Dolor Flashcards
Dolor:
Experiencia emocional y sensorial desagradable, asociada a un daño tisular real o
potencial, o descrito en términos de si hubiese ocurrido. Esta definición implica que el dolor es
subjetivo, no es necesaria una lesión tisular, y existen ganas de huir.
Utilidad del dolor:
El dolor agudo permite la detección, localización e identificación de los procesos que producen daño tisular. El dolor crónico no cumple funciones fisiológicas conocidas
Estímulo nociceptivo
Estímulo que daña tejidos
Hiperestesia
Sensibilidad aumentada a la estimulación sensitiva (excluyendo sensorial)
Hiperalgesia
Respuesta aumentada frente a estímulo doloroso
Alodinia
Dolor ante estímulos que normalmente no son dolorosos
Las neuronas nociceptivas son neuronas
Pseudounipolares.
Fibras A-delta:
Son pequeñas y mielinizadas, y proyectan a las láminas I y V del asta dorsal. Son responsables del color epicrítico o localizado (primer dolor). Hay 2 tipos de fibras A-delta, que son diferentes desde un punto de vista electrofisiológico.
o Tipo I: Responden a estímulos mecánicos y químicos. Tienen un umbral alto para los estímulos térmicos, y pueden sensibilizarse
o Tipo II: Tienen los umbrales mecánico y térmico bajos
Fibras C peptidérgicas:
Son amielínicas, y proyectan a las láminas I y II del asta dorsal. Son responsables del dolor protopático, o segundo dolor. Este dolor es difuso y persistente. Las
fibras C son multimodales. Cabe destacar que no todas las fibras C son nociceptivas, sino que algunas transmiten el tacto placentero.
Canales transient receptor potentials (TRP)
Es un tipo de termorreceptor. Se dividen en 2 grupos:
✓ Canales TRP que transducen estímulos térmicos. Une ejemplo es TRPM8 (sensa frío, puede ser activado por mentol).
✓ Canales TRP multimodales → Pueden causar dolor. Ejemplos: TRPA1 (frío doloroso) y TRPV1 (calor y dolor, puede ser activado por la capsaicina de alimentos como ají)
Cabe destacar que no todos los canales se activan a la misma temperatura.
Mutación Nav1.7 (gen SCN9A)
Cuando el gen SCN9A muta, pueden ocurrir 2 cosas esencialmente: dolores paroxísticos extremos, o indiferencia al dolor (esto último es incompatible con la vida).
Canales importantes para la transmisión de la señal dolorosa
canales de sodio dependientes
de potencial.
Los más relevantes son los que son sensibles a tetrodotoxina. Estos canales no solo son importantes para la transmisión del dolor, sino también para la sensibilización.
¿DÓNDE OCURRE LA SINAPSIS ENTRE NEURONAS DE 1ER Y 2DO ORDEN?
La sinapsis entre las neuronas de primer y segundo orden ocurre en el asta dorsal.
ESTÍMULOS QUE RECIBEN LAS NEURONAS (láminas)
Las neuronas de las láminas I y II reciben estímulos dolorosos, mientras que las láminas III y IV reciben estímulos inocuos y de bajo umbral. En la lámina V hay de ambos.
PROCESAMIENTO CENTRAL
✓ Conexiones monosinápticas donde convergen estímulos dolorosos y estímulos inocuos.
✓ Conexiones polisinápticas que involucran a las
neuronas de amplio rango dinámico (WDR). En estas
convergen diversos estímulos, y están
involucradas en el dolor referido.
¿De dónde vienen los estímulos inocuos?
- Fibras A-beta: Mielinizadas, llegan a las láminas III, IV y V
- Fibras C no peptidérgicas: No mielinizadas, llegan principalmente a la lámina III
Integración simpático-motora
Hay sinapsis directas e indirectas entre neuronas del asta posterior y neuronas motoras del asta anterior. Estas permiten la existencia de la actividad muscular refleja. La sinapsis con neuronas simpáticas puede dar origen a reacciones como vasoconstricción, sudoración, piloerección y liberación de catecolaminas ante un estímulo sensitivo
Rol del glutamato
El glutamato es un NT excitatorio. Puede unirse a 3 receptores en la neurona postsináptica
✓ Receptores AMPA: Dan cuenta de los potenciales postsinápticos excitatorios (EPSP)
✓ Receptores NMDA: Media el fenómeno de windup (sensibilización)
✓ Receptores de kainato
Procesamiento superior
La corteza somatosensorial genera la discriminación sensorial del dolor, mientras que la dimensión
emocional depende de la amígdala, la corteza insular y la corteza cingulada.
