > risco de ulcera (nao pode se DRGE, barret)
—CI: ClCr < 35, hipocalcemia
—podem gerar fratura atípica se uso prolongado: dor na região inguinal/coxas antes + espessamentocortical = suspender medicamento
—orais: efeitos TG
—ev: flu like
—osteonecrose de mandíbula
—drug holday
-denosumab: SC 60mg 6/6 = vantagem permitido ClCr <30 / desvantagem: sem efeito residual: todo ganho é perdido na suspensão
- teriparatide: droga formadora de osso / para paciente de alto risco com fratura prévia a respeita de droga antireabsortiva (alendronato)
Muito alto risco: T score <-3 ou fratura no último ano / anabolicos!!= romosozumabe (duplo mecanismo de ação: efeito anabólico + reabsorviva), teriparatida (apenas anabolica)
* CI para romosozumabe: alto risco CV / só pode usar ele no máximo 1 ano
** CI para teli: FA elevada, história de neoplasia
Hipercalcemia
Ca = Cat x 0,8 (4-alb)
25-OH X 1,25 OH Vit D:
*na intoxicaçao por vit d aumento de 25-OH vitamina D
*nas doenças granulomatosas aumento de 1,25-OH-vitamina D (calcitriol)- TB e sarcoidose
*medicamentos que aumentam calcio: hidroclorotiazida, vit D
*hipercalcemia hipocalciuria familair FEca < 1%
Hipocalcemia
Causas
* hipoparatireoidismo:hiperfosfatemia, Mg normal
* hipomagnesemia: PTH reduzido ou normal > suspeitar em etilistas, ma absorçao GI, uso de cisplatina
* medicamentos: bifosfonatos, denosumabe
* fome óssea: baixo fósforo - após 3 PÓ de paratireidectomia (no início fica cálcio baixo também mas com fósforo alto)
Tto hipercalcemia
Quando indicar cirurgia no hiper para primario?
- nefrolitiase
- hipercalcemia 1 mg/dl acima do LSN
- disfunçao renal
- calciuria 24h >400 + fr para nefrolitiase
- osteoporose, t score < 2,5/ ou fratura vertebral
- <50a
Nefrolitiase
FR e condutas:
- hipercalciuria: tiazidico (NAO mudar nivels de calcio na dieta)
- hiperoxaluria: calcio
- hiperuricosuria: alopurinol
- hipocitraturia: repor citrato de K
- ingesta elevada de sodio
Tipos
- oxalato de calcio: ingerir calcio, reduzir proteina animal
- fosfato de calcio
- acido urico: alcalinizaçao urinaria com citrato de k
- cistina: alcalinizaçao urinaria
- estruvita
calculo 5-10mm: terapia expulsiva com tansulosina
Hiperaldosteronismo
- aldosterona > 15 + razao aldosterona / atividade renina plasmatica (ARP) >30 (>50 certeza, 30-50 fazer teste sobrecarga de sodio, < 30 hiper reninemico)
Prolactinoma
- cefaleia, perda de visao, diminuiçao do libido, ginecomastia, galactorreia
- descartar gestação ou lactaçao, avaliar funcao tireoidiana e doencas sistemicas ocmo disfuncao renal ou hepatica
- prolactina > 20 / macro se > 1 cm
- tto carbegolina (agonista dopa) – se nao resposder ao tto clinico cirurgia
Hipotireoidismo
Tto
- levo 1,6 mcg/kg, exceto cardiopata e idoso dose menor (tomar em jejum ou após 4h da última refeição e aguarda 1h para comer)
- solicitar TSH 4-6 sem apos inicio de tto (primário guia pelo TSH e T4l, central pelo T4L)
- alvo idosos TSH 2
- >2,5 mcg/kg/dia refratário
Manifestações
- PA Convergente (aumento da diastólica)
- dislipidemia (LDL)
- Aumento CPK, transaminases e DHL
- aumento prolactina (no hipo primário - TRH aumentado)
- hiponatremia (aumento ADH)
- aldolase elevada
- aumento de homocisteina e caroteno
Dx diabetes
CAD
Dx:
- ph < 7,3
- bic < 18
- glic > 250
- cetonemia ou cetonuria
Resolvida: 2 de 3
- ph > 7,3
- AG </= 12
- bic >/= 15
Acromegalia
excesso de GH > aumenta IGF1
- hipertrofia dos orgaos: macroglossia
- aumento extremidades
- dor articular
- crescimento da mandíbula com prognatismo
- hiperglicemia
- polipos intestinais, nodulos tireoidianos
associada a SAHOS, síndrome túnel do carpo, Dm, has
dx
- 1:dosar IGF1
- 2: se elevado, teste oral de tolerância a glicose com níveis de GH > se GH não suprimido fazer RNM! se suprimir excluir acromegalia
