Doença Ulcerosa Péptica_Apostila01_Capítulo07

Question 1

Defina Úlcera Péptica Gastroduodenal!!!

Answer 1

Solução de continuidade na mucosa do estômago ou duodeno com diâmetro maior ou igual a 0,5 cm (lesões < 0,5 cm são chamadas de erosões), que penetra profundamente na parede do tubo digestivo (ultrapassando a muscular da mucosa).

Question 2

Quais os principais fatores de risco na Doença Ulcerosa Péptica?

Answer 2

Infecção crônica pelo H. pylori, uso de AINES, tabagismo.

Question 3

Principais complicações da DUP!

Answer 3

HDA, perfuração e obstrução.

Question 4

Quais os principais hormônios que atuam na regulação da secreção de ácido clorídrico e as respectivas células que os sintetizam?

Answer 4

Acetilcolina (estimulação do nervo vago);
Histamina (células Enterocromoafim-Like);
Gastrina (células G do antro);
Somatostatina (células D do antro).

Question 5

Quais os mecanismos de defesa da mucosa gástrica contra o ácido clorídrico?

Answer 5

1- Muco;
2- Bicarbonato;
3- Renovação celular.
4- Fluxo sanguíneo da mucosa;
5- Prostaglandinas;
6- Óxido nítrico.

Question 6

Como ocorre a transmissão da H. pylori?

Answer 6

Pessoa a pessoa por via oral-oral, gástrica-oral ou fecal-oral!

Question 7

Quais patologias gástricas estão relacionadas com a infecção por H. pylori?

Answer 7

Gastrite superficial aguda (no momento em que o indivíduo é infectado), gastrite crônica ativa de antro, gastrite ou pangastrite atrófica ou não atrófica, adenocarcinoma gástrico, linfoma gástrico MALT e úlceras pépticas gástricas e duodenais.

Question 8

Quais os fatores de virulência da H. pylori atualmente conhecidos, capazes de levar à uma maior agressão celular maior e desenvolvimento da DUP?

Answer 8

Os genes cagA (associados à formação de citotoxinas), vacA (citotoxina vacuolizante), babA (aderência bacteriana) e OipA (outer inflamatory protein).

Question 9

Explique a patogênese da úlcera duodenal relacionada com o H. pylori!

Answer 9

Atualmente, a patogênese da úlcera duodenal relacionada ao H. pylori é bem compreendida. O micro-organismo, ao infectar cronicamente a mucosa antral, inibe a produção de somatostatina pelas células D. A perda (pelo menos parcial) deste fator inibitório promove hipergastrinemia leve a moderada, tendo como resposta a hipercloridria. A maior secreção de HCl pelo estômago faz o duodeno receber maior carga ácida, induzindo a formação de metaplasia gástrica no bulbo duodenal, isto é, surge um epitélio tipo gástrico (oxíntico) no duodeno, que normalmente tem epitélio do tipo intestinal… Isso permite a infecção do bulbo duodenal pela bactéria, acestada nas ilhas de metaplasia gástrica, provocando duodenite, seguida de úlcera. Outro importante efeito da bactéria é inibir a produção de bicarbonato pela mucosa duodenal.

Question 10

Quais os tipos clínicos de Úlcera gástrica?

Answer 10

Tipo I ou úlcera da pequena curvatura (55-60% dos casos).
Tipo II ou úlcera do corpo gástrico associada à úlcera duodenal.
Tipo III ou úlcera pré-pilórica.
Tipo IV ou úlcera da pequena curvatura, parte alta, próximo à junção gastroesofágica.

Úlceras II e III estão mais relacionadas à hipercloridria.

Question 11

Como os AINES predispõe a formação de DUP?

Answer 11

Ao inibir a COX1, este fármaco inibi a formação de prostaglandinas pela mucosa gástrica, reduzindo praticamente todas as defesas contra a secreção ácida, dificultando o reparo tecidual e a neutralização
do HCl.

Question 12

Quais as principais morbidades com associação forte com DUP.

Answer 12

Doença pulmonar crônica, IRC, cirrose, nefrolitíase, deficiência de alfa 1 antitripsina e mastocitose sistêmica (aumento da produção e liberação de histamina).

Question 13

Quais as manifestações clínicas típicas da DUP?

Answer 13

ÚLCERA DUODENAL: epigastralgia em queimação, que ocorre 2-3 horas após as refeições e à noite (despertar por dor), com irradiação para o dorso.
ÚLCERA GÁSTRICA: epigastralgia em queimação, que costumam ser desencadeados pelo alimento, associado a perda de peso e náusea.

Question 14

Em que consiste a Síndrome Dispéptica ou dispepsia?

