Doença do Refluxo Gastroesofágico_Apostila01_Capítulo04

Question 1

Como é caracterizada a DRGE?

Answer 1

É composta por refluxo patológico interprandial recorrente, de longa duração, associado à pirose retroesternal e regurgitação ácida, resultando em agressão à mucosa esofágica. Pode estar associado uma dor precordial indistinguível da angina pectoris!!!

Question 2

Qual o motivo da presença de DRGE na gestação?

Answer 2

relaxamento do EEI promovido pela progesterona + aumento da pressão intra-abdominal exercido pelo útero gravídico.

Question 3

Como é caracterizado o Esôfago de Barret e qual a sua importância?

Answer 3

Representa uma metaplasia do tipo intestinal do terço distal da mucosa esofágica, sendo este epitélio mais adaptado ao pH do conteúdo gástrico refluído.
O problema é que o epitélio metaplásico do EB é mais propenso a evoluir com displasia, o que pode culminar em transformação neoplásica maligna (adenocarcinoma).

Question 4

A infecção por H. pylori é fator de proteção para o adenocarcinoma?

Answer 4

SIM! O H. pylori coloniza tanto o antro quanto o fundo gástrico (“pangastrite”), e seus efeitos patogênicos diretos podem levar à redução da secreção ácida. Dessa forma, indivíduos com pangastrite por H. pylori que possuem DRGE ficariam protegidos do dano mucoso ácido, com menor risco de esofagite erosiva e, consequentemente, menor probabilidade de desenvolver esôfago de Barrett, displasia e adenocarcinoma!

Question 5

Quais as três anormalidades básicas que podem originar o refluxo gastroesofágico?

Answer 5

1- Relaxamentos transitórios do EEI não relacionados
à deglutição (mais comum);
2- Hipotonia verdadeira do EEI;
3- Desestruturação anatômica da junção esofagogástrica (hérnia de hiato).

Question 6

Como são os relaxamentos transitórios do EEI não relacionados à deglutição?

Answer 6

São relaxamentos patológicos mais duradouros (> 10 segundos) e não seguidos de peristalse esofagiana eficaz.

Question 7

Qual o principal mecanismo patogênico da DRGE em pacientes que apresentam esofagite erosiva grave, e quais as suas princiapais etiologias?

Answer 7

Hipotonia verdadeira do EEI (< 10 mmHg) devido ao refluxo mais intenso e mais prolongado.
As principais etiologias são: esclerose sistêmica, lesão cirúrgica do EEI, tabagismo, uso de drogas com efeito anticolinérgico ou miorrelaxantes, gestação, esofagite erosiva, hormônios colecistocinina e secretina.

Question 8

Conceitue o termo “Acid pocket” e sua importância clínica!

Answer 8

Consiste na coleção líquida de suco gástrico que fica “boiando” por cima do bolo alimentar após a ingesta de alimentos. Ele se localiza próximo à cárdia e reflui para o esôfago durante o relaxamento do EEI no período periprandial (primeiras 3 horas).

Question 9

Quais os mecanismos de defesa contra o refluxo?

Answer 9

1- Bicarbonato salivar;

2- Peristalse esofagiana;

Question 10

Quais os sintomas típicos da DRGE?

Answer 10

Pirose retroesternal e regurgitação ácida!!!

Question 11

Quais os sinais de alarme sugestivos de CA esofágico?

Answer 11

Disfagia rapidamente progressiva, perda ponderal, sangue oculto nas fezes e anemia.

Question 12

Quais os principais sintomas extraesofágicos, ou seja, sintomas atípicos na DRGE?

Answer 12

Relacionados ao refluxo ácido para a boca (erosão do esmalte dentário), faringe (irritação da garganta, sensação de globus), laringe (rouquidão, granuloma de corda vocal), cavidade nasal (sinusite crônica, otite média) e árvore traqueobrônquica (tosse crônica, broncoespasmo, pneumonite aspirativa).

Question 13

Quais os principais diagnósticos diferenciais da DRGE?

Answer 13

(1) Esofagite infecciosa (CMV, HSV, Candida)
(2) Esofagite eosinofílica
(3) Dispepsia não ulcerosa
(4) Úlcera péptica gastroduodenal
(5) Doença do trato biliar
(6) Distúrbios motores do esôfago
(7) Doença coronariana.

Question 14

Como é feito o diagnóstico de DRGE na maior parte das vezes?

Answer 14

Diagnóstico clínico!!! Paciente com histórico de pirose retroesternal pelo menos uma vez por semana, por um período mínimo de 4 a 8 semanas, associado a resposta à prova terapêutica (redução sintomática > 50%após 1-2 semanas de uso de IBP).

Question 15

Quais os principais exames complementares que podem ser solicitados na DRGE?