tto eh cirurgia! resseccao transfenoid do tumor
—se não resolver análogo de somatostina (octreotidq)
Hiperparatireoidismo primario
Exames: PTH alto com cálcio ALTO e fósforo BAIXO (hiperpara 2, cálcio BAIXO e fósforo ALTO, no 3 cálcio ALTO e fósforo ALTO)
Cirurgia se:< 50a,calcio 1 acima do LSN, TFG <60, hipercalciuria > 300 h e 250 m, nefrolitiase, osteporose (ossos corticais-antebraço e quadril), fratura de fragilidade, osteíte fibrosa cística
Estado hiperglicemico hiperosmolar
- glic > 600, osmolaridade > 320
- tto com hidrataçao ev + Insulina/K
Na alta: Hb1ac
- <7% tto que fazia antes
- 7-9% adicionar insulina bed time + antidiabético que fazia uso
->9% manter esquema de insulinizaçao da internação reduzindo 20%
Endocrinopatia que predispõem: acromegalia (Gh), tireotoxicose, cushing
Metas terapêuticas DM
- HB1ac <7%
- glicemia pré prandial <130 e pós prandial < 180
*idoso saudável Hb1ac < 7,5, idoso comprometido Hb1ac < 8,5
LADA X MODY
-LADA: DM1 do adulto: latente autoimune do adulto, > 25a, antiGAD65 +
-MODY: DM2 jovem sem estigmas, genético autossômico dominante, hiperglicemia < 25a, Peptideo C presente, resposta a sulfoniureias
Tto não farmacológico DM
- carboidrato associado a fibras 45-60%, 20-35% gordura, 15-20% proteinas
- ativ física 150 min/semana moderada a alta intensidade
- perda de peso 5-10% melhora controle glicêmico
Tto farmacológico da DM
-metformina: redução da gliconeogenese pelo fígado/ CI TFG < 30 e ajuste de dose < 45 / def b12 e acidose láctica
- sulfoniureias: aumenta secreção de insulina / glicazida,glimepirida /. glibenclamida proibida por aumentar evento CV / redução da glicemia e glicada,reduz complicações microvasculares, ganho de peso
- inibidores da DDP4 = gliptinas: pode ser usado em qualquer estagio da DRC / estimula GLP1, aumenta insulina e reduz glucagon / nao altera o peso
- inibidores do SGLT2 = glifozinas: inibem a reabsorção renal de glicose no tubular contorcido proximal /reduz peso, PA, resistência insulinica,eventos e morte CV com DM e DCV, internacao por IC (FE preservada também, com ou sem DM), desfechos renais / cetoacidose diabética euglicemica, ITÚ/ CI TFG dapa < 25, empoa < 30, cana < 45
- análogos GLP 1= glutidas: CMT, pancreatite / CI TFG < 15 / retardo do esvaziamento gástrico: vomitos, diarreia / reduz mortalidade CV e albuminuria
- pioglitazona: potente na redução da glicemia, vantagens na NASH (reduz fibrose, transaminases) / CI IC classes 3 e 4 / ganho de peso e fraturas
Insulinoterapia
Indicações
- HB1AC > 9%
- sintomas
Basal bolus
- inicio DTD: 50% basal e 50% bolus > DTD = 0,5-1 UI/Kg/dia
—regular/ultrarrápida antes das refeições +
» insulina NPH antes do café e bedtime, se nao controlar acrescentar no almoço OU
» glargina/degludeca/determine antes do café ou jantar
Técnica
- 1: aspira o ar ate a dosagem de NPH, e injeta esse ar no frasco de NPH
- 2: aspira o ar ate a dosagem da R, injeta no frasco da R, vira o frasco de cabeça para baixo e aspira a quantidade prescrita
- 3: aspira a quantidade prescrita de NPH
**Transformar dose da bomba de insulina em bolus basal: 60% da dose feita em 24h
Sindrome metabólica
DIAGNÓSTICO:
Obesidade visceral (ou abdominal > 102cm H e 88cm em M) mais 2 de
- TG >/= 150
- HDL < 40 em H e < 50 em M
- PA >/= 130 OU 85 ou HAS
- glicemia jejum >/= 110 ou DM
Sindrome metabólica
DIAGNÓSTICO:
Obesidade visceral H 94 M 80 (ou abdominal > 102cm H e 88cm em M) mais 2 de
- TG >/= 150
- HDL < 40 em H e < 50 em M
- PA >/= 130x85 ou HAS
- glicemia jejum >/= 110 ou DM
Elastografia
> 9,9 = fibrose avançada
Doença hepática gordurosa nao alcoolica: DHGNA
-rastreamento: FIB 4 = idade, plaq, TGO, TGP > estima risco de fibrose hepática
> baixo risco < 1,3
>alto risco > 2,6
*intermediário elastografia, alto hepato!
