Douleur en soins palliatifs Flashcards
Définir les soins palliatifs.
Soins requis par le patient au même titre que des soins curatifs
Quel est le symptôme le plus troublant en présence de cancer?
Douleur
Qu’est-ce que la douleur selon l’Association internationale pour l’étude de la douleur?
Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à des lésions tissulaires
Quel pourcentage des personnes atteintes de cancer métastatique ou en phase avancée vont expérimenter la douleur?
50 à 95%
Quelle proportion de la population est atteinte de douleur chronique?
20%
Secondaire à une atteinte nerveuse, neuropathie Db, AVC, hernie discale, fibromyalgie, maladie neurologique
Quelles sont les étapes du processus physiopathologique de la douleur?
- Lésions
- Relâchement de médiateurs inflammatoires (histamine, prostaglandines, bradykinine, etc)
- Stimulation des fibres C, A et delta, présentent sur la peau, muscles, viscères, méninges
- Entraîner l’ouverture des canaux sodiques +/- potassiques
- Dépolarisation des cellules nociceptives entraîne une sécrétion de substance P/glutamate
- Lors de synapse a/n du SNC, stimulation des récepteurs AMPA
6.1 Récepteurs AMPA sont les 1ere stimulés (fibres A)
6.2 Liaison du glutamate aux récepteurs de AMPA entraîne l’ouverture des canaux ioniques –> entrée du Na et sortie K –> dépolarisation - Canaux NMDA: demeurent fermés plus longtemps 2/2 bouchon de magnésium empêchant leur sortie
Qu’est-ce que la sensibilisation périphérique?
Hypersensibilité des terminaisons périphériques exposées aux tissus lésés
Qu’est-ce que l’allodynie?
Douleur provoquée par un stimulus qui normalement ne cause pas de douleur
Quels types de douleur sont considérés comme nociceptives?
- Douleur viscérale * Douleur somatique * Douleur neuropathique
Quelles sont les principales fibres impliquées dans la douleur nociceptive?
- Fibres C * Fibres A-Delta * Substance P
Définir la convergence viscéro-somatique.
Douleurs référées dues à la connexion sur le même neurone des afférences viscérales et cutanées (arc réflexe)
Quelle est la différence entre sensitif radiculaire et sensitif périphérique?
Radiculaire: Origine : Irritation ou compression d’une racine nerveuse spinale (au niveau de la moelle épinière, souvent dans le dos ou le cou)
Cause fréquente : Hernie discale, arthrose vertébrale, sténose foraminale
Type de douleur :
Électrique, lancinante, brûlante
Suit un trajet bien précis (dermatome) → ex. : sciatique
Autres signes :
Faiblesse musculaire
Réflexes diminués
Paresthésies (fourmillements)
Souvent provoquée par certains mouvements ou postures
Pense : “nerf coincé à la racine = douleur en rayon laser dans un territoire spécifique”
Douleur périphérique:
Origine : Atteinte des nerfs périphériques (hors de la moelle et du cerveau)
Causes fréquentes :
Neuropathie diabétique
Zona (névralgie post-zostérienne)
Traumatisme ou compression nerveuse locale (ex. : syndrome du tunnel carpien)
Type de douleur :
Brûlure, picotements, engourdissement
Moins “trajectoire précise” que la radiculaire
Peut être symétrique (ex. : les deux pieds dans une polyneuropathie)
Sensibilité anormale (allodynie, hyperesthésie)
Pense : “nerfs de terrain abîmés = sensations bizarres ou douloureuses dans une région plus diffuse ou distale”
Quels sont les objectifs de l’analgésie?
- Pas de douleur nocturne
- Douleur min au repos
- Atténuation de la douleur à la mobilisation
Quel genre d’approche thérapeutique est employée dans la gestion de la douleur?
Approche multimodale
- Tient compte expériences ant du pt, de ses caractéristiques, etc
Qu’est-ce que la dysesthésie?
