Distúrbios da Água Flashcards
Qual a importância da concentração sérica de sódio (natremia)?
É o principal determinante da osmolaridade plasmática.
Como pode ser quantificada a osmolaridade plasmática?
Através do cálculo dela (questão seguinte) ou através da quantificação direta com um osmômetro.
Como calcular a osmolaridade plasmática?
Osm (pl) = 2xNa + glicose/18 + ureia/6 (ou nitrogênio da ureia - BUN - /2,8). Apesar de outras substâncias contribuirem também para a osmolaridade, são muito pequenos e podem ser desprezados na fórmula.
O que é a osmolaridade efetiva (ou tonicidade)?
É a osmolaridade dada por solutos que são osmoticamente ativos, ou seja, que não atravessam a MP. A fórmula para seu cálculo é 2xNa + glicose/18, pois a ureia atravessa livremente a MP.
O que é o gap osmótico?
É a diferença de osmolaridade entre aquela calculada pela fórmula e a medida pelo osmômetro. Caso esse GAP osmolar seja maior do que 10, significa que existe um soluto não contemplado na fórmula que está presente em concentração significativa no plasma = sugere intoxicação exógena.
Quais os mecanismos regulatórios da natremia?
ADH e o centro da sede.
Qual a consequência de alterações na natremia e qual célula é mais afetada?
Promove alteração na osmolaridade e alteração nos volumes intracelular. As células mais afetadas são os neurônios.
Qual a importância epidemiológica da hiponatremia?
É o distúrbio hidroeletrolítico mais comum em pacientes hospitalizados (até 30%).
Qual a relação da hiponatremia com a osmolaridade?
Apesar de existirem outros tipos de hiponatremia, como o sódio é o principal determinante da osmolaridade plasmática, a hiponatremia geralmente é hiposmolar (hipotônica).
Quais condições promovem hiponatremia com osmolaridade efetiva baixa porém osmolaridade plasmática total normal/elevada?
Azotemia (retenção de ureia -> não contribui para a osm efetiva) e intoxicação por etanol.
O que hiponatremia significa em relação à água?
Significa um excesso de água no organismo e não falta de sódio. É a hiponatremia hipotônica.
Quais os tipos de hiponatremias hipotônicas?
Hipovolêmicas, normovolêmicas e hipervolêmicas.
Como ocorre e quais os tipos de hiponatremia hipovolêmica?
Ocorre pela liberação não osmótica de ADH (queda da volemia) e pode ter o sódio < 20 ou > 40.
Quais as causas de hiponatremia hipovolêmica com sódio baixo e por que ocorre?
São as perdas extrarrenais de água: vômito, diarreia e hemorragia. Ocorre pelo estímulo do ADH (hiponatremia hipotônica - retenção de água livre) e pelo estímulo do SRAA, promovendo maior reabsorção de sódio (< 20 mEq/L). É a hiponatremia por IRA pré-renal.
Quais as causas de hiponatremia hipovolêmica com sódio > 40 e por que ocorre?
Ocorre nas síndromes perdedoras de sal por via renal (> 40 mEq/L). As causas são os diuréticos tiazídicos, o hipoaldosteronismo e a síndrome cerebral perdedora de sal. A perda de sódio urinário aumentada promove a perda de volume com estímulo para a liberação de ADH -> aumento da reabsorção de água livre.
O que é a síndrome cerebral perdedora de sal?
Ocorre na primeira semana após uma lesão cerebral grave, sendo por uma hiperativação simpática (desregulação do SNA) com natriurese pressórica aumentada e por secreção anômala de peptídeo natriurético cerebral (BNP). É um importante ddx da SIADH.
Qual é a marca da hiponatremia hipervolêmica?
O edema: ascite, derrame pleural e pericárdico.
Quais as causas de hiponatremia hipervolêmica?
ICC, cirrose hepática e insuficiência renal.
Como a ICC e a cirrose hepática promove hiponatremia hipervolêmica?
Reduzem o volume circulante efetivo (VCE) para o interstício e para o 3° espaço, promovendo estímulo para a secreção de ADH e retenção de água livre (diluição do sódio -> hiponatremia).
Como a IR promove hiponatremia hipervolêmica?