DIAGNÓSTICO:
> evidencia na biopsia OU imagem OU marcadores sorlogicos de acumulo de gordura+ 1 de
- obesidade
- dm2
- alt metabolica
Achados imagem
- USG: aumento ecogeneicidade, TC diminuiçao da atenuaçao, RNM aumento do sinal de gordura
TTO
- perda de peso > 5%
- dieta mediterrânico (gordura monolatria)
Medicamentos
- IMC>27: inibidor SGLT2
-DM2: pioglitazona ou análogo GLP1
- sem DM2: vit E
Inibidores de SGLT2
Estudos de segurança CV:
- todos reduziram MACE (evento CV maior), hospitalar por ic e desfecho renal
- apenas empaglifozina mostrou redução de mortalidade
- canaglifozina»_space; aumento de amputação! Menos utilizado
Estudos para avaliar desfecho em IC:
- paciente com ICFER,metade nao era diabética e teve beneficio tambem no tto da IC
-ICFEP: houve diferença em morte CV e hospitalização por IC, mas as custas da redução da hospitalização, sem impacto na mortalidade (QUE?)
Desfechos renais
- mesmo nao sendo diabético, ha beneficio em redução de desfecho renal
Coma mixedematoso
-T4+T3 EV em alta dose + hidrocortisona + aquecimento passivo
*hipotireoidismo efeito colateral de inibidores de check point
Hiperparatioidismo secundario x terciario
Secundario:
- DRC: def vit d, baixo calcio, aumento FGF 23 > aumento PTH
- calcio normal ou reduzido com PTH elevado
Terciario:
- DRC com hiperpara 2 de longa data
- PTH muito elevado com calcio elevado
Drogas relacionadas a disturbios tireoidianos
- hipertireoidismo: amiodarona
- hipotireoidismo: amiodarona, litio, inibidor tk (subitinibe), inibidor check point (nivolumab, pembrolizumab), interferon alta, il2, sulfonamidas, sulfonilureias
- queda isolada de t4 e t3: aas, furosemida, metadona
- aumento isolado de t3/t4: heparina
Hiperprolactinemia
- gestaçao
- hipotireoidismo primario: TRH eleva
- prolactinoma
- insuf renal e hepatica
- desconexao de haste hipofisaria
- medicamentos: aco, estrogeno, fluoxetina/escitalopram
clinica
- hipogonadismo hipogonadotrofico: irregularidade menstrual, redução de libido, infertilidade, oligoespermia, infertilidade, galactorreia, ginecomastia, osteoporose
- acne, hirsutismo
- sintomas compressivos: macroprolactinomas
Dx
- duas dosagens de proactina, apos 2 elevadas = rnm sela turcica (apos exlcuir outras causas)
–microprolactinoma < 1cm + prolac 50-150
–macroprolactinoma >/= 1 cm, prolac > 200
–hipotiroidismo, cirrose, drc: prolc 20-100
OBS:
- hiperprolactibemia assintomática: macroprolactinemia > teste precipitação do PEG (dosagem <40% do valor inicial é macroPRL)
- clínica sugestiva com prolactina normal; efeito gancho (diluir amostra)
tto
- agonista dopaminergico: carbegolina, bromocriptina
*cirurgia se refratariedade
Acromegalia
Tumor hipofisario que secreta GH!