Answer 15

EDA, pHmetria de 24 horas com impedanciometria, esofagomanometria; Esofagografia baritada.

Question 16

Quais as principais finalidades da EDA na DRGE?

Answer 16

Identificar complicações como esofagite, estenose péptica, EB e adenocarcinoma. Além de ser útil para o diagnóstico diferencial!

Question 17

Quais as indicações para EDA na DRGE?

Answer 17

1) Presença de “sinais de alarme”: disfagia, emagrecimento, odinofagia, sangramento gastrointestinal e anemia.
2) Sintomas refratários ao tratamento (outra causa associada?).
2) História prolongada de pirose (> 5-10 anos): maior risco de esôfago de Barrett.
3) Idade > 45-55 anos.
4) Presença de náuseas e vômitos, história familiar de câncer e sintomas intensos ou noturnos devem levar o médico a “considerar” a realização de EDA.

Question 18

O que é esofagite de refluxo?

Answer 18

Quando o paciente desenvolve alterações inflamatórias na mucosa esofagiana visível pela EDA.

Question 19

Qual a conduta diagnóstica em caso de esofagite erosiva na EDA?

Answer 19

Biópsia!!! –> Hiperplasia da camada basal associado à papilomatose e aumento do espaço intercelular!!!! Pesquisa de EB e displasia/neoplasia.

Question 20

Defina a classificação de Los Angeles!!!

Answer 20

GRAU A - uma (ou mais) solução de continuidade da mucosa confinada às pregas mucosas, não
maiores que 5 mm cada;
GRAU B - pelo menos uma solução de continuidade da mucosa com mais de 5 mm de
comprimento, confinada às pregas mucosas e não contíguas entre o topo de duas pregas;
GRAU C - pelo menos uma solução de continuidade da mucosa contígua entre o topo de duas (ou
mais) pregas mucosas, mas não circunferencial (ocupa menos que 75% da circunferência do
esôfago);
GRAU D - uma ou mais solução de continuidade da mucosa circunferencial (ocupa no mínimo
75% da circunferência do esôfago).

Question 21

Qual é o teste padrão-ouro para diagnóstico de DRGE e suas indicações?

Answer 21

pHmetria de 24 horas.

1) Sintomas refratários ao tratamento clínico.
2) Avaliação de sintomas atípicos (ex.: tosse, rouquidão, dor torácica).
3) Documentação da real existência de DRGE antes de uma cirurgia anti-refluxo.
4) Reavaliação de pacientes ainda sintomáticos após a cirurgia anti-refluxo.

Question 22

Qual o resultado da pHmetria em um paciente com DRGE?

Answer 22

Índice de De Meester é > 14,7, ou quando o pH intraesofágico permanece abaixo de 4,0 por mais do que 7% do tempo do exame!!!

Question 23

O que é a impedanciometria?

Answer 23

Detecta a ocorrência de refluxo gastroesofágico independentemente do pH do material refluído, ou seja, é capaz de detectar refluxo não ácido (bile e suco pancreático). Indicado em pacientes refratários ao tratamento com IBP.

Question 24

Como fazer a pHmetria?

Answer 24

Usuários de bloqueadores do receptor H2 de histamina (ranitidina) devem interromper a medicação três dias antes do exame, e usuários de inibidores de bomba de prótons precisam parar a medicação 14 dias antes. Na avaliação de refratariedade ao tratamento clínico, o exame pode ser feito na vigência das medicações, a fim de detectar a persistência de refluxo ácido… Dieta e atividades físicas não devem ser modificadas, para reproduzir as condições habituais do dia a dia do paciente.

Question 25

Qual a finalidade da esofagomanometria na DRGE e quais as suas indicações?

Answer 25

Não serve para o diagnóstico de DRGE. Auxilia no planejamento cirúrgico (fundoplicatura parcial ou total), esclarecer diagnóstico diferencial (distúrbio motor primário do esôfago), quantificar o número e a intensidade da peristalse, além de medir o tônus do EEI.
As indicações são:
1) Localizar o EEI de modo a permitir o correto posicionamento do cateter de pHmetria.
2) Antes da cirurgia anti-refluxo, com o objetivo de avaliar a competência motora do esôfago e determinar o tipo de fundoplicatura a ser realizada.
3) Suspeita de algum distúrbio motor associado.

Question 26

Qual o principal papel da Esofagografia baritada na DRGE?

Answer 26

Caracterização das hérnias de hiato!!! Pode visualizar estenose péptica (afunilamento progressivo) e adenocarcinoma (afunilamento súbito).

Question 27

Quais as principais complicações da DRGE?

Answer 27

Estenose Péptica do Esôfago; Úlcera Esofágica; Asma relacionada à DRGE; Esôfago de Barret.

