Asma Flashcards
si hay confirmación diagnóstica por espirometría o flujometría
- Inicio de tto: salbutamol + C. inhal (15 días dosis estandar)
- luego fijar y adecuar dosis, si responde al tto (Score 0 a 2) continuar manejo en APS
- si esrefractario al tto (Score 3 a 5) derivar a especialista
si no hay confirmación de asma
- derivar a especialista
- tto por 2 meses, si responde al tto, score<3 LABA + C. inhal, continuar manejo en APS
- si es refractario al tto, asma compleja, continuar control con especialista
sospecha diagnóstica
portadores de alteraciones bronquiales obstructivas crónicas con más de 6 meses de evolución, con síntomas respiratorios obstructivos (disnea sibilante o tos irritativa), frente a estímulos como hiperventilación, ejercicio, risa, irritantes ambientales, cambios de t° y algunos alérgenos o fármacos, los síntomas se alivian rápidamente con broncodilatadores o de forma espontánea
la soospecha fundada de asma se basa en la presencia de antecedentes en la anamnesis, síntomas clínicos tales como : (recomendación C)
- Historia de asma en la infancia
- Historia de sibilancias recurrente
- Historia de disnea o sensación de pecho apretado recurrente
- historia de tos o disnea inducida por risa, tos, irritantes
- alivio inmediato (aprox 15 min) al uso de BD
- alivio espontáneo de síntomas en corto tiempo
- pueden tener antecedentes familiares (recomendación C)
Confirmación diagnóstica (recomendación C)
- manifestación clínica de hiperreactividad bronquial
- obstrucción bronquial intermitente
- cambios significativos de tono bronco motor en corto tiempo
- una base inflamatoria crónica en vías aéreas
la presnecia de uno de los sgtes hallazgos permiten confirmar la presencia de asma
- espirometría con alteración obstructiva (VEF1/CVF<70%) que se normaliza con 4 puff de salbutamol (200 μg)
- espirometría obstructiva que se modifica significativamente en relación al basal (12% y 200 ml), después de la inhalación de 4 puff de salbutamol
- en ausencia de espirometría puede recurrir a flujometría midiendo el PEF, si es menor o igual a 70% del valor teórico, que regresa a lo normal con 4 puff de salbutamol sugiere dg
- PEF menor o igual 70% del valor teórico, no se modifica con salbutamol, pero que se normaliza con 1 semana de prednisona (0,5 mg/kg) y dsp adminastrar 4 puff de salbutamol
- sospecha clínica que mejora objetivamente sus síntomas con BD
tratamiento
- comienzo del tto con la confirmación, uso previo de BD o CI no son dg por si solos (C)
- iniciar terapia con CI en dosis intermedias y BD en forma regular por 15 días, reevaluando el grado de control de la enfermedad y ajustando la dosis de CI (A)
- la terapia básica de elección para el asma persistente son los CI (A)
- recomienda el uso de salbutamol segun requerimiento, excepción uso regular en recuperación de crisis asmática (2 inhal cada 4-6 h) (A)
- dosis recomendadas para aliviar síntomas entre 200-400 μg , la curva dosis respuesta varía (A)
criterios de derivación a especialista
- imposibilidad de confirmar el dg en APS en paciente con sospecha clínica fundamentada
- ausencia de respuesta clínica al tto (Score >2), con B2 agonista y CI en dosis estándar; en la espera iniciar LABA + CI en dosis bajas
- presencia de 2 o más crisis obstructivas en el último trimestre a pesar de tto adecuado con B2 agonista y CI
- paciente con antecedentes de crisis que requirieron ventilación mecánica, paro cardiorrespiratorio, hospitalización o de difícil manejo en APS
- asma en embarazo, ocupaccional, intolerancia a AAS y AINES
Exacerbaciones
- aumento considerable de síntomas asmáticos en corto tiempo, pese a utilización de terapia en dosis y forma adecuada, requiere el aumento de uso de salbutamol (control insuficiente es porque la dosis es subóptima, no es lo mismo)
- la severidad se evalúa según el impacto clínico y funcional, de forma ambulatoria deben manejarse las exacerbaciones de grado leve a moderado, deben devirvarse al hospital las crisis graves y aquellas en rieesgo vital, las exacerbaciones severas pueden presentarse en cualquier asmático
criterios para determinar severidad de exacerbaciones
leve
- PEF >80%
- disnea al caminar
- FR <30
- FC<100
- conciencia normal
moderada
- PEF 50-80%
- disnea al hablar
- FR<30
- FR 100-120
- Conciencia normal
severa
- PEF <50%
- disnea en reposo
- FR >30
- FC >120 o bradicardia
- agitado
Riesgo vital
tórax silencioso, disnea en reposo, bradicardia/hipotensión, letargia
factores de riesgo
- antecedentes familiares (riesgo x6)
- antecedentes de condición atópica o alérgia, HTA o DM
- TBQ materno o durante la lactancia factores importantes
otros exámenes últiles para el dg de asma
- Rx: sospecha de otro dg como causa de los síntomas, sospecha de complicaciones como neumotórax o neumonía
- la existencia de factores atópicos o alérgenos como rinoconjuntivitis o dermatitis atópica y demostración en test cutáneos apoyan el diagnóstico
principales objetivos clínicos en el tratamiento
- disminuir o lograr la desaparición total de los síntomas, especialmente de noche
- ausencia de crisis que motiven consulta en SU
- no poseer limitación de las actividades de la vida habitual
- no necesitar uso frecuente de BD por sobre lo habitual (más de 2 inhal, 2 veces por semana)
- lograr que el paciente considere su enf como bien controlada
formato de preferencia para medicamentos
se recomiendo el inhalador presurizado de dosis media o polvo seco sobre los nebulizadores, debe considerarse el uso de inhaladores junto con aerocámara