- IC, arritmia: causa de morte
- apneia do sono
- sd tunel do carpo
- visceromegalias
- maos e pes grandes, lingua grande
- pode comprimir haste hipofisaria»_space; hiperprolactinemia
- cefaleia, alt visuais
- diabetes, hipertrigliceridemia
Dx
- pedir GH e IGF-1»_space; RNM hipofise
- se discordancia, TOTG 75g + dosagem GH»_space; se nao suprimi, confirma acromegalia
Tto
- cirurgia
Hipopituitarismo
baixa produçao de hormonio pela hipofise
principa causa: adenoma e aplopexia hipofisaria (infarto hipofisário)
–def de GH: teste ITT, GH mantem baixo – baixa estatura, hipotrofia muscular, depressao, osteoporose, dlp, acumulo gordura,reduz massa magra
–def ACTH (hipocortisolismo)
–def TSH: hipo central
- def FSH e LH: amenorreia, reduçao de libido, infertilidade
Deficiencia vasopressina arginina = diabetes insipidus central
causas: craniofaringiomas, hipofisites
quadro: poliuria, hipernatremia, densidade urinaria baixa
tto: hidrataçao, desmopressina nasal, vasopressina EV
Apoplexia hipofisaria
infarto agudo da hipofise!!»_space; macroadenomas e sd de sheehan
cefaleia, alt visual, paralisia nervo craniano, vomitos
neurocirurgia! + hidrataçao e corticoide ev
Feocromocitoma
- cefaleia, sudorese, palpitaçoes
- HAS
- hipovolemia relativa, hipotensao ortostatica, dm, intolerancia a glicose
- sd von hippel lindau, NEM 2A
padrao ouro = metanefrinas sericas (se nao tiver, em urina 24h)
bem delimitado e oval
Pré op: dieta rica em sodio, alfa bloqueio > beta bloqueio
Hipogonadismo
> > testosterona e contagem de espermatozoides baixas
Humor deprimido, libido dimimuido, ginecomastia, infertilidade (1)
Hipergonadotrofico = primário (testiculo): LH e FSH altos
Hipogoinadotrofico = secundário: LH/FSH normais ou baixos
Dosar testosterona se
- doenca de região selar, corticoide, drc dialitico, dpoc, dm2, infertilidade
Dx
- sintomas mais 2 testosterona dosadas entre 8-10 manha baixas
Obesidade: cai SHBG, cai testosterona normal, testosterona livre normal
Envelhecimento: aumenta SHBG, cai testosterona livre
Obesidade: tto
Medicamentoso: se falha de perda de peso com nao farmacológico (5-10% em 6m)
- IMC >/= 30
- IMC >/= 25 com comordidade
Cirurgia bariátrica: apos dieta + Tto farmacológico por 2 anos, entre 16-65a
- IMC >/= 40
- IMC >/= 35 com comorbidade
Amiotrofia diabetica
Plexopatia lombossacral
Dor + fraqueza proximal / pode comprometer marcha
Amiotrofia diabetica
Plexopatia lombossacral
Dor + fraqueza proximal / pode comprometer marcha
Gastroparesia diabética
- nausea, vomito, dor abdominal, saciedade precoce
- dx: cintilografia com refeiçao radiomarcada > excluir causa mecanica com EDA (retençao > 60% em 4h ou >10% em 2h)
tto
- modificaçao dietetica
- procineticos: metoclopramida , domperidona, eritromicina
- vomitos persistem: difenidramina
—evitar analogo de glp-1 > diminui esvziamento gastrico, agrava sintomas
Adenoma hipofisário
- micro <1cm, macro > 1 cm
pesquisa de secreção hormonal!
- dosar IGF1 e prolactina (cortisol só se suspeita)
- pesquisa de hipopituitarismo se: >1cm!!!! TSH,t4, cortisol, testosterona, LH, FSH
cirurgia transesfenoidal se
- efeito de massa
- perda visual iminente
- apoplexia hipofisária
Prolactinoma tto eh com cabergolina!!!
se for secretor de GH, ACTH, TSH > cirurgia transesfenoidal
Pos op de cirurgia hipofisaria
Sd do paciente eutireoideo doente
- reduz T3
- aumenta t3r
- t4 e tsh normais ou baixos
Doente critico
Hipoglicemia
Peptideo c e pro insulina BAIXOS
-insulina exógena
Peptideo c e pro insulina ALTOS
- insulinoma
- induzida por hipoglicemiantes orais
- hipoglicemia autoimune de insulina
PEPTIDEO C
>ALTO
- insulinoma, hipoglicemia autoimune, sulfoniureias
>BAIXO
- insulina
— alta: insulina exógena
—baixa:tumor produtor de IGF2 ,insuf adrenal etc
O que altera Hb1Ac
Aumenta
- DRC
- hipertrigliceridemia
- álcool
- esplenectomia
- def ferro
- opioides
- intoxicação chumbo
Reduz
- anemia hemolítica
- sangramentos
- transfusão de sangue recente
- gestação
- altas doses de vit c ou e
- hemoglobinopatia
- dapsona
Síndromes NEM
NEM 1: hiperpara primário +tumor hipófise (prolactinoma) + tumor pâncreas -endocrino (gastronoma)
NEM 2: CMT + FEP +
- A: hiperpara primário
- B: neuroma mucoso e habito marfoide
Adenoma hipofisário
- microadenoma: pedir prolactina e IGF1
- macroadenoma (>1cm): pedir todos os hormônios = prolactina, IGF1, cortisol, tsh, T4L, fsh, lh, testosterona, estradiol
anti diabeticos orais
inib sglt2
Queda de HB1AC
