dm Flashcards
diagnostico de DM
●1) Hiperglicemia assintomática c/ pelo menos 2 medidas:
Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL
OU
HbA1C (hemoglobina glicada) ≥ 6,5%.
- se dois testes diferentes concordantes, pode ser dado o diagnóstico, mas se forem discordantes, o teste diagnostico deverá ser repetido
●2) glicemia 2h pós-TOTG 75 ≥ 200 mg/dL
●3) hiperglicemia sintomática, com apenas 1 medida:
Glicemia aleatória ≥ 200 + sintomas de hiperglicemia
(poliuria, polidpsia, visão turva, perda peso, nocturia)
●4) Após definida DM, deve-se esclarecer se é DM1 ou DM2. Se apenas com anamnese e avaliação não for possível diferenciar, pode-se abrir mão da pesquisa de autoanticorpos (GAD65, IA2) ou peptídeo C < 0,2 é sugestivo de DM 1 (qdo medido fora da fase aguda)
**A enurese noturna em uma criança com controle de
esfíncteres prévio deve chamar a atenção para o diagnóstico DM
como dar diagnóstico de pré DM e a conduta após confirmação
pré-DM é suspeitada quando
1. Glicemia de jejum 100- 125
Antes de estabelecer que ela tem apenas uma glicemia de jejum alterada (mesmo que “pré-diabetes”), temos que afastar o diagnóstico de DM “oculto” por método mais sensível:
2. glicemia 2h pós-TOTG 75: 140-199
3. HbA1c 5,7-6,4%.
ambos confirmam pre DM
A conduta se fundamenta nas MEV, com dieta, perda ponderal e atividades físicas com repetição anual dos exames. no entanto,
O uso de metformina 850mg 2x/dia como terapia inicial pode ser considerado em pre-DM com 1 dos abaixo
● IMC ≥ 35,
● idade < 60 anos
● mulheres com história de DMG.
avaliação cardiovascular e exames em pacientes DM recém diagnosticados e de rotina
●- pesquisa FRCV e ASCVD ●- Health AbC heart failure Score ( SGLT2 se alto ou muito alto) -● PA e pressão ortostática -● pulsos, sensibilidade e inspeção pés -● peso e IMC
- ●HbA1c (a cada 3-6m conforme paciente)
- ●vacinação influenza anual, pneumo 23 a cada 10 anos
Anual, pelo menos:
- ● perfil lipídico
- ● função hepática
- ● relação albumina/Cr urinaria
- ●Cr sérica e TFG
- ● ECG de repouso ( se assintomático)
Em pacientes DM1, avaliamos periodicamente
●-TSH
● Anticorpos para doença celíaca
Diagnóstico diferencial de hiperglicemia
1- Sd cushing e uso de corticoide 2-BB (exceto carvedilol) 3-excesso GH 4-excesso catecolaminas por estresse em doenças criticas de pacientes internados 5- hipertireoidismo 6- feocromocitoma 7-pancreatite ou outras doenças do pâncreas a) fibrose cistica b) hemocromatose
PACIENTES que apresentam hiperglicemia por estresse durante internação é preditor de desenvolvimento de DM em 1 ano e devem ser orientados a acompanhamento ambulatorial apos alta
melhor PARÂMETRO para acompanhar nível glicêmico ? com que frequência deve ser solicitada ?