Changement des perceptions de la douleur
Quelles sont les conditions pré-existantes en relation avec la douleur référée?
Les douleurs référées ne sont pas nécessairement reliées au dermatome.
Cela souligne l’importance de considérer d’autres facteurs lors de l’évaluation de la douleur.
Qu’est-ce que l’intolérance aux opiacés?
C’est souvent juste une question de dose pour les patients naïfs aux opiacés.
Quel est le risque associé à l’utilisation de méthadone?
Allongement QT, attention à l’effet cumulatif des médicaments.
Des médicaments comme Diflucan, Cardizem et Seroquel peuvent augmenter ce risque.
Quels opioïdes ont une action à longue durée?
Kadian, Meslon, et Duragésic.
Quelles sont les conséquences des interactions médicamenteuses avec la méthadone?
Augmentation possible de la dose des antibiotiques ou du Diflucan.
Cela est crucial pour éviter le syndrome sérotoninergique (ATC»_space;> ISRS»_space;> ISRN)
Quel opiacé est responsable de dépendances?
Oxycodone (récepteur Kappa +++)
Quel est le traitement de première ligne pour la douleur nociceptive?
Opioïde + Tylenol + Gabapentinoïde
+/- antospasmodiques, AINS, décadron, neurolyse, voie neuraxiale
- Décadron devrait être utilisé sur du court-terme, en attendant la radiotx/chimiotx (douleur devrait diminuée post-thérapie aussi)
- Neurolyse: bypass du nerf, donc cessation d’envoi des messages douloureux en provenance de l’organe
- Voie neuraxiale: bloc sensitif, DERNIER recours
Quel est un traitement recommandé pour la douleur neuropathique cancéreuse?
Gabapentinoïde + ATD (ISRN ou ATC) +/- opioïde, méthadone (si plexopathie, radiculopathie, ORL, atteinte pelvienne/rectale/gynéco), Nozinan, Rivotril, Tylenol, ketamine-lido topique
Quel est un traitement recommandé pour la douleur osseuse maligne?
Opioïde + Gabapentinoïde +/- AINS, décadron (attente radiotx), biphosphonate, vertébroplastie
Quelle est la recommandation pour les patients qui prennent déjà une courte action et qui ne sont pas soulagés?
Redistribuer en L.A 10% de la dose totale de 24h
ou 50% de la dose q.4h.
Quelles sont les trois stratégies pour titrer un opioïde?
- Intégrer les ED dans la dose régulière si cela soulage bien
- Augmenter empiriquement d’un certain % (25 à 50%) si mal soulagé
- Combiner les stratégies 1 et 2 en incluant les ED et en augmentant la dose
Quels sont les effets secondaires des opioïdes?
- Constipation
- Symptômes digestifs (nausées, vomissements)
- SNC : somnolence, sédation, confusion, agitation, hallucinations, delirium, cauchemars, allodynie, hyperalgésie, convulsions
- Rétention urinaire
- Sécheresse buccale
- Myoclonies
Attention à la conduite automobile.
Quelles sont les stratégies pour contrer la somnolence induite par les opioïdes?
- Réduire la dose de 10 à 25%
- Ajouter une coanalgésie et diminuer l’opioïde (si douleur mal contrôlée)
- Ajouter un psychostimulant (Ritalin)
- Rotation d’opioïdes
Ne pas oublier le DDX (autres meds, cause métaboliques, etc)
Quels sont les signes de toxicité modérée aux opioïdes?
- Somnolence/sédation
- Confusion/agitation
- Myoclonies
- Hallucinations/illusions
- Hyperalgésie/allodynie
Surveillance nécessaire.
Quels sont les signes de toxicité sévère aux opioïdes?
- RR < 8/min (ronflante parfois)
- Myosis
- Altération état de conscience
Quels facteurs de risque peuvent mener à un surdosage d’opioïdes?