Qualquer queda na TFG predispõe à hiponatremia em caso de ingesta excessiva de água, pois a queda na filtração estimula os néfrons remanescentes a filtrarem mais solutos, concentrando a urina e diminuindo a capacidade de eliminação de água livre (eu perco água mas junto com íons - sódio).
Quais os tipos de hiponatremia normovolêmicas?
Com diurese hipertônica ou com diurese hipotônica.
Como ocorre e quais as causas de hiponatremia normovolêmica com diurese hipertônica?
Ocorre por uma incapacidade renal de excretar água livre secundária à hiperssecreção de ADH. As causas são insuficiência suprarrenal 2ária (cortisol faz feedback negativo para liberação de ADH), hipotireoidismo e SIADH (síndrome da antidiurese inapropriada).
Por que ocorre e como a SIAD promove hiponatremia?
Ocorre por um estímulo exacerbado dos receptores de ADH no TC medular. A urina desses pacientes está inapropriadamente concentrada para o nível de natremia, mesmo em níveis de sódio muito baixos. A volemia é mantida pois há liberação do ANP (peptídeo natriurético atrial), promovento Na(u) > 40. ex: uma hiponatremia de 120 deveria cursar com osmolaridade urinária de 50 mOsm (alta perda de água livre), porém como o paciente apresenta SIAD, ele retém essa água livre e a osmolaridade fica fixa geralmente acima de 300.
Qual outro dado é muito característico da SIAD?
A hipouricemia, pois o ANP também estumula a uricosúria. Além disso, a osmolaridade urinária está SEMPRE acima de 100.
Quais as causas de SIADH?
S: SNC (meningite, TCE, AVC, HSA, tumores). Ia: iatrogenia (psicofármacos - clorpropamida, carbamazepina). D: doença pulmonar (Legionella e ca de células pequenas - oat cells). H: HIV (AIDS).
Qual a relação do ca oat cells com a SIADH?
É uma importante causa de SIADH, sendo que eu devo investigar o pulmão de um paciente tabagista e com hiponatremia sem causa aparente.
Qual o principal ddx de SIADH? Por que é importante fazer essa diferenciação?
A sínrome cerebral perdedora de sal (CSWS). A diferenciação é importante pela diferente abordagem terapêutica, sendo que a conduta inadequada pode levar o paciente a óbito.
Como fazer a diferenciação entre SIADH e CSWS?
Através da volemia: hipovolemia fala a favor de CSWS (hipotensão postural, taquicardia responsiva a volume e PVC diminuída) e normovolemia fala a favor de SIADH. Além disso, quando feita reposição de SF 0,9%, há diminuição da osmolaridade urinária com aumento do DU na CSWS, enquanto que na SIADH haverá inalteração da diurese e pode haver piora da hiponatremia.
Comente sobre a hiponatremia do maratonista (induzida por exercícios físicos).
Durante a atividade física, há estímulo para a secreção de ADH, aumetando seus níveis no sangue. Além disso, há vasoconstrição esplâncnica, reduzindo a absorção de água no intestino. Após o atleta cessar a atividade física, a vasoconstrição esplâncnica diminui e há grande absorção intestinal de água. Isso associado a níveis ainda elevados de ADH promove uma tendêndia à hiponatremia hipotônica normovolêmica, podendo ser grave. Portanto o atleta só deve beber água quando sentir sede (soluções hipotônicas não previnem isso).
Quais as causas da hiponatremia hipotônica normovolêmica com diurese hipotônica?
São as únicas formas que promovem uma diurese adequadamente hipotônica. As causas são polidipsia primária, cirrugia de ressecção transuretral de próstata (uso de manitol hipotônico ou solução isotônica), alcoolismo (baixa ingesta de solutos + ingesta excessiva de água - potomania).
Quais as causas de hiponatremia hipertônica?
Síndromes hiperglicemiantes do diabético (aumento da glicemia -> aumento da osmolaridade plasmática -> puxa água do IC). A cada 100 pontos de glicemia acima de 100 mg/dl, eu devo adicionar 1,6 à natremia (sódio corrigido); Adm de manitol hipertônico (funciona de forma semelhante à glicose em excesso).
Parâmetros urinários para cada causa de hiponatremia.
Algorítmo investigação diagnóstica da hiponatremia