HbA1c entra como ferramenta substitutiva útil as medidas constatnes de HGT no monitoramento do controle glicêmico especialmente no DM2 em que há menor variação dos níveis. A variação da glicose dentro do dia aumenta risco de hipoglicemia mas não aprece ser fator adicional para complicações vasculares nem sobre nível de HbA1C. Níveis > 7,5 indicariam medicação logo enquanto níveis < 7,5 poderiam ser tentadas MEV com metfotmina
● HbA1C = 6/6m
*3/3m se não atingir alvo terapêutico ou se DM1
Níveis crônicos de hiperglicemia avaliados SÃO PREDITORES de risco CV, POREM MENOS FORTES QUE FRCV CONVENCIONAIS JA ESTABELECIDOS. cada 1pto na HbA1C reduz complicações microvasculares
● Podem falsear o exame:
- Hemólise
- DRC
- hiperTG
- gravidez recente
Medir 6 medições por ida ( 3 pré e 3 pós) em 3 ida na semanas por 2 semanas nos DM2 em uso de insulina
ou
nos DM1 2 dias na semana com 2 mediçoes em cada dia
metas de HbA1C e glicemia de jejum no DM e utilidade
Medir a cada 6m para controlados ou 3m se em ajuste de tratamento < 6% gestante < 7% adulto jovem < 7,5% (13-19a) < 8% idoso, 6-12a, DAC, DRC < 8,5% (0-6a)
pelo menos 2 testes por dia em dois dias da semana ou 6 medições em 3 dias da smeanas por 2 semanas
●Jejum e Pré-prandial: 80-130
●Pós-prandial < 180
Os valores de HbA1C se correlacionam preditor de risco CV além de que cada redução da glicada em 1pto está associada a melhor desfecho cv.
●Valores de HbA1C > 10% requerem como terapia inicial, insulina ou GLP1
● Valores de HbA1c >7,5
já merece terapia dupla inicialmente.
quando iniciar rastreamento para complicações DM
DM 1: após 5 anos de doença;
DM 2: no momento do diagnóstico
complicações macrovasculares: aterosclerose
complicações microvasculares: retino, nefro, neuropatia
niveis elevados de glciada guardam correlações com retinopatia
recomendação de estatina para prevenção primaria
ALVOS
< 100: INTERMEDIARIO
< 70 ALTO
Estatina +/- Ezetimibe --> ipCSk9
estatina de moderada intensidade para atingir LDL
- Sinvastatina 20-40mg
- Atorvastina 10-20mg
- Rosuvastatina 5-10mg
● prevenção primaria em todos DM2 > 40a
●DM + pelo menos 1: 1-microalbuminuria 2-TAbagismo 3-HAS não tratada 4-DM > 10 anos 5-idade > 50 anos 6-Sd metabólica 7- DCV manifesta ou obstrução > 50% 8-Retinopatoa/nefropatia 9- ITB < 0,9
como valores de HbA1c orientarm inicio da terapia
● se > 10, iniciar insulina obraigatoriamente com outro agente
● Se > 9, iniciar 3 ou insulina + outro agente
● se > 7,5 iniciar duas classes de medicações
● se < 7,5 pode ser tentada monoterapia
quando e como iniciar metformina ?
●Liberação simples 2-3x dia 500/850/1000mg
ou
● Liberação prolongada XR em dose única ou 2x/dia
500/750/850
(dose efetiva 1500-2000mg/d)
Começar a noite após jantar e escalonar junto as refeições para diminuir efeitos TGI. a cada 2 semanas até a dose efetiva alvo de 1500-2000mg (dividida em 2-3x)
NÃO ULTRAPASSAR 2g
Se TFG 30-45, iniciar 500mg e adicionar sn 500mg não ultrapassando 1000mg/dia. Contraindicada se Clcr < 30
----------------------------- Nos pré-DM: -- Abaixo 60 anos -- IMC > 35 -- DMG prévio
Ambas preparações são igualmente eficazes com a diferença da melhor tolerabilidade TGI da XR. Além disso, deve-se monitorar anualmente nos pacientes que tomam metformina:
● Cr
● vit B12
linhas gerais do tratamento DM2 e pre-dm
1-HIPOGLICEMIANTES ORAIS
2- INSULINA 10-15 Anos após diagnostico
————–todos———
3- MEV (150min/semana + nutrição e perda 7% peso)
4- Controle fatores risco para aterosclerose (HAS, OBESIDADE, DISLIPIDEMIA)
pre -DM
- todos MEV acima
- Metformina 850mg 2x/dia
quando iniciar insulina de imediato
●-DM1 ●-Glicemia jejum > 250 ●-glicemia ao acaso > 300 ● POLIS (uria, dipsia e fagia) ●-HBA1c > 10% ou acima da meta com 2 ou mais medicações ●-DM2 com falha controle HbA1C e da glicemia capilar com 2-3 antidiabéticos orais em doses máximas adequadas ●-gravidas ●-internados ●-sepse ●-Insuf hepática ou renal
–>Insulina 0,1-0,2 U/Kg NPH/detemir noite ou degludeca/glargina manha ou noite + antidiabético com ajustes 2U a cada 3d ate atingir meta de jejum
vacinas nos DM
● anual: influenza
● pneumo 23V: 1 dose com reforço quando acima de 65 anos
● hepatite B
Metformina e exame constrastado
recomenda-se suspender a metformina 48h antes de exames contrastados pela rara possibilidade de ácidose lática.