Answer 14

Dor ou desconforto epigástrico, azia (queimação epigástrica), náuseas, sensação de plenitude pós-prandial.

Question 15

Qual o tipo de úlcera mais prevalente?

Answer 15

As úlceras duodenais são mais prevalentes que as úlceras gástricas.

Question 16

Qual a localização da maioria das úlceras que perfuram?

Answer 16

A maioria das úlceras que perfuram está situada na parede anterior do bulbo duodenal.

Question 17

Qual a localização da maioria das úlceras que sangram?

Answer 17

A maioria das úlceras que sangram está situada na parede posterior do bulbo duodenal (proximidade à artéria gastroduodenal).

Question 18

Qual a localização mais comum das úlceras gástricas?

Answer 18

A localização mais comum das úlceras gástricas é a pequena curvatura do estômago.

Question 19

O que significa úlcera penetrante ou terebrante?

Answer 19

Úlcera que perfura e é contida ou “tamponada” por órgãos adjacentes (baço, fígado, pâncreas ou cólon transverso).

Question 20

Qual o exame padrão-ouro para investigação de DUP?

Answer 20

EDA!!!

Question 21

Qual deve ser a conduta em pacientes com suspeita de DUP?

Answer 21

Realizar pesquisa do H. pylori por exames não invasivos (teste respiratório da urease, sorologia).
Caso positivo, tratamento empírico com erradicação da bactéria (ATB + IBP).
Caso negativo, uso empírico de 4 semanas com antissecretores (BH2, IBP).

Question 22

Quando solicitar a EDA para investigação de DUP?

Answer 22

Em casos refratários ao tratamento ou recorrente.
Em pacientes > 45 anos ou com sinais de alarme (perda ponderal, anemia, sangramento, vômitos recorrentes, disfagia, massa abdominal, adenopatia, história familiar de câncer gástrico e gastrectomia parcial prévia.

Question 23

Qual deve ser a conduta em caso de visualização de úlcera péptica no estômago na EDA?

Answer 23

Coleta de no mínimo 7 amostras por biópsia (borda da lesão), com exaustiva investigação à procura de tecido neoplásico!
Além de controle endoscópico de cura após 8-12 semanas da primeira EDA!

Question 24

Quando estão indicados os testes para o H. pylori?

Answer 24

Todo paciente que tem úlcera tem que ser investigado para H. pylori, sendo todos devidamente tratados após comprovada infecção!!!

Question 25

Quais os tipos de testes para investigar a presença do H. pylori?

Answer 25

TESTES INVASIVOS: 1- Teste rápido da urease do fragmento biopsiado: método de escolha na avaliação inicial dos pacientes que foram submetidos à endoscopia digestiva alta. Deve ser feito uma semana após a suspensão do ATB e IBP. 2- Histopatologia; 3- Cultura: pode determinar a sensibilidade da bactéria aos ANT empregados, principalmente em caso de falha terapêutica; TESTES NÃO INVASIVOS 1- Sorologia: ELISA (IgG anti-H. pylori), possui baixa sensibilidade e especificidade; 2- Teste respiratório da Ureia: método de eleição para o controle de cura, porém, só deve ser realizado após quatro semanas do término do tratamento antimicrobiano, e após duas semanas do término do tratamento com IBP. 3- Pesquisa do antígeno fecal: indica doença ativa. Pode ser empregado para o controle de cura.

Question 26

Quais as principais medidas não farmacológicas para tratamento da DUP?

Answer 26

Evitar comidas que exacerbem os sintomas, não fumar e não fazer uso de bebida alcoólica (sangramento).

Question 27

Qual o medicamento de escolha para o tratamento de DUP?

Answer 27

IBP!!!

Question 28

Como fazer a prescrição de IBP em pacientes com uso de Clopidogrel?

Answer 28

O ideal é que o IBP seja administrado 30 minutos antes do café da manha e o clopidogrel na hora de dormir, com intervalo mínimo de 12 horas entre essas drogas.

Question 29

Quais as principais orientações a serem ressaltadas no uso de BH2?

Answer 29

Antiácidos não devem ser usados concomitantemente com os BH2; a dose deve ser ajustada em caso de IR; há maior sensibilidade ao álcool em usuários de BH2; o período de tratamento é entre 4-8 semanas.

Question 30

Quais são os principais antiácidos e como devem ser prescritos?

Answer 30

HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO E HIDRÓXIDO DE MAGNÉSIO. Os antiácidos devem ser tomados uma hora após as principais refeições e ao deitar (permanecendo efetivo por 2-3 horas).

Question 31

Quais as indicações para erradicação do H. pylori?

