Economie de la santé Flashcards
Protection sociale : définitions ? principes généraux de la protection sociale ?
Protection sociale = mécanismes de prévoyance collective qui permettent aux individus ou aux ménages de faire face financièrement aux conséquences des risques sociaux (augmentation des dépenses ou diminution des ressources)
Le droit à la protection sociale est inscrit dans le préambule de la Constitution française depuis 1946
“La nation garantit à tous et notamment à l’enfant, la mère et aux vieux travailleurs, la protection sociale”
PRINCIPES GENERAUX
- assurance : cotisation donnent droit de bénéficier de la protection sociale
- assistance : pour les plus démunis sans contrepartie de cotisation. Aide financée par l’impôt.
- protection universelle : couvre certaines dépenses pour tous les individus
Prestations et cotisation : définitions ?
PRESTATION
Ce que l’on reçoit
- prestations en nature = remboursement ou prise en charge partielle ou totale des dépenses de soins engagées par le bénéficiaire (hospitalisation + honoraires privées + prescriptions)
- prestations en espèce : compensation partielle de la perte de salaire subie par l’assuré social (indemnités journalières en cas d’arrêt du travail)
COTISATION : ce que l’on paie
- système Bismarck ?
- système Beveridge ?
- modèle français ?
SYSTEME BISMARCK
Un système assurantiel :
• couverture assise sur une base professionnelle
• obligatoire pour les salariés
• financement : cotisations sociales
- protège les travailleurs et leur famille par une couverture obligatoire financée par des contributions proportionnelle aux salaires (partage des cotisations entre le salarié et l’employeur)
- couvre l’ensemble des risques
(assurée par les partenaires sociaux : syndicats patronaux et professionnels)
SYSTEME BEVERIDGE
Un système universaliste :
• couverture universelle
• obligatoire pour tous
• financement : impôts
Idée : l'Etat doit protéger tous les citoyens contre tous les risques sociaux
Trois principes fondateurs dits les "3 U"
- universalité
- unité
- uniformité
MODELE FRANCAIS
Modèle hybride : principe de la solidarité nationale + existence d’un lien avec l’activité professionnelle (en grande partie)
• obligatoire pour tous
• financement : cotisations sociales + impôts
→ historiquement, système qui relève du modèle de Bismarck (cotisations sociales)
→ évolution vers un système de type Beveridge
Système complexe de la protection sociale
La couverture de base :
• sécurité sociale : principal acteur de la protection sociale ⚠. Elle couvre les risques sociaux suivants :
→ maladie + AT + MP
→ vieillesse (retraite)
→ protection de la famille
(ne couvre ni le chômage, ni la dépendance)
↪ Différents régimes de la sécurité sociale
- régime général : salariés d l’industrie, du commerce et des services
- régime agricole
- divers régimes spéciaux : RATP, marins, mines,SNCF…• pôle emploi UNEDIC
La couverture complémentaire
• mutuelles
• régimes complémentaires de retraites
• institutions de prévoyance
• compagnies d’assurance à but lucratif
L’aide sociale
• L’Etat
• Les collectivités locales, régions, département, communes …
Avant la PUMA?
Après la PUMA ?
Avant le 01/01/16
- pour être affilié à un régime obligatoire de l'assurance maladie, avant la mise en place de la PUMA, il fallait
• être salarié
• habiter en France
• ou être ayant droit d'un assuré
• ou être chômeur
• ou être retraité
• soit être à défaut en étant pris en charge par la CMU-b
→ CMU de base : résidence en France > 3 mois et régulière, non couvert par un régime obligatoire d’assurance maladie
→ CMU complémentaire : affilé à un régime obligatoire d’assurance maladie (dont la CMU de base fait partie)+ ressources < à un seuil fixé par l’Etat
→ AME : étrangers en situation irrégulière (sans papiers), résidence en France stable (> 3 mois), ressources < à un seuil fixé par l’Etat
Depuis le 01/01/2016 : PUMA
La PUMA (Protection universelle maladie) permet à tout majeur la prise en charge de ses frais de santé (prestations en nature seulement). Conditions :
- soit travailler
- soit résider de manière régulière et stable en France
→ suppression de la notion d’ayant droit pour les majeurs
→ suppression de la CMU base (CMU-b)
Les cotisations dépendent de la situation et des ressources
- sont redevables de la cotisation PUMA les personnes qui à la fois, ne perçoivent pas de revenus d’activité et dont les revenus du capital sont > à certain plafond fixé chaque année
- sont exonérées de cette cotisation les personnes sans activité ou celles avec des ressources faibles
- sont exonérées les personne ayant une assurance au titre de leur activité professionnelle, les personnes mariées ou liées par un pays à un assuré cotisant au titre d’une activité professionnelle, les chômeurs, les retraités, les étudiants
Organisation du Régime général
ORGANISATION ADMINISTRATIVE
L’organisation actuelle résulte de l’ordonnance de 1967.