Question 28

Qual o motivo do surgimento da Estenose Péptica Esofagiana na DRGE e quais os principais sintomas?

Answer 28

É uma cicatrização intensamente fibrótica das lesões, que inicia no terço inferior do esôfago e possui padrão ascendente.
Os sintomas compreendem em disfagia insidiosa precedida em anos por sintomas como pirose (reduz com o passar do tempo - ESTENOSE –> BARREIRA ANTI-REFLUXO). Apresenta pouca ou nenhuma perda de peso.

Question 29

Qual a conduta em caso de Estenose Péptica Esofagiana?

Answer 29

REALIZAR UMA EDA!!! Abaixo da área de estenose geralmente há EB.
O tratamento é por meio da dilatação endoscópica por balão e uso de IBP em longo prazo com dose dobrada (2x ao dia).
A cirurgia anti-refluxo pode ser considerada desde que a obstrução tenha sido satisfatoriamente aliviada com a dilatação endoscópica, e a presença de câncer tenha sido descartada.

Question 30

Quais as principais manifestações clínicas da úlcera esofágica na DRGE e seus principais diagnósticos diferenciais?

Answer 30

Odinofagia associado à anemia ferropriva (hemorragia digestiva oculta).
Os principais diagnósticos diferenciais são:
1- Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma): múltiplas
ulcerações em esôfago, estômago e duodeno, cursando com hipergastrinemia nos exames laboratoriais.
2- Úlceras induzidas por comprimidos: lesão geralmente se localiza na altura da carina, local onde o lúmen esofagiano é naturalmente mais estreito, devido à compressão exercida por aquela estrutura (e justamente onde um comprimido qualquer pode ficar impactado, causando lesão química da mucosa esofagiana).

Question 31

Quais os critérios de suspeição para asma relacionada à DRGE?

Answer 31

1. Asma de difícil controle.
2. Crises asmáticas que predominam no período
   pós-prandial.
3. Coexistência de sintomas típicos de DRGE
   (pirose, regurgitação e/ou disfagia).

Question 32

Qual a conduta em pacientes com suspeita clínica de asma relacionada à DRGE?

Answer 32

Se existirem sintomas típicos de DRGE (pirose, regurgitação e/ou disfagia), a literatura moderna
nos autoriza a proceder diretamente ao teste terapêutico com IBP em dose dobrada (2x ao dia) por um período de 2-3 meses, indicando a pHmetria de 24h (com impedanciometria) somente nos pacientes refratários a esta abordagem.

Em caso de ASMA pré-estabelecida, e somente agravada pela DRGE, é necessário tratá-la de maneira independente.

Question 33

Quais os critérios de resposta clínica da asma relacionada à DRGE?

Answer 33

1- Melhora de pelo menos 20% no VEF1

2- Redução na dose de corticoide inalatório superior a 20%.

Question 34

Em qual população o EB é mais frequente?

Answer 34

Homens brancos; aumenta a prevalência com a idade (45-60 anos); obesidade.

Question 35

Quais os fatores de proteção para EB?

Answer 35

Consumo de vinho tinto; infecção crônica por H. pylori; raça negra.

Question 36

Como é feito o diagnóstico de EB?

Answer 36

O diagnóstico é suspeitado por meio da EDA com a presença de típicas “línguas” de coloração vermelho-salmão”. A confirmação diagnóstica é feita com a biópsia com a visualização de metaplasia do tipo intestinal com células caliciformes (corante alcian-blue).

Question 37

Qual o risco do EB?

Answer 37

É uma lesão precursora do Adenocarcinoma de Esôfago.

Question 38

Quando suspeitar de DRGE infantil?

Answer 38

Quando o refluxo é intenso, incômodo e, principalmente, quando associado a complicações (déficit pôndero-estatural, irritabilidade, pneumonia de repetição).
O diagnóstico, geralmente, é feito por uma história clínica + resposta positiva à prova terapêutica. Em caso de dúvida pode solicitar um pHmetria de 24 horas.

Question 39

Qual o tratamento para a DRGE infantil?

Answer 39

A primeira linha terapêutica são as medidas não farmacológicas:

(1) aumentar a frequência das mamadas, diminuindo o volume em cada mamada individual;
(2) manter a criança em posição ereta após a alimentação;
(3) “engrossar” a fórmula de amamentação.

Casos persistentes podem ser utilizados os bloqueadores do receptor H2 de histamina (ex.: ranitidina).

Question 40

Qual o diagnóstico diferencial em pacientes refratários ao tratamento da DRGE infantil?

Answer 40

Alergia alimentar (Alergia a Proteína do Leite de Vaca - APLV; alergia à ovo e/ou soja).