- Erreur de Rx
- Insuffisance organique (accumulation)
- Utilisation excessive d’ED
- Changement de voie d’administration
- Interaction avec d’autres Rx
- Radiothérapie récente (4 sem)
Monitorer le bilan hépatique.
Que faire en cas de toxicité modérée aux opioïdes?
- Hydrater le patient
- Diminuer la dose rapidement de 30 à 50%
- Sauter des doses si courte action
- Rotation d’opioïdes
Si IR, espacer les doses.
Que faire en cas de toxicité sévère aux opioïdes?
Surveillance étroite
* Si éveillable: stimuler +++, café, diminuer la dose
* Si non éveillable: Naloxone (IN maison, IV 0.01-0.4mg q2-5 min)
Quelle est la méthode de rotation d’opioïdes?
- Élimine la toxicité dans 75 à 85% des cas (en 3 jours)
- Calculer la dose totale de 24h (reg + ED si >3/24h)
- Calculer la dose équianalgésique du nouvel opioïde
- Réduire la dose de 25 à 50% (x 0.75)
Double calcul : opicalc + à la mitaine.
Quel est le changement de voie pour l’administration d’opioïdes?
PO vers SC 2:1, PO vers IV 2:1, PO vers IR 1:1
Important pour le dosage.
Quel est le GOLD STD pour évaluer les tissus mous?
IRM.
Des adultes décédant des suites d’une maladie chronique, de quels types s’agit-il davantage?
Cancer > maladie cardio/pneumo/autre > système nerveux
Parles-moi de la voie GABA
- Principal inhibiteur des voies excitatrices du cerveau
- Cible des benzo, antiépileptiques, barbituriques, ROH
Parles-moi de la voie 5HT et NE
- Diminue la perception de la douleur en ralentissant le signal douloureux descendant
- Voie descendante
- Dégradé par MAO
- Sous-types inhibiteurs et excitateurs
Parles-moi de la voie endorphines et enképhalines
- Diminuent la qte de glutamate et de substance P
- Hyperpolarise la membrane post-synaptique (parle d’hyperpolarisation réfractaire)
- Récepteurs mu, delta, kappa
Quels sont les effets 2˚ des récepteurs mu, kappa et delta?
MU: analgésie, myosis, euphorie, dépression respiratoire, motilité GI, dépendance
Kappa: analgésie, récompense, sédation
Delta: analgésie, fcts cognitives, humeur
Qu’est-ce que l’hypersensibilité primaire?
Sensibilité accrue dans la zone endommagée
Qu’est-ce que l’hypersensibilité secondaire?
Sensibilité accrue de l’aire avoisinante et non endommagée de la région blessée
Plus grande région que juste celle lésée
Qu’est-ce qu’une sensibilisation centrale? Et qu’est-ce que cela cause?
Allodynie
Cause un wind-up avec les NMDA, responsable de la chronicisation de la douleur même lorsque la douleur est disparue
Parles-moi de l’implication des récepteurs NMDA dans la chronicisation de la douleur
Augmentation de la portion de NT fixé sur les AMPA –> augmentation de la sortie de K+ et entrée du Na –> délogement du Mg sur les récepteurs NMDA –> activation NMDA
L’activation des NMDA causent des échanges ioniques entre les NMDA et les AMPA –> entrée Ca dans la cellule –> cascade de rx –> création de plus de récepteurs AMPA excitable –> allodynie
Quels sont les types de douleurs?
Nociceptif, neuropathique et mixte
Nociceptif comprend somatique et viscéral
Neuropathique comprend SNC et SNP
Définis-moi les 2 types de douleur associée aux organes de la cavité corporelle ainsi que ses associations
- Colique: crampes, spasmes
- Continue/parenchymateuse: mal définie, lancinante, agaçante, sourde, de fond
Définis-moi les 3 types de douleur associée selon l’irrigation artérielle et les sites associés
- A coeliaque: estomac, foie, rate, duodénum supérieur
- A. mésentérique supérieure: périombilical (intestin grêle, colon supérieur)
- A mésentérique inférieure: suspubienne (colon inférieur, vessie, prostate, organes génitaux)
Quels sont les 2 types de douleur somatique et leurs caractéristiques associées?