Modulación del dolor
Los mecanismos moduladores del dolor son aquellos capaces de modular el dolor percibido. Tienen 3 elementos clave:
- Control inhibitorio y excitatorio de centros superiores: Proviene de la corteza cerebral, de la amígdala, la corteza insular, la corteza cingulada, la SGPA, los núcleos parabraquiales y la médula rostral ventral.
- Actividad de colaterales de las fibras A-beta
- Modulación segmentaria de interneuronas
Interneuronas en la modulación de dolor
Las interneuronas (neuronas de control) reciben inputs sensoriales (mediados por GABA) y regulación de centros superiores (mediada por NA y 5-HT, es decir serotonina). Luego, esta interneurona va a tener su influencia sobre la neurona postsináptica. Puede, por ejemplo, inhibir la sinapsis mediante encefalina, reduciendo el dolor.
Teoría de la compuerta
Tiene que ver son el nivel de control que puede tener la interneurona inhibitoria a nivel espinal sobre la percepción del dolor.
Si tenemos una neurona nociceptiva y una neurona A- beta conectadas a una neurona de proyección (y todo conectado a una interneurona), veremos que el resultado es muy diferente cuando la neurona A-beta está “apagada” (el resultado sobre la neurona de proyección es dolor) que cuando la neurona A beta está “prendida” (el resultado sobre la neurona de protección es más neutro) .
Ejemplos: sobarse la piel cerca del sitio de injuria, acupuntura y TENS
Dolor clínico patológico
Modulación del sistema → Cambios reversibles en la excitabilidad de estructuras peroféricas y centrales. Son mediados por modificaciones postraduccionales de los receptores y los canales iónicos. Estas modificaciones son mediadas por cascadas de señalización.
Modificación del sistema → Alteración a largo plazo en la estructura, conectividad, sobrevida neuronal, expresión de NTs, expresión de canales y expresión de receptores.
Sensibilización (windup):
Existen heterosensibilización
(modulación externa) y
autosensibilización (la misma
neurona se sensibiliza).
Autosensibilización
Sinapsis fibra C en médula. Cuando esta es estimulada, libera glutamato. Este glutamato puede activar receptores AMPA (desencadena entrada de sodio, despolarizando rápidamente y causando dolor agudo).
Si la despolarización es persistente (sumatoria de glutamato a lo largo del tiempo) activa el canal
NMDA, que normalmente está bloqueado por magnesio. Cuando el canal NMDA se activa entra
harto calcio, gatillando procesos que llevan a sensibilización central, como la activación de la
proteína kinasa C. Esto hace que haya un aumento progresivo en la respuesta ante un estímulo
repetitivo. Así, por ejemplo, puede que un estímulo no logre generar PA en un inicio, pero si se
repite en el tiempo lo consigue (instalando un dolor crónico).
Dolor agudo y crónico
En términos prácticos, en el dolor agudo se ve más involucrado AMPA, pero en el dolor crónico se
vuelve bastante relevante NMDA.
¿Cuándo se da el dolor clínico patológico? ¿Qué causa?
El dolor clínico patológico se da cuando hay sensibilización periférica o central (que aparece después que la periférica), causando alodinia y/o hiperalgesia.
La sensibilización está mediada tanto por
modulación como por modificación.
En el dolor clínico patológico vemos las siguientes modificaciones del sistema:
• Sobreexpresión de canales como Nav1.7 y TRPV1
• Switch fenotípico → Se expresan NT y receptores que antes no se expresaban. Por ejemplo,
empiezan a aparecer receptores alfa adrenérgicos en los axones
• Sprouting: Se modifican las conexiones sinápticas a nivel del asta dorsal
• Muerte celular de algunas interneuronas por excitotoxicidad
Instalación de dolor crónico
El calcio que entra por los canales NMDA favorece la sensibilización. En cuanto a modulación, activa kinasas (fosforilan canales) y potencia la síntesis de NO (estimula la producción de glutamato en la célula
presináptica). En cuanto a modificación, las kinasas
acaban teniendo efecto sobre la transcripción de genes de respuesta temprana, alteraciones en la morfología sináptica y muerte celular. Así, acaba por instalarse un dolor crónico.
El dolor neuropático es un tipo de
dolor crónico.