Branches autonomes :
- maladie, accident du travail/maladie professionnelles,
- vieillesse/retraite
- famille
- recouvrement
ORGANISATION FINANCIERE
Le financement du RG est assuré par
- des cotisations salariales et patronales (cotisations sociales)
- la CSG = contribution sociale généralisée
- des impôts et taxes affectées (ITAF) = impôts et taxes affectées au financement de la sécurité sociale
- des contributions de l’Etat pour certains régimes (transfert en provenance de l’Etat)
- contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS). Son produit est affecté à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES)
→ Comment sont versées les cotisations?
- cotisations assises sur les salaires le montant des cotisations figure sur le bulletin de salaire
- cotisations salariales calculées sur le salaire brut
- cotisations dues par le salarié et l’employeur (sauf AT - exclusivement à la charge de l’employeur)
- cotisations versées par l’employeur à l’URSSAF (Unions de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales) ⚠
REPARTITION DES RECETTES DU REGIME GENERAL
Forte diminution de la part des cotisations sociales, remplacées :
- dans un premier temps par la CSG
- et dans un second temps par l’affectation de recettes fiscales.
Loi de financement de la sécurité sociale
Chaque année, la LFSS (Loi de financement de la sécurité sociale) vise à autoriser le budget de la sécurité sociale.
L’article 34 de la Constitution dispose que les LFSS :
- déterminent les conditions générales de son équilibre financier et compte tenu de leurs prévisions de recettes
- fixent ses objectifs de dépenses, dans les conditions et sous les réserves prévues par une loi organique.
Chaque année, le Parlement vote la LFSS. Celle-ci détermine le déficit prévisible et les mesures orientant l’action des 4 branches de la sécurité sociale.
- maladie, accident du travail/maladie professionnelles,
- vieillesse/retraite
- famille
- recouvrement
Elle comporte 4 parties.
La 4e partie s’applique aux dépenses de l’exercice à venir. Il appartient au Parlement de
- fixer les objectifs de dépense par branche
- et de fixer un Objectif national des dépenses d’assurance maladie. (ONDAM)
Calendrier PLFSS
- début octobre : conseil des ministres
- mi-octobre : Assemblée Nationale
- début novembre : texte adopté en 1ere lecture à l’assemblée Nationale
- novembre : examen par le Sénat puis voté par le Parlement
- fin décembre : publication dans le Journal Officiel
Comptes de la santé
✯ AGREGATS CLEFS NATIONAUX
→ consommation médicale totale CMT
Valeur des biens et des services médicaux utilisés sur le territoire métropolitain + les DOM. Il s’agit de biens et de services marchands (ex: médecins) et/ou non marchands (organes et finances par une administration)
La CMT est composée de
- Consommation de Soins et de Biens Médicaux 98¨%
CSBM financé par la sécurité sociale (76%) > les organismes complémentaires (13%) > ménages (9%) > Etat/CMU-c (1,3%)
- Consommation de Services de Médecine Préventive 2%
→ dépense courante de santé DCS
La DCS mesure l’effort financier au cours d’une année consacrée à la santé par la totalité des agents. Elle correspond au financement
• des dépenses pour les malades
• des dépenses en faveur du système de soins (recherche ..)
• des dépenses de prévention
• des dépenses de gestion générale de la santé
✯ AGREGAT UTILISE DANS LES COMPARAISONS INTERNATIONALES
→ dépense nationale de santé DNS
L’OCDE utilise son propre concept pour compare les dépenses de ses membres : la DNS
En France, elle est évaluée à partir de la DCS en défalquant les indemnités journalières, les dépenses de recherche et de formations médicales
DCS (dépense courante de santé) ≈ 271 milliards d’euros en 2018
- aide aux malades (indemnités journalières)`
- recherche et formation médicale
• DNS (OCDE) :
- subvention au système de soins
- gestion générale de la santé
• CMT (consommation médicale totale) ≈ 200 milliards d’euros en 2018
- consommation de soins et biens médicaux
- prévention individuelle
Niveaux de couverture
COUVERTURE MALADIE OBLIGATOIRE
- ne rembourse pas tous les soins à 100%
COUVERTURE MALADIE COMPLEMENTAIRE
- propose une prise en charge de la part des dépenses de santé non couverte par la sécurité sociale (assurance privées, les mutuelles et les institutions de prévoyance)
- service gratuit à destination des plus pauvres : CMU-c
→ Prestations en nature
- remboursement d’une partie des frais (consultation médicale, frais d’hospitalisation produits pharmaceutiques)
- taux de remboursement en fonction de la prestation
- partie non prise en charge par l’AMO = ticket modérateur
- autres : franchises médicale (médicaments, actes paramédicaux, transports sanitaires), participation forfaitaire, forfait hospitalier
Frais réels de l'assurés - participation forfaitare - remboursement par l'Assurance Maladie → couverture médicale obligatoire - ticket modérateur \+/- dépassement d'honoraires
Dépenses de la sécurité sociale : le poste médicament
- points qui contribuent à la croissance ?