Question 41

Quais as medidas anti-refluxo indicadas para pacientes com DRGE?

Answer 41

1- Elevação da cabeceira do leito (15 a 20 cm).
2- Reduzir a ingestão de alimentos que relaxam o EEI ou que têm efeito diretamente “irritante” para o esôfago: gorduras, cítricos, café, bebidas alcoólicas e gasosas, menta, hortelã, molho de tomate, chocolate, condimentos em excesso (alho, cebola, pimenta etc.).
3- Evitar deitar após as refeições, devendo-se esperar de 2-3h; quanto mais comer e mais gordura ingerir, mais esperar.
4- Evitar refeições copiosas; fracionar a dieta.
5- Suspensão do fumo.
6- Evitar líquidos às refeições.
7- Evitar atitudes que aumentem a pressão intra-abdominal (agachar, fazer abdominais, usar roupas e cintos apertados etc.).
8- Redução de peso em obesos.
9- Evitar, se possível, as drogas que relaxam o EEI (antagonistas do cálcio, nitratos, derivados da morfina, anticolinérgicos, progesterona, diazepam, barbitúricos, teofilina).

Question 42

Quais as principais classes de medicamentos usadas na DRGE?

Answer 42

1 - Bloqueadores do receptor H2 de histamina;
2- IBP;
3- Antiácidos.

Question 43

Quais os principais efeitos adversos agudos e crônicos com o uso de IBP?

Answer 43

AGUDOS: Cefaleia, dor abdominal e diarreia;
CRÔNICOS: Enterocolite infecciosa por C. difficile, maior risco de pneumonia, má absorção intestinal de Ferro/cálcio/magnésio/vit B12, maior propensão ao desenvolvimento de pólipos gástricos fúndicos.

Question 44

Qual o objetivo do tratamento cirúrgico na DRGE?

Answer 44

Restabelecer a competência do EEI, circundando a extremidade inferior do esôfago com um manguito formado pelo fundo gástrico (fundoplicatura).

Question 45

Quais a indicações para o tratamento cirúrgico na DRGI?

Answer 45

1- Refratariedade ao tratamento clínico (principalmente
quando existe persistência da regurgitação e/ou hérnia de hiato associada).
2- Pacientes impossibilitados de utilizar IBP em longo prazo (por problemas financeiros, alergia medicamentosa ou opção pessoal).

Question 46

Quais os exames a serem solicitados no pré-operatório da DRGE?

Answer 46

pHmetria de 24 para constatar a presença do refluxo; EDA para avaliar a presença de complicações (EB, adenocarcinoma) e esogomanometria para selecionar o tipo de fundoplicatura.

Question 47

Qual o tratamento para pacientes com sintomas de DRGE com a frequência de < 1x/semana?

Answer 47

Tratamento sob demanda com BH2 (30 min antes da alimentação) ou antiácido.

Question 48

Qual o tratamento para pacientes com sintomas graves e frequentes de DRGE?

Answer 48

TRATAMENTO INICIAL: IBP em dose padrão (1x ao dia),
mantidos por 4-8 semanas. Caso não melhore com a dose padrão após as primeiras 2-4 semanas, situação
que autoriza o médico a “dobrar a dose” empiricamente (2x ao dia). Na ausência de resposta
à dose dobrada (5% dos casos), o paciente
deve ser submetido a exames complementares. Pacientes virgens de tratamento, que porventura recebem o diagnóstico já com complicações da DRGE podem começar com a dose dobrada!
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO. Pacientes que respondem de forma satisfatória ao IBP na dose padrão devem tentar suspender a medicação após o tratamento inicial… Cerca de 80% evoluem com recidiva dos sintomas, geralmente dentro dos primeiros 3 meses, e para estes indivíduos as seguintes opções são válidas: (1) reintroduzir o IBP na dose padrão e mantê-lo indefinidamente; (2) utilizar o IBP na dose padrão, mas de forma intermitente (cursos alternantes de 2-4 semanas); (3) utilizar o IBP “sob demanda” (isto é, somente para resolver sintomas eventuais).

Question 49

Quais os tipos de fundoplicatura possíveis para tratamento da DRGE?

Answer 49

Fundoplicatura Completa (Nissen), Parcial anterior (180°) e parcial posterior (270°).

Question 50

Qual o tratamento do EB?

Answer 50

AUSÊNCIA DE DISPLASIA: EDA de controle a cada 3-5 anos;
DISPLASIA DE BAIXO GRAU: EDA de controle anual ou terapia endoscópica;
DISPLASIA DE ALTO GRAU: Terapia endoscópica (ressecção da mucosa - nódulos e irregularidades superficiais, ou ablação por radiofrequência - eliminar o resto de epitélio metaplásico) ou esofagectomia.