Doença do Refluxo Gastroesofágico

Question 1

Como é o quadro clínico da DRGE?

Answer 1

Sintomas típicos
PIROSE
REGURGITAÇÃO

Sintomas atípicos
Dor torácica
Sintomas otorrinolaríngeos: disfonia, erosão dentária, faringite, otite média, halitose, hiperssalivação
Sintomas respiratórios: tosse, asma, pneumonia de repetição, fibrose pulmonar idiopática

Question 2

Qual o conceito de DRGE?

Answer 2

Afecção crônica decorrente do refluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjascentes a ele, acarretando um espectro variável de sintomas e/ou sinais esofágicos/extraesofágicos.

Question 3

Como proceder inicialmente frente a um paciente com suspeita de DRGE?

Answer 3

*Se o paciente for jovem (<40 anos), com pirose 2x por semana, de início recente e sem manifestações de alarme: fazer tratamento com IBP (Omeprazol 40 mg) em dose plena por 4 semanas. Se a resposta for satisfatória, o paciente tem DRGE.

*Se o paciente tiver mais de 45 anos, com 2 ou mais eventos de pirose por semana por 8/8 semanas.
Ou
Pacientes que não respoderam bem ao tratamento com IBP
Ou
Apresenta um dos sinais de alarme (anemia, emagrecimento, hemorragia, desfagia/odinofagia, história familiar de CA)
Nesses casos, há indicação de fazer endoscopia digestiva alta.

Question 4

Qual a epidemiologia da DRGE?

Answer 4

A DRGE é o distúrbio mais comum do trato
gastrointestinal alto no mundo ocidental, respondendo
por cerca de 75% das esofagopatias.
É referido por cerca de 20%
da população! A DRGE pode aparecer em qualquer
faixa etária (inclusive crianças), porém,
sabemos que sua prevalência aumenta com a
idade. Não há preferência por sexo, mas os sintomas
tendem a ser mais frequentes e intensos
na vigência de obesidade (o IMC é fator de risco
independente para DRGE, apresentando correlação
direta com sua gravidade), bem como
durante a gestação (relaxamento do EEI promovido
pela progesterona + aumento da pressão
intra-abdominal exercido pelo útero gravídico).

Question 5

Como a DRGE se relaciona com o CA de esôfago?

Answer 5

A esofagite erosiva relacionada à DRGE é um
importante fator de risco para o adenocarcinoma
de esôfago: em alguns pacientes, a cicatrização
das erosões acontece por meio do fenômeno
de metaplasia intestinal, isto é, o epitélio
estratificado normal do esôfago é substituído por
um epitélio colunar dotado de maior resistência
ao pH ácido, epitélio esse normalmente encontrado
na mucosa do intestino delgado (o termo
metaplasia quer dizer “transformação de um
tecido em outro”)… Quando o 1/3 distal do esôfago
apresentar essa alteração, teremos a condição
conhecida como ESÔFAGO DE BARRETT
(EB)! O grande problema é que o epitélio metaplásico
do EB é mais propenso a evoluir com displasia progressiva de suas células, o que pode
culminar em transformação neoplásica maligna
– isto é, surgimento de um adenocarcinoma.

Question 6

Como é a patogênese da DRGE?

Answer 6

Existem três anormalidades básicas (não mutuamente
excludentes) que podem originar
refluxo:
1- Relaxamentos transitórios do EEI não relacionados
à deglutição;
2- Hipotonia verdadeira do EEI;
3- Desestruturação anatômica da junção esofagogástrica
(hérnia de hiato)

Question 7

Quais os principais DD da DRGE?

Answer 7

(1) Esofagite infecciosa (CMV, HSV, Candida);
(2) Esofagite eosinofílica;
(3) Dispepsia não ulcerosa;
(4) Úlcera péptica gastroduodenal;
(5) Doença do trato biliar;
(6) Distúrbios motores do esôfago;
(7) Doença coronariana.

Question 8

Como classificar a esofagite erosiva?