- points qui ne contribuent pas à la croissance ?
Le déficit de la Sécurité Sociale devrait se réduire .
Les points qui contribuent à la croissance
- augmentation des prescriptions hors répertoire
- coût élevé des nouveaux médicaments mis sur le marché : 18% ont un coût > 30 euros la boîte (7% des unités prescrites)
- entre 2005-2008 : le nombre de médicaments remboursés à 65% avait progressé - taux stables depuis 2009
Les points qui ne contribuent pas à la croissance
- déremboursement et moindre remboursement
- substitution de génériques + baisse de prix
- conditionnement de 3 mois
- les franchises médicales (50 cos d’euros/boite)
- la mise en place du TFR a favorisé la baisse des prix de princeps;
La croissance des dépenses de santé
- acteur principal des dépenses en santé ?
- facteurs de croissance des dépenses de santé ?
- maitrise de la croissance des dépenses de santé ?
La Sécurité sociale finance les 3/4 des dépenses de santé.
Les recettes de la sécurité sociale sont issues de cotisations sociales et patronales ainsi que de recettes fiscales
→ activité économique du pays est un facteur important
Les facteurs de croissance des dépenses de santé
• une population vieilissante
• de nouvelles maladies
• l’extension de la couverture maladie → demande de santé ++
• problèmes sociaux, familiaux et psychologique largement médicalisés
• innovation => coût élevé
Comment maitriser la croissance des dépenses de santé
De nombreux plans depuis la fin des années 70
→ la maitrise de l’offre : numerus clausus, carte sanitaire, SROS (schéma régionaux d’organisation sanitaire), renforcement de la coordination des soins, responsabilisation des professionnels, médecins traitants et parcours de soins
→ régulation par le financement : enveloppes globales de dépenses, ONDAM
→ régulation par la demande : ticket modérateur, déremboursement des médicaments, forfaits hospitaliers, dépassement d’honoraire du secteur 2, TFR, médecins traitants, franchise.
Administration du système de santé
- mesures financières
- mesures structurelles
MESURES FINANCIERES
Sur le plan financier :
- au départ, financement de la sécurité sociale exclusivement par les cotisations… mais insuffisant
→ fiscalisation croissante : taxes (ITAF), création de la CSG, CRDS…
MESURES STRUCTUELLES
Sur le plan structurel
- encadrement a priori des dépenses après création de l’ONDAM
- mise en place de l’UNCAM (‘Union nationale des caisses d’assurance maladie) afin de contrôler les dépenses de soins de ville
- Réforme de l’AM (2004) : nouvelles gouvernance du système (nouveaux acteurs), volonté d’organisation plus rationnelle du parcours de soins
- loi HPST 2009 et ARS
Organisation du système de santé
☞ L’Etat reste garant des principes fondamentaux de notre système de soin et d’Assurance Maladie. Fixe les grands objectifs de santé et conditions d’équilibre des régimes sociaux.
☞ Les ARS : chargées de la mise en oeuvre de la politique de santé dans les régions
☞ La HAS : Autorité publique indépendante à caractère scientifique (évaluation, référentiel qualité)
☞ UNCAM : acteur qui négocie avec les professionnels de santé. Formée de 3 principaux régimes d’assurance maladie.
Patients : public et associations
Corps médical
- professionnels de santé
- professions paramédicales et assimilés
- établissements de santé
Agences sanitaires
- HAS, ANSM
- ANSES, InVS
- EFS, INCA
- INPES
- IRSN, ABM
Industries et laboratoires pharmaceutiques
Payeurs
- Assurance Maladie
- Complémentaires santé
Institutions
- Echelon national : Etat, Parlement, gouvernement, Ministère de la santé…
- Echelons régional : ARS
- Echelonlocal : Délégations territoriales des ARS, collectivité slocales
ARS : missions ?
- créées par la loi HPST du 21 juillet 2009 et mises en place le 01 avril 2010.• Pilotage de la santé publique en région
Veille et sécurité sanitaire, financement et évaluation des actions de prévention et de promotion de la santé, préparation des crises sanitaires• Régulation de l’offre de santé en région
Coordonne les activités et attribue budget de fonctionnement (secteur médico-social et hospitalier) - meilleure offre de soin.
HAS : missions ?
Autorité publique indépendante à caractère scientifique.
- Evaluer les produits, actes et prestations en vue de leur remboursement
- Elaborer des recommandations de BP et guides de bon usage
- Certifier/accréditer les établissements de santé
- Evaluation médico-économiques : émettre un avis d’efficience sur certains produits de santé et stratégies thérapeutiques.