Musculo-squalettique: liée au mouvement, pulsatile, localisée
Osseuse: vive, précise, très localisée
Quels sont les types de douleur périphériques et leurs caractéristiques associées?
Dyesthésique: brûlure, engourdissement, picotement, serrement
Paroxystique (présentation soudaine et vive): coup de couteau, choc électrique
Parles-moi du Tylenol
- Métabolisme hépatique
- 4g/j
- 3g/j gériatrie
- 2g/jour si IH
- Masque fièvre –> attention si chimio active
- Faire une période de découverture (usage BID, TID) pour savoir si fièvre ou non
Parles-moi des AINS
- Advil, Naproxen (COX-1) et Celebrex (COX-2)
- Elimin rénale
- Toxicité cardio-vasculaire
- Sgmt GI (IPP!!!!!)
- Masque fièvre et diminue plaq (attention chimio!!!!)
Parles-moi des stéroïdes
- Tx courte durée pcq: effets 2˚ +++, suppression surrénalienne, masque fièvre
- Décadron incomptablie immunotx (activation syst immun)
- Prednisone vu en néo prostate à petites dose –> suppression androgénique
Parles-moi des benzodiazépines
- Douleur neuropathique
- Burning mouth syndrome (idiopathique)
- Diminue anxiété, douleur nocturne, insomnie
- LONGUE T 1/2 (19-60h)
- Utilise PETITES doses
Parles-moi des anticonvulsivants
- Elimin rénale (ajuster si CrCl < 60 ml/min)
- Lyrica 150 mg BID et Gabapentin 600 mg TID –> titrer à ses doses avant de dire que c’est inefficace
- Effet 2˚: somnolence, oedème, étourdissement
- Ratio lyrica/neurotin = 1:6 (quand on veut changer d’agent)
Parles-moi des antidépresseurs
ISRN:
* Duloxetine; élimin rénale
* Venlafaxine: +facile à ajuste en IR pcq palliers sont plus petits
Tricycliques:
* Nortriptyline HS
* Elavil est MAL TOLERE en pratique
Effets peuvent prendre 3-4 semaines avant de rentrer en place
Parles-moi des antispasmodiques
- Buscopan, glycopyrrolate
- Effets 2˚: xérostomie, rétention urinaire
- Utile pour douleurs viscérales
Parles-moi des antipsychotique en soins pal
Méthoméprazine (Nozinan)
* Effet pas mal immédiat
* Effet sédatif > 10 mg
* Diminue anxiété, durée d’action courte, bon pour la gestion du sommeil
Parles-moi de la codéine et de l’oxycodone
- Naturel vs semi-synthétique
- Excrétion rénale
- Polymorphisme génétique
- Effet analgésique plafonne à 90 mg pour la codéine
Parles-moi du Dilaudidl
- Semi-synthétique
- Agit récepteur mu
- Excrétion rénale
- Toxicité = accumulation des métabolites actifs
- Courte ou longue action
- 5x plus fort que morphine
Parles-moi du Fentanyl
- Métabolisme hépatique
- Dosage mcg/h
- Bypass GI
- Moins de constipation
- TD: q3j
- Récepteurs mu
- Synthétique
Parles-moi de la méthadone
- Synthétique
- Récepteur mu, NMDA, 5HT, NE
- Métabolisme hépatique
- Pas de conversion directe morphine-méthadone
- Utilisé en coanalgésie ou agent primaire
- T1/2 = 4 à 190h
- Titraition q 4-7 jours
- MULTIPLE interactions (CYP)
- Augmentation d’environ 25% est faite chaque fois pour être sécuritaire
- Lipophile +++++
- Distribution tissulaire = 99% –> dose stable dans le sang, pas de pic –> moins d’effets 2˚