Answer 8

Classificação de Los Angeles

A: uma ou mais erosões < 5mm de extensão, restritas ao fundo das dobras da mucosa

B: pelo menos uma erosão >5mm de extensão, sendo todas restritas ao fundo das dobras de mucosa, sem contiguidade entre as pregas

C: erosões de mucosa contínuas que cruzam o topo das dobras da mucosa, acometendo < 75 % da circunferência luminal.

D: erosões contínuas que acometem 75% ou mais da circunferência do esôfago

Question 9

Quais as medidas comportamentais no tratamento da DRGE?

Answer 9

1- Elevação da cabeceira do leito (15 a 20 cm).
2- Reduzir a ingestão de alimentos que relaxam
o EEI ou que têm efeito diretamente “irritante”
para o esôfago: gorduras, cítricos, café,
bebidas alcoólicas e gasosas, menta, hortelã,
molho de tomate, chocolate, condimentos em
excesso (alho, cebola, pimenta etc.).
3- Evitar deitar após as refeições, devendo-se
esperar de 2-3h; quanto mais comer e mais
gordura ingerir, mais esperar.
4- Evitar refeições copiosas; fracionar a dieta.
5- Suspensão do fumo.
6- Evitar líquidos às refeições.
7- Evitar atitudes que aumentem a pressão
intra-abdominal (agachar, fazer abdominais,
usar roupas e cintos apertados etc.).
8- Redução de peso em obesos.
9- Evitar, se possível, as drogas que relaxam o
EEI (antagonistas do cálcio, nitratos, derivados
da morfina, anticolinérgicos, progesterona,
diazepam, barbitúricos, teofilina).

Question 10

Qual a definição do esôfago de Barret?

Answer 10

Presença de epitélio colunar metaplásico maior ou igual a 1 cm visualizado por endoscopia acima da JEG + Biopsia confirmando metaplasia intestinal

Question 11

Quando usar pró-cinéticos?

Answer 11

Quando o paciente apresentar síndrome dispéptica. (dor epigástrica,
plenitude pós-prandial, saciedade precoce, pirose retroesternal).

Bromoprida, domperidona (15-20 dias).

Question 12

Quais as indicações para cirurgia antirrefluxo?

Answer 12

Fundoplicatura (cirurgia), tem por indicações:
*Refratariedade ao tratamento clínico (principalmente
quando existe persistência da regurgitação
e/ou hérnia de hiato associada).
*Pacientes impossibilitados de utilizar IBP em
longo prazo (por problemas financeiros, alergia
medicamentosa ou opção pessoal)
*complicações da DRGE (esofagite,
úlceras esofágicas, estenose péptica e
esôfago de Barrett)

Question 13

Qual é o tratamento farmacológico preconizado na DRGE?

Answer 13

Inibidores da Bomba de Prótons. Inibem
a H+/K+ATPase (“bomba de prótons”) bloqueando
a via final para a secreção de ácido
pelas células parietais do estômago.

Omeprazol (Losec®) 40 mg 1-2x ao dia (USAR 30 MIN ANTES DA PRIMEIRA REFEIÇÃO, pois todas as bombas encontram-se desligadas) Por 6-8 semanas. Depois usar 20 mg como manutenção.

TRATAMENTO SEMPRE EM DOSE DOBRADA QUANDO HOUVER MANIFESTAÇÃO ATÍPICA.

Question 14

O que é importante avaliar em um paciente que vai para a cirurgia antirrefluxo?

Answer 14

A função motora, através de esofagomanometria e pHmetria.

Question 15

O que é Síndrome de Zollinger-Ellison?

Answer 15

Na síndrome
de Zollinger-Ellison, o excesso de ácido
produzido por um gastrinoma justifica o surgimento
de úlceras pépticas em locais atípicos,
como o jejuno e até mesmo o íleo (em geral,
tais indivíduos também têm múltiplas úlceras
pépticas em locais mais habituais

Question 16

Quais as causas de refratariedade aos IBP?

Answer 16

As principais explicações para um portador de DRGE não responder aos IBP são: (1) distúrbio
“funcional” associado (causa mais comum, presente em até 60% dos casos); (2) má
adesão terapêutica; (3) resistência verdadeira ao IBP em uso; (4) refluxo não ácido; (5)
“escape ácido noturno”

Question 17

Qual a conduta em caso de refratariedade aos IBP?