terapia kinésica
colabora en el control de la obstrucción propiciando un adecuado patrón ventilatorio, favoreciendo un menor trabajo respiratorio y mejor función diafragmática
control ambiental
suele disminuir la intensidad y severidad de la sintomatología respiratoria, sin embargo, es difícil de lograr considerando su amplia distribución
eficacia de los fármacos
el despertar nocturno por asma suele ser uno de los síntomas que se modifica más precozmente, siendo los síntomas asociados a hiperreactividad bronquial inespecífica uno de los más tardíos en recuperarse
corticoides inhalados
beclometasona, budesonida, mometasona, fluticasona
cuando no se logra control satisfactorio de la enfermedad con terapia esteroidal a dosis baja
- se adiciona broncodilatadores de acción prolongada LABA como salmeterol y formoterol, es más efectivo que el aumento de dosis de corticoides inhalados (A), se ha demostrado sobre la sintomatología, en la frecuencia de las exacerbaciones, la calidad de vida e incluso función pulmonar
- corticoides sistémicos solo en exacerbaciones (algunos a permanencia x eespecialista)
metodología para asegurar el cumplimiento de las metas de control del asma
- evaluar el control del asma
- iniciar el tto más adecuado para un control total
- monitorizar la evolución de la enfermedad para mantener el control alcanzado
asma controlado
- síntomas diurnos: no (2 o menos/semana)
- limitición actividades: no
- síntomas nocturnos/ despiertan: no
- necesidad medicamento de rescate: no (2 o menos/semana)
- Función pulmonar (PEF/FEV1): normal
- exacerbaciones: no
asma parcialmente controlado
síntomas diurnos: más de 2 veces/semana
- limitación actividades: alguna
- síntomas nocturnos/despiertan: alguna
- necesidad de medicamento de rescate: más de 2 veces/semana
- función pulmonar (PEF/FEV1): <80% valor predictivo
- exacerbaciones: una o más/año
asma no controlado
tres o más características del asma parcial controlado presente en cualquier semana
- exacerbaciones 1 vez/semana
complicaciones del asma o su terapia
- disfonía: uso de espaciador, eventual suspensión
- candidiasis: uso de espaciador, gargarismo, eventual antifúngicos
- si el episodio se repite, descartar DM
- neumopatía aguda
- neumotórax
criterios de control adecuado de un paciente asmático
- que desarrollen una vida normal
- no tener alteraciones del sueño x asma
- no requerir exceso de BD
- no precisar visita a SU
- no tener intolerancia medicamentosa
- no tener complicaciones de su enfermedad
- función pulmonar sobre el 80% del mejor valor conocido
si no se logran los objetivos del control adecuado del asma se debe revisar:
- adherencia
- exposición a agravantes ambientales
- existencia de infecciones intercurrentes
- descompensación, aparición de comorbilidades o utilización de fármacos con poder broncoconstrictor
preguntas para evaluar eventual neccesidad de ajuste de dosis
En las últimas 4 semanas
- ¿ha despertado por asma?
- ¿ha requerido de una dosis mayor de BD de lo habitual?
- ¿le ha impedido el asma desarrollar sus actividades habituales?
- ¿ha debido efectuar visitas médicas no programadas o de urgencia?
- ¿percibre que el nivel de ccontrol del asma no es satisfactorio para sus expectativas?
- ¿la flujometría post BD menor al 80% de su mejor valor conocido?
- óptimo deseable es ptje 0, este ptje guarda relación con la severidad del cuadro y posibilidad de complicaciones y hospitalización
asma y embarazo
no hay contraindicación en uso BD ni corticoides inhalados, el asma grave agudo puede considerarse una emergencia
- 1/3 durante el embarazo disminuye su severidad, otro la aumenta y el resto no se modifica, durante el parto y puerperio no se debe suspender la terapia
asma en AM
presentan menor respuesta a broncodilatadores y los efectos colaterales al fármaco son mayores, destacando el temblor muscular y taquiarritmias, hay que reforzar el aprendizaje del uso de inhaladores con cámaras
asma e intolerancia a AINES y AAS
- frecuencia 20%, el deterioro clínico y funcional puede ser de gran severidad y rápida instalación
- más fcte en asmáticos con sinusitis crónica
asma y RGE
el tratamiento médico o qx de RGE beneficia la sintomatología asmática, RGE puede agravar los síntomas asmáticos
asma y medio laboral
es importante considerarla como posibilidad diagnóstica, ya que está asegurada por una ley
- se tiene que alejar al trabajador del sitio causal además de la terapia antiasmática habitual, debe derivarse a especialista
frecuencia de controles
- casos leves control semestral
- casos moderados cada 3 meses
- casos graves/inestables mensual
logros de una adecuada educación
- reducir la frecuencia y gravedad de las crisis (con ello la necesidad de hospitalización)
- mayor aceptación y cumplimiento del tto prolongado, llegando a un control total del asma
- disminuir ausentismo escolar y laboral
- corregir el comportamiento familiar y su actitud ante el paciente asmatico
- evitar limitaciones de actividades diarias
- menor uso de corticoides sistémicos y reducción de costos de tto
- evitar factores desencadenantes de las crisis
- reducir morbimortalidad por asma
- mejorar calidad de vida mejorando el aspecto psicológico del paciente
- mejorar la relación médico-equipo-paciente
temores de los pacientes en tratamiento por asma bronquial
- temor de usar aerosol presurizado
- temor a usar CI
- temor a depender del uso de los inhaladores