Answer 31

1. DUP*. 2. LINFOMA MALT*. 3. Dispepsia não ulcerosa, com infecção comprovada. 4. Síndrome dispéptica sem indicação de EDA. 5. História de Ca gástrico em parente de 1º grau. 6. Lesões pré-neoplásicas de Ca gástrico (gastrite atrófica e metaplasia intestinal). 7. Após tratamento do adenocarcinoma gástrico; 8. Usuários crônicos de AINEs ou AAS. 9. PTI.

Question 32

Qual o tratamento inicial para erradicação do H. Pylori?

Answer 32

IBP (omeprazol 20 mg 12/12h) + Claritromicina (500 mg 12/12 h) + amoxicilina (1 g 12/12h) por 7-14 dias. Em caso de alergia à amoxicilina, deve-se prescrever a furazolidona (200 mg 12/12h)

Question 33

Qual o tratamento de segunda linha para erradicação do H. Pylori, após falência da primeira terapêutica (tratamento de resgate)?

Answer 33

IBP (omeprazol 20 mg 12/12h) + Levofloxacino (500 mg 12/12 h) + amoxicilina (1 g 12/12h) por 10 dias. Em caso de alergia à amoxicilina, deve-se prescrever a furazolidona (200 mg 12/12h), com duração de 7-10 dias.

Question 34

Qual o tratamento de terceira linha para erradicação do H. Pylori, após falência da primeira terapêutica (resgate adicional)?

Answer 34

IBP (omeprazol 20 mg 12/12h) + sal de bismuto (240 mg 12/12h) + amoxicilina (1 g 12/12h) ou doxicilina (100 mg 12/12h) + furazolidona (200 mg 12/12h) por 10-14 dias.

Question 35

Quais as duas indicações básicas para o tratamento cirúrgico na DUP?

Answer 35

1- Intratabilidade clínica (não cicatrização da úlcera após cerca de 8-12 semanas de tratamento ou sua recidiva após o término da terapia); 2- Presença de complicações: hemorragia, perfuração e obstrução.

Question 36

Como confirmar refratariedade de um úlcera péptica?

Answer 36

Confirmação da erradicação do H. pylori, afastado o uso de AINEs, descartar malignidade, solicitar gastrina sérica em jejum, solicitar teste de estimulação de secretina (síndrome de Zollinger-Ellison).

Question 37

Qual o objetivo do tratamento da úlcera péptica?

Answer 37

Inibição da secreção ácida!!!

Question 38

Quais os principais procedimentos cirúrgicos no tratamento das Úlceras duodenais?

Answer 38

1- Vagotomia troncular (secção dos troncos vagais anteriores e posteriores) e Piloroplastia (de Heinecke-Mikulicz); 2- Vagotomia troncular e antrectomia (com reconstrução a Billroth 1 ou a Billroth 2); 3- Vagotomia Gástrica Proximal (Superseletiva): preserva a inervação vagal do antro e do piloro, cortando apenas ramificações que inervam o fundo ei corpo gástrico, chamados nervos de Latarjet.

Question 39

Quais as principais complicações tardias pós-operatórias de úlcera pépticas?

Answer 39

1- Gastropatia por refluxo de bile e suco pancreático (gastrite alcalina ou biliar); 2- Síndrome de dumping: esvaziamento acelerado de sólidos. 3- Diarreia pós-vagotomia. 4- Síndrome da Alça Aferente; 5- Síndrome do Antro retido.

Question 40

Quais as contraindicações para a vagotomia superseletiva?

Answer 40

Em caso de úlcera pré-pilórica; bulbo duodenal deformado; tabagismo.

Question 41

Qual a cirurgia eletiva para úlcera duodenal tipo I?

Answer 41

Gastrectomia distal (hemigastrectomia) seguida de reconstrução à Billroth 1.

Question 42

Qual a cirurgia eletiva para úlcera duodenal tipo II?

Answer 42

Vagotomia Troncular + antrectomia seguida de reconstrução à Billroth 2.

Question 43

Qual a cirurgia eletiva para úlcera duodenal tipo III?

Answer 43

Vagotomia Troncular + antrectomia seguida de reconstrução à Billroth 1.

Question 44

Qual a cirurgia eletiva para úlcera duodenal tipo IV?

Answer 44

Quando a lesão é encontrada a menos de 2 cm da junção esofagogástrica, uma gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de Roux é recomendada (cirurgia de Csendes). A cirurgia de Pauchet pode ser indicada quando a úlcera se localiza entre 2-5 cm da junção esofagogástrica, e consiste numa hemigastrectomia com extensão vertical + Y de Roux.

Question 45

Quais as principais complicações precoces pós-operatórias de úlcera pépticas?

Answer 45

1- Deiscência de coto duodenal; 2- Deiscências ou fístulas; 3- Gastroparesia; 4- Perfuração gástrica.