Answer 17

O primeiro passo é revisar a adesão terapêutica tanto em relação à medicação (inclusive à
dose dobrada recomendada nos casos inicialmente refratários), quanto às medidas gerais antirrefluxo...
Na persistência dos sintomas, está indicado realizar EDA (para avaliar outras esofagopatias
que mimetizam a DRGE, como esofagite eosinofílica, por exemplo) e uma pHmetria
de 24h, de preferência associada à impedanciometria. Aqui teríamos quatro possibilidades:
(1) Ausência de qualquer refluxo (ácido ou não ácido): o diagnóstico é de distúrbio funcional,
devendo-se prescrever moduladores da dor visceral como os antidepressivos tricíclicos em
baixas doses (ex.: imipramina ou nortriptilina 25 mg à noite); (2) Presença de refluxo não ácido:
podemos lançar mão do baclofeno (10-20 mg 2-3x dia), um agente que aumenta o tônus do
EEI, ou encaminhar o paciente para a cirurgia antirrefluxo; (3) Presença de “escape ácido noturno”:
pode-se associar um BH2 (ex.: ranitidina 150 mg antes de dormir); (4) Persistência de
refluxo ácido: pode-se indicar cirurgia antirrefluxo pela absoluta refratariedade terapêutica.

Question 18

O que ocorre na pirose funcional?

Answer 18

O indivíduo tem um limiar de sensibilidade mais baixo.

Question 19

Investigação diagnóstica, quais exames podem ser úteis:

Answer 19

1. Endoscopia digestiva alta (EDA)
2. Estudo radiológico contrastado do esôfago
3. Esofagomanometria/HMR
4. pHmetria esofágica prolongada (pH 24h)
5. ImpedânciopHmetria (Imp-pH-24)

Question 20

EDA como avaliação diagnóstica:

Answer 20

• Avalia as consequências do refluxo (esofagite erosiva, úlceras, estenose e Barrett) e a extensão da hérnia de hiato
• Baixa sensibilidade para o diagnóstico de DRGE
• Permite observar a lesão e biopsiar
• Tem valor prognóstico

Question 21

Porcentagens dos resultados na EDA:

Answer 21

Normal (60%)
Esofagite erosiva (35%)
Doença complicada, estenose, úlcera, Barret (5%)

Question 22

Quando fazer biópsia da EDA?

Answer 22

Não recomendada em esôfago normal
Não recomendada em área de erosão
Recomendada em áreas de úlcera, estenose, suspeita de Barret, infecção oportunista (ex. candidíase), esofagite eosinofílica

Question 23

Estudo radiológico na DRGE:

Answer 23

Esofagografia com contraste de bario e radiografia

Pouca utilidade no diagnóstico de doença do refluxo

Utilidade nas disfagias
•Estenoses
•Tortuosidades do esôfago
•Hérnia de hiato
•Disfagia após cirurgia anti-refluxo

JEG migra para o tórax pelo hiato - deslizamento
Fundo do estômago migra para o tórax pelo hiato - paraesofagico

Question 24

Esofagomanometria como participa do diagnóstico do DRGE:

Answer 24

Avalia a morfologia da JEG, o vigor e a peristalse do corpo

Pressões na faringe, EES, corpo esofagiano e EEI são representadas em traçado (convencional) ou gráficos com cores (de alta resolução)

Motilidade esofagiana ineficaz, ondas pouco amplas
EEI com ondas pouco amplas

Tipo 1: EEI na altura da crura diafragmática
Tipo 2: EEI com distância menor que 3 cm da crura diafragmática

Question 25

pHmetria prolongada na avaliação diagnóstica do DRGE:

Answer 25

Método mais sensível e específico para diagnóstico do DRGE.

É um método invasivo por conta da sonda nasal utilizada.