drogas antidiabeticas que causam hipoglicemia
Drogas que não causam
1- causam hipoglicemia
●SECRETAGOGOS
a) sulfoniulreia
( glicazida,glipizida, Glimepirida são causam menos)
b) glinidas
●-INSULINA
2- Opção que não causa hipoglicemia: ● análogos glp1 ● inibidores ddp4 ● inibidores sglt2 ● glitazona
Antidiabéticos de escolha para pacientes DM com alto risco CV ou com alguma doença CV estabelecida
1- Análogos GLP1
a) DCV aterosclerótica , HbA1C alto ou motivação para perder peso, que não são avessos à injeção e que podem tolerar o alto custo. Seu efeito de baixar HbA1C os torna útil quando altos níveis de HbA1C.
2- inibidor SGLT2
a) se evidência clínica de IC ou DRC (albuminúria > 300 mg/dia) desde que TFG > 30 (e não devendo ser usados se TFG < 45)
ALEM DISSO AMBAS SAÕ BOAS OPÇÕES POR NÃO LEVAREM A AUMENTO DE PESO SÃO boas opções em pacientes com DAC e DAOP
doses de sulfoinureia,
indicação
contraindicação
MEDICAÇÕES
●Glibenclamida* 5-20mg divididos em 1x ou 12/12h antes do cafe e jantar
●Gliclazida MR** 30-60 mg 1x dia pu maximo 120mg divido no cafe e jantar
(40 mg para idosos e com DRC)
●Glipizida !!! 5-20mg dividido em 1-3 tomadas
30 minutos antes do café
●Glimepirida 2-8 mg 1x no café.
Idosos e DRC, pelo risco de hipoglicemia a inicial deve ser de 1 mg dia
- Evitar glibencalmida em idoso: risco alto hipoglicemia
- menor efeitos e menor hipoglicemia com sulfoniureias de curta duração como glicazida e glipizida, glimepirida
INDICAÇÃO
●primeiros 5-10 anos de -DM de inicio de terapia
●DM 2 não obeso (pois causa ganho de peso)
CONTRAINDICAÇÃO
●gravidez
●hepatopatia
●DRC (devido a eliminação renal e risco maior de hipoglicemia mas as de ação curta com metabólitos principalmente inativos como glipizida ,glimepirida) são preferidos_
quando optar por iniciar prontamente a terapia farmacológica para DM2
●Para pacientes com níveis HbA1C > >9-10, insulina ou análogos de GLP1 são ideais especialmente este ultimo se preferencia de redução de peso) em adição a outro agnete
● Qdo < 9 alem da insulina ou GLP1 a outra opção pode ser DPP4, sulfoniureia, SGLT2, glitazona
●Para pacientes altamente motivados com niveis de glicada perto da meta, como HbA1C < 7,5% um período de 3-6 meses de modificação do estilo de vida antes de iniciar a terapia farmacológica é razoável