Question 46

Quais as manifestações clínicas da síndrome de dumping precoce?

Answer 46

Ocorre durante ou logo após uma refeição (15-30 min). Náuseas, vômitos, diarreia explosiva, dor abdominal, rubor facial, tonteira, taquicardia e diaforese.

Question 47

Quais as manifestações clínicas da síndrome de dumping tardio?

Answer 47

Ocorrem de 1-3h após uma refeição e parecem estar relacionados à hipoglicemia (numa espécie de hiperinsulinemia reativa a uma elevação inicial muito rápida da glicemia).

Question 48

Quais as manifestações da HDA associada à DUP?

Answer 48

Hematêmese, melena, pode apresentar sinais ou sintomas premonitórios, como: presença ou exacerbação de uma dor epigástrica ou de qualquer outro sintomatologia dispéptica.

Question 49

Qual o tratamento para pacientes com HDA?

Answer 49

Estabilizar hemodinamicamente o paciente, estando atento aos sinais de hipovolemia (hipotensão postural e não postural, taquicardia e choque). A conduta clínica deve ser proporcionalmente agressiva ao grau de hipovolemia, com obtenção imediata de acessos periféricos com cateteres de grosso lúmen, seguido de hidratação vigorosa com soluções cristaloides e transfusão de hemoderivados. A Sondagem nasogástrica pode ser empregada para lavagem gástrica e facilitar a EDA, que deve ser feita após controle hemodinâmico do paciente (em até 24-48 horas). Além da administração de IBP imediatamente via parenteral (omeprazol 80 mg em bolus, seguida de infusão contínua de 8 mg/h).

Question 50

Defina a Classificação de Forrest!

Answer 50

Forrest I (hemorragia ativa).......................90% Ia (sangramento arterial em jato) Ib (sangramento lento, “babando”) Forrest II (sinais de hemorragia recente) IIa (vaso visível não sangrante)................50% IIb (coágulo aderido).................................30% IIc (hematina na base da úlcera)..............10% Forrest III (úlcera com base clara, sem sangramento).............................................< 5%

Question 51

Quais os pacientes serão submetidos ao tratamento endoscópico?

Answer 51

Pacientes classificados com Forrest Ia, Ib, IIa e IIb.

Question 52

Quais os tipos de tratamento endoscópicos?

Answer 52

1- Coagulação térmica; 2- Emprego de clipes metálicos no vaso sangrante; Pode-se utilizar em associação a administração de epinefrina na base da úlcera em caso de sangramento arterial ativo.

Question 53

Quais as indicações de cirurgia na hemorragia por DUP?

Answer 53

(1) Persistência de instabilidade hemodinâmica a despeito de ressuscitação volêmica (infusão de > 6 U de concentrado de hemácias). (2) Falência inicial da terapia endoscópica em parar o primeiro sangramento. (3) Falência da terapia endoscópica em interromper o ressangramento (que ocorre após estabilização hemodinâmica). (4) Choque associado a ressangramento. (5) Sangramento contínuo com necessidade de > 3 U de concentrado de hemácias/dia.

Question 54

Qual complicação da DUP que possui maior mortalidade?

Answer 54

PERFURAÇÃO!!!

Question 55

Qual a localização mais frequente de uma úlcera gástrica perfurada?

Answer 55

Pequena curvatura!!!

Question 56

Qual o quadro clínico em pacientes com perfuração na DUP?

Answer 56

Os pacientes relatam um pródromo de dor abdominal com duração de algumas horas, podendo ser suportável; em seguida, o quadro evolui para agudização, com dor abdominal difusa e presença de hipotensão, taquicardia e taquipneia. No exame físico, encontramos um paciente imóvel, com os joelhos fletidos e apresentando sinais de irritação peritoneal. Em um número significativo de casos, a perfuração é a primeira evidência da presença da DUP. O exame de escolha é a TC de abdome.

Question 57

Qual o quadro clínico em pacientes com obstrução na DUP?

Answer 57

A apresentação clínica aguda inclui plenitude epigástrica, saciedade precoce, náuseas e vômitos repetidos. Quando o processo é arrastado, crônico, os achados incluem perda ponderal, desidratação e alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica.

Question 58

Qual o tratamento empregado na obstrução na DUP?

Answer 58

Hidratação venosa com soro fisiológico, correção do desequilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico, administração de IBP e lavagem gástrica com sonda de Fouchet (sonda calibrosa para resíduos maiores) ou Levine (sonda mais fina), duas vezes ao dia. A erradicação do H. pylori somada à dilatação endoscópica representa a base da terapia. Casos refratários ao tratamento endoscópico e clínico devem ser operados com uma vagotomia troncular com antrectomia e reconstrução à Billroth II.