Sempre precedida pela Manometria esofagiana para posicionamento do cateter

Acidez intraesofáfica e 24h

pH normal: 6-7
pH refluxo: menor que 4 (episódio de refluxo)
Acima de 50 sintomas de refluxo (4,5% total)
Relaciona com a posição e com os sintomas

Question 26

Indicações pHmetria prolongada:

Answer 26

• Sintomas típicos na ausência de esofagite à EDA, sem resposta ao tratamento
• Manifestações atípicas
• Pré operatório dos pacientes com DRGE sem esofagite
• Pós operatório em pacientes sintomáticos

Question 27

ImpedanciopHmetria como avaliação diagnóstica:

Answer 27

Grava mudanças de impedância (OHMS)no lúmen do THI acusadas pela passagem do bolus.
Um sonda
Líquido: alta condutância, logo baixa impedância e alta resistência
Ar: baixa condutância, alta impedância

A passagem do bolus tem 5 fases:

1: repouso - impedância basal
2: ar na frente do bolus
3: passagem do bolus, alta condutância
4: contração muscular com onda peristáltica
5: estado de repouso

Se as curvas pelos eletrodos desce pelo exame a deglutição é normal, se subir apresenta um episódio de refluxo.

Ao mesmo tempo, confere informação sobre o pH desse refluxo

Question 28

O que é pirose?

Answer 28

Queimação retroesternal ascendente.

Question 29

Diferencie o refluxo gastroesofágico fisiológico do patológico:

Answer 29

Fisiológico: casual, de curta duração, durante as refeições, tipicamente assintomático

Patológico: interprandial, recorrente, de longa duração, sintomas presentes (típicos - pirose e regurgitação - e atípicos).

Question 30

Quais sinais e sintomas podem indicar CA de esôfago?

Answer 30

Disfagia rapidamente progressiva
Perda ponderal
Sangue oculto nas fezes
Anemia

Question 31

Indicações de EDA em pacientes com DRGE:

Answer 31

1) Presença de sinais de alarme: disfagia, perda ponderal, odinofagia, hemorragia gastrointestinal, anemia, história familiar de CA gástrico
2) Sintomas refratários ao tratamento
3) História prolongada de pirose (>5-10anos), maior risco de esôfago de Barret
4) Idade maior que 45 anos
5) Sintomas atípicos

A maioria dos pacientes sintomáticos não apresenta anormalidade na EDA, não sendo esta necessária para o diagnóstico de DRGE.

Question 32

Como suspeitar de asma relacionada a DRGE?

Answer 32

Asma de difícil controle
Crises de asma que predominam no período pós-prandial
Coexistência de sintomas típicos de DRGE (pirose, regurgitação e/ou disfagia).

Question 33

Principais complicações do DRGE:

Answer 33

1) Estenose péptica do esôfago (disfagia insidiosa, com diminuição da pirose, pois a estenose funciona como uma barreira anti-refluxo).
Tto: dilatação endoscópica por balão + IBP

2) Úlcera esofágica: anemia ferropriva, odinofagia, esôfago de Barret
3) Asma relacionada ao DRGE
4) Esôfago de Barret (obesidade é o principal fator de risco,

Question 34

Tratamento esôfago de Barret:

Answer 34

Na ausência de displasia: repetei EDA em 1 ano, se ausente 2-3 anos
Displasia de baixo grau: EDA 6/6 meses, mantendo: em 1 ano
Displasia de alto grau: terapia endoscópica ou esofagectomia.

Question 35

Conduta a refratariedade ao IBP:

Answer 35

1- Revisar adesão terapêutica
2- Medidas anti-refluxo
3- pHmetria 24h+impedancometria
a)Ausência de qualquer refluxo: distúrbio funcional (prescrever moduladores de dor visceral como antidepressivos tricíclicos em baixas doses: imipramina ou nortriplina 25mg à noite)
b)Refluxo não ácido: baclofeno (10-20mg 2-3x ao dia), agente que aumenta o tônus do EEI ou encaminhar para cirurgia antirrefluxo.
c)Presença de escape ácido noturno: associar bloqueador H2 (ex. ranitidina 150mg) antes de dormir.
d) Refluxo ácido persistente: cirurgia anti-refluxo pela refratariedade ao tratamento.