ECICEP Flashcards
situación de cronicidad
más allá de las enfermedades se enfoca en las condicionantes estructurales y los estilos de vida que inciden en la progresión de las patologías
multimorbilidad
2 o más condiciones crónicas en una misma persona que incluyen enfermeedades no transmisibles de larga duración o condición mental de larga duración
comorbilidad
coexistencia de una patología índice, de base crónica que es foco de atención del individuo, con una o más patologías añadidas.
epidemiología PSCV
49% son de riesgo alto, 80% tienen HTA, 38% DM2, 48% dislipidemia, 3,5% IAM previo y 3,9% ECV
consecuencias de programas centrados en patologías en APS
- las personas consultan más a los SU
- debilita la consecución de cuidados centrados en las personas con integralidad y continuidad del cuidado
- atenciones esporádicas que no resuelven la necesidad de continuidad de los cuidados
hipótesis de deficiencias en la entrega de cuidados
- Retraso en la detección de complicaciones o deterioro en el estado de salud por manejo irregular, incompleto o inadecuado seguimiento.
- Fallas en el automanejo de la enfermedad o factores de riesgo como resultado de la
ignorancia o pasividad de la persona por inadecuado manejo, educación, motivación y
retroalimentación. - Baja calidad del cuidado debido a la omisión de intervenciones efectivas.
- Manejo inadecuado del distrés psicosocial.
plan colaborativo para el cuidado de condiciones crónicas
- Definición colaborativa de los problemas, tanto de las personas como los diagnosticados por el equipo de salud.
- Focalización, establecimiento de metas y planificación establecidas por personas en
situación de cronicidad y equipo de salud para un problema específico, desarrollando un plan de acción de acuerdo a la preparación y las preferencias de las personas. - Entrenamiento en automonitoreo.
- Seguimiento activo y continuo, donde se contacta a la persona para el monitoreo
de salud, identificación de posibles complicaciones, chequeo y motivación para la
implementación del plan.
la atención a personas con condiciones crónicas se realiza en tres planos que se superponen
- La comunidad, a través de políticas de intervención a nivel poblacional y sus múltiples recursos públicos y privados.
- El sistema sanitario, con sus organizaciones proveedoras y esquemas de aseguramiento.
- La interacción entre la persona en situación de cronicidad y el equipo de salud.
Factores claves en la implementación del cuidado integral de la cronicidad
- Organización del sistema de atención sanitaria:
- Aplicación de medidas de estratificación de la población.
- Fortalecimiento de grupos multidisciplinarios: desde el equipo de sector se define profesional gestor, que coordine un plan de cuidado personalizado.
2 Estrechamiento de relaciones con la comunidad.
3 Apoyo y soporte al automanejo:
- Implicación de la persona en su situación de cronicidad y de su familia en el manejo de su situación tomando el rol de agente sanitario activo.
4 Diseño del sistema asistencial, por ejemplo, contar con un protocolo de gestión de
demanda asistencial multidisciplinario.
5 Apoyo en la toma de decisiones de la persona en situación de cronicidad.
6 Desarrollo de sistemas de información clínica.
- Uso de tecnologías de información y comunicación para crear redes de
interacción: historia clínica electrónica única.
De paciente a persona
persona activa, entrenada en el automanejo y que practica vida saludable:
- Conoce su enfermedad y los factores que la condicionan.
- Quiere conocer todas las alternativas terapéuticas posibles.
- Participa en las decisiones que afectan a su situación.
- Se implica activamente en el manejo de su enfermedad.
- Interesada en establecer con el equipo de salud una relación de confianza y compromiso.
- Dispuesto a trabajar en red con el equipo de salud como un agente más del sistema sanitario.
Modelo de atención centrado en la persona
equipos colaborativos centrado en la promoción de salud y prevención de enfermedad, que se anticipan a las necesidades de las personas en situación de cronicidad y su familia:
- Equipos multidisciplinarios de profesionales que acuerdan las formas de hacer y se comunican.
- Actividades preventivas y anticipación a crisis normativas.
- Actuaciones no presenciales y/o seguimiento a distancia para estabilizar el curso de la enfermedad, lo que implica la educación respecto a las nuevas tecnologías sanitarias e implementación de estas en el sistema de salud.
- Promoción de estilos saludables de vida utilizando diversos canales de interacción
Sistema sanitario centrado en las personas
sistema que evalúa con rigor los resultados en salud e incentiva las mejores prácticas:
- Trabajo colaborativo en base a acuerdos y funcionamiento en redes asistenciales de servicios integrados.
- Pago de prestaciones capitada que promueve un modelo asistencial preventivo y proactivo en el manejo de la condición crónica.
- Sistemas de evaluación en salud en base a indicadores diseñados por las agencias internacionales.
- Descentralización del compromiso y de la responsabilidad y liderazgo clínico (gestión clínica).
visión de la estrategia de cuidado integral en las personas
Persona en situación de cronicidad
- mejores resultados sanitarios
- mejor calidad de vida
Ciudadans:
- uso eficiente de los recursos
- prevención de la cronicidad
Equipos de salud
- redefinición de funciones, proactivos, más iempo para tareas de mayor valor añadido
Promoción y prevención
- Controlar y disminuir factores de
riesgo malnutrición, sedentarismo, tabaco y alcohol. - Promover espacios de trabajo y
educacionales saludables. - Detección precoz de factores de riesgo asociados a enfermedades crónicas.
- Favorecer el envejecimiento positivo y cuidado del cuidador.
- Coordinación intersectorial.
- Promover la participación comunitaria.
Responsabilidad y autonomía de las personas
- Apoyo al automanejo para usuarios y familiares.
- Plan de cuidados colaborativos.
- Educación para el automanejo al equipo de
salud, personas en situación de cronocidad y familiares. - Estrategia de monitoreo de personas con condiciones crónicas.
- Apoyo de pares.
- Formación continua del equipo de salud en modelo de cuidado clínico centrado en la persona.
- Líderes comunitarios en promoción del autocuidado en salud de acuerdo a las
necesidades locales
Continuidad de los cuidados
- Implementar en APS dupla gestora
(profesional técnico por sector) para multimorbilidad severa. - Incorporar profesional de Enlace en nivel secundario.
- GES
- Acceso oportuno a medicamentos.
- Fortalecer la gestión farmacéutica.
- Protocolos de Referencia/contrareferrencia.
- Cuidados domiliciliarios.
- Tratamiento periodontal en personas con diabetes.
Intervenciones eficientes adaptadas a las necesidades
- Gestión de agenda.
- Mensajería de apoyo a la adherencia a tratamiento.
- Monitoreo remoto.
- Plataforma de buenas prácticas.
- Medicina complementaria y prácticas de bienestar de la salud.
niveles de la pirámide de Kaiser
Nivel G0: Personas sanas con o sin factores de riesgo (sin cronicidad), o sin identificación de
condiciones crónicas. Actividades preventivas y de promoción de la salud, potenciando acciones participativas con la comunidad e intersector.
Nivel G1: Presencia de 1 condición crónica. Personas en bajo riesgo, con condiciones en estados incipientes. Principal estrategia es el apoyo para su automanejo, asegurando la coordinación sistemática de todos los profesionales implicados
Nivel G2: Presencia de multimorbilidad (2-4 condiciones crónicas). Alto riesgo, pero menor
complejidad. Principal estrategia es la gestión de su condición de cronicidad, combinando
cuidados profesionales con apoyo al automanejo.
Nivel G3: Personas con situación de cronicidad compleja y mayor carga de fragilidad
multimorbilidad con 5 o más condiciones crónicas. Es prioritaria la gestión integral de la persona en situación de cronicidad con cuidados profesionales fundamentalmente, utilizando un enfoque de manejo de casos dirigido a la prevención de complicaciones, coordinación y atención conjunta de áreas de salud y social.
criterios de priorización G3
- HbA1c >11%.
- Presión Arterial ≥ 180/110 mmHg en al menos 2 tomas distintas de acuerdo a procedimiento estándar
- Polifarmacia (≥ 7 medicamentos distintos diarios)
- Consulta a SU por patología crónica en el último mes
- Hospitalización por patología crónica en los últimos 3 meses (x2)
- Amputación por DM hace menos de 6 meses (x2)
- Persona de 75 años y más que presenta 1 o más de las siguientes características:
- Diagnóstico funcional de autovalente con riesgo, en riesgo o dependiente.
- Riesgo de caídas alto, evaluado por test “Get Up and Go”.
- No cuenta con redes de apoyo.
- Hospitalización por patología aguda en los últimos 3 meses
- Úlcera activa en EEII
- Ideación o intento suicida (registrada hace menos de 6 meses)